A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum ÁOK Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék közleménye Kétszakaszos íntranszplantációval szerzett tapasztalataink a kéz Verdan II. zónájában (Az elmúlt 5 évben végzett mûtéteink utánvizsgálata) DR. RENDL ISTVÁN, DR. MOLNÁR LÁSZLÓ, DR. BÍRÓ VILMOS, DOMBOVÁRI IVÁN PÉTER, DR. EKETE KÁROLY Érkezett: 2003. június 30. ÖSSZE OGLALÁS A kéz hajlítóín sérüléseinek ellátása a Verdan II. zónában még ma is a helyreállító kézsebészet egyik legnehezebb feladata. Különösen igaz ez a rossz prognózisú ínsérülések esetében, amikor a jelentõs hegesedések, letapadások miatt az ínhüvely és az inak kiirtása és kétszakaszos ínpótlás válhat szükségessé. A szerzõk Tanszékükön a vizsgált 5 évben 1998. január 2002. december között 25 sérült 26 ujján végeztek kétszakaszos íntranszplantációt. A sérüléseket az etiológia és Boyes súlyossági osztályozása szerint rangsorolták. Bemutatják a mûtéti technikát, a szövõdményeket és tanulságokat. Az utánvizsgálatokon megjelent 20 beteg funkcionális eredményeit a Total Active Motion mérésével Coyle osztályozása szerint vizsgálták. Eredményeik 65%-ban a kiváló és jó csoportba sorolhatók. Kulcsszavak: Kézsérülés Mûtéti kezelés; Hajlítóín sérülés Mûtéti kezelés; Ínsérülés Mûtéti kezelés; Inak Transzplantáció; Ínáthelyezés Módszerek; I. rendl, L. Molnár, V. Bíró, I. P. Dombovári, K. ekete: Two-stage flexor tendon reconstruction in Verdan zone II. of the hand The treatment of the flexor tendon injuries is even now a difficult part of the reconstructive hand surgery. It is especially true in injuries with bad prognosis. In case of significant scar formations and adhesions we have to remove the tendons and the tendon sheath and perform two-stage flexor tendon reconstruction. The authors have performed 26 two-stage flexor tendon reconstructions on 25 injured patients between January 1998 and December 2002 at the Department of Trauma and Hand Surgery of the Medical Centre of the University of Debrecen. Using the etiology and Boyes injury severity classification they classified the injuries. They present the surgical technique, the complications and the results. 20 patients appeared for follow-up evaluation. The functional results were evaluated by the Coyle s classification based on the Total Active Motion method. Staged flexor tendon reconstructions in Verdan zone II. produced good to excellent results in 65% of cases. Key words: Hand injuries Surgery; Tendon injuries Surgery; Tendons Transplantation; Tendons, para-articular Surgery; Tendon transfer Methods; BEVEZETÉS A kéz flexor ín sérülések ellátása a Verdan II. zónában - ahol a felületes és a mély hajlítóín szoros közös ínhüvelyben fut - ma is a helyreállító kézsebészet egyik legnehezebb feladata. Különösen a rossz prognózisú ínsérülések - primer ínvarrat elégtelenség, késõn jelentkezõ beteg, súlyos roncsolt ujjsérülés vagy szeptikus szövõdmény - esetén igaz ez. Ilyen esetekben a mûtét során a jelentõs hegesedések és letapadások miatt gyakran az ínhüvely hosszabb szakaszának és az inak kiirtására kényszerülünk és kétszakaszos ínpótlás elvégzése indokolt szilikon rúd beültetéssel és késõbb ín transzplantációval. 42 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1.
