Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Patológiai Tudományok Iskolája

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Patológiai Tudományok Iskolája Minõségfejlesztés az egészségügyben; surveillance a sebészeti és intenzív betegellátó osztályokon, valamint gyermek intenzív és perinatális intenzív centrumokban dr. Gulácsi László Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem, Közszolgálati Tanszék Program és témavezetõ: Dr. Rozgonyi Ferenc Tanszékvezetõ egyetemi tanár, MTA doktor Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Orvosi Mikrobiológai Intézet Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Patológia Tudományok Iskola Budapest 2002

Tartalom 1. Bevezetés 1 2. A minõségfejlesztés és koncepciója 4 2.1. Minõségfejlesztés 1990 és 1997 között illetve 1997 után hazánkban 4 2.2. A minõség és a minõségfejlesztés 7 2.2.1. A minõség definíciója 8 2.2.2. A minõségbiztosítás és célja az egészségügyben 8 2.3. Az infekciókontroll/surveillance mint minõségbiztosítási program 9 3. A kórházi fertõzések epidemiológiája és jelentõsége; nemzetközi kitekintés 10 3.1.1. Kórházi sebfertõzés 11 3.2. Az intenzív osztályok jelentõsége és költségei az egészségügyben 12 3.2.1. Kórházi fertõzések intenzív betegellátó osztályokon, gyermek intenzív és perinatális intenzív centrumokban 13 4. Célkitûzések 16 5. A dolgozatban alkalmazott surveillance program felépítése és módszerei 18 5.1. A felmérés részei 19 5.1.1. Országos adatgyûjtés, retrospektív kérdõíves felmérés, és kórlapelemzés (Fázis 1.) 19 5.1.2. Kórházi sebfertõzés surveillance (Fázis 2.) 20 5.1.3. Surveillance intenzív betegellátó osztályokon, gyermek intenzív és perinatális intenzív centrumokban (Fázis 3.) 29 6. Eredmények 35 6.1. Sebfertõzés surveillance 36 6.1.1. Országos adatgyûjtés, retrospektív kérdõíves felmérés, és kórlapelemzés (Fázis 1) 36 6.1.2. A kórházi sebfertõzés surveillance eredményei; Demonstrációs és Stabilizációs Fázis (Fázis 2) 37 6.2. Surveillance intenzív betegellátó osztályokon gyermek intenzív és perinatális intenzív centrumokban: eredmények 53 6.2.1. Nozokomiális fertõzések 54 6.2.2. Általános betegforgalmi adatok 55 6.2.3. Eszközök 55 6.2.4. Eszközös fertõzések 56 6.2.5. Az eszközhasználat és az eszközhasználattal összefüggõ fertõzések

arányainak megoszlása az interdiszciplináris osztályok esetén 57 6.2.6. Mortalitás 58 7. Megbeszélés 59 7.1. Sebfertõzés surveillance 59 7.1.1. Az ellentmondások elemzése 60 7.1.2. A kórházi sebfertõzés surveillance eredményei; Demonstrációs és Stabilizációs Fázis (Fázis 2) 63 7.1.3. A hazai HELICS program és a CDC NNIS vizsgálat eredményeinek összehasonlító statisztikai elemzése 72 7.1.4. A változást elõidézõ szervezet a sebészeti sebfertõzés infekciókontroll területén 75 7.2. Surveillance intenzív betegellátó osztályokon gyermek intenzív és perinatális intenzív centrumokban: eltérések CDC és a hazai HELICS surveillance eredményei között 76 7.2.1. Eszközös nozokomiális fertõzések; 76 7.2.2. Az eltérések lehetséges magyarázatai 79 7.3. A magyarországi HELICS surveillance validitása 82 8. Az eredmények jelentõsége és hasznosításuk; ajánlások 83 9. Összefoglalás 94 10. Summary 95 11. Irodalom 96 12. Köszönetnyilvánítás 109 13. Mellékletek 112

A dolgozatban elõforduló fontosabb rövidítések ÁNTSZ APACHE ASA - Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat - Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation, az intenzív betegellátásban használatos, mortalitást elõrejelzõ pontrendszer - Az American Society of Anesthesiologists Physical Status Measure által kialakított és használatra javasolt ASA stádiumbeosztás, a betegek általános állapotát írja le BIOMED/PECO - Les Pays d'europe Centrale et Orientale, a hazai program a Cooperation in Science and Technology with Central and Eastern European Countries and with the New Independent States of the former Soviet Union' program része volt, European Commission, Directorate General XII., Science Research and Development BNO - Betegségek Nemzetközi Osztályozása SI - Blood Stream Infection CCHSA - Canadian Council on Health Services Accreditation CDC - Centers for Disease Control and Prevention, Egyesült Államok COMAC/HSR/QA - Concerted Action on Quality Assurance in Hospitals, Biomedical and Health Research (The BIOMED 1 Programme) of the European Union DRG - Diagnosis Related Groups / az Egyesült Államokban kifejlesztett egészségügyi finanszírozási módszer, a hazai HBCS a DRG egy adaptációjának tekinthetõ EFQM Gyógyinfok HBCS HELICS ICU IBO JCAHO JCIA ISO MAT NNIS OTA PIC SAPS SENIC SSI VAP UTI European Foundation for Quality Management - Egészségügyi Minisztérium, Gyógyító Ellátás Információs Központja - Homogén Betegség Csoport - Hospitals in Europe Link for Infection Control Through Surveillance, az Európai Unió Kórházi Infekciókontroll Surveillance Programja - Intensive Care Unit - Intenzív Betegellátó Osztály - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (Egyesült Államok) - Joint Commission International Accreditation (Egyesült Államok) - International Organisation for Standardisation - Minõségügyi és Akkreditálási Tanács -National Nosocomial Infections Surveillance System (Egyesült Államok) - The Office of Technology Assessment (Egyesült Államok) - Perinatal Intensive Care Unit - Simplified Acute Physiology Score - Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (Egyesült Államok) - Surgical Site Infection - Ventilator Associated Pneumonia - Urinary Tract Infection

A dolgozatban elõforduló fontosabb kifejezések benchmarking - az a folyamat, amellyel azonosítjuk, megértjük és adaptáljuk a világ bármely szervezetének kiemelkedõ gyakorlatát és folyamatait annak érdekében, hogy segítsük saját szervezetünket a teljesítmény fejlesztésében surveillance - a surveillance a megbetegedés elõfordulásának és megoszlásának, továbbá a megbetegedés rizikóját növelõ vagy csökkentõ körülményeknek, eseményeknek aktív, szisztematikus és folyamatos megfigyelése az adott populációban. A surveillance folyamatos tevékenység, amely a következõket foglalja magában: a) a megfigyelt történések a pontos leírását és definiálása; b) szisztematikus adatgyûjtés; c) az adatok analízise és interpretálása; valamint d) a kapott információk gyakorlati felhasználása aktív surveillance - a kórházi fertõzések területén végzett aktív surveillance azt jelenti, hogy az alap adatokat az infekciókontroll nõvér gyûjti össze outcome percentilis - kimenet, eredmény - a rangsorba rendezett sokaságot (értékeket) 2,3,4,5,... k egyenlõ részre osztjuk, és az osztópontoknak megfelelõ érvértéket megállapítjuk, amennyiben a k = 100, percentilisrõl beszélünk.

