Szerző Egyeztetve RSI (Rapid Sequence Intubation) Sürgősségi intubálás Szabványos eljárásrend Első revízió (V.2.) Dr. Erőss Attila, Dr. Hetzman T. László, Dr. Petróczy András, Dr. Sóti Ákos, Dr. Temesvári Péter A Szakmai Kollégium Oxyologia-Sürgősségi Orvostan, Toxikológia, Honvéd- és Katasztrófa Orvostan Tagozata és Tanácsa Jóváhagyta Kiadás dátuma 2014.08.21. Érvényesség ideje 2015.12.31. Vonatkozik Dr. Burány Béla főigazgató Az Országos Mentőszolgálat RSI végzésére kompetens mentőtisztjei, mentőorvosai, mentőápolói. Mi a Rapid Sequence Intubation (RSI)? Az RSI a potenciálisan telt gyomrú betegek sürgősségi intubálása, szigorú rend szerint végrehajtva, a folyamat során kerülve a ballonos-maszkos lélegeztetést. Az eljárásrend célja: leírni a megtartott keringésű beteg helyszíni sürgősségi intubálásának indikációit és az eljárás alternatíváit az RSI folyamatát a sikertelen ETI esetén követendő eljárást
Háttér: Az RSI a nemzetközi gyakorlatban az endotracheális intubálással (ETI) végzett sürgősségi légútbiztosítás arany standardja. Az izomrelaxáns, mint az RSI része, BIZTONSÁGOSABBÁ teszi a gyógyszerrel segített ETI-t, egyben használata FOKOZOTT FELELŐSSÉGET ró a sürgősségi ellátóra. Az RSI a nemzetközi sürgősségi (kórházi és kórházon kívüli) és aneszteziológiai gyakorlatban széleskörűen elterjedt módszer a potenciálisan telt gyomrúként kezelt betegek biztonságos emelt szintű légútbiztosítására (ETI). Az eljárás kulcspontjai: - a megfelelő előkészületek - a preoxigenizáció a ballonos-maszkos lélegeztetés lehetőség szerinti elkerülésével, - a standardizált indukció (gyógyszeres bealtatás ) gyors hatású indukciós szer (intravénás anesztetikum) és rövid hatású izomrelaxáns gyors egymásutánban, gyors bólusban való alkalmazásával, - ETI, - a tubushelyzet ellenőrzése és - a post-intubációs ellátás. Az egyszerű eszközökkel végzett légútbiztosítás meg kell, hogy előzzön minden RSI-t! Az RSI erős indikációi: 1. Elzáródott, vagy fenyegetett, egyszerű eszközökkel nem biztosítható légút 2. Igazolt kritikus oxigenizációs zavar, súlyos heveny légzési elégtelenség 3. Tartós és mély eszméletlenség Egyéni mérlegelés, gondos kockázat-előny elemzés és telefonos konzultáció mellett az intubáció egyéb indikációi is felállíthatók. A helyszíni ETI-t mindig gondos kockázat-előny elemzés kell, hogy megelőzze. A kockázat-előny elemzés legfontosabb elemei: - a beteg anatómiai sajátosságainak értékelése a várhatóan nehéz ETI szempontjából (lásd függelék) - a személyi és tárgyi feltételek figyelembe vétele - a kórfolyamat jellegének és dinamikájának értékelése - a kórházba érkezés idejének becslése - a szukcinilkolin ellenjavallatai (lásd később) 2
Megtartott keringésű, de peri-arreszt helyzetű beteg intubálása CRASH intubálással történik. Keringésmegállás-közeli (peri-arreszt) helyzetben az ETI gyógyszeres bevezetés nélkül is sikerülhet. Mélyen eszméletlen, peri-arreszt helyzetű betegnél egyetlen laringoszkópiás kísérlet gyógyszer adása nélkül is megengedett, de a feltárási kísérlet legfeljebb 20 másodpercig tarthat. Ilyenkor korrekciós elemek alkalmazására (30 másodperces eljárás, lásd később) sincs lehetőség és sikertelen próbálkozás esetén a gyógyszeres előkészítésig (szukcinilkolin) kötelező a ballonos maszkos