Európában és az USA-ban évente a hirtelen szívhalál

Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C9 13 2008 Locksley Hall Media Beültethetõ eszközök a kamrai tachyarrhythmiák kezelésére Merkely Béla, Róka Attila Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ, Kardiológiai Tanszék Budapest Levelezési cím: Dr. Merkely Béla, Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ, Kardiológiai Tanszék 1122 Budapest, Gál József u. 9. Tel.: (06-1) 458-6840, Fax: (06-1) 458-6842 E-mail: merkely.cvc@erseb.sote.hu Európában és az USA-ban évente a hirtelen szívhalál éves incidenciája mintegy 450.000. Prognózisa igen rossz: amennyiben kórházon kívül következik be, a túlélés a kórházi elbocsátásig mindössze 5% körül van. A hirtelen szívhalál döntõ többségét szívritmuszavarok okozzák: több mint 80%-ban kamrai tachycardia, kamrafibrilláció vezet szívmegálláshoz. A gyógyszeres kezelés hatékonysága nem kielégítõ a malignus kamrai tachyarrhythmiák megelõzésében. Az akut kezelésben a kardioverzió, defibrilláció 1947 óta rendelkezésre áll, azonban az esetek elenyészõ hányada történik olyan helyen, ahol az azonnali alkalmazásukhoz szükséges feltételek adottak. Történeti áttekintés A pacemaker-terápia elterjedését követõen lehetõvé vált a bradycardia-dependens kamrai tachyarrhythmiák preventív kezelése hosszú QT-szindrómás betegeknél. A tartós stimuláció leginkább LQT2- és LQT3-mutáció esetén hatékony, béta-blokkoló kezeléssel kombinálva, azonban a hirtelen szívhalál rizikója még ez esetben is magas marad. Az elsõ igazán hatékony kezelési formát, az automata implantálható kardioverter-defibrillátort (ICD) 1980 óta alkalmazzák a malignus kamrai ritmuszavarok terápiájában, kifejlesztésükben Mirowski játszott nagy szerepet. Ekkor még thoracotomia segítségével epikardiálisan helyezték el a defibrillációs elektródákat és a 250 gramm tömegû készüléket abdominalisan implantálták. 1989-tól hozzáférhetõek a non-thoracotomiás ICD-k, ezeknél a készülékeknél a defibrillációs elektródákat transzvénásan és szubkután helyezték el. 1993- ban számoltak be az elsõ subpectoralisan implantálható ún. unipoláris ICD-beültetésekrõl. Magyarországon az elsõ abdominalisan implantálható kamrai kardioverter defibrillátor-beültetés 1992-ben történt. Az elsõ subpectoralis unipoláris kardioverter defibrillátort 1995-ben ültették be hazánkban. 1997-ben jelentek meg a klinikai gyakorlatban a kétüregû ICD-k. Inter- és/vagy intraventricularis vezetési zavarral társuló gyógyszerrefrakter szívelégtelenség és súlyos kamrai ritmuszavar kombinációjának kezelésében biventricularis ICD-beültetésrõl elsõként 2000-ben számoltak be. Magyarországon szintén 2000-ben történt az elsõ biventricularis ICD-implantáció. Hazánkban évente több mint 550 ICD-beültetés történik, amely a fejlett országokban tapasztalt arányokat megközelíti (1). Az ICD mûködése és beültetése A ma széles körben használatos ICD-k titánium házba zárva energiaforrást, erõsítõt, elektronikát, egyenáramú transzformátort és szabályozó áramkört, kondenzátort és telemetria antennát tartalmaznak. Az elektródák által érzékelt jelek elõször az erõsítõbe, majd a logikai egységbe kerülnek. Ez kiértékeli a kapott jeleket és különbözõ algoritmusok alapján az ICD eldönti, hogy fennáll-e ritmuszavar. A legújabb ICD-k a jelek temporális paraméterei mellett (ciklusidõ, regularitás, pitvar-kamrai szinkronitás) azok morfológiai elemzését is felhasználják (jelszélesség, hullámforma-analízis) a ritmus analizálása céljából. Szükség szerint az elektronikus egység indítja el a kondenzátorok feltöltését és kisülését. Az ICD-k méretét elsõsorban az elem és a kon- Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C9