1. BEVEZETÉS A fejlett országok tapasztalatai azt mutatják, hogy a minõségfejlesztésnek fontos szerepe van a kórházi (nozokomiális) fertõzések kontrollja terén (17, 19, 85, 173). A hospitalizált betegek 3-20%-a esetén jelentkezõ nozokomiális infekciók jelentõsen megnövelik a morbiditást és a mortalitást, ezért minden országban fontos népegészségügyi problémát jelentenek, amelyek a tapasztalatok szerint az esetek 40%-50%-ában megelõzhetõk (161, 162, 173, 174). A nozokomiális infekciók kontrollja a fejlett országokban fontos népegészségügyi prioritás (130, 131). Az infekciókontrollnak minõségfejlesztés terén betöltött szerepét pedig jól tükrözi, hogy az egészségügyi intézmények akkreditációs kézikönyveiben önálló fejezet foglalkozik az infekciókontroll/surveillance tevékenységgel és indikátoraival (92, 98, 99, 100, 165). A nozokomiális infekciók költségvonzata is számottevõ, esetenként 600-6000 dollár többletköltséget okoznak. Wenzel (174) szerint az Egyesült Államokban évente 5 10 milliárd dollárra, Wilcox és Dave (176) szerint az Egyesült Királyságban évente 1 milliárd fontra becsülhetõ a nozokomiális infekciók költsége. Vannak kórházak, ahol a teljes költségvetés 10%-át emésztik fel a nozokomiális fertõzésekkel kapcsolatos költségek (115). Currie és Maynard (27) számításai szerint a nozokomiális fertõzések összes költsége az Egyesült Királyságban az egészségügyre fordított teljes költségek 5-10%-a tehetõ. A különbözõ országokban a DRG finanszírozás bevezetésével ezeknek a költségeknek az automatikus finanszírozása jórészt megszûnt, a nozokomiális fertõzések által okozott többletkiadások a kórházak költségvetését terhelik. A kórházi fertõzések száma összességében magasabb, mint a rosszindulatú daganatos megbetegedések és a balesetek miatti kórházi esetek száma együttesen és legalább négyszer több mint a miokardiális infarktusok miatti kórházi felvételek száma. Az általuk okozta mortalitás a halálozások gyakorisági sorában a 4-10. helyet foglalja el (78, 172, 173, 174). Az Egyesült Királyságban a nozokomiális fertõzések miatti halálozás magasabb, mint a közúti balesetek miatti mortalitás. Wilcox és Dave (176) a népesség elöregedése és az intenzív orvosi technológiák egyre nagyobb fokú alkalmazása miatt a nozokomiális fertõzések szempontjából magasabb rizikójú betegek száma növekszik (173, 47, 52). 1

Williams (171) szerint az esetek nagy részében nincs összefüggés az adott megbetegedés okozta problémák nagysága és az azok csökkentésére irányuló lehetõségek között. Ha valamely megbetegedésnek jelentõs morbiditással és mortalitással járó következménye van, nem feltétlenül jelenti azt, hogy tenni is lehet ellene valamit. A kettõ között akkor lehet kapcsolatot teremteni, ha hatékony és a költség-hatékony beavatkozások állnak rendelkezésre. Ennek a meggondolásnak sok gyakorlati konzekvenciája van a minõségbiztosításra vonatkozóan. Ennek alapján olyan területeket célszerû további minõségfejlesztésre kiválasztani, ahol jelentõs mértékû, egészségi állapotban jelentkezõ - haszon érhetõ el, de jelentõs a különbség az adott esetben észlelhetõ hatékonyság és a hatásosság között (75, 76, 77). Az infekciókontroll tipikusan ilyen területe a minõségfejlesztésnek. Tudományos bizonyítékok/tények támasztják alá, hogy a nozokomiális infekciók kialakulása jelentõs mértékben megelõzhetõ, illetve elõre jelezhetõ. Ezzel szemben a hatásos infekciókontroll a gyakorlatban csak igen korlátozottan látszik érvényesülni, a hatékonyság alacsony, az infekciók elõfordulása nõ, illetve nem csökken a rendelkezésre álló tudományos tényeknek/bizonyítékoknak megfelelõ mértékben. A hatásosság és a hatékonyság szembeötlõ különbsége, és a kettõ közötti szakadék költség-hatékony áthidalhatóságát bizonyító evidenciák miatt az infekciókontroll a legnépszerûbb, legelterjedtebb minõségbiztosítási tevékenység a fejlett országokban. A mai értelemben vett infekciókontroll tevékenység a hatvanas évek elején kezdõdött, mintegy válaszlépésként a nozokomiális fertõzések számának hatalmas mértékû növekedésére. Az infekciókontroll célja a betegek és a személyzet nozokomiális infekció rizikójának felmérése és csökkentése, az intézményekben bekövetkezõ sporadikus és járvány formájában jelentkezõ infekciók tekintetében egyaránt. Szerepe különösen a sebészeti és intenzív osztályokon jelentõs, amelyet az ezeken az osztályokon ápolt betegek nagy száma, a nozokomiális fertõzések jelentõs kockázata és az infekciókontroll segítségével elérhetõ igen jelentõs eredmények (mortalitás, morbiditás és költség kontroll) magyaráznak. Az infekciókontroll a minõségbiztosítás egyik leggyakrabban megkövetelt (törvényi szabályozás, akkreditáció), hatékony és költség-hatékony területe. Az európai kórházak többségében az infekciókontroll fontos része a kórházak mûködésének. A 267, nagyrész nyugat európai kórház részvételével 1991 és 1994 között 2

lebonyolított elsõ (COMAC/HSR), és a 198 kórház részvételével, 1994-1997 között lezajlott második (BIOMED/PECO) Egyeztetett Európai Kórházi Minõségbiztosítási Program 1 alapján elmondható, hogy a kórházak 76-90%-ában mûködik infekciókontroll bizottság és valamilyen surveillance technikát is alkalmaznak (71, 72). A nozokomiális fertõzésekkel kapcsolatos teendõk és az infekciókontroll - az érintett betegek nagy száma és jelentõs költségvonzata miatt - élénken foglalkoztatják a gyakorló orvost, az egészségügyi intézmények menedzsmentjét, a finanszírozót és a probléma nagyságrendje miatt a népegészségügyi szakembereket is (46, 63, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 107, 108, 117, 118, 119, 123). Az infekciókontroll elmúlt évtizedekben tapasztalható nagyfokú elterjedésének oka az, hogy a megfelelõ infekciókontroll/surveillance módszerekkel a fertõzések rizikója - sok esetben száma - jelentõs mértékben csökkenthetõ, amely a morbiditás és a mortalitás csökkenése mellett jelentõs költség megtakarítást is eredményezhet. Az Egyesült Államokban, az 1970-es években lezajlott SENIC Program (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) sikere óta a surveillance haszna igen sok országban egyértelmûen bebizonyosodott (40, 41, 55, 140, 145). Azonban ez a tevékenység rendkívül munkaigényes, ezért olyan alternatív megoldások szükségesek, amelyek csökkentik az adatgyûjtéshez szükséges idõt. Napjainkban a legfontosabb kérdés az, hogy hogyan lehet hatékony surveillance-t folytatni a lehetõ legrövidebb idõ alatt, költség-hatékonyan. Az infekciókontroll surveillance a nozokomiális infekciók epidemiológiájának vizsgálatával, a legfontosabb külsõ és belsõ rizikótényezõk feltárásával és lehetõség szerinti elõrejelzésével (NNIS rizikó index), ennek eredményeképpen a fertõzések rizikójának a csökkentésével jelentõsen javíthatja az egészségügy hatékonyságát (minõség, szövõdmények elkerülése, a betegek biztonsága), és az elkerült szövõdmények eredményeképpen annak költséghatékonyságát is. A minõségfejlesztés - jelen esetben a surveillance - fõ célja a nozokomiális infekciókkal kapcsolatos folyamatok és eredmények elemzése és a kapott adatok összehasonlítása, más, azonos profilú szolgáltató eredményeivel. Annak vizsgálata, hogy a szakmai elõírások, javaslatok (definíciók, irányelv, indikátor, az adatfeldolgozás módja és az eredmények értelmezése) megfelelnek-e a tudományos bizonyítékoknak, a nemzetközileg elfogadott legjobb szakmai gyakorlatnak. Emellett azt vizsgálja, hogy a szakmai folyamatok és azok eredményei jól mérhetõk-e (indikátorok), a tervezett/várt eredményeket (jelent eseten az infekció rizikó csökkentése) az alkalmazott irányelv vagy terápiás protokoll segítségével elértéke, illetve eltérés esetén melyek az eltérés legfõbb okai és milyen további beavatkozás szükséges. 3