lélegeztetés, lehetőleg 4 kezes technikával. Amennyiben a peri-arreszt beteg nem mélyen eszméletlen, vagy az egyetlen gyógyszer nélküli laringoszkópiás kísérlet sikertelen, illetve a megtartott izomtónus miatt indokolt, gyógyszerrel segített crash ETI-t (crash indukció) végzünk. Ez egy ritkán szükségessé váló, gyorsított beavatkozássor, amikor az ETI-t a beteg állapota miatt nincs mód standard idejű preoxigenizációval előkészíteni, nem tudunk minden felszerelést előkészíteni és nem olvasunk csekklistát sem, vagy csak rövidített csekklistát olvasunk. A crash ETI-t nem előzi meg telefonos konzultáció. A crash ETI, vagy crash indukció indikációi: - peri-arreszt állapot - egyszerű eszközökkel kezelhetetlen kritikus légúti probléma A crash döntést NEM a paraméterek (SpO2, NIBP) alapján hozzuk meg, hanem a beteg állapotát, az állapotromlás sebességét megítélve. A crash ETI elemei: - (asszisztált) lélegeztetés 100% oxigénnel, rezervoáros ballon és maszk segítségével - egyszerű légútbiztosító eszközök - pozicionálás intubáláshoz - monitor (ahogy az idő engedi): EKG, SpO2, NIBP, (KAPNOGRÁF) - vénás (vagy IO) út - felszerelés előkészítés: ballon-maszk, laringoszkóp, bougie, tubus, fecskendő mandzsettához - ETI bougie használattal - kapnográf vezérelt lélegeztetés Crash indukció esetén (várható, vagy igazolt feltárási nehezítettség esetén): - izomrelaxáns (1,5 mg/kg szukcinilkolin) - indukciós szer mérlegelendő felezett, vagy teljes dózisban Ha úgy döntünk, hogy standard RSI-hez készülünk, az nem jelenti azt, hogy nem kell sietni. A helyszíni IDŐ minimalizálása ALAPVETŐ törekvésünk marad. Ha szükségessé válik, a ballonos-maszkos asszisztált, vagy kontrollált LÉLEGEZTETÉST: - 2 személyes, 4 kezes technikával - 100% oxigénnel, rezervoáros ballon és maszk segítségével - légúti segédeszközökkel (2x nazofaringeális, 1x orofaringeális tubus) végezzük 3
AZ RSI FOLYAMATA: Nem RSI specifikus, előzetes lépések: - légútbiztosítás egyszerű eszközökkel: áll-előemelés, 2 nazofaringeális tubus, orofaringeális tubus (szükség szerint) - 100% oxigén maszk, 12-15 l/min áramlású oxigén - kellően nagy lumenű (vagy 2) stabil véna biztosítása - monitorozás: SpO2, NIBP, EKG Az RSI optimális helyszíne: - tágas terület, kényelmes 360 fokos hozzáféréssel a beteghez - megfelelő hely a felszerelés előkészítéshez (terítés) A felsorolt szempontok ideálisan MENTŐJÁRMŰVÖN KÍVÜL érvényesülnek! - közvetlen napfénytől védett, ÁRNYÉKOS - időjárástól védett A mentőjárműben végzett RSI csak akkor elfogadható alternatíva, ha szélsőséges időjárási viszonyok (fagy, csapadék, szél), vagy biztonsági szempontok indokolják. Telefonos konzultáció: A telefonos konzultációval nagyban tudjuk növelni a helyszíni RSI biztonságát - a konzultáció (a periarreszt helyzet kivételével) minden RSI előtt kötelező - periarreszt helyzet esetén ETI után telefonáljunk 4