denzátor nagysága határozza meg, a mai készülékek nagysága alig haladja meg egy pacemaker méreteit (30-40 cm 3 ). Mûtétileg a pacemaker és ICD beültetése hasonló, ICD beültetése során az antitachycardia funkció tesztelése kamrafibrilláció kiváltásával és automatikus megszüntetésével történik. A transzvénás ICDbeültetés ritkán elõforduló szövõdményei: haematoma, folyadékgyülem (2-3%), fertõzés (0,5-3%) és az elektróda elmozdulása (2-5%). A perioperatív mortalitás 0,5-0,8%. ICD beültetése esetén rutinszerû antibiotikumprofilaxis javasolt, a késõbbiekben rutinszerû endocarditis-profilaxis nem szükséges, csak egyéb rizikófaktorok jelenléte esetén ajánlott. Az ICD-hez tripoláris kamrai elektróda kapcsolódik: két pólus szolgál a bipoláris ingerlésre és érzékelésre, míg a sokktekercs a magas feszültségû kardioverzióra és defibrillációra. A kardioverzió-defibrilláció a kamrai elektróda sokktekercse és az implantált készülék háza között történik (unipoláris defibrilláció). A kétüregû ICD-k nagyobb hatásfokkal képesek elkülöníteni a pitvari és kamrai ritmuszavarokat, illetve frekvenciaválaszos és/vagy pitvar-kamrai pacemakerként is funkcionálnak. Ezek között vannak olyan ICD-k is, amelyek egyaránt képesek a pitvari és kamrai ritmuszavarok antitachycardia stimulációs és kardioverziós-defibrillációs terápiájára is. A mai ICD-k négy, vagy több terápiás tartományt különböztetnek meg. A frekvenciahatárok, ismerve a beteg ritmuszavarának tulajdonságait, egyénileg programozhatók. Speciális detekciós algoritmusok segítenek eldönteni, hogy az adott frekvenciájú szívmûködés normális vagy kóros. A pitvari csatorna jeleinek felhasználása segítségével a tachyarrhythmiák diszkriminációja magasabb hatékonyságú, az inadekvát terápiák száma akár felére is csökkenthetõ. A jelenleg használatos algoritmusok szenzitivitása 98-100%, specificitása 65-95% kamrai tachycardiánál. Kamrafibrilláció esetén a szenzitivitás 99-100%. Ha a szívfrekvencia az alapfrekvencia alatt van, a készülék gyakorlatilag pacemakerként mûködik. Az alapfrekvencia és a kamrai tachycardia frekvenciatartományok között az ICD a szívmûködést normálisnak ítéli meg, és nem alkalmaz terápiát. Ha a szívfrekvencia meghaladja a kamrai tachycardiára beállított értéket, de nem éri el a kamrafibrillációs értéket, a készülék a kamrai tachycardiának megfelelõ terápiát indítja el. Ez általában egy vagy több antitachycardia stimulációt (antitachycardia pacing, ATP) jelent, majd ennek sikertelensége esetén kardioverziót végez. Szükség esetén több kamrai tachycardiás tartomány is megadható, amelyekre külön-külön más terápia programozható. Kamrafibrilláció észlelése esetén defibrillációt végez. Számos ICD rendelkezik kamrai tachycardia prevenciós algoritmussal (rate smoothing, rate stabilization stb.), ezek hatékonyságára egyelõre kevés adat van. Az ICD-terápia indikációi, klinikai vizsgálatok Az ICD beültetésének indikációi három nagy csoportba oszthatók: 1. hirtelen szívhalált túlélõ betegek, vagy nem elhárítható ok miatt jelentkezõ kamrai tachyarrhythmia. 2. Közepes vagy súlyos strukturális szívbetegség: iszkémiás, non-iszkémiás vagy hipertrófiás cardiomyopathia. 3. Magas rizikójú ritka kórképek: kongenitális hosszú QT-szindróma, Brugada-szindróma egyes formái. Az egyedi kórtörténet alapján megkülönböztethetünk primer és szekunder prevenciót. A szekunder prevenciós csoportban a betegeknek korábban már volt malignus tachyarrhythmiája, és az ismételt megjelenés valószínûsége nagy. A primer prevenciós csoportban malignus tachyarrhythmia még nem volt, de magas létrejöttének rizikója. Több jelentõs szekunder prevenciós tanulmány (AVID, CIDS, CASH) bizonyította, hogy az ICD a halálozást bármely kezeléshez képest hatékonyan csökkenti. A három vizsgálat adatait összegzõ metaanalízisben az ICD-terápia minden más kezelési formánál hatékonyabbnak bizonyult, és kiderült, hogy elõnyei leginkább a jelentõsen csökkent balkamrafunkcióval jellemezhetõ (ejekciós frakció <22%) betegcsoportban mutatkoznak meg, már