Az eredmények hozzásegítik az adott területek szakembereit (jelen esetben a sebészeket, az intenzív osztályok orvosait, mikrobiológusokat és másokat) ahhoz, hogy van-e szükség beavatkozásra, és ha igen, akkor milyen beavatkozás látszik célszerûnek jelen esetben a kórházi infekció megfelelõbb kontrollja érdekében. A disszertáció fõ célja, a célkitûzéseknek megfelelõen az infekciókontroll/surveillance minõségfejlesztési vetületének vizsgálata. A terület mikrobiológiai és infektológiai oldalról történõ vizsgálata nem tartozik a jelen dolgozat célkitûzései közé. 2. A MINÕSÉGFEJLESZTÉS ÉS KONCEPCIÓJA Magyarországon 1990-tõl jelent meg az egészségügyben, a mai értelemben is érvényes megközelítésben, és terminológiával a minõségbiztosítás. Megjelenésében nemzetközi tapasztalatok, a külföldi szakirodalom, a hazai szakemberek fejlett országokban nyert tapasztalatai, és külföldi, majd hazai szakemberek itthoni publikációi játszottak szerepet (1, 2, 43, 61, 62, 110, 114, 120, 148, 156, 157, 164). 2.1. Minõségfejlesztés 1990 és 1997 között illetve 1997 után hazánkban Az alfejezetben a hazai minõségfejlesztéssel kapcsolatos legfontosabb jogszabályok és struktúrák kerülnek ismertetésre, amelyek között különleges jelentõséggel rendelkezik a Magyar Köztársaság 1997. évi CLIV. Törvénye az egészségügyrõl, amely jogszabályi kötelezettséggé tette a minõségfejlesztési tevékenységet az egészségügyi intézmények számára. a) Minõségfejlesztés 1990 és 1997 között Az 1990-es évek elejétõl kezdve több Kormányrendelet is foglalkozott a minõséggel (3495/1990, 3545/1992, 2006/1993). 1990-ben a 49/1990. (IX. 15.) Kormányrendelet a Népjóléti Miniszter feladat- és hatáskörérõl szólva megfogalmazza a hatáskörébe tartozó minõségvédelmi, minõségszabályozási és hatósági minõségellenõrzési feladatokat, és 4

felvázolja közremûködését a nemzeti szabvány kidolgozásában, továbbá a nemzetközi és az európai kötelezettségeken alapuló, a nemzeti szabványosítással és az akkreditálással összefüggõ jogalkotói munkában. minõségbiztosítás szükségessége a Népjóléti Minisztérium Cselekvési Programjának (1991) a 7., Minõségkontroll és Minõségbiztosítás fejezetében is fontos teendõként került említésre, amely szerint: ''Az ellátás szakmai (személyi és tárgyi) követelmény rendszerének kidolgozása, az ellátó hálózat mûködése feletti szakmai ellenõrzés legfelsõbb szinten állami feladat. Ezt a Népjóléti Minisztérium irányítja, a tisztiorvosi szolgálaton keresztül, nagymértékben támaszkodva az országos orvosszakmai intézetek és kollégiumok szakértelmére és munkájára. Az állami ellenõrzés mellett az ellátó hálózat minden intézményében ki kell alakítani a kollegiális minõségellenõrzés szervezetét is. A Népjóléti Minisztériumban, 1991-ben alakult meg a Minõségügyi és Akkreditálási Tanács (MAT) amely fõként az egészségügyi termékek megfelelõségének szabályázására volt hivatott. Tárcaközi szinten 1992-ben jött létre a Minõségügyi Tárcaközi Bizottság, késõbb Jogharmonizációs Tárcaközi Bizottság és a Szabványügyi Albizottság, amelyek feladata a minõségüggyel kapcsolatos kormányzati feladatok folyamatos feltárása, tárcaközi egyeztetése, koordinálása és a végrehajtás figyelemmel kísérése volt. Az egészségügyi ágazat... minõségpolitikájának hosszú távú célja az emberi élet és egészség magas színvonalon tartása, az egészségkárosodás megelõzése, késleltetése, betegség és rászorultság esetén az optimális gyógyítás, ápolás és gondozás biztosítása, megfelelõ minõségben. (167) Az 1994-ben elfogadott kormányprogram alapján a Népjóléti Minisztérium Egészségpolitikai Fõosztályának keretében 1994 decemberében megkezdõdött egy, a minõségügyért felelõs egység kialakítása. Ennek megfelelõen létrejött a III/5. Egészségügyi Tervezési és Minõségügyi Osztály. A Népjóléti Minisztérium az 1995 szeptember 1.-én megalakított Egészségügyi Minõségfejlesztési Tanács révén igyekezett koordinálni a minõségfejlesztésben érdekelt szervezeteket és szakértõket, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatot (ÁNTSZ), Országos Egészségbiztosítási Pénztárt (OEP), Kórházszövetséget, a Magyar Orvosi Kamarát és más szervezeteket. Különbözõ minõségfejlesztõ programtervezetek kerültek kidolgozásra, valamint a munkacsoport hozzájárult az ún. egészségügyi minimum feltételrendszer kidolgozásához és elõkészítette az új egészségügyi törvény minõségüggyel kapcsolatos szakaszait. A Népjóléti Minisztérium 1994-ben hozta létre az Egészségügyi Minõségfejlesztési Konzultációs Központ -ját (EMIKK). 5