Pozíciók: Beteg: - 360 fokos hozzáférés (mentőjárművön kívül), kb. térdmagasságú elhelyezés (leengedett hordágy) - aspiráció kockázata esetén: megemelt fejrész, lásd később - ha a nyaki gerinc sérülése valószínűtlen, a fej hátraszegése, vagy un. sniffing pozícióba hozása segíti az ETI-t - tömeges felsőtest és/vagy obesitas esetén indukcióig megemelt felső testfelű, vagy akár ülő helyzet, laringoszkópia során megemelt fej és vállak (HELP pozíció) - súlyos arckoponya sérült betegek előkészítése és indukciója olyan testhelyzetben kell, hogy történjék, amely számukra a legelviselhetőbb, és amelyben leginkább átjárhatók maradnak a légutak. - diszpnoés beteg: ülő, vagy félülő helyzet az indukcióig Intubáló ellátó (operátor): - a fej mögött térdel - légútra, oxigénmaszkra vigyáz - a monitort figyeli - a légzést figyeli - a segítőket irányítja Ápoló: - az intubáló ellátó mellett a jobb oldalon térdel - felszerelést készít elő Segítők: - 1: MILS (ha szükséges): nyaki gerinc rögzítés (a beavatkozó a láb felől, a beteg bal oldaláról, úgy fogja a fejet két oldalról, hogy az állkapocs nyitható maradjon) - 2: Sellick manőver: akkor alkalmazható, ha kijelölt, képzett személy végzi 5
Preoxigenizáció: Az RSI során a preoxigenizáció létfontosságú minden megtartott keringésű betegnél, mert: - tartalékot képez az indukált apnoe idejére, ezáltal - késlelteti az ETI (különösen a nehéz intubálás) során a hipoxémia kialakulását A preoxigenizációt úgy végezzük, hogy a fent részletezett pozícióban szorosan a beteg arcára illeszkedő, oxigénforráshoz csatlakoztatott rezervoárral ellátott oxigénmaszkot alkalmazunk, nagy, legalább 12 l/min áramlással. A tökéletesen átjárható légút létfontosságú, ennek biztosítására a preoxigenizáció során légúti segédeszközöket (nazofaringeális és orofaringeális tubus, manuális áll-előemelés) alkalmazhatunk szükség szerint. Szükség esetén végezzünk körültekintő orr- és szájgarat leszívást Ha a beteg spontán légzési tevékenysége nem elég hatékony a jó oxigenizáció eléréséhez, asszisztált maszkos-ballonos lélegeztetést alkalmazzunk 2 személyes technikával (ekkor a nazofaringeális és orofaringeális eszközök használata kötelező). Ebben az esetben crash ETI válik szükségessé. Folyadékpótlás: A tananyagban részletezett ellenjavallatok hiányában az indukciót MEGELŐZŐEN 5 ml/kg krisztalloid infúzió adása szükséges gyors bólusban; szükség szerint ismételhető. Vazoaktív támogatás: Folyadékterápia ellenére hipotenzív betegek indukció előtt vazoaktív támogatásra szorulhatnak. RSI előtti szedálás: Az esetek többségében RSI előtt szedálásra nincs szükség. Fontos, hogy a szedatívum adása előtt kezeljük az agitáltság egyéb okait (fájdalom, hipoxia, metabolikus ok). A midazolam dózisa a küzdő, kezelhetetlen betegek RSI előtti szedálásához 0,02 mg/kg egyszeri dózis, 3 PERC után ismételhető. Súlyosan agitált betegeknél 3 percenként ismételve sem szabad, hogy a teljes dózis meghaladja a 0,1mg/kg-ot 6
Felszerelés-előkészítés (terítés): - gyógyszerek felszívása az alábbi fecskendőkbe: ketamine: 200 mg / 20 ml (20 ml-es fecskendő, hígítva) sárga címke (etomidate indukció esetén: etomidate 20 mg / 10 ml hígítás nélkül) szukcinilkolin: 2 db. 2 ml-es, 100 mg/2ml (összesen: 200 mg) - piros-fekete címke rocuronium: 100 mg / 10 ml-es fecskendő - piros címke - crash ETI szükségességével fenyegető helyzetben az első feszívandó gyógyszer a SZUKCINILKOLIN! - intubációs eszközök sárga zsákon kiterítve: endotracheális tubus, méret az intubáló ellátóval egyeztetve másodlagos tubus ugyanígy, méret egyeztetve bougie, a tubusnak megfelelő méretben laringoszkópok: kipróbálva, lapoc méret az intubáló ellátóval egyeztetve 20 