Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Carpal tunnel szindróma Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások 1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe Ortopédia és kézsebészet, radiológia, elektrofiziológia 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele Ortopéd Szakmai Kollégium legitimációja Szakmai minimum feltételeknek megfelelő ortopédiai vagy kézsebészeti osztály 3. Definíció A carpal tunnel syndroma a nervus medianus kompressziója a carpalis alagútban, melyet a kéztőcsontok és a lig.carpi transversum (retinaculum flexorum) alkotnak. 3.1. Kiváltó tényezők (B típusú evidencia - 5) Az esetek felében ismeretlen. A másik felében kb. 60 féle ok deríthető ki, melyek közül a legfontosabbak a következők: csontos ok: radiustörés utáni állapot, exostosis, stb. daganatok: synovioma, lipoma, ganglion, stb. ér eredetű okok: thrombosis, aneurysma vérzéses ok: haematoma szisztémás betegség: RA, psoriasis, köszvény, diabetes, tbc, stb. fokozott oedema készség: antikoncipiens szedése, hypothyreosis, tartós művese kezelés, stb. inakra visszavezethető ok: tenosynovitis 3.2. Kockázati tényezők A 3.1. pontban leírt, ismert tényezők. 4. Panaszok, tünetek, általános jellemzők A hüvelykujjtól a gyűrűsujj radialis oldaláig, valamint a radialis tenyérfélre terjedő zsibbadásról, illetve hypaesthesiáról, súlyos esetben anaesthesiáról számol be a beteg a csuklótáji fájdalom mellett, mely tünetek tipikusan éjszaka dominálnak, emellett a thenar izomzat gyengeségét is említi. 5. A betegség leírása 5.1. Érintett szervrendszer Csukló-, kéztáji idegrendszer, izomrendszer. (B típusú evidencia - 7) 5.2. Genetikai háttér Nem ismert. 5.3. Jellemző életkor és nem Elsősorban nőkön, főleg menopausa táján fordul elő. incidencia: 0,1-10 % (az életkor előrehaladtával nő), a leggyakoribb idegkompressziós szindróma (B típusú evidencia 1, 8) 1
II. Diagnózis 1. Anamnézis A hüvelykujjtól a gyűrűsujj radialis oldaláig, valamint a radialis tenyérfélre terjedő zsibbadásról, illetve hypaesthesiáról, súlyos esetben anaesthesiáról számol be a beteg a csuklótáji fájdalom mellett, mely tünetek tipikusan éjszaka dominálnak, emellett a thenar izomzat gyengeségét is említi. A kockázati tényezőknél leírtak színezhetik a klinikai képet. 2. Fizikális vizsgálatok (B típusú evidencia - 4) A fenti területen hypaesthesia észlelhető, enyhe esetekben tapintásra a thenar konzisztenciája lágyabb, súlyosabb esetekben a thenar izomzat láthatóan hypotrophiás ill. atrophiás. Diagnosztikus jelek (B típusú evidencia - 11) - csökkent hüvelykujj oppozíció (a hüvelyk- és a kisujj ujjbegye nem ér össze) - provokációs tesztek: - Tinel-jel - Phalen-teszt 3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok 3.1. Laboratóriumi vizsgálatok specifikus vizsgálat nincs, az ismert okok némelyike az alapbetegség miatt kóros laboreredményeket eredményezhet. 3.2. Képalkotó vizsgálatok: Rtg felvételek -csontos elváltozások kimutatására ill. kizárására kell elvégezni UH és MRI vizsgálat (B típusú evidencia 9, 10, l2) -lágyrész elváltozások (térszűkítő folyamatok) kimutathatók EMG, idegvezetési sebesség vizsgálata: -idegvezetési sebesség csökkenését bizonyíthatja a carpalis alagútban (B típusú evidencia 6) 4. Differenciál diagnosztika A fent részletezett okokon kívül, nem egyértelmű tünetek esetén mindig szóba jön a nyaki gerinc eredet, a TOS szindróma, illetve demyelinisatiós neurológiai elváltozások, pronator teres alagút szindróma. (B típusú evidencia - 10) 5. Diagnosztikus algoritmus A biztos diagnózis felállításához az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a rtg felvételek (beleértve a carpalis alagút betekintő felvételt is) általában elégségesek, az ok tisztázására esetenként UH, illetve MRI vizsgálat is szükséges lehet, az EMG idegvezetési sebesség vizsgálata) viszont elengedhetetlenül fontos. III. Terápia III./1. Nem gyógyszeres kezelés Korrekt oki terápia nélkül a betegség nem gyógyul. III./2. Gyógyszeres kezelés 1. Ajánlott gyógyszeres kezelés 2
Enyhébb esetekben (ha nincs motoros kiesés) NSAID, vízhajtók adásával, fizioterápiás kezelésekkel lehet próbálkozni, illetve éjszakai gipszsín alkalmazása is szóba jöhet. Localisan a canalis carpiba adott steroid injekció csak válogatott, valamilyen ok miatt nem műthető esetekben alkalmazható az anatómiai regiót jól ismerő szakember által elvégezve - tüneti kezelésként, a mellékhatások (idegsérülés, índegeneratio, ínszakadás, haematoma, suppuratio, stb.) miatt egyéb esetekben nem ajánlott. III./3. Műtét 1. Műtéti indikáció - akut carpal tunnel syndroma progresszióval - krónikus carpal tunnel syndroma eredménytelen konzervatív kezelés után - motoros érintettség - térszűkítő folyamat - pozitív EMG és idegvezetési sebesség csökkenés hiánya esetén is, ha a klinikai kép egyértelmű 2. Műtéti kontraindikáció Az alkar, csukló, kéz területére lokalizálódó gyulladásos megbetegedés. Aktív gyulladásos bőrfolyamat. A beteg rossz általános állapota, kooperáció hiánya. Ha a beteg a műtétet a felvilágosítás ellenére sem akarja. 