Az államigazgatás és jogszabályalkotás sem maradt el, így az 1107/1994. (XI. 23.) Kormányhatározatban az Egészségügyi Cselekvési Program kimondta, hogy szükséges és elengedhetetlen az egészségügyi ellátások szakmai szabályozásának megújítása. Ehhez ki kell építeni az egységes minõségbiztosítási, minõség-ellenõrzési és intézményminõsítési (akkreditációs) rendszert. A 16/1995. (IV. 13.) NM. rendelet az Orvosi Szakmai Kollégiumokról megfogalmazta, a kollégium közremûködését az egészségügyi minõségbiztosítás feltételeinek kidolgozásában és a minõség tanúsításával kapcsolatos szakmai állásfoglalások kialakításában. 1995-ben törvényi szabályozás alapján megalakult a Nemzeti Akkreditációs Tanács, amely az egészségügy területén elsõsorban a laboratóriumok akkreditációs rendszerét dolgozta ki, s ezeket részben be is vezette. A Népjóléti Minisztérium kezdeményezésére 1996-ban bevezetésre kerültek a kórházi Minimum Standardok, amelyeknek való megfelelés képezi az engedélyezés alapját. b) Minõségfejlesztés 1997 után Hazánkban 1997 óta a minõség, hatásosság és hatékonyság követelménye az egészségügyben, törvényben rögzített. A Magyar Köztársaság 1997. évi CLIV. törvénye az egészségügyrõl kimondja ''Az egészségügyi szolgáltatások szakmai követelményei'' címû fejezetben, hogy e követelmények célja az egészségügyi szolgáltatások megfelelõ minõségének biztosítása, különös tekintettel azok hatásosságára és hatékonyságára. Az 1997. évi CLIV. egészségügyrõl szóló törvény 1999. 01. 01-jei hatállyal kötelezõvé tette a minõségügyi rendszerek mûködtetését az egészségügyi intézményekben: Minden egészségügyi intézményben biztosítani kell a belsõ minõségügyi rendszer mûködését, amelynek célja: - a szolgáltatások minõségének folyamatos fejlesztése, a szolgáltatás folyamatainak megismerése és részletes tervezése, ide értve a lehetséges hibák megelõzésének tervezését is, - a szolgáltatás során felmerülõ hiányosságok idõben történõ felismerése, a megszüntetéséhez szükséges intézkedések megtétele és ezek ellenõrzése, - a hiányosságok okainak feltárása, az azokból fakadó költségek, károk csökkentése, - megfelelés a szakmai és minõségügyi követelményeknek, és a saját követelményrendszer fejlesztése 6

Az egészségügyi törvény kötelezõen elõírja, hogy az egészségügyi intézményeknek sokféle minõségfejlesztéssel kapcsolatos tevékenységet kell folytatnia. Azt azonban a törvény nem írja elõ, hogy a gyakorlatban pontosan milyen minõségügyi rendszert kell mûködtetni, konkrétan milyen folyamatokat kell kialakítani, milyen struktúra, folyamat vagy outcome indikátorokat kell képezni, használni, illetve, hogy segítségükkel a betegellátás minõségét hogyan kell mérni és interpretálni. A minõségfejlesztéssel kapcsolatos, fenti kérdések megválaszolásában, a hazánkban elterjedt ISO illetve a várhatóan elterjedõ EFQM modellen alapuló minõségügyi rendszerek sem sokat segítenek. Az ISO 9000 alapú minõségügyi rendszerek betegellátással kapcsolatos standardokat nem tartalmaznak, az EFQM Kiválóság Modell kilenc fõ területének pontos tartalmát pedig szintén a csak a betegellátás céljainak és a tudományos bizonyítékokon alapuló egészségügy eredményeinek ismeretében (ide tartozik a dolgozatban ismertetésre kerülõ infekciókontroll/surveillance is), lehet meghatározni (77). 2.2. A minõség és a minõségfejlesztés A minõség jelentését számos szerzõ tárgyalta mind az ipar, mind az egészségügy területén (20, 24, 28, 32, 45, 49, 104, 147, 159, 170, 179). A szerzõk definíciói igen nagymértékben különböznek egymástól, amely a minõség multidimenzionális karakterére utal. Az egészségügy minõségének legfontosabb dimenziói a következõk: a hozzáférhetõség; a megfelelõ idõben történés; a hatásosság; a hatékonyság; a megfelelõség; az eredményesség; a folyamatosság; a személyesség; a bizalmasság; a betegek és családtagjaik részvétele; a biztonságos mûködés; és a segítõ funkciók. A népegészségügy feladataival foglalkozó, Egyesült Államokbeli Essential Public Health Services Work Group (38) szerint a hatékonyság, hozzáférhetõség, és a méltányosság, mind az individuális mind a populáció-alapú szolgáltatások esetén a népegészségügy legfontosabb feladatai közé tartozik (38). A hatékonysággal foglalkozó valamennyi vizsgálat kulcsfontosságú lépése az aktuális klinikai praxis összevetése valamilyen standarddal, amely lehet abszolút (azaz a szolgáltatás explicit célja), illetve összehasonlító standard (azaz azonos célú más szervezettel történõ összehasonlítás). 7

2.2.1. A minõség definíciója Az Egyesült Államok technológiaelemzési intézete (138) szerint az egészségügy minõsége az a mérték/fokozat, amellyel az ellátás folyamatai növelik a betegek által kívánt eredmény elérésének a valószínûségét, és csökkentik a betegek által nemkívánatos eredmény bekövetkezésének valószínûségét, az orvostudomány adott fejlettségi szintjétõl függõen. Az, hogy a betegeknél mely eredmény (egészség és elégedettség) a legfontosabb, az individuális betegtõl és a körülményektõl függ. Donabedian (32) kiemeli, hogy: A minõség az egyén és a társadalom értékítélete alapján a legmagasabb elérhetõ nettó haszon várható képessége. Az egészségügy ellátás minõsége Donabedian (35) véleménye szerint három részbõl áll: az ellátás technikai oldalának jó minõsége, amelyet a hatékonysággal jellemezhetünk, az interperszonális kapcsolatok jó minõsége, amelyet részben az ellátás technikai oldalához való hozzájárulással értékelhetünk; és a környezet kényelme, komfortja. Az Egyesült Államokban található Institute of Medicine (94) definíciója szerint: Az egyén és a társadalom egészségügyi ellátásának a minõsége az a mérték/fokozat, amely megfelel az adott idõszakban fennálló szakmai tudásnak, és tükrözi a jól informált vevõ preferenciáit, azzal az átváltási aránnyal kapcsolatosan, amely az egészség kívánt eredményének növelése és más fogyasztási alternatívák között áll fenn. 2.2.2. A minõségbiztosítás és célja az egészségügyben A minõségbiztosítás a British Standards Institution, (14) definíciója szerint Egy olyan vezetési rendszer, amelynek az a célja, hogy maximálisan biztosítsa az adott elfogadható szintû minõségû szolgáltatások elérését, a minimális teljes költségráfordítás mellett. A minõségbiztosítás és minõségfejlesztés között Donabedian szerint nincs lényegi különbség, ezért a két kifejezést azonos jelentés tartalommal használjuk (96). Donabedian (35) véleménye szerint: A minõségbiztosítás biztosítja és emeli a minõséget, a rendszer tervezése és fejlesztése, valamint a tevékenységek monitorozásán keresztül. A minõségbiztosítás alapvetõen egy a problémák megtalálására és megoldására irányuló erõfeszítés amely olyan irányban változtatja meg a tevékenységet, a szakemberek, intézmények és rendszerek viselkedését, hogy azok sokkal megfelelõbbek és elfogadhatóbbak legyenek (az egészséggel kapcsolatos eredmény vagy a költségek vagy mindkét területen). 8

