Vascularis intervenciós radiológia Dr. Bérczi Viktor az MTA Doktora igazgató Semmelweis Egyetem, Budapest, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika
Intervenciós Radiológia Képalkotó módszer (röntgen átvilágítás, CT, MR, UH) által vezérelt terápiás beavatkozások Minimálisan invazív technika Hogyan? (technika, beteg ellátás) Mit? Kin? (indikáció, beteg kiválasztás) Gyógyszeres kezelés (BMT)? Műtét? Képalkotó vezérelt intervenció? CRT Ki végzi a beavatkozást? (radiológus, intervenciós radiológus, sebész, érsebész, angiológus, cardiológus, urológus, orthopéd sebész, stb)
Artériás intervenció Percutan transluminalis angioplastica (PTA), stent implantatio alsó végtagi, subclavia, renalis, aorta, mesenterica, carotis bifurcatio, proximalis CCA, anonyma, coronaria, dialysis fistula Stent-graftok (TAA és AAA) és borított stentek Thrombolysis, aspiratio, mechanikus thrombectomia Embolisatio (tumorok, AVM, myoma (UFE), arteria bronchialis, GI vérzés, tumorok (TACE), vérző tumorok, trauma, iatrogen pl.: orthopédiai műtét során)
Vénás intervenció PTA/stent, TIPS VCI filter behelyezés és eltávolítás Vénás behatolás, krónikus venás katéterek (Hickman katéter, port) Idegentest eltávolítás Varicocele embolisatio Varixok radiofrekvenciás vagy laser ablatioja Vénás mintavétel
Az intervenciós radiologiai beavatkozások előnyei a műtéthez képest Helyi érzéstelenítés elkerülhetők az általános anesthesiából eredö szövődmények Nincs sebészi metszés (nincs sebészeti szövődmény- a seb gyulladása, idegsérülés, varratelégtelenség) Csekély vérveszteség Kis megterhelés a beteg számára, így idős, elesett állapotú betegeken is végrehajtható Sikertelen intervenciót követően sebészi beavatkozás még lehetséges Számos alkalommal ismételhető
Az intervenciós radiológiai beavatkozások hátrányai a műtéthez képest Nem az összes sebészi beavatkozás váltható ki intervencióval Az intervenciós radiologiai beavatkozásoknál is lehetnek szövődmények A beavatkozások egy részénél nem áll annyi tapasztalat és irodalmi adat rendelkezésre, mint a műtéti beavatkozásról
Történelmi előzmények 1964: Dotter és Judkins PTA 1976: Grünzig ballon katéter 1987: Palmaz, Sigwart stentek
Seldinger technika
Antegrad behatolás Punctio- femur fej közepének megfelelő magasságban Súlyos, retroperitonealis vérzés elkerülése érdekében
Ellenoldali retrograd behatolás crossover technique
Arteria brachialis punctio Peripheriás érbetegségben lehetséges előnyei ellenére is általában második választásként jön szóba, mivel a femoralis behatoláshoz képest magasabb szövődmény rátával bír Nagy gyakorlat esetén ez a szövődményráta kellően alacsony szinten tartható ambuláns vizsgálatot és intervenciós beavatkozást tesz lehetővé (a beteg kb. 5 órával utána hazamehet) A. renalis és mesenterialis erekbe technikailag sokszor könnyebb bejutni, mint femoralis behatolásból
Artériás PTA/stent beültetés
PTA mechanismusa és technikája
Vascularis stentek és borított stentek
Bilateralis iliaca stentelés
Flow limiting dissection following PTA and stenting
Bilateralis femoralis behatolás
Superficial femoral artery PTA
Popliteal PTA
Thrombolysis and aspiration
Cutting balloon
Subintimalis angioplastica
Stent-graft for AAA
Percutan Transluminalis Renalis Angioplastica Indicatio: Súlyos hypertensio a teljes gyógyszeres terápia ellenére ACE-inhibitor indukálta uraemia Romló vesefunkció Flush pulmonalis oedema Acut veseelégtelenség jó veseméret mellett Súlyos szűkület az egyetlen funkcionáló vese artériáján
Elsődleges stent implantatio a. renalis szájadékszűkület esetén
A. anonyma PTA
Védő eszközök-filterek
Thrombolysis Indicatio Indicatio: Catheter-mediált thrombolysis: acut és chronicus vascularis occlusio illetve thromboembolus esetén egyaránt hasznos. Nativ bypass graft occlusion esetére is megoldást kínál. Thrombolysis: elfogadható lehetőség acut alsó végtagi ischemia esetén, az amputáció elkerülésére. Mortalitási ráta a sebészi megoldáséval egyező, kedvezőbb kimenetel mellett. Használt anyagok: tpa, Urokinase, (Streptokinase)
Contraindicatio Intracranialis vagy GI vérzés a beteg előzményében bármilyen műtét 6 héten belül
Relativ contraindicatio Coagulopathia Gyomor/dueodenalis ulcus Májbetegség, portalis hypertensio Extrém hypertensio Terhesség ITO (ICU=intensive care unit) nem elérhető Nem működik együtt a beteg
Szövődmények Vérzés-akár fatális kimenetelű gastrointestinalis 5-10% punctio helyén 12-17% hemorrhagiás stroke 1-3%
Selectiv arterialis lysis
Embolisatio Coil-tekercs Particulumok (PVA, Beadblock, DC Bead, Embozene) Lipiodol Alcohol Tissue glue (cyanoacrilate)-szövetragasztó Thrombin (pseudoaneurysmák esetén)
Embolisatio (coil) vesebiposziát követő vérzés megoldására
Vérző malignus uterus tumor embolisatioja
Sag T1 MR felvétel: embolizáció előtt 5 hónappal embolizáció után
31 éves beteg: nagyon erős menstruációs vérzés kismedencei fájdalom korábbi sikertelen myomectomia
Hagyományos TACE transarterialis chemoembolisatio Intraarterialis beadás: Lipiodol Chemoterapiás gyógyszer Variációk: TAE Lipiodol vagy más embolizációs anyag intraarterialis beadása TAC Chemoterápiás gyógyszer intraarterialis beadása
TransArterial ChemoEmbolization (TACE) Máj kettős vérellátása PV HA Normál máj: 75-83% 20-25% Tumor 0-10% 90-100%
Bruix J.,Llovet J.M.: Prognostic Prediction and Treatment Strategy in Hepatocellular Carcinoma
2002 két randomizált tanulmány: TACE hatására jobb túlélés, mint a legjobb systemás kemoterápia hatására Llovet JM et al, Lancet 2002;359:1734-1739 Lo CM et al, Hepatology 2002;35:1164-1171
Vénás intervenciók
Vénás krónikus