Történeti áttekintés A kéz hajlítóín sérüléseinek ellátásánál már a múlt század elején felismerték az ínhüvely helyreállításának fontosságát (7). Az ínregeneráció folyamatáról azonban sokáig megoszlottak a vélemények. A régebbi, úgynevezett extrinsic regenerációs teória képviselõi szerint az íncsonkokban lévõ kiérett sejtek nem tudnak újra osztódni és kollagént szekretálni. A sérült ínterületek a környezetbõl, az ínhüvely felõl épülnek át mesenchymalis eredetû fiatal kötõszöveti sejtek, fibroblastok proliferációjával. Ma már tudjuk, hogy az ínhüvelyben az ín intrinsic regenerációra is képes. Az epi- és endotenon sejtek proliferációt végeznek, kollagént szekretálnak. Mindehhez az ín jó vérellátása, táplálása szükséges. Ez az úgynevezett intrinsic regenerációs teória. Napjainkban az az álláspont az elfogadott, hogy az extrinsic és az intrinsic regeneráció egyaránt szerepet játszik a reparatív folyamatokban (9). Az ínhüvely nemcsak csúszó felszín, hanem gát, biológiai barrier az összenövések ellen. Az ínhüvely synovialis folyadéka diffúzió által táplálja az ín felszínes rétegeit. A kétszakaszos íntranszplantáció elvi alapjául szolgáló álínhüvely képzés gondolata már a múlt század elején megfogalmazódott. Történtek is kísérletek merev anyagokból készült - többnyire rozsdamentes acél, üveg - implantátumokkal, amelyek körül már látható pseudoínhüvely képzõdött (13). Az igazi áttörést Bassett és Carroll 1963-ban közölt flexibilis szilikon gumi rúd alkalmazása jelentette (3). 1965-tõl Hunter ezt a módszert továbbfejlesztette, kiegészítette, és kidolgozta a kétszakaszos íntranszplantáció mai technikáját (5, 6). A módszert mások is intenzíven tanulmányozták (1, 11, 14). A szilikon rúd körül képzõdõ álínhüvely szerkezetét többen vizsgálták, megállapítva, hogy az nagyon hasonlít az ép ínhüvely szerkezetéhez (2, 10). ANYAG ÉS MÓDSZER A Debreceni Egyetem Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszékén 1998. január - 2002. december között 25 sérült 26 ujján végeztünk kétszakaszos íntranszplantációt. A betegek átlagéletkora 39,1 év volt (18-69 év). A férfi-nõ arány 5,25:1 volt. 21 férfi és 4 nõ ujja sérült. A domináns kéz 11 esetben volt érintett. A mutatóujj 9 esetben, a középsõ ujj 3 esetben, a gyûrûsujj 6 esetben és a kisujj 8 esetben sérült. A sérülések súlyosságát a Hunter és Salisbury által módosított Boyes-féle osztályozás szerint csoportosítottuk (I. Táblázat) (6, 15.). Társuló sérülésként 4 ujjperctörés és 6 digitalis idegsérülés volt. I. Táblázat A sérülések súlyossága a Hunter és Salisbury által módosított Boyes-féle osztályozás szerint I. csoport (nincs jelentõs hegesedés) 2 eset II. csoport (mély hegesedés) 8 eset III. csoport (ízületi contractura) 3 eset IV. csoport (idegsérülés) 6 eset V. csoport (többszörös sérülések, az elõzõek kombinációja) 7 eset A sérülés etiológiája A ínsérülések közül 17 esetet éles eszköz okozott, 5 esetben fordult elõ roncsolt sérülés. Egy esetben gennyes ínhüvelygyulladás utáni letapadások miatt, valamint 3 esetben subcutan mélyhajlító ín ruptura miatt végeztünk mûtétet. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1. 43
Az esetek jelentõs részében, 17 esetnél bár éles eszköz okozta a sérülést, és primer flexor ínvarrat történt más intézetben, azonban varrat elégtelenség, illetve jelentõs letapadások miatt, vagy mert késõn észlelték az ínsérülést, vált szükségessé a kétszakaszos íntranszplantáció. A mûtéti technika I. fázisa A sérült ujjat palmarisan cikcakk bõrmetszésbõl feltárjuk. A hegesedéseket, a szûk ínhüvelyt és a felületes és a mély hajlító inat a Verdan II. zóna mentén kiirtjuk. Igyekszünk megkímélni az ínhüvelygyûrûket. Amennyiben ezek megkímélése nem lehetséges ínhüvelygyûrû pótlást végzünk. Elsõsorban az A1, A2 és A4 pulley megkímélése, vagy pótlása szükséges. A 26 esetbõl 9 esetben - vagyis az esetek egyharmadában - kényszerültünk ínhüvelygyûrû pótlásra. Az ínhüvelygyûrûk pótlására általában a superficialis íncsonk darabjait használtuk fel (12). A megfelelõ méretû Hunter passzív szilikon rúd implantátumot (általában 4 mm vastag, Wright Medical Technology) becsúsztatjuk a megkímélt, vagy pótolt ínhüvelygyûrûkbe és distalisan egy öltéssel a profundus ín csonkjához, vagy a distalis interphalangealis ízület palmaris oldalán lévõ lágyrész szövetekhez öltjük. Proximalisan az implantátum a mély hajlító ín csonk alatt helyezkedik el (1-5. ábrák). A bõrt egyszerû csomós öltésekkel zárjuk. elezett szilikon dréneket használunk a bõröltések között. A sebgyógyulásig az ujjat alusínben rögzítjük. Sebgyógyulás után erélyes passzív gyógytornakezelést alkalmazunk. 1. ábra A cikcakk bõrmetszésbõl feltárt hajlítóinak hegesedése, letapadása és környezetükkel való összenövése észlelhetõ. 2. ábra Kétszakaszos ínpótlás mellett döntve, a felületes és mély hajlítóinakat és a hegeket kiirtjuk. 3. ábra A szilikon rudat az A1 pulley-ba behúzzuk. 4. ábra Az A2 és az A4 pulley pótlása látható. 44 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1.