rövid utánkövetésnél is (2). MAVERIC-vizsgálat alapján hirtelen szívhalált elszenvedett betegeknél nincs jogosultsága az elektrofiziológiai vizsgálatnak a további terápia megválasztásában, ICD beültetése szükséges (3). Nagy vizsgálatok eredményei alapján a primer prevenciós csoportban elért csökkentés a halálozásban hasonló a szekunder prevencióhoz strukturális szívbetegség esetén (MADIT, MUSTT, MADIT II). A ritka genetikai kórképeknél kevesebb adat áll rendelkezésre. A MADIT II-tanulmányban posztinfarktusos, 30% alatti ejekciós frakciójú betegeket vizsgáltak. Mivel 20 hónapos utánkövetési idõnél elemzés során a gyógyszerrel kezelt csoportban 19,8%-os, míg az ICD-s csoportban 14,2%-összmortalitást találtak, ezért a vizsgálatot a tervezett idõpont elõtt leállították. Az ICD-vel legtöbbet a 60 évnél fiatalabb, az igen alacsony (<25%) ejekciós frakciójú, illetve a 150 ms-nál szélesebb QRS-sel rendelkezõ betegek nyertek. Az ICD-implantáció az antiaritmiás gyógyszeres kezeléssel összehasonlítva a 20 hónapos utánkövetés alatt 31%-os kockázatcsökkenést eredményezett olyan betegeknél, akiknek nem volt dokumentált kamrai tachyarrhythmiája (implantáció legalább 1 hónappal az infarktust követõen), amennyiben a megelõzõ három hónapban PTCA-t vagy koronáriabypass mûtétet nem végeztek) (4). Posztinfarktusos betegeknél az elsõ évben bekövetkezõ halálozás mintegy 40%-áért az aritmiahalálozás felelõs. A korai posztinfarktusos szakban beültetett ICD nem volt képes haté- Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C10

konyan csökkenteni a mortalitást a DINAMIT és a BEST+ICD-vizsgálatban, így ICD beültetése 40 napon belül nem ajánlott még magas rizikó esetén sem (5). prevenciós indikáció esetén gyakorlatilag a bal kamrai ejekciós frakció és a szívelégtelenség foka alapján eldönthetõ az ICD-beültetés indokoltsága. Szívelektrofiziológiai-vizsgálat az indikáció elbírálása céljából két esetben lehet szükséges: ha a betegnél ismeretlen eredetû syncope jelentkezik, illetve posztinfarktusos szívelégtelen betegnél spontán nem tartós kamrai tachycardia jelentkezik (6). Az ICD-implantáció jelenleg legszélesebb körben elfogadott indikációi az ACC, AHA és a NASPE 2002-es közös ajánlásán alapulnak (7). Emellett az ESC 2001-es hirtelen halál kezelésére szolgáló ajánlásában is szerepelnek, amely 2003-ban lett kiegészítve (6). Mind az ESC, mind az ACC/AHA 2005-ös krónikus szívelégtelenség ajánlásai tartalmaznak információt az ICD beültetésére vonatkozóan (8). Az indikációkat az 1. táblázat tartalmazza. ICD-beültetés nem javasolt, ha a várható élettartam az 1 évet nem éri el. Incessant kamrai tachyarrhythmia, sebészi vagy ablációs kezeléssel megszüntethetõ ritmuszavar, elhárítható ok, súlyos pszichiátriai betegség szintén ellenjavallatot képez. A CABG-Patch-vizsgálat igazolta, hogy iszkémiás szívbetegség, károsodott balkamra-funkció és széles QRS mellett az ICD beültetése nem javítja a túlélést, ha nincs spontán és indukálható nem tartós vagy tartós kamrai tachyarrhythmia. Terápiarezisztens NYHA IV. stádiumú szívelégtelenség esetén biventricularis ICD beültetése jöhet szóba, ha a reszinkronizációs kezelés feltételei fennállnak. A kezdeti kisebb vizsgálatok nem támasztották alá az ICD-terápia hatékonyságát non-iszkémiás cardiomyopathia esetén (CAT, AMIOVIRT, DEFINITE). E vizsgálatokban a gyógyszeres kezelés bevezetésének hiánya és a túl korai implantáció magyarázhatja a negatív eredményeket. A nagyobb SCD-HeFT-vizsgálat már igazolta az ICD hatékonyságát mind iszkémiás, mind non-iszkémiás etiológia esetén, míg az amiodaron nem volt hatásosabb a placebónál (9). A malignus tachyarrhythmiák költséghatékony primer prevenciója céljából rizikó-stratifikáció szükséges az ICD-beültetésre alkalmas betegek kiválasztására, azonban igen kevés pozitív eredményû vizsgálat eredménye áll rendelkezésre. A