ml-es fecskendő a tubusmandzsettához filter + kapnográf adapter (csatlakoztatva a monitorhoz) megfelelő sorrendben összerakva kapnográf bekapcsolva, (kolorimetrikus eszköz előkészítve) tubusrögzítő szalag: az ápoló nyakában ballon-szelep rezervoárral, lélegeztető maszk megfelelő méretben, külön - motoros szívó: kipróbálva, használatra készen, durva leszívó toldattal, a beteg feje mellett jobb oldalon. Másodlagos szívó előkészítve - oxigén: legalább egy teli palack + lehetőleg egy tartalék. Lehetőleg külön palack a preoxigenizáció 100%-os maszkjához, külön a ballon rezervoárjához csatlakoztatva - monitor: a beteg jobb oldalán, kb. a hordágy felénél, az ápoló és az intubáló ellátó számára is látható. Kapnográf csatlakoztatva, hogy bemelegedjen, EKG, SpO2, NIBP a betegen - NIBP automata mérésre állítva (1-2 perc), lehetőleg másik karon, mint a használatos véna - sikertelen ETI esetére készenlétben: laringeális maszk, sebészi légút készlet 7
Csekklista olvasása szigorú rend szerint: A csekklista olvasása során az intubáló ellátó legalább fél kézzel tartja a beteg állát, fogja az oxigénmaszkot. Eközben meggyőződik arról, hogy a rezervoáros oxigénmaszk szorosan illeszkedik és a zsákja a légzés ütemében telődik, illetve ürül. A csekklista használatának céljai: - ellenőrzi, hogy minden szükséges felszerelés rendelkezésre áll és működőképes - biztosítja, hogy a beteg megfelelő pozícióban van az intubáláshoz - csökkenti a sikertelen ETI kockázatát - minden lépés olyan sorrendben történik, amilyen sorrendben az adott felszerelés felhasználásra kerül, így egyetlen eszköz sem marad ki - emellett időt biztosít a határozott időtartamú preoxigenizációhoz Indukciós szer, majd relaxáns adása GYORSAN, EGYMÁS UTÁN, bólusban, beöblítve: Indukciós szer: - ketamin 2 mg/kg (max. 200 mg) - ketamin 1 mg/kg keringési instabilitás, hipovolémia, rossz általános állapot, vagy megelőző szedatív gyógyszerelés esetén - etomidate 0,3 mg/kg (max. 20 mg), a ketamin ellenjavallatai esetén: o súlyos, kockázatot jelentő hipertenzió o szívelégtelenség (keringési instabilitás esetén az etomidat dózisa is felezendő) o preeclampsia, eclampsia Indukciós szer nélkül végezhető RSI súlyos opioid és/vagy szedatív toxidrómákban, vagy fennálló ekvivalens gyógyszer hatásban, ha a beteg mélyen eszméletlen. Izomrelaxáns: - szukcinilkolin 1,5 mg/kg (felnőtt esetén 100, 125, 150, 175 vagy 200 mg-ra kerekíthető) max. 200 mg - Annak ellenére, hogy a prehospitális ellátásban nem feltétlenül tisztázhatók, mellőzhetetlen a legfontosabb ellenjavallatok említése (súlyossági sorrendben): o malignus hipertermia az anamnézisben o jelentős hiperkalémia alapos gyanúja (az anamnézisből következően, és/vagy EKG alapján, és/vagy friss laborvizsgálattal igazoltan) o harántlézió, egyéb okú kiterjedt, tartós izombénulás, izomdisztrófia, - megfontolást, óvatosságot igényel a kolinerg toxidróma (szerves foszfát mérgezés) Ha ezek valamelyike kiderül, periarreszt helyzetben egy gyógyszer nélküli ETI kísérlet megengedett; egyébként eltekintünk az ETI-tól, más módszert választunk. Megfelelő készség és jártasság esetén nem depolarizáló izomrelaxáns (rocuronium 1 mg/kg) használata telefonos konzultációhoz kötötten megengedett az indukcióhoz. 8