5. ábra A szilikon rúd proximalis végét a tenyérbe csúsztatjuk. A mûtéti technika II. fázisa A mûtét II. fázisát általában 3 hónappal az I. fázis után végezzük, amennyiben jó a passzív funkció. A mély flexor izom kismértékû athrophiáját és zsugorodását valamennyi esetben észleltük, azonban a gyógytornakezelésnek köszönhetõen ez nem volt jelentõs. A II. fázis során már csak a szilikon rúd proximalis és distalis vége vetületében tárjuk fel cikcakk bõrmetszésbõl az ujjat. A 26 esetbõl íngraftként 24 esetben palmaris longus, egy esetben plantaris longus és egy esetben superficialis flexor inat használtunk fel. Láb extensor inat nem használtunk fel íngraftként. Az íngraftot a szilikon rúd proximalis végéhez öltjük egy ideiglenes öltéssel és ennek segítségével distalis irányba behúzzuk az álínhüvelybe, kihúzva ezzel a szilikon rudat. A körömperc basisán palmar felõl dorsalis irányba hatolva árral furatot készítünk, úgy, hogy az vagy a körömperc basis dorsalis felszínén, vagy a köröm közepén át, vagy az ujjbegyen hatoljon ki. A körömágyat nem sértjük meg, azt elkerüljük. A beültetett íngraftot distalisan, ezen a furaton át tendofillel gomb fölött rögzítjük. Két öltéssel az íngraft distalis végét a profundus ín megmaradt csonkjához, vagy a környezõ lágyrészekhez öltjük erõsítésként. Ezután kimérjük az íngraft végleges hosszát. Az íngraft hosszának pontos kimérése a mûtét sikerének egyik feltétele. Ezt úgy végezzük el, hogy a csukló flexiójakor és extenziójakor az operált ujj beálljon a többi hosszúujj sorába. Hosszméréskor a distalisan már reinsertált íngraft proximalis részét és a profundus ín distalis csonkját a kimért megfelelõ állásban keresztezzük, és ideiglenesen egy tûvel átszúrva rögzítjük. Ezután a tût eltávolítva a kimért íngrafthosszt fenntartva az íngraftot proximalisan a profundus ín csonkjához Pulvertaft szerinti fonással rögzítjük. Az ínvarratokat 4/0 atraumatikus monofilament PDS (polydioxanonszulfát) felszívódó varróanyaggal végezzük (6-10. ábrák). A mûtét végén körömöltést helyezünk be és Kleinert szerinti korai kontrollált passzív flexor ín mobilizációt kezdünk dinamikus sínezéssel. A sérültnek intenzív passzív flexiós aktív extenziós gyakorlatokat kell végeznie. Az aktív flexió 3 hétig nem megengedett. A negyedik héten a tendofilt eltávolítjuk. Három hét után a gipszsínt eltávolítjuk és további három hétig rugalmas pólyára cseréljük. 6. ábra A szilikon rúd proximalis végének feltárása a tenyérben. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1. 45
7. ábra A szilikon rúd distalis végének feltárása. 8. ábra Az íngraft behúzása az álínhüvelybe. 9. ábra Distalisan, tendofil fonallal, gomb fölött reinsertáljuk az íngraftot. 10. Az íngraftot proximalisan Pulvertaft szerinti befonással rögzítjük. A funkcionális eredmények mérése Az Amerikai Kézsebészeti Társaság Ínsérülésekkel oglalkozó Munkabizottsága (Committee on Tendon Injuries of the American Society for Surgery of the Hand) Kleinert és Verdan vezetésével dolgozta ki a kéz flexor ínvarratok funkciójának értékelésére javasolt Total Active Motion (TAM) osztályozási rendszert (8). Ezen osztályozás alapja, hogy a sérült ujj MP, PIP és DIP ízületeiben mért flexiós értékek összegébõl kivonjuk az ugyanezen ízületekben mért extenziós elmaradás szögeinek összegét. Total Active Motion (TAM) = (MP + PIP + DIP) (MP + PIP + DIP) flexio extenziós elmaradás Ezen osztályozásnak megfelelõen Coyle és mtsai a kétszakaszos íntranszplantáció funkcionális eredményeinek vizsgálatára négy csoportot állítottak fel (4). Vizsgálataink során Coyle osztályozását alkalmaztuk. Az I. csoportban a kétszakaszos ínpótlás után a TAM nagyobb, 46 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1.
