SUPRACLAVICULARIS NYIROKCSOMÓ DAGANATOK DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA CSAPDÁK Péter Ilona¹, Boér András² és Orosz Zsolt¹ Országos Onkológiai Intézet, Humán és Kísérletes Daganatpatológiai Osztály¹ és Fej-Nyak, Állcsont és Rekonstrukciós Sebészet, Onkológiai helyreállító Plasztikai Sebészet és Lézer Sebészeti Osztály², Budapest
BEVEZETÉS Fej-Nyak Sebészeti Osztályunkon 2007. január 1-től napjainkig 24 esetben távolítottak ezen régióból diagnosztikai és / vagy terápiás céllal kóros nyirokcsomókat. A pontos diagnózis felállításához differenciáldiagnosztikai algoritmust kell követni, ami adott esetben számos immunhisztokémiai reakció elvégzését vonja maga után.
ANATÓMIA & FUNKCIÓ A supraclaviculáris nyirokcsomók a fej-nyaki régió nyirokér láncolatában helyezkednek el. A bal oldali nyirokcsomók különleges szerepet töltenek be, első leíróik után Virchow-féle illetve Troisier-féle signál sentinel csomóként kerültek be az irodalomba. A legnagyobb nyirokér vezeték (ductus thoracicus) tartalma a bal oldali vena subclavián keresztül jut be a vénás keringésbe.
KLINIKAI JELENTŐSÉGE Ezen nyirokcsomók szűrő / gyűjtő funkciót látnak el mind a fej-nyak régió felől, mind a belső szervek felől érkező metasztatizáló sejtek esetében. A belső szervek előrehaladott stádiumban lévő malignus folyamatai még tünetmentesek, amikor már megjelenik a supraclaviculáris régióban a metasztázis.
A DIAGNÓZIS FELÁLLÍTÁSÁT ALÁTÁMASZTÓ PARAMÉTEREK anamnézis szerológiai vizsgálatok képalkotó vizsgálatok vékonytű aspirációs citológia intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálat
A FELDOLGOZOTT ESETEK MEGOSZLÁSA SZÖVETTANI DIAGNÓZIS ESETSZÁM Primaer lymphoma 7 köpenysejtes lymphoma (1) lymphogranulomatosis (6) Pajzsmirigyrák metasztázis 3 Fej-Nyak régióból laphámrák metasztázis 8 Távoli szervekből (vastagbél, tüdő, here) metasztázis 6 MARKEREK AZ IMMUNFENOTÍPUS MEGHATÁROZÁSÁRA Malignus lymphoma markerek LCA, CD3, CD20, Ki67, bcl-2, CD15, CD30, MUM-1 Tüdő/pajzsmirigy daganatok CK7, TTF-1, TG Embryonalis carcinoma PLAP, AFP, CK Belső szervi carcinomák CK7, CK20, CEA, EMA, CA-125, elkülönítésére szolgáló markerek expresszióját vizsgáltuk
2007/8294 59 éves nő. Bal oldali supraclaviculáris lymphadenopathia miatt biopszia. Kórszövettani diagnózis: Klasszikus Hodgkin kór, kevert sejtes típus. CT felvétel: azonos oldalon a környező nyaki nyirokcsomók hasonló elváltozását találták Kezelés: kemoterápia. Utolsó kontroll alkalmával: teljes remisszió ( 2008. 09.) CD-30 CD-15 MUM1
Ismeretlen eredetű metasztatizáló carcinomák azonosítására szolgáló antitestek Keratin & Epithelial membrane antigen Prostate-specific antigen Thyroglobulin Thyroid transcription factor-1 Gross cystic disease fluid protein-15 S100 protein Carcinoembryonic antigen CA19.9 CA-125 Placental alkaline phosphatase CD15 Estrogen & Progesterone receptor proteins Wick MR. Immunohistochemical approaches to the diagnosis of undifferentiated malignant tumors. Ann Diagn Pathol, 12: 72-84, 2008.