MACAS non-iszkémiás cardiomyopathiás betegnél mindössze az ejekciós frakcióval talált szignifikáns összefüggést (10). Az IRIS-vizsgálat nagyszámú posztinfarktusos betegnél vizsgálja a rizikó-stratifikáció hatékonyságát (ejekciós frakció, szívfrekvencia, NSVT) (11). Az ICD-s betegek egy része bradycardia miatt egyidejû PM-kezelést igényel, ez a funkció a mai ICD-k integráns része. A DAVID-vizsgálat igazolta a krónikus jobb kamrai stimuláció káros hatását: VVI-csoportban a mortalitás alacsonyabb volt, mint DDD-beállítás esetén (12). A DATAS crossover vizsgálatban kétüregû ICDvel a jelentõs szövõdmények száma (inadekvát sokk stb.) 33%-kal volt alacsonyabb az együregû programozású csoporthoz képest. Emellett az éves mortalitás is szignifikánsan alacsonyabb volt a kétüregû csoportban (2,7% vs. 6,8%) (13). Az ICD-k a kamrafibrillációt 98-99%-ban sikeresen megszüntetik, míg kamrai tachycardia esetén az antitachycardia ingerlés 89-91%-ban, a kardioverzió 98%- ban sikeres. Inadekvát terápia fõleg pitvarfibrilláció miatt az esetek 5-11%-ában kerül leadásra. Szekunder prevenciós indikáció mellett (a betegnek korábban már volt életveszélyes ritmuszavara) az esetek többségében 2 éven belül 30-50% eséllyel jelentkezik ismét a ritmuszavar. Az ICD e betegeknél a hirtelen szívhalál gyakoriságát évi 10-30%-ról 1%-ra képes csökkenteni. Antiaritmiás kezelés ICD-s betegnél ICD-s betegnél az etiológiától függõen elõfordulhat halmozottan jelentkezõ malignus ritmuszavar, amely akár életet veszélyeztetõ is lehet, leggyakrabban agreszszív, intenzív osztályos kezelést igényel (antiaritmiás gyógyszer-kombináció, szedálás, abláció). Gyakori ritmuszavar esetén az adekvát ICD-sokk is igen megterhelõ a betegre. Habár az antiaritmiás gyógyszerek hatékonysága a hirtelen szívhalál megelõzésében nem kielégítõ, ICD-s betegnél alkalmazhatóak a ritmuszavarok incidenciájának csökkentésére, amely révén a beteg életminõsége javul, az ICD-telep élettartama megnõ. Fontos, hogy a supraventricularis tachyarrhythmiák kezelésében az antiaritmiás gyógyszerek hatékonyak, így az inadekvát sokkok gyakoriságát csökkenthetik. Egy 1189 beteg adatait összegzõ metaanalízis alapján amiodaron és béta-blokkoló együttes alkalmazása a sokkleadás incidenciáját 73%-kal csökkentette. Sotalol esetén 45%-kal csökken a rizikó placebóval szemben, míg béta-blokkolóval szemben nem volt szignifikáns a különbség (39%). Azimilid és dofetilid nem volt hatékonyabb a placebónál (14). Távlati lehetõségek A klinikai vizsgálatok pozitív eredményeit követõen az indikációs kör kiszélesedett, amelynek jelentõs költségvonzata van. A jelenlegi indikációkkal iszkémiás etiológia esetén 18, non-iszkémiás esetben 25 ICD beültetése szükséges 1 élet megmentéséhez. prevenciós indikáció mellett az intervenciót igénylõ ritmuszavarok incidenciája alacsonyabb, ezért egyszerûbb, profilaktikus ICD-készülékekkel költséghatékonyan lehet az aritmia-halálozást megelõzni. A prevenciós ICD általá- Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C11

1. táblázat. ICD-implantáció indikációi Ajánlás erõssége I IIa IIb Prevenció típusa Szekunder Szekunder Indikáció x Iszkémiás szívbetegség, amennyiben AMI legalább 40 nappal korábban Legalább 3 hónappal revaszkularizációt követõen NYHA II III x Non-iszkémiás cardiomyopathia NYHA II III x Fennálló vagy korábbi szívelégtelenség, amennyiben az anamnézisben szerepel hirtelen szívhalál, kamrafibrilláció vagy hemodinamikai instabilitást okozó kamrai tachycardia x Nem tranziens-reverzibilis ok által kiváltott KT/KF, amely hirtelen szívhalálhoz vezetett x Spontán tartós KT és strukturális szívbetegség x Ismeretlen eredetû syncope és eletrofiziológiai vizsgálat során kiváltható klinikailag releváns KT/KF x EF 30-35%, etiológiától függetlenül x Iszkémiás cardiomyopathia, amennyiben AMI legalább 40 nappal korábban Legalább 3 