Sellick manőver: Amennyiben a helyszínen kiképzett személyt erre a feladatra tudunk biztosítani, úgy a szabályos Sellick manővert az indukciós szer beadásától a tubus mandzsetta felfújásáig javasolt alkalmazni. Laringoszkópia: - ha faszcikuláció észlelhető, akkor lezajlása után, de legkorábban a beadást követően 40 másodperccel kezdjük - a nagy áramlású oxigénmaszkot érdemes fent hagyni a laringoszkópiáig akkor is, ha a légzés már leállt - laringoszkópia előtt ellenőrizzük, hogy könnyen mozog-e az állkapocs - az intubáló ellátó folyamatosan mondja, mit lát, az ápoló felkészül az intubációra és a 30 másodperces eljárásra - RSI során ETI csak szemellenőrzés mellett, Cormack I, vagy II. fokozat esetén végezhető. A hangrés látótérbe hozása nélküli félig vak próbálkozás tilos! - ha nem sikerül a hangrést látótérbe hozni: lásd a 30 másodperces eljárást. Laringoszkópia során látott kép (a Cormack-Lehane beosztás szerint): A sikeres laringoszkópia fontos elemei: - folyamatos kommunikáció az operátor és a segítő között - a Cormack-Lehane fokozat azonosítása - az operátor addig nem veszi le a hangrésről a szemét, amíg a sikeres ETI-t a KAPNOGRÁFIA/KAPNOMETRIA meg nem erősíti - a bougie kezelése team munka, mely szigorú forgatókönyv szerint zajlik - arra, hogy az apnoéban végzett ETI során a sikeres intubálás után gyorsan megtörténjen a lélegeztetés, a cselekvéssor begyakorlása a garancia - a fegyelmezett EGYSÉGESSÉG kulcsfontosságú 9
Ha nem sikerül a hangrést látótérbe hozni: A 30 másodperces eljárás elemei: - (ha esetleg alkalmaztuk, engedjük fel a Sellick műfogást) - a betegpozíció revíziója (fej neutrális helyzetben, nyak merőleges a vállövre, állkapocs laza, légzési tevékenység nincs, nem traumás beteg eseten sniffing, tömeges felsőtest esetén HELP pozíció) - az intubáló ellátó pozíciójának revíziója (térdelő helyzet, egyvonalban, a beteg magassága optimális) - szívás (durva szívó toldattal, nem leszívó-katéterrel) - BURP (Backward, Upward, Rightward Pressure, a pajzsporcra gyakorolt Hátrafelé, Felfelé, Jobbra gyakorolt Nyomás; legjobb a 2 személyes technika, segítővel) - a lapoc teljes betolása, majd visszahúzása - lapoc csere (gyakrabban nagyobb, mint kisebb lapoc szükséges) - operátor csere (csak ha a sikertelenségnek nincs mással magyarázható oka, és jelen van intubálásban kompetens segítő) A tubushelyzet ellenőrzése: - szem ellenőrzése mellett vezetjük a tubust a hangrésbe; ha a mandzsetta teljesen áthaladt a hangrésen, a tubust nem toljuk melyebbre - kapnográfia (értékelhető eredményt mutasson) - hallgatózás 5 ponton (mko. apikálisan, bazálisan és a gyomor felett) - a mellkas szimmetrikusan emelkedjék A mandzsetta felfújása és a tubus rögzítése: - mandzsetta felfújása 20 ml-es fecskendő segítségével (kevesebb, mint 20 ml levegővel), az ellenőrző-ballon használatával - tubusrögzítés:1 cm széles, 1 m hosszú (pl. szatén) szalaggal, a tubuson csomóval. Sikeres ETI utáni lélegeztetés: - kötelező lélegeztetés ballonnal, majd mielőbb lélegeztető géppel - a lélegeztetés mindig EtCO2 vezérelten történjék, 35-38 Hgmm-es célértékig - folyamatos EtCO2, SpO2, EKG, NIBP monitorozás 10