vagy egyenlõ, mint 220 fok (kiváló eredmény), a II. csoportban a TAM 200-219 fok (jó eredmény), a III. csoportban a TAM 180-199 fok (megfelelõ eredmény), míg a IV. csoportban a TAM kisebb, mint 180 fok (rossz eredmény). EREDMÉNYEK A mûtét I. fázisa után synovitist nem észleltünk. Egy esetben a szilikon rúd distalis kiöltésének kiszakadása miatt a szilikon rúd proximal felé elvándorolt, azonban mivel jó álínhüvely alakult ki, ez szövõdményhez nem vezetett. A mûtét II. fázisa után letapadások miatt egy esetben vált szükségessé ízületi capsulotomiát és 2 esetben tendolysist végezni. Egy esetben fordult elõ ínvarrat elégtelenség distalis kiszakadás miatt. Ínhüvelygyûrû szakadást nem észleltünk. Sem az I. sem a II. fázis után nem volt posztoperatív infekciós szövõdményünk. Az utánvizsgálatokon a 25 sérültbõl 20 jelent meg. Az utánkövetési idõ 6 hónap és 5 év között változott. A sérüléstõl a mûtét I. fázisáig eltelt idõ átlag 9 hónap volt (2 hónap 4 év). A mûtét I. és II. fázisa között eltelt idõ átlag 3,2 hónap volt. A sérüléstõl a mûtét I. fázisáig eltelt idõ 1 évnél kevesebb volt 20 sérültnél, és 1 évnél több volt 5 sérültnél. A kétszakaszos ínpótlás után elért funkcionális eredményeket a Coyle és mtsai által kidolgozott osztályozás szerint értékeltük (II. táblázat). Az utánvizsgálaton megjelent 20 betegbõl 7 beteg esett a kiváló és 6 beteg a jó csoportba. Ez azt jelenti, hogy az összes beteg 65%-a került a kiváló és a jó csoportba. A nemzetközi szakirodalomban a Verdan II. zónában végzett kétszakaszos íntranszplantáció utáni funkcionális eredmények általában 65-70%-ban esnek a kiváló és jó csoportokba. Így megállapíthatjuk, hogy eredményeink nem térnek el szignifikánsan a nemzetközi átlagtól. II. Táblázat Az elért funkcionális eredmények Coyle osztályozása szerint EREDMÉNY BETEGSZÁM TAM > 220 7 beteg kiváló 35% TAM 220-219 6 beteg jó 30% TAM 180-199 4 beteg megfelelõ 20% TAM < 180 3 beteg rossz 15% Végül két betegünk posztoperatív funkcionális eredményeit mutatjuk be (11-14. ábrák). 11-12. M. K. 21 éves férfi jobb kéz gyûrûsujja a mûtét után fél évvel. A Coyle-szerinti kiváló csoportba sorolható Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1. 47
13-14. ábra B. M. 37 éves férfi bal kéz kisujja a mûtét után egy évvel. A Coyle-szerinti megfelelõ csoportba sorolható. MEGBESZÉLÉS A kéz flexor ín sérüléseinek ellátása a Verdan II. zónában még ma is a helyreállító kézsebészet egyik legnehezebb területe. Különösen rossz prognózisú ínsérülések - primer ínvarrat elégtelenség, késõn jelentkezõ beteg, súlyos roncsolt ujjsérülés vagy szeptikus szövõdmény - esetén igaz ez. Ilyenkor a kétszakaszos íntranszplantáció a megfelelõ megoldás. A helyes indikáció, a Hunter által kidolgozott mûtéti technika és esetleges szövõdmények elhárításának pontos ismerete, valamint a soha nem eléggé kihangsúlyozható gyakorlott gyógytornász munkája együtt vezethetnek el a megfelelõ funkcionális eredményhez. A Tanszékünkön 5 év alatt végzett kétszakaszos íntranszplantációs esetek funkcionális eredményeit a nemzetközi szakirodalomban