A minõségbiztosítás fogalmi keretét Donabedian alakította ki. A struktúra, folyamat és eredmény általa kidolgozott modellje széles körben elfogadott és fontos eszköze a kutatásnak és a minõség fejlesztésének (31, 33, 34). A szakirodalom igen sokféleképpen írja le és definiálja a minõségbiztosítást. Az Egészségügyi Világszervezet szerint, a minõségbiztosítás célja az egészségügy eredményének a fejlesztése az egészségi állapot, a funkcionális képességek, a betegek jóléte és a vevõi elégedettség terén (178). Berwick (10) definíciója sokkal konkrétabb, véleménye szerint a minõségbiztosítás egyik legfontosabb célja a praxis variációk szûkítése amely a hatás pontos szintjének és eredményének, a rizikónak és a költségnek a pontos leírását követeli meg. Reerink (146) véleménye szerint: A minõségbiztosítás célja az egészségügyi szolgáltatások elemzése és szükség esetén fejlesztése. A tevékenység középpontjában a hatékonyság és az eredményesség fejlesztése áll nem pedig a költségek elleni küzdelem. 2.3. Az infekciókontroll/surveillance mint minõségbiztosítási program A dolgozatban tárgyalt minõségbiztosítási program célja az volt, hogy az egészségügyi törvény elvárásainak megfelelõ, mérhetõ, összehasonlítható, infekciókontroll/surveillance programot hozzon létre. A program, eleget tesz a minõségbiztosítási tevékenységek alapvetõ feltételeinek: a CDC NNIS rendszer validitása bizonyított, szenzitivitása és specificitása jó (16), megfelel a tudományos bizonyítékokon alapuló egészségügy követelményeinek (50, 83, 101). Megemlítendõ az is, hogy a dolgozatban tárgyalásra kerülõ infekciókontroll/surveillance alapján történik a fejlett országok akkreditációs rendszereinek infekciókontroll tevékenysége, illetve a CDC NNIS alapján jelentõs erõfeszítések történnek az egységes Európai Uniós infekciókontroll standardok bevezetése érdekében (103). A CDC NNIS definíciókat és indikátorokat használja a világ legnagyobb, a fejlett országok csaknem mindegyikére kiterjedõ Maryland Indikátor rendszer, valamint használatát javasolja az Európai Unió EFQM Health Care Bizottsága. Ennek megfelelõen elmondható, hogy habár az infekciókontroll/surveillance végzésének sokféle lehetséges módja van, hazánkban a HELICS Program során kialakított és a dolgozatban bemutatásra kerülõ módszer az, amely várhatóan Magyarországon is az alapját fogja képezni a minõségbiztosításnak az infekciókontroll területén. A hazai HELICS Program, mint minõségbiztosítási program módszertanában követte a 9

minõségfejlesztés legeredményesebbnek bizonyult stratégiáját. Elsõ lépésben (Demonstrációs Fázis = break through program) az áttörés alapelvét követtük. Meg kellett találni azokat a pontokat/területeket, ahol potenciális befogadóképesség volt található a minõségbiztosítás iránt, az egyébként közömbös vagy éppenséggel, eziránt ellenséges szervezetben. Ezen a módon és ezeken a pontokon kezdõdhetett el a munka, amely elõször kisebb kiterjedésû volt, viszont alkalmas volt arra, hogy valamely eredmény felmutatásával megerõsítse a minõség iránti elkötelezettséget és csökkentse a szembenállást. A minõségfejlesztés szerepe a legfelsõbb szinten és a szervezet minden szintjén alapvetõ, az áttörés stratégiájának kialakításában, a potenciálisan fogadóképes területek megtalálásában, amely területen a minõségbiztosítás elérheti elsõ eredményeit és megteremtheti további mûködését lehetõvé tevõ legitimációját. Amennyiben azután késõbb a változást kiváltó, a minõségbiztosítást befogadni képes területek a szervezeten belül stratégiailag fontos pozícióra tesznek szert, akkor a kis kiterjedésû minõségbiztosítási programot fel lehet váltani gyors, nagy programokkal. A második lépés (Stabilizációs Fázis) során a munka az infekciókontroll minõségügyi rendszerének kialakításáról folyamatosan az orvosi, ápolási tevékenységre tevõdött át, fõ cél volt, hogy az infekciókontroll/surveilalnce beépüljön a napi gyakorlatba. A minõségbiztosítás sikerének minimális feltétele ugyanis az, hogy az egészségügyi szakemberek hozzájáruljanak a minõségbiztosításhoz, legjobb azonban az, ha a szakemberek a részvételükön keresztül, tulajdonosaivá válnak a folyamatoknak. Még jobb, ha megvan a lehetõségük arra, hogy kontrollálják a minõségbiztosítási folyamatokat, és képesek legyenek a minõség fejlõdését elõidézõ változásokat kezdeményezni és véghezvinni, mint ahogyan történt a program Stabilizációs Fázisában. 3. A KÓRHÁZI FERTÕZÉSEK EPIDEMIOLÓGIÁJA ÉS JELENTÕSÉGE; NEMZETKÖZI KITEKINTÉS A kórházi fertõzések jelentõs egészségi, népegészségügyi és gazdasági problémát jelentenek valamennyi országban, így hazánkban is. Ezek a fertõzések azonban más fertõzésektõl eltérõ speciális diagnosztikai problémákat is felvetnek, hiszen nemcsak a fertõzést (pl. véráram fertõzés) kell diagnosztizálni, hanem azt is meg kell tudni mondani, hogy a fertõzés kórházi eredetû fertõzés vagy behurcolt, fertõzés volt-e, kialakulása eszközhasználattal (katéter, lélegeztetés) összefüggésbe hozható-e, és meg kell tudni 10

állapítani azt is, hogy a nozokomiális fertõzés melyik osztályon történt. A kapott eredmények csak akkor interpretálhatók megfelelõen, ha ismerjük az intézmény beavatkozásainak összetételét és a beteg összetételt, azaz ismert az adott kórház/klinika illetve az adott osztály rizikó profilja és a betegeket is képesek vagyunk rizikó csoportokba sorolni. Az így kapott információk, egyrészt feltétlenül szükségesek ahhoz, hogy a fertõzéshez vezetõ okok feltárhatók és a minõségfejlesztés eszközeivel, vagy más módon kontrollálhatók legyenek, másrészt ezeknek az információknak az esetek egy részében terápiás jelentõségük is van. A CDC és a HELICS ezen célok elérése érdekében hozta létre az infekciókontroll/surveillance minõségfejlesztési módszerét és a klinikumban használatos diagnosztikától sok esetben eltérõ definíciós rendszerét. Sebészeti osztályok és betegforgalom Magyarországon, más országokhoz hasonlóan, az egészségügyi beavatkozások közel fele valamilyen mûtét, illetve sebészeti/mûtétes kategóriába sorolt beavatkozás. Ezeknek a beavatkozásoknak a száma évente közelítõleg egy millió eset. Ilyen esetszám mellett minden egyes, a sebfertõzés arányában megnyilvánuló százalék eltérés, tízezres nagyságrendû sebfertõzést, százas nagyságrendû halálozást és nagy valószínûséggel százmilliós nagyságrendû költségeket jelent évente. A sebészeti sebfertõzések azonban, megfelelõ infekciókontroll/surveillance metodika alkalmazásával igen jó hatásfokkal, költség-hatékony módon megelõzhetõk. 3.1.1. Kórházi sebfertõzés A nemzetközi tapasztalatok szerint a mûtétre került betegek 2,8-7,4%-ánál jelentkezik kórházi sebfertõzés (Surgical Site Infection, SSI), amely az összes kórházi fertõzések 24-29%-át teszi ki. A többlet ápolási idõ átlagosan 7,3 nap fertõzött esetenként, a többletköltség 3152 dollár átlagosan, amely az összes nozokomiális fertõzések által okozott többletköltségek 50-57%-a (78, 83, 173). Más szerzõk szerint a betegek a sebészeti sebfertõzés miatt átlagosan 10-12 nappal tartózkodtak többet a kórházban (3, 154). Nem elhanyagolható az sem, hogy a sebfertõzések 19-65%-a (152) illetve más szerzõk szerint 62%-a a kórházból való hazabocsátás után következik be (93), amely jelentõs terhet ró a kórházon kívüli ellátásra. A 11

