Komárom-Esztergom Megyei Kórház Traumatológiai és Ortopédiai Osztályának közleménye A supraspinatus ín ultrahangvizsgálatának pontossága HIBBEY CSABA DR., TÁCSIK ISTVÁN DR., BABOS ÁRPÁD DR. Érkezett: 1994. május 9. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk osztályán 1992-93-ban 54 esetben követte a supraspinatus ín ultrahangvizsgálatát vállízületi arthroscopia, mûtéti feltárás vagy mindkettõ. A mûtéti kontroll alapján 29 valódi pozitív és 21 valódi negatív eset mellett 2 álpozitív és 2 álnegatív képet kaptak. A vizsgálat szenzitivitása és a pozitív ultrahangkép prediktív értéke 94%, specificitása és a negatív prediktív érték 91% volt. A vizsgálat pontossága 93%. A totál rupturák esetében ez a pontosság nagyobb (98%), a részleges rupturák esetében kisebb (92%). A hibás értékelések háromnegyede abból adódott, hogy nehezen dönthetõ el: egy kisebb szakadás részleges-e vagy teljes. Cs. Hibbey, I. Tácsik, Á. Babos: The reliability of ultrasonography on the supraspinatus tendon Authors performed shoulder arthroscopy, arthrotomy, or both, following supraspinatus tendon ultrasonography in 54 cases from 1992 to 1993. According to the surgical controll they found 29 real positive, 21 real negative, 2 missed positive and 2 missed negative pictures. The sensitivity of this investigationsand the predictivity of the positive ultrasonograms was 94%, the specificity and the negative predictivity was 91%. The reliability of this method is 93%. In the cases of complete ruptures the reliability is higher (98%) and in the cases of partial rupture it is lower (92%). The 75% of the missed evaluations were coming fromthe cases, where the rupture was so smallto be certain wether it was complete or partial only. Kulcsszavak: ultrahang, vállízület, rotátorköpeny A vállízület ultrahangvizsgálata során a legfontosabb célpont a rotátorköpeny, ezen belül is a supraspinatus ín. A magyar nyelvû irodalomban több kitûnõ cikk ismertette a váll ultrahangvizsgálatának módszerét, lehetõségeit, nehézségeit [2, 4, 6, 7, 9]. Az ultrahangkép helyességét egyértelmûen a mûtét során észlelt lelet igazolja vagy cáfolja. Tudomásunk szerint külföldi beszámolók mellett [5, 8, 11] magyar nyelvû közlemény eddig nem foglalkozott az ultrahangkép és a mûtéti lelet összehasonlításával és statisztikai értékelésével. Munkánk során az ultrahangvizsgálat eredményét vetettük össze a mûtét során észlelt képpel. ANYAG ÉS MÓDSZER Osztályunkon 1992. nyara és 1993. vége között 54 esetben végeztünk az ultrahangvizsgálatot követõen vállízületi arthroscopiát, és/vagy mûtéti feltárást. A 35 férfi és 19 nõbeteg életkora 15 és 68 év között változott (átlag 42,5 év). Jobb vállat kezeltünk az betegek 54, balt 46%-ában. Az esetek 63%-ban kötõdött a panaszok kezdete sérüléshez (rándulás, ráesés, ficam). A vizsgálat Hitachi EUB-565A típusú készüléken, 7,5 MHz-es lineáris fejjel történt. Az ultrahangot mindig ugyanaz a vizsgáló végezte (H. Cs.), Hedtmann szerint, két fõ síkban, összehasonlítva a kóros váll mozgatása közben észlelt képet az ép oldalon látottakkal [3]. Képrögzítés videoprinter és képmagnó segítségével történt. A sonographia kontrollját 28 betegnél arthroscopia és együlésben mûtéti feltárás, 7 esetben csak scopia és 19 betegnél csupán mûtéti feltárás jelentette. Az arthroscopiát a típusos hátsó behatolásból, az eszközöket elölrõl bevezetve végeztük. Az ízületi tükrözés mellett törekedtünk elvégezni a bursoscopiát, hogy megtekintsük a rotátorköpeny bursa felé nézõ felszínét is. Az Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 2. 111
arthroscopia képét videoszalagon rögzítettük. A mûtéteket három sebész végezte, az ultrahangot végzõ személy operálta a betegek 90%-át, a többi mûtétben pedig asszisztált. Az ultrahangvizsgálat feladatául tûztük ki, hogy különbséget tegyen teljes és részleges ruptura között. Teljes szakadás esetén gyakrabban hajlik a sebész mûtéti megoldásra, mint részleges szakadásokat eredményezõ impingement syndroma során. Ezért álnegatív eredménynek tekintettük, ha az ultrahang a valóságosnál kisebb sérülést mutatott (például részleges szakadást teljes helyett), álpozitívnak, ha a valódinál nagyobb sérülést észlelt (például totál rupturát részleges helyett). A vizsgálat hatékonyságának értékelésére a statisztikai mutatókat a következõképpen számítottuk (VP és FP: valódi és fals pozitív; VN és FN: valódi és fals negatív). Szenzibilitás: VP/(VP+FN); specificitás: VN/(VN+FP); pozitív prediktív érték: VP/(VP+FP); negatív prediktív érték: VN/(VN+FN); pontosság: (VP+VN)/(VP+VN+FP+FN). EREDMÉNYEK I. táblázat Ultrahang versus mûtét. VN: valódi negatív, FN: fals negatív, VP: valódi pozitív, FP: fals pozitív esetek száma. Grafikon. A totál rupturák jóval pontosabban megítélhetõk, mint a részleges szakadások. Poz. PÉ: pozitív prediktív érték, Neg. PÉ: negatív prediktív érték. 112 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 2.