elfogadott Total Active Motion rendszerre épülõ Coyle osztályozás szerint csoportosítva eredményeink 65%-ban estek a kiváló és jó csoportba. Eredményeink nem térnek el szignifikánsan a nemzetközi szakirodalomban a kétszakaszos íntranszplantációk funkcionális eredményeinek mérésekor közölt általában 65-70% között lévõ kiváló és jó besorolástól. IRODALOM 1. Amadio P. C., Wood M. B., Cooney W. P., Bogard S. P.: Staged flexor tendon reconstruction in the fingers and hand. J. Hand Surg. 1988. 13-A: 559-562. 2. Bíró V., Salamon A., Vámhidy L., Móricz O., Trombitás K., Józsa L: A hajlítóínsérülések kétszakaszos helyreállításának kérdései. II. ény és scanning elektronmikroszkópos vizsgálatok normál tyúk és emberi ujj hajlítóínhüvelyeken. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1989. 32: 171-176. 3. Bassett A. L., Carroll R..: ormation of tendon sheaths by silicone rod implants. Proceedings of the American Society for Surgery of the Hand. J. Bone Joint Surg. 1963. 45-A: 884-885. 4. Coyle M. P. Jr., Leddy T. P., Leddy J. P.: Staged flexor tendon reconstruction fingertip to palm. J. Hand Surg. 2002. 27-A: 581-585. 5. Hunter J. M.: Artificial tendons. Early development and application. Am. J. Surg. 1965. 109: 325-338. 6. Hunter J. M., Salisbury R. E.: lexor tendon reconstruction in severely damaged hands. A two-stage procedure using a silicone dacron reinforced gliding prosthesis prior to tendon grafting. J. Bone Joint Surg. 1971. 53-A: 829-858. 7. Kleinert H. E., Spokevicius S., Papas N. H.: History of flexor tendon repair. J. Hand Surg. 1995. 20-A: 46-52. 8. Kleinert H. E., Verdan C.: Report of the Committee on Tendon Injuries. J. Hand Surg. 1983. 8: 794-798. 9. Manske P. R.: lexor tendon healing. J. Hand Surg. 1998. 13-B: 237-245. 48 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1.
10. Salamon A., Bíró V., Vámhidy L., Trombitás K., Józsa L.: Histology and ultrastructure of the normal tenosynovium and pseudosheath in chickens and humans. In.: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J.: Tendon and nerve surgery in the hand. St. Luis. Mosby. 1997. 489-497. p. 11. Schneider L. H.: Staged tendon reconstruction. Hand Clin. 1985. 1: 109-120. 12. Schneider L. H., Hunter J. M.: lexor tendons late reconstruction. In.: Green D. P. (ed.): Operative hand surgery. New York. Churchill Livingstone. 1993. 1853-1924. p. 13. Thatcher H. H: Use of stainless steel rods to canalize flexor tendon sheaths. Southern Med. J. 1939. 32: 13-18. 14. Vámhidy L., Bíró V., Korcsmár J.: A hajlítóín sérülések kétszakaszos helyreállításának kérdései. IV. Klinikai tapasztalatok. Magy. Traumatol. Orthop. Kézseb. Plasztikai Seb. 1993. 36: 443-447. 15. Wehbe M. A., Hunter J. M., Schneider L. H., Goodwyn B. L.: Two-stage flexor-tendon reconstruction. Ten-year experience. J. Bone Joint Surg. 1986. 68-A: 752-762. Dr. rendl István Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum ÁOK Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék 4043 Debrecen, Bartók Béla u. 2-26. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1. 49