nozokomiális sebfertõzések által közvetlenül okozott halálozást az esetek 0,6%-ára, a közvetve okozott halálozást pedig a megmûtött esetek 1,9%-ára becsülik (93). Az infekciókontroll/surveillance jó költség-hatékonyságú minõségbiztosítási program (78, 173, 177). Alkalmazásával a kórházi sebfertõzések száma 32%-kal, a profilaktikus célú antibiotikum felhasználás pedig megfelelõ indikáció esetén akár 50%-kal is csökkenthetõ (92, 161, 162, 132). Ez igen jelentõs tétel, hiszen a kórházi antibiotikum profilakszis az összes antibiotikum felhasználásnak átlagosan 30%-át teszi ki. A minõségbiztosítás segítségével elérhetõ haszon nagyságát jelzi, hogy a profilaktikus antibiotikum adás területén tízszeres különbség is megfigyelhetõ egyes országok között, azonos kórházi fertõzési arány mellett (125). Az elkerülhetõ költségek csökkentése azért is lényeges, mert a prospektív kórházi finanszírozás (DRG/HBCS) nem ismeri el a kórházi fertõzések okozta többletköltségeket. Az Egyesült Államokban a DRG finanszírozás a kórházi fertõzések miatt ténylegesen felmerülõ költségek 1-5%-át, hazánkban a HBCS 1-3%-át téríti meg, a költségek fennmaradó része a kórházakat terhelik (72, 73, 81, 173). 3.2. Az intenzív osztályok jelentõsége és költségei az egészségügyben Európában az intenzív osztályok átlagos ágyszáma a kórházi ágyszám 3,2%-a, illetve a klinikai ágyszám 4,2%-a, az Egyesült Államokban pedig a kórházi ágyak 7%-a intenzív ágy (36). Általában az intenzív ellátást nyújtó ágyak nem haladják meg a kórházi ágyak 5%-át, a felvett betegek száma nem éri el az összes kórházi betegek 10%-át, ennek ellenére a nozokomiális fertõzések több mint 20-25%-a ezeken az osztályokon következik be (9, 141). Az intenzív betegellátó osztályokon (IBO) és a perinatális intenzív osztályokon (PIC) igen jelentõs az infekció bekövetkezésének a rizikója. Ezeken az osztályokon, a kritikus állapotú betegek esetén az invazív diagnosztikus és terápiás beavatkozások igen nagy, egyre emelkedõ számban fordulnak elõ. Az IBO-kon és a PIC-eken folyó életfontosságú gyógyszeres terápiák és beavatkozások azonban gyengít(het)ik illetve teljesen megszûntet(het)ik a szervezet súlyos állapotú betegek esetén egyébként is csökkent szintû fertõzésekkel szembeni ellenállását (54, 105, 106, 107). Éppen ezért az IBO-kon és a PIC-eken a felvételre kerülõ betegek 1/3-ánál jelentkezik valamilyen nem várt szövõdmény. A tapasztalatok szerint a szövõdményes csoportban a halálozási arány több mint a négyszerese a szövõdménymentes csoporténak és eléri a 40%-ot (9). A nozokomiális fertõzések ezeknek a 12

szövõdményeknek igen fontos részét alkotják. A kórházi nozokomiális fertõzések 25%-a az intenzív osztályokon ápolt súlyos betegek esetén következik be, átlagosan 40 000 $ többletköltséget okozva esetenként. (37, 81) Az Egyesült Államokban az IBO-kon az átlagos kórházi infekciós ráta 9,2 infekció 100 hospitalizált betegenként. Ez az arány más összevetésben 23,7 infekció 1000 ápolási naponként. Az infekciók száma pozitív korrelációt mutat a betegek az osztályon töltött napjai számával, illetve az invazív technikák alkalmazásának gyakoriságával (56, 97). 3.2.1. Kórházi fertõzések intenzív betegellátó osztályokon, gyermek intenzív és perinatális intenzív centrumokban A nozokomiális fertõzéseken belül a legtöbb figyelem világszerte a véráram elsõdleges és másodlagos fertõzéseire, az alsólégutak fertõzéseire, ezen belül is a pneumóniára illetve a húgyúti fertõzésekre irányul. Az eddigi tapasztalatok szerint a nozokomiális fertõzések megoszlása az intenzív ellátást nyújtó osztályokon (IBO, PIC) nem egyenletes. A centrális vénás intravaszkuláris katéter, illetve a tartós húgycsõ katéter használata esetén a nozokomiális fertõzés rizikója kiemelkedõen magas (149). A szakirodalom szerint az intenzív osztályokon a legtöbb nozokomiális infekció 'eszközhasználat' (katéter, lélegeztetés) következtében alakul ki (54). Azoknál a betegeknél, akiknél eszközök kerültek használatra szignifikánsan magasabb a nozokomiális fertõzések elõfordulása, mint azoknál a betegeknél, akiknél eszközöket nem alkalmaztak (60). Az eszközök használatával összefüggõ infekciók alkotják a nozokomiális fertõzések legnagyobb, jelentõs részben megelõzhetõ, részét. Az intenzív osztályok nozokomiális infekciós viszonyainak az összehasonlítása céljából is - a jól definiálható - az eszközök használatával összefüggõ nozokomiális infekciók aránya a legmegfelelõbb. Finkelstein és mtsai. (47) vizsgálatai szerint általános intenzív osztályon a lélegeztetéssel összefüggõ nozokomiális pneumónia 20/1000 lélegeztetett nap, 12 véráram fertõzés/1000 centrális vénás intravaszkuláris katéter nap, és 14 urológai fertõzés / 1000 katéter nap. 3.2.1.1. Nozokomiális pneumónia A pneumónia a második leggyakoribb nozokomiális fertõzés, amely a kórházi fertõzések 3-13