Hosszú hatású relaxáns: A dozírozásban törekedni kell arra, hogy a relaxáns hatás a kórházi átadáson túlra a lehető legkevésbé húzódjék el, különösen akut balszívfél elégtelenség és stroke esetén! - rocuronium 0,5 mg/kg egyszeri bólusban (a tubus rögzítése után mielőbb) a tananyagban részletezett szempontok alapján O hemodinamikai instabilitást nem okoz O hatása 20-30 perc - igény szerint ismételhető (a szállítás várható idejének függvényében) azon betegeknél, akik várhatóan tartós lélegeztetésre szorulnak - szükség esetén (rövid szállítás) felezhető (0,25 mg/kg) - akut balszívfél elégtelenség és stroke esetén kisebb dózisok alkalmazandóak - hatása a kórházban szükség szerint felfüggeszthető A relaxált beteg altatása: A relaxált beteg adekvát altatása és fájdalomcsillapítása ELENGEDHETETLEN! A felületes altatás gyanújelei, az alábbiak közül bármelyik: könnyezés (legfontosabb, legegyszerűbb) mással nem magyarázható o EtCO2 emelkedés o tahikardia o vérnyomás emelkedés A relaxált beteg altatásának és fájdalomcsillapításának gyógyszerei: - 100 Hgmm szisztolés tenzió alatt: o ketamin 0,5 1 mg/kg (felnőtteknek 30-50 mg) bólusokban 20 percenként ismételve - 100 Hgmm szisztolés tenzió felett: o propofol 1 mg/kg/óra induló dózissal perfúzorral (perfúzor hiányában 0,3/kg bólusok 5-10 percenként) ÉS o fentanyl 1µg/kg (20 percenként ismételve) bólusokban ETOMIDATE altatás fenntartására NEM HASZNÁLHATÓ! 11
Sikertelen ETI: A 30 másodperces eljárás után, ha második kísérletre* sem hozható látótérbe a hangrés: Ballonos-maszkos lélegeztetés mellett megfontolandó (az alábbi elsőbbségi sorrendben): - LMA**, ballonos lélegeztetés folytatása a kórházig, vagy - ballonos-maszkos lélegeztetés folytatása a kórházig, ill. ezek elégtelensége esetén - sebészi légútbiztosítás. NB: ha utóbbi szükségessége nyilvánvaló, minden egyéb próbálkozást mellőzve ezt kell végezni! *Harmadik ETI kísérlet csak akkor fogadható el, ha a 2. kísérlet után egyértelműen azonosítottunk a problémát és az korrigálható **LMA alkalmazása esetén a hosszú hatású relaxáns adása egyéni mérlegelést igényel, melyet telefonos konzultáció segít Felkészítés a transzportra: - A teljes test és a végtagok stabil rögzítése a potenciális ficamok elkerülésére - A fej rögzítése a nem sérült betegek esetén is - Kihűlés elleni védelem - Hideg környezetben és a tárgyi feltételek birtokában aktív külső melegítés - Monitorozás - (Lehetőleg gépi) lélegeztetés - Altatás és fájdalomcsillapítás - Megfelelő izomrelaxáció 12
Gyermek (6 év alatt) RSI: Alapvetően nem különbözik a felnőttekétől. Indikációja azonos, azzal a megjegyzéssel, hogy a kockázat-előny elemzés gyakrabban fog az RSI ellen szólni az eljárás nagyobb kockázata miatt. A testtömegre számított gyógyszerdózisok azonosak. Kalkulációk (10 éves kor alatt használhatóak): testsúly = (életkor+4) x 2 tubusméret = (életkor/4) + 4 (cuffos tubus esetén fél számmal kisebb) tubushossz = (életkor/2) + 12 a fogsornál bougie-méret: 6 mm-esnél nagyobb tubus: 15Ch; 5-6 mm: 10 Ch; 5 mm alatt: semmi atropin (0,02 mg/kg): adása a vagustónus okozta bradikardia esetén megfontolandó gyermekeknél. A bradikardia leggyakoribb oka hipoxia, itt atropin nem indikált. A gyógyszer legyen készenlétben, felszívva, kiszámítva. gyógyszerdózis emlékeztető kártyák és Broselow-szalag használata növeli a biztonságot az indukciós szer beadása után kötelező BALLONOS-MASZKOS LÉLEGEZTETÉS a laringoszkópiáig is! (kis nyomásokkal, óvatosan) korán gondoljunk a gyomorszonda levezetésére és a gyomor kiürítésére, főként, ha ballonos-maszkos lélegeztetés történt a váll kiemelése Sellick manőver tilos ETI után a fej rögzítése ELENGEDHETETLEN (a véletlen extubálás elkerülésére) gépi lélegeztetés csak abban az esetben lehetséges, ha az adott lélegeztető gép kisgyermekek lélegeztetésére kifejezetten alkalmas 13