hónappal revaszkularizációt követõen NYHA I x Dokumentált magas rizikójú örökölhetõ eltérések: kongenitális hosszú QT-szindróma, HCM, Brugada-szindróma x Szívelégtelenség hiányában Non-iszkémiás cardiomyopathia NYHA I x Hirtelen szívhalál feltehetõleg KT/KF miatt, ha elektrofiziológiai vizsgálat nem végezhetõ x Súlyosan tünetes kamrai tachyarrhythmia szívtranszplantációra váró betegnél nosságban csak a kamrafibrilláció kezelésére képes, továbbá egyszerû VVI-pacemakerként mûködik, ellenben széles körû diagnosztikus funkciókkal rendelkezik. A költséghatékonyság növelésének másik módja a rizikó-stratifikáció, több zajló klinikai vizsgálat célja a magas rizikójú betegek kiszûrésére alkalmas faktorok kimutatása, elsõsorban iszkémiás betegeknél. Különösen fontos a közepes rizikójú betegek szûrése, mivel az ICD-kezelés itt egyelõre nem költséghatékony, azonban a populáció nagy létszáma miatt a hirtelen szívhalál-mortalitás jelentõs része kerül ki ebbõl a csoportból. A mai ICD-k utánkövetése nagymértékben hasonlít a pacemakeres betegek utánkövetésére, amely 3-6 havonta szükséges. Új lehetõség a transztelefonikus mo- Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C12

nitorozás, amely költségkímélõ és hatékony lehetõség az utánkövetésre. A Home CARE Phase 0 vizsgálatban egyes aritmia-események elõtt akár már 7 nappal megfigyelhetõek voltak változások a vegetatív idegrendszer aktivitásában. A közeljövõben az ICD-beültetések száma a jelenlegi trendet követve exponenciális növekedést fog mutatni a populáció öregedése, az implantáció egyszerûsödése, biztonságossága és a készülékekkel kezelhetõ betegségek körének bõvülése miatt. Irodalom 1. Merkely B, Roka A, Geller L. Electrophysiologic practice in hungary. Heart Rhythm 2007; 4: 1123. 2. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Eur Heart J 2000; 21: 2071 2078. 3. Lau EW, Griffith MJ, Pathmanathan RK, et al. The Midlands trial of empirical amiodarone versus electrophysiology-guided interventions and implantable cardioverter-defibrillators (MAVERIC): a multi-centre prospective randomised clinical trial on the secondary prevention of sudden cardiac death. Europace 2004; 6: 257 266. 4. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877 883. 5. Raviele A, Bongiorni MG, Brignole M, et al. Early EPS/ICD strategy in survivors of acute myocardial infarction with severe left ventricular dysfunction on optimal beta-blocker treatment. The beta-blocker strategy plus ICD trial. Europace 2005; 7: 327 337. 6. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 13 15. 7. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (ACC/AHA/NASPE committee to update the 1998 pacemaker guidelines). Circulation 2002; 106: 2145 2161. 8. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1062 1092. 9. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225 237. 10. Grimm W, Christ M, Bach J, Müller H, et al. Noninvasive arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated cardiomyopathy: results of the Marburg cardiomyopathy study. Circulation 2003; 108: 2883 2891. 11. Steinbeck G, Andresen D, Senges J, et al. Immediate riskstratification improves survival (IRIS): study protocol. Europace 2004; 6: 392 399. 12. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the dual chamber and vvi implantable defibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002; 288: 3115 3123. 13. Quesada A, Almendral J, Arribas F, et al. The DATAS rationale and design: a controlled, randomized trial to assess the clinical benefit of dual chamber (DDED) defibrillator. Europace 2004; 6: 142 150. 14. Ferreira-González I, Dos-Subirá L, Guyatt GH. Adjunctive antiarrhythmic drug therapy in patients with implantable cardioverter defibrillators: a systematic review. Eur Heart J 2007; 28: 469 477. Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C13