18%-ában fordul elõ, és a nozokomiális infekciók miatt bekövetkezett halálesetek 60%-át okozza (21). Más szerzõk a harmadik leggyakoribb nozokomiális fertõzésnek tartják az urológiai és a sebfertõzések után, amely a hospitalizált betegek (IBO) 10 20%-a esetén jelentkezik és a nozokomiális fertõzések miatt bekövetkezett halálesetek 50%-át okozza. A nozokomiális pneumónia átlagosan 8-9 nappal nyújtja meg az ápolási idõt, ezeknek az eseteknek a közvetlen költségét az Egyesült Államokban 1982-es áron, éves szinten, 2 milliárd dollárra becsülték. A betegenkénti többletköltség 1255 dollár volt. Az intubált és lélegeztetett betegek esetén a pneumónia kialakulásának a rizikója 21-szer magasabb, mint a nem intubált betegeké. További rizikófaktorok közé tartozik a 70 év feletti életkor, krónikus tüdõbetegség, nagyobb mennyiségû aspiráció, mellkasi (14-szer magasabb rizikó) illetve a has felsõ régiójában végzett mûtét (3,4- szer magasabb rizikó), koponyasérülés, koponyaûri nyomásfokozódás, ill. a hisztamin 2 típusú (H2) receptor blokkolók használata, amelyen nem változtat az, hogy a beteg antacidákat kapott-e vagy sem (54). Többen felhívták a figyelmet arra, hogy az intenzív osztályon a nozokomiális pneumónia közvetlenül összefügg a lélegeztetéssel és annak idõtartamával (53, 58, 59, 113, 180). A lélegeztetéssel összefüggõ pneumónia klinikai diagnózisa rendkívül nehéz és a diagnózis megbízhatósága alacsony. A legmegbízhatóbb módszer a fiberoszkópos bronchoscopia invazivitása és költségessége miatt elsõként használandó diagnosztikai módszerként általában nem javasolt. A légzõtraktusból vett vizsgálati anyagok jól használhatók a VAP (Ventilator Associated Pneumonia) betegek elkülönítésére az azonos tüneteket mutató pneumóniától. A diagnosztikus határt elérõ baktériummennyiség szintje, amely alapján a VAP diagnózisa felállítható, azonban attól függõen változik, hogy milyen a pneumónia fennállásának valószínûsége, milyen a ventilláció hossza, milyen antbiotikum adás történt és milyen a beteg immunológiai állapota (48). 3.2.1.2. Nozokomiális véráramfertõzés Az intravasculáris eszközök használata a fejlett országokban igen gyakorivá vált az elmúlt két évtizedben (60, 95, 134). Az Egyesült Államokban évente 150 millió intravaszkuláris eszközt, ezen belül 5 millió centrális vénás katétert alkalmaznak a kórházak, amellyel 30 millió beteget kezelnek, ez az összes hospitalizált betegszám 50%-a. (95, 150) Garrouste-Orgeas és mtsai. (52) csaknem 20 000 kórházba felvett betegre kiterjedõ vizsgálatuk során azt tapasztalták, hogy a nozokomiális véráramfertõzés incidenciája 6/1000 kórházi felvételenként és 65/1000 IBO felvételenként. Ezeknek az eseteknek a felismerése 14

igen fontos, mivel a nozokomiális fertõzéseknek ez a formája jelentõs mértékben megelõzhetõ (121). A véráramfertõzés jelentõs hatással van a mortalitásra is. A szeptikus esetekben egyes szerzõk szerint a mortalitás 48%-os, más források szerint 19,6%-osnak bizonyult (116, 150). A SAPS II>40 is azt mutatta, hogy a véráram fertõzés jelentõsen befolyásolja az IBO kezelés eredményét, különösen a lélegeztetett és a neutropeniás betegek esetében (52). A véráram fertõzések egyik fontos rizikótényezõje a centrális vénás intravaszkuláris katéterek alkalmazása. A felmérések szerint azoknál a betegeknél, akiknél intravasculáris eszközök kerültek használatra szignifikánsan magasabb a nozokomiális véráramfertõzések elõfordulása, mint azoknál a betegeknél, akiknél ilyen eszközöket nem alkalmaztak (60). Az Egyesült Királyságban folytatott felmérés szerint a centrális intravaszkuláris katéterek alkalmazása esetén a véráram fertõzés incidenciája 4 18%-ra, a mortalitás pedig 10 20%-ra tehetõ (39). Ezt tükrözi a CDC 1996-ban publikált jelentése is, amely szerint a centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggõ fertõzési arányszám a különbözõ profilú intenzív osztályokon viszonylag kisfokú ingadozással a 4,8 7,0%-os sávban mozog. Kivételt képez az égési intenzív osztály, ahol ez az arány 14,8%-os. Az Egyesült Államokban, Wenzel (173) számításai szerint, a centrális intravaszkuláris katéterek használatával összefüggõ nozokomiális véráram fertõzések esetenként átlagosan 6000 dollár többletköltséget okoznak. 3.2.1.3. Nozokomiális húgyúti fertõzés A leggyakoribb nozokomiális fertõzés a húgyúti (Urinary Tract Infection, UTI), amely az összes nozokomiális fertõzés 40%-át teszi ki (15, 158). Más szerzõk szerint a nozokomiális fertõzések 35 60%-a urológiai fertõzés (150). Az Egyesült Államokban az akut ellátást biztosító kórházakba felvételre kerülõ 33 millió beteg közül 3-6 millió beteg esetén alkalmaznak húgycsõ katétert évente. Az urológiai fertõzések aránya 2,39 fertõzés, 100 kórházi felvételenként. Saint (149) szerint az Egyesült Államokban a hospitalizált betegek 25%-ánál alkalmaznak hosszabb rövidebb ideig húgycsõ katétert kórházi tartózkodásuk alatt. Ezek a katéterek a fõ okai az akut ellátást nyújtó kórházakban a morbiditásnak, hiszen a nozokomiális fertõzések 40%-át okozzák. Az incidencia 2-10 nap idõtartamú katéterezés mellett 26%. A legtöbb fertõzés tünetmentesen zajlik, illetve nem kerül felismerésre, emiatt a húgyúti fertõzések esetén alkalmazott surveilance szenzitivitása alacsonyabb, mint a nozokomiális pneumónia illetve a nozokomiális véráramfertõzés esetén alkalmazott 15

surveillance szenzitivitása. A Jepsen által vezetett, 8 európai országra kiterjedõ felmérés szerint a hospitalizált betegek 11%-a esetén alkalmaznak tartós húgycsõ katétert. Azoknál a betegeknél, akik esetén a katétert 7 napnál rövidebb ideig alkalmazták, a bakteriúria elõfordulása 10 30% volt. Azokban az esetekben, ahol a katéter használatára hosszabb távon is sor került (>28 nap) az urológiai fertõzés elkerülhetetlenül bekövetkezett (15, 102, 160, 181). A nozokomiális húgyúti fertõzések legnagyobb részét (csaknem kizárólagosan) a húgyúti katéterek illetve más eszközös beavatkozások okozzák (15). Ennek megfelelõen elmondható, hogy maga a katéteres illetve más eszközös beavatkozás a legfontosabb rizikó faktor. A beteg alapbetegsége és aktuális állapota, betegségének súlyossága kisebb jelentõségû rizikótényezõ. Ezt a véleményt alátámasztják a CDC adatai is miszerint a különbözõ profilú IBO-k katéter használatával összefüggõ nozokomiális húgyúti fertõzéseinek aránya viszonylag szûk sávban, 5,7% és 10,1% között mozog (44). A nozokomiális húgyúti fertõzések okozzák a nozokomiális szepszisek és az ahhoz kapcsolódó mortalitás egy bizonyos hányadát. Az urológiai infekciók miatti mortalitást sokan hajlamosak alábecsülni, holott az összes bakteriaemia 0,5-3,9%-a mögött húgycsõ katéter használatával összefüggõ húgyúti fertõzés áll. A véráram fertõzések több mint 17%-ának a hátterében húgycsõ katéterek okozta fertõzés áll, ezen a területen csak az intravaszkuláris katéterek okoznak több véráram fertõzést. Minden 27 bakteriúriás betegbõl 1 esetben bakteriémia is kifejlõdik. A nozokomiális bakteriúria a halálozás esélyét 2,8 szorosára emeli (standardizált vizsgálat), a bakteriúria csökkentésével csökkenthetõ a mortalitás. A CDC 1992-es felmérése szerint a nozokomiális urológiai fertõzések kezelése 500 millió dollárt emészt fel, amely a nozokomiális fertõzések 4,5 milliárd dollárra becsült költségének 14%-a. Átlagos többletköltség 676 $ betegenként. 4. CÉLKITÛZÉSEK Az 1992 és 1998 között, 105 hazai kórházi osztály részvételével lebonyolított minõségfejlesztési program, amelynek részei a sebészeti sebfertõzés és az intenzív osztályokon végzett infekciókontroll surveillance programok voltak, legfontosabb célkitûzései: 16