Sebészi légútbiztosítás (conicotomia): Abszolút indikációja a sikertelen ETI és lélegeztetési képtelenség ( can t intubate, can t ventilate helyzet). Megfontolható abban az esetben, ha a szállítás során a laringeális maszkos lélegeztetés várhatóan nem lesz hatékony. A sebészi légútbiztosítás eszközeit elő kell készíteni, és gondolatban fel kell készülni rá, ha várhatóan különösen nehéz légútbiztosítás elé nézünk. Ilyen esetek lehetnek például: Felső légúti trauma Felső légúti oedema Nehéz anatómiai helyzet (lásd függelék) Az állkapocs mozgását gátló nyaki vagy arctáji probléma Légúti égés/inhalációs sérülés Az általunk alkalmazott sebészi conicotomia gyors, megbízható és relatíve könnyű. Két, a sürgősségi gyakorlatban gyakran látott problémára jelent megoldást, amik a hagyományos technikáknál gyakrabban okoznak gondot. Ezek: a metszés utáni vérzés, illetve a metszés csatornájának elvesztése a tubus behelyezése előtt, vagy az alatt. A szikét beszúrjuk nyakra merőlegesen, haránt irányban a ligamentum conicumba döfő/hintázó mozdulattal. A szikét helyben hagyva a trachea tágítót a szike két oldalán a légúti metszésbe toljuk, majd kinyitjuk. A szikét eltávolítjuk, és 6-os endotracheális tubust vezetünk be a tágító által nyitott nyílásba, szükség szerint bougie-val vezetve. A tubus bevezetéséhez szükség lehet a tágító 90 fokos elfordítására. A mandzsettát felfújjuk, és a tubushelyzetet a szokásos módon ellenőrizzük lélegeztetés előtt, majd rögzítjük a tubust. Az egész eljárás ne vegyen 30 másodpercnél többet igénybe. Nemzetközi tapasztalatok alapján a sebészi légúttal kapcsolatos leggyakoribb probléma az elvégzéséről hozott döntés késlekedése, és a következményes hipoxiás károsodás. 14
RSI algoritmus 15
RSI előtti kérdés-felelet csekklista: Ez a csekklista csak stabil beteg esetén használatos, azonnali fenyegetettség esetén nem szabad időt vesztegetni az olvasására! Telefon a konzultánsnak A beteg pozíciója optimalizált? Stifneck eltávolítva, vagy kinyitva MILS szükséges? ha igen: megfelelő? Szorosan illeszkedő rezervoáros oxigénmaszk, rezervoár mozog a légzéssel Oxigénpalack: még minimum félig Tartalék oxigénpalack EKG monitor felhelyezve, bekapcsolva Kezdeti vérnyomás, monitor 2-3 perces mérésen Szaturáció folyamatosan ellenőrizve Kapnográf a monitorhoz csatlakoztatva, bekapcsolva Intravénás kanül átöblítve, átjárható (Második vénás kanül szükségessége? Ha igen, átöblítve, átjárható) Ketamin dózisa:... x mg Etomidate dózisa:... x mg Szukcinilkolin dózisa:... x mg Laringoszkóp, lapoc mérete:... Alternatív lapoc, mérete:... Szívó működik, elhelyezve Másodlagos szívó (kézi) működik ET tubus mérete:...mm Bougie mérete... Ch Fecskendő mandzsettához csatlakoztatva Alternatív tubus mérete:...mm Ballon-rezervoár oxigénhez csatlakoztatva, lélegeztető maszk külön Légző kör: Filter, kapnográf adapter (+ kolorimetrikus eszköz) Szalag tubusrögzítéséhez LMA, mérete: Sebészi légút felszerelés Orofaringeális és 2 nazofaringeális tubus méretek: Azonnali thoracostomia szükséges? (megbeszélve) Gyógyszerek: ki adja, hova sorrend milliliter (megbeszélve) 16