Az 54 vizsgált betegbõl 22 esetben véleményeztünk ép supraspinatus ínt. A mûtéti kontroll 21-et igaznak mutatott, egy esetben az épnek tartott ín részlegesen szakadt volt. Egy további esetben pedig a részlegesen szakadtnak vélt ín teljesen leszakadt, vagyis ez is álnegatív eset (táblázatí). A negatív eredmény prediktív értéke 91%. Annak valószínûsége, hogy egy épnek látott ín a valóságban is ép, 95%. Az ultrahangvizsgálat során 32 szakadt ínt észleltünk. Ebbõl 17-et teljes szakadásnak, 15-öt részleges rupturának véleményeztünk. A mûtétek során a 17 totál ruptura közül 15 valósnak bizonyult, két betegnél azonban a teljes helyett csupán részleges szakadás volt. A 15 részlegesen szakadtnak látott esetbõl egy épnek bizonyult, tehát álpozitív volt. Átlagosan a pozitív prediktív érték 94%. Teljes rupturák esetén ez az érték 100% (grafikon), míg részleges szakadások esetén 88%. Összességében a supraspinatus ín ultrahangvizsgálatának érzékenysége 94%, specificitása 91%. Ez utóbbi mutató a teljes szakadások csoportjában lényegesen jobb (100%), mint a részleges szakadások esetén (91%). A vizsgálat pontossága általában 93%, a totál rupturák közt viszont 97%. MEGBESZÉLÉS Az orvosi irodalomban elõször Alexander Monroe ismertetett rotátorköpeny-szakadást 1788-ban. Mintegy ötven évvel késõbb Smith ismerte fel ennek patológiás voltát [12]. A pontos preoperatív diagnózist az arthrographia tette lehetõvé az 1930-as évektõl. Ezt az invazív eljárást a 80-as években teljesen háttérbe szorította az ultrahang. Népszerûségét megalapozta az, hogy olcsó, nem invazív vizsgálat, mely rövid ideig tart, kevés együttmûködést igényel a betegtõl és pontos képet ad a rotátorköpenyrõl. Viszont ezt a képet csak gyakorlott vizsgálónak mutatja. A rotátorköpenyben zajló degeneráció normál folyamat. Boncolások során kiderült, hogy 50 év felett lehetetlen hisztológiailag ép ínt találni [1]. A degeneráció, calcifikáció, szakadás az esetek többségében a kritikus területen, a supraspinatus-ín tapadásánál jelentkezik, talán repetitív mikrotraumák és ischaemia következményeként. Ez a kritikus zóna az ultrahang számára kiválóan hozzáférhetõ. A nagy kiterjedésû szakadások felismerése aránylag könnyû. Ekkor a rotátorköpeny teljesen hiányzik, a deltaizom és a bursafal közvetlenül a humerusfej ízületi felszínén fekszik (1A-B. kép). Kisebb kiterjedésû, teljes szakadás esetén keresztmetszeti képen az ín széle elkülönül a defektustól (2A. kép). Hosszmetszeten az ín tapadása a tuberculumról lecsúszott, a bursa domború felszíne elsimul, vagy behorpad, homorúvá válik (2B. kép). A kis, komplett rupturát nem mindig könnyû biztonsággal elkülöníteni a részleges szakadástól. A kicsi szakadások, az ízületi felszín feldarabolódása echóingadozásként jelentkezik az ultrahangképen (3A. és B. kép). A fokális echóeltérések csupán 10%-a nem szakadás következménye. Ezen betegeknél leggyakrabban heggel gyógyult részleges szakadás látható mûtét közben [10]. A részleges rupturák megítélésében jóval nagyobb a bizonytalanság, mint komplett szakadásoknál. Ez tükrözõdik is a két csoport vizsgálati pontosságát mutató statisztikai értékekben (grafikon). Nehéz megmondani a sonographia során, hogy hol a határ a részleges szakadás és a degeneráció között. Az ultrahangvizsgálat pontossága nagymértékben függ a vizsgáló orvos tapasztalatától. A tanulási idõszakban mindenki több hibát követ el, a tévedések gyakorisága a tapasztalat növekedésével nagymértékben csökken. A tanulás során könnyebbséget jelent, ha az operáló sebésznek van módja az ultrahangvizsgálatot végezni, mert így kiváló összehasonlítási lehetõsége van. Anyagunkban az ultrahang igen pontosan ábrázolta a supraspinatus ínt. A vizsgálat szen- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 2. 113