a) minõségfejlesztés - alkalmazhatók-e a minõségfejlesztés módszerei az egészségügy átalakulásának fázisában, a magyarországi kórházakban? - a minõségfejlesztés (jelen esetben infekciókontroll surveillance) hozzájárul-e a hatékonyság és a költség-hatékonyság növekedéséhez? akkor: Ha a minõségfejlesztés alkalmazható az egészségügy átalakulásának a periódusában, - melyek azok a területek és intézmények, amelyek a szervezeti innováció területén behatolási kapuként azonosíthatók, - milyen módon változik az infekciókontroll területén a struktúra, folyamatok és az eredmény? - milyen tudásra van szükség a változások eléréséhez, és hogyan állapítható meg, hogy a változás egyben fejlõdés is? - hogyan tehetõ a gyakorlati felhasználásra alkalmassá, intézményesíthetõvé, fenntarthatóvá és fejleszthetõvé az infekciókontroll, mint minõségfejlesztési tevékenység? b) infekciókontroll, surveillance A HELICS Program során a figyelem a sebészeti sebfertõzésre és az intenzív osztályokon a leggyakoribb eszközös fertõzések vizsgálatára irányult. Ennek oka a szakirodalom szerint az, hogy intenzív osztályokon a nozokomiális infekciók legnagyobb része 'eszközhasználattal' (katéter, lélegeztetõgép) kapcsolatosan alakul ki. Megkönnyíti az infekciókontroll surveillance végzését, hogy az eszközhasználattal összefüggõ fertõzések esetére kidolgozott, sok országban alkalmazott definíciós rendszer és metodika áll rendelkezésre. A surveillance célja: - a sebészeti osztályokon a sebfertõzések epidemiológiájának a vizsgálata, - az intenzív osztályokon a centrális intravaszkuláris katéter, lélegeztetõgép, és húgycsõ 17

katéter használati szokások felmérése, és - az alkalmazásukkal összefüggõ pneumónia, véráram és urológiai fertõzés vizsgálata multicentrikus, aktív surveillance alkalmazásával, valamint - az alapállapot megismerése, a fertõzési rizikó számszerûsítésére és a rizikó csökkentésére alkalmas minõségfejlesztési módszerek adaptálása és bevezetése a gyakorlatba. 5. A DOLGOZATBAN ALKALMAZOTT SURVEILLANCE PROGRAM FELÉPÍTÉSE ÉS MÓDSZEREI A sebészeti és az intenzív osztályokon végzett infekciókontroll során, beteg illetve osztály alapú prospektív aktív surveillance került alkalmazásra. Ez a surveillance, képzett szakemberek által végzett standardizált adatgyûjtés és feldolgozás, amely tudományos evidenciákkal igazoltan és költség-hatékony módon teszi lehetõvé a fertõzési rizikó felmérését, csökkentését, a helyes kórházi aszeptikus betegellátó tevékenység és antibiotikum politika kialakítását (55, 40, 140, 145). A nemzetközi tapasztalatok szerint többféle módszer is rendelkezésre áll, végezhetõ surveillance: - az orvosok jelentése alapján: így 100 nozokomiális fertõzés közül 14-34 eset kerül rögzítésre, a nozokomiális fertõzések igen sokféle módon, egy-egy orvos betegei között kis számban jelennek meg, ami megakadályozza a nozokomiális fertõzések felismerését és a beavatkozást, - a mikrobiológiai laboratórium vizsgálati jelentése alapján: 100 nozokomiális fertõzés közül 33-71 eset kerül felismerésre és rögzítésre, - a beteg-dokumentáció ellenõrzése alapján: szenzitivitása kedvezõ 100 eset közül 66-70 kerül felismerésre, sok esetben a nozokomiális fertõzés lehetõsége csak hosszas és költséges adatgyûjtés alapján valószínûsíthetõ, a költséghatékonyság alacsony, valamint - porspektív aktív surveillance segítségével: szenzitivitása 80-95%-os, egyesíti magában valamennyi módszer elõnyeit, és költség-hatékony (11, 12, 36, 89, 126, 141, 153, 169). Randomizált kontrollált vizsgálatokkal igazolt, hogy az aktív nozokomiális infekció 18

surveillance alkalmazásával fertõzések száma 30%-al csökkenthetõ (176). A surveillance által szolgáltatott adatok lehetõvé teszik a kórházi antibiotikum politika kialakítását és a korszerû asepsis megvalósítását, emellett költség-hatékony, minden 100 egység költség megtakarításból 6 egység elegendõ a program költségeinek fedezésére (78). 5.1. A felmérés részei A magyarországi HELICS infekciókontroll surveillance program 1992-1998 között, három nagyobb lépésben zajlott. (1. táblázat) 1. Táblázat. Magyarországi infekciókontroll surveillance program, 1992-1998 A felmérés TEVÉKENYSÉGEK, Adatforrás, részei IDÕTARTAM részvétel Fázis 1. Adatgyûjtés országos szinten, 1992-1998 Retrospektív kérdõíves felmérés, 1993 Gyógyinfok adatbázis 20 kórház, 412 800 kiírt beteg 6 kórház, 928 kórlap elemzése Kórlapelemzés, 1994 Fázis 2. Sebfertõzés surveillance, 1994-1996 45 sebészeti osztály 18 485 mûtött betege Fázis 3. IBO és PIC surveillance, 1996-1998 60 IBO és PIC osztály 16 319 betege 5.1.1. Országos adatgyûjtés, retrospektív kérdõíves felmérés, és kórlapelemzés (Fázis 1.) A nososocomiális infekciók magyarországi epidemiológiájának felmérése céljából 1992 és 1998 között több ízben került sor a Gyógyinfok által gyûjtött adatok áttekintésére. Az aktív surveillance kialakítása elõtt 1993-ban kiterjedt retrospektív adatgyûjtésre került sor 20 kórházban (14 246 aktív és 1594 krónikus ágy, 412 800 kiírt beteg) az 1992-ben, a kórházakban dokumentált, kórházi informatikai központban vagy a dokumentációs osztályon 19