*Rövidítések: 1, MILS: manuális in-line stabilizáció. Egy segítő a beteg fejét két oldalról fogja, tarkótájon és a fülek környékén, meggátolva az ETI során esetleg fellépő nyaki extenziót. Úgy fogja a fejet, hogy az állkapocs könnyen mozogjon, a száj könnyen nyíljon. RSI alatt a beteg bal oldaláról, a láb felől történik. 2, BURP: Backward, Upward, Rightward Pressure manőver, manuális nyomás a pajzsporcra hátrafelé, felfelé, és jobbra a laringoszkópia látóterének javítására. Az ebben segítő kezét az operátor állítja be, amit azután a segítő megtart a feltárás alatt. 3, LMA: laryngeal mask airway, laringeális maszk, szupraglottikus eszköz menekülési célokra. Az RSI gyógyszerei: fecskendő cimke mg/ml méret ketamin 20 ml 10 dózis mg/kg 0,5 2 hatás beállás hatás vége 30 mp 5-10 perc etomidate 10 ml 2 0,3 40 mp 8-10 perc szukcinilkolin 2x2 ml 50 1,5 40 mp 3-7 perc rocuronium 10 ml 10 0,5-1 2-3 perc 30 perc midazolam 5 ml 1 0,02 2-3 perc 2 óra Függelék 1. LEMON L = Look. (Látványos eltérés a nyakon) E = Evaluate (Értékeljünk a 3-3-2 szabály szerint) M = Mallampati score (Mallampati besorolás). O = Obstruction (Obstrukció) N = Neck mobility (Nyak mozgathatósága) 2. A nehezített légút megítélésében használható külső jelek - 3-3-2 harántujj távolság: megléte a nyitott száj / metszőfogak között; thyromentalis távolság; nyelvcsont - pajzsporcincisura távolság - traumás, vagy égés eredetű deformitás - a nyak mozgathatóságának korlátozottsága - a száj, illetve nyelv duzzanata - légúti égésre utaló jelek 17
Források: 1. Pre-hospital Anaesthesia - Published by The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, November 2008 2. Rapid Sequence Induction (sürgősségi altatás és intubáció) Szabványos eljárásrend, Magyar Légimentő Nonprofit Kft. 3. Rapid Sequence Induction (Standard Operating Procedure, London HEMS) 4. Success in physician prehospital rapid sequence intubation: what is the effect of base speciality and length of anaesthetic training? Emerg Med J emj.2009.088302 Published Online First: 7 January 2011 5. Pre-hospital intubation in trauma patients: Essential practice or overrated intervention? - Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2004; 12; 74-77 6. Out-of-Hospital Endotracheal Intubation: Half Empty or Half Full? - 0.1016/j.annemergmed. 2006.01.023 7. Success in physician pre-hospital rapid sequence intubation what is the effect of base speciality and length of anaesthetic training? - Emerg Med J. 2011 Mar;28(3):225-9. doi: 10.1136/emj.2009.088302. Epub 2011 Jan 7. 8. Prehospital anaesthesia in the UK: position statement on behalf of the Faculty of Pre-hospital Care 9. Prehospital Rapid Sequence Intubation Improves Functional Outcome for Patients With Severe Traumatic Brain Injury - Annals of Surgery Volume 252, Number 6, December 2010 10. Rapid sequence intubation in adults Bair A E http://www.uptodate.com/contents/rapidsequence-intubation-in-adults. Literature review current through: May 2014. Last updated: June 2, 2014 18