1.ábra. Nagy kiterjedésû totál supraspinatus ruptura. A: A humerusfejre ráfekszik a bursa, a két nyíl közül hiányzik az ín. B: MR felvételen az ín vonala megszakadt, az ín-izom határ visszahúzódott. zitivitása és a pozitív kép prediktív értéke 94%, specificitása és a negatív kép prediktív értéke 91%, pontossága 93% (táblázat). A totál rupturák pontosabban megítélhetõk. A kis szakadások részleges vagy teljes voltának eldöntése nehéz, a legtöbb tévedés innen adódik. Esetünkben a két álpozitív és az egyik álnegatív eset ebbõl származott. Betegeink között az ultrahangvizsgálat csupán egyetlen ép supraspinatust mutatott kórosnak és egyetlen szakadt ínt sem épnek. 114 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 2.
2. ábra. Kisebb totál ruptura. A: Keresztmetszetben a két nyíl között a supraspinatus-ín (SSP) rupturája miatt besüppedt bursa csíkja. B: hosszmetszetben az ín tuberculum maiuson (TM) való tapadása domború helyett elsimul, behorpad (lefelé nyíl). Felfelé nyíl az íncsonk szélére mutat. Tehát annak valószínûsége, hogy egy épnek látott ín valóban ép, 95%, illetve egy szakadtnak látott ín valóban szakadt, 100%. Összességében elmondható, hogy a supraspinatus ín szakadásának megítélésére az ultrahangvizsgálat igen pontos, megbízható eljárás. IRODALOM Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 2. 115
3. ábra. Részleges szakadás. A: Echószegény (csillagok) és echógazdag területek váltakoznak az ín területén. B: Scopia során az ízületi felszín feldarabolódása látszik. 1. Crass JR., Craig EV., Freinberg SB.: Ultrasonography of rotator cuff tears. J. Clin. Ultrasound 16, 313-27, 1988. - 2. Esztergályos J., Bohár L., Kerekes V.: A válltájék lágyrész-sérüléseinek ultrahangvizsgálata. Magy. Traum. Orthop. 1,27-9, 1992. - 3. Hedtmann A., Fett H.: Atlas und Lehrbuch der Schultersonografie. Bücherei des Orthopäden, Band 52, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart, 1991. - 4. Hegedûs Á., Kövecs L., Forgács S.: Az ultrahangvizsgálat szerepe a vállízületi krónikus periarthritis differenciáldiagnosztikájában. Osteologiai Közlemények 1, 102-8, 1993. - 5. Hodler J., Terrier B., Schulthness GK., Fuchs WA.: MRI and sonography of the shoulder. Clin. Radiology 43, 323-7, 1991. - 6. Kaposi NP, Bálványossy P.: Rotátor-köpeny ultrahang vizsgálata; Módszer és normális anatómia. Magyar Radiológia 64, 379-81, 1990. - 7. Luzsa Gy.: A vállízület ultrahangvizsgálata. Orv. Hetil. 132, 2205-8, 1991. - 8. Middleton WD, Reinus WR, Totty WG, Melson CL, Murphy WA.: Ultrasonographic evaluation of the rotator cuff and biceps tendon. J. Bone Joint Surg. 68-A, 440-50, 1986. - 9. Morvay Z., Csókási Zs., Vadon G.: A vállízület ultrahang vizsgálata. Lege Artis Med. 1, 1322-7, 1991. -10. Neviaser RJ., Neviaser TJ.: Lesions of musculotendinous cuff of shoulder. Instr. Course Lect. 30, 239-57, 1981. - 11. Sperner G., Resch H., Golser K., Lener M., Seykora P.: Die Wertigkeit der Sonographie bei Rupturen der Rotatorenmanschette. Unfallchirurg 96, 119-23, 1993. - 12. Wilson CL.: Lesions of the supraspinatous tendon. Arch. Surg. 46, 307-25, 1943. dr. Hibbey Csaba Megyei Kórház, Baleseti Sebészeti Osztály 2800 Tatabánya, Dózsa Gy. út 77. 116 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 2.