2008/5681 57 éves nő. Jobb oldali supraclaviumban lymphadenopathia miatt biopszia. Kórszövettani diagnózis: Rosszul differenciált carcinoma metasztázisa. Laphám (p63) és adenocarcinoma (CEA) immunfenotípusos markerek és GLUT-1 pozitívak. Jelenleg fej-nyaki primer daganat keresése és CT-re előjegyzés PET?. CEA p63 Glut-1 PAS D PAS
2007/9808 71 éves férfi. A nyak jobb oldalán a supraclaviculáris régióból core biopsia történt. Kórszövettani diagnózis: carcinoma papillare metasztázisa (Korábban a pajzsmirigyben terjedő daganatból aspirációs cytológia: malignus pajzsmirigy daganat., T4 N2 M1 stádium.) Jelenleg: Kombinált kezelés: irradiáció + gyógyszerek. TTF-1 CK-19 HMBE-1 TPO
2008/348 és 2007/1485 33 éves férfi. 24 éves korában bal oldali supraclaviculáris és hasi nyirokcsomókba áttétet adó jobb oldali here csírasejtes daganata miatt kezelték. 9 évvel később két alkalommal szintén a Virchow-féle nyirokcsomóban kialakult áttét miatt történt nyirokcsomó eltávolítás. Kórszövettani diagnózis: Csírasejtes daganat (embryonalis carcinoma) metastasisai. a AFP b CK AE1/AE3 c d
2008/1243 68 éves nő. A jobb oldali supraclaviculáris régióban lymphadenopathia miatt biopszia. Kórszövettani diagnózis: Neuroendocrin carcinoma metasztazisa. TTF-1 negatív. Szérumban az NSE emelkedett (950,50 ng/ml (80 x ) Mellkasi röntgen felvétel: jobb oldalon paramediastinalisan 7x5 cm egyenetlen kontúrú lágyrész árnyék, malignus folyamat). Koponya CT: Multiplex csont metasztázis. Két héttel később exitus lethalis. LEU-7
2007/9398 52 éves nő. A bal oldali supraclaviculáris régióban lymphadenopathia miatt biopszia. Kórszövettani diagnózis: Adenocarcinoma metasztázisa. GCDFP-15-; CK20-; ER-; Primer tumor? Emlő? Tüdő? Gastrointestinalis? 7 évvel korábban Wertheim műtét a méhnyak endocervicalis típusú adenocarcinomája miatt, kettő nyirokcsomó áttéttel (pt2b N1 stádium) 52863-64. CK-7
PÉLDÁK KÜLÖNFÉLE CARCINOMÁK JELLEGZETES IMMUNFENOTÍPUSÁRA Emlő: CK+; GCDFP15+; S100+/-; CEA-; ER+/-; CA125-; CA19.9-; PLAP-; EMA+; TTF-1- Tüdő: CK+; GCDFP15-; S100-; CEA+; ER-; CA125-; CA19.9+/-; PLAP+/-; EMA+; TTF-1+ Vese: CK+; GCDFP15-; S100-; CEA-; ER-; CA125-; CA19.9-; PLAP+/-; EMA+; TTF-1- Mellékvese: CK-; GCDFP15-; S100-; CEA-; ER-; CA125-; CA19.9-; PLAP-; EMA-; TTF-1- Petefészek: CK+; GCDFP15-; S100+/-; CEA-; ER+/-; CA125+; CA19.9+/-; PLAP+/-; EMA+; TTF-1- Csírasejt: CK+/-; GCDFP15-; S100-; CEA-; ER-; CA125-; CA19.9-; PLAP+; EMA-; TTF-1- Wick MR. Immunohistochemical approaches to the diagnosis of undifferentiated malignant tumors. Ann Diagn Pathol, 12: 72-84, 2008.
ISMERETLEN KIINDULÁSÚ CARCINOMÁK IMMUNHISZTOKÉMIAI VIZSGÁLATA PSA+/TGB-/TTF1- Prostate CA PSA-/TGB+/TTF1- Thyroid CA PSA-/TGB+/TTF1+ Thyroid CA PSA-/TGB-/TTF1+ Lung CA PSA/TGB/TTF1 All 3 (-) Either or or both + B72.3/MOC-31 GCDFP CEA-M S100 PLAP CA-125 CA19-9 CK20 ER + KERATIN Mixture -- Seminoma (PLAP+; CD117+; VIM+) or Adrenocortical CA (VIM+; Inhibin+; PLAP-) RCC or NPC Adrenocortical CA (Also Inhibin+) -- CALRET/CD141 -- VIM -- + Both -- + EMA -- PLAP PLAP + + Mesothelioma NPC HCC + + -- -- EMA Embryonal CA (Also CD30+) Embryonal CA (Also CD30+) Wick MR. Immunohistochemical approaches to the diagnosis of undifferentiated malignant tumors. Ann Diagn Pathol, 12: 72-84, 2008.
ÖSSZEFOGLALÁS & KÖVETKEZTETÉSEK Hisztológiai diagnózis felállítása / csapdák elkerülése A supraclaviculáris nyirokcsomók daganatainak szövettani vizsgálatakor fény derül az elváltozás elsődleges vagy áttéti természetére Klinikai jelentősége Primer malignus lymphoma tipizálás adequat kezelés Pajzsmirigy carcinoma metasztázisa primer (occult) pajzsmirigy daganat sebészi ellátása Előrehaladott belső szervi malignus folyamat áttéte primer tumor keresése tipizálás adequat kezelés (a progresszív kezelést követően a kórlefolyás a vártnál kedvezőbb lehet) Ismeretlen kiindulású carcinoma a daganat eredetének kutatása