3. Műtéti előkészítés A kézsebészeti műtéti előkészítés általános szabályainak betartása mellett speciális előkészítést nem igényel. 4. Műtéti érzéstelenítés Általános vagy axilláris, regionalis localis anaesthesia. 5. Műtét (WHO: 50432, B típusú evidencia 2, 3, 7) Végezhető nyílt feltárással vagy endoszkóppal, fedetten, mindig kipólyázásos vértelenségben. A műtét lényege a retinaculum flexorum teljes átvágása (ellenkező esetben "recidiva" alakulhat ki), ha van localis kiváltó ok, azt egy ülésben megoldjuk. A műtét során ügyelni kell a n. medianus opponens (mozgató) ágára, mely radialisan helyezkedik el, ezért célszerű a retinaculumot a n. medianus ulnaris oldalán átmetszeni. Vérzéscsillapítás után csak a bőrt zárjuk, drain visszahagyásával, nyomókötés felhelyezésével. Gipszrögzítés nem feltétlenül szükséges. 6. Posztoperativ teendők - 10 napig a kar elevatiója háromszög kendő segítségével, komfortkötés vagy gipszrögzítés. - A 2. posztoperatív naptól fokozatosan teljes kéztorna végezhető, ha az inak épek - A thenarfunkciók kiesése esetén szükséges a szelektív ingeráram kezelés mindaddig, amíg a beidegzés helyre nem áll. IV. Rehabilitáció 1. Rehabilitáció és rendszeres ellenőrzés 3
Szövődménymentes esetekben 1-2 kontroll vizsgálat szükséges, ezen esetekben gondozás, rehabilitáció nem szükséges. Krónikus esetekben neurorehabilitációs kezelés jöhet szóba. V. Gondozás 1. Megelőzés Az ismert kiváltó tényezők feltárása esetén, azok kezelésével a súlyos állapot megelőzhető. 2. Lehetséges szövödmények Idegsérülés. Infectio. Sebgyógyulási zavar. 3. Szövődmények kezelése A fenti szövödmények korai felismerése, azok műtéti korrekciója (idegsérülés ellátása), infectio esetén korai feltárás (antibiotikum, locális sebkezelés), sebgyógyulási zavarnál konzervativ sebkezelés, adott esetben műtéti feltárás. 4. Kezelés várható időtartama / Prognózis A végeredmény a kórkép fennállásának idejével fordítottan arányos, azaz minél hosszabb az anamnézis, annál szerényebb eredmény várható. 5. Az ellátás megfelelőségének indikátorai Az operált beteg speciális mozgásszervi státuszának rögzítése biztosítja az állapotváltozás prospektív nyomonkövetését.(fájdalom mértékének változása, mentessége, mozgástartomány változása, érzészavar, motoros funkció változása) 6. Gyakori társbetegségek Az ismert kiváltó tényezőknél felsoroltak. 7. Érintett társszakmák Kézsebészet, Radiológia, Idegsebészet, Fizioterápia, Gyógytorna. VI. Irodalomjegyzék 1. Dr.Kómár József:Alagútszindrómák. Medicina Könyvkiadó, 1985. 2. Udvarhelyi Iván (szerk.): Fejezetek a felnőttkori ortopédia gyakorlatából. Medicina Könyvkiadó Rt.. 1998. Kapcsolódó internetes oldal www.ortopedtarsasag.hu Evidencia meghatározásnál felhasznált irodalom 1. Petterson JD, Simmons BP.: Outcomes assessment in carpal tunnel syndrome. Hand Clin. 2002 May,18 (2) :359-63 4
2. Higgins JP, Graham TJ.: Carpal tunnel release via limited palmar incision. Hand Clin. 2002. May, 18 (2) :299-306 3. Steinberg DR.: Surgical release of the carpal tunnel. Hand Clin. 2002 May, 18 (2):291-8. 4. Palumbo CF, Szabo RM.: Examination of patients for carpal tunnel syndrome sensibility, provocative, and motor testing. Hand Clin. 2002 May, 18 (2):269-77. 5. Michelsen H, Posner MA.: Medical history of carpal tunnel syndrome. Hand Clin. 2002 May, 18 (2 ):257-68. 6. Kilmer DD, Davis BA.: Electrodiagnosis in carpal tunnel syndrome. Hand Clin. 2002 May, 18 (2): 243-55. 7. Rotman MB, Donovan JP.: Practical anatomy of the carpal tunnel. Hand Clin. 2002 May, 18 (2): 219-30. 8. Porter P, Venkateswaren B, Stephenson H, Wray CC.: The influence of age on outcome after operation for the carpal tunnel syndrome. A prospective study. J Bone Joint Surg Br. 2002 Jul, 84 (5) :688-91. 9. El-Karabaty H, Hetzel A, Galla TJ, Horch RE, Lucking CH, Glocker FX.:The effect of carpal tunnel release on median nerve flattening and nerve conduction. Elektromyogr Clin Neurophysiol.2005 Jun, 45 (4):223-7 10. Jillapalli D, Shefner JM.: Elektrodiagnosis in common mononeuropathies and plexopathies. Semin Neurol. 2005 Jun, 25 (2):196-203. 11. Wainner RS, Fritz Jm, Irrgang JJ, Delitto A, Allison S, Boninger ML..Development of a clinical prediction rule for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Apr, 86 (4):609-18. 12. Kotevoglu N, Gulbahce.Saglam S.:Ultrasound imaging in the diagnosis of carpal tunnel syndrome and its relevance to clinical evaluation. Joint Bone Spine. 2005 mar, 72 (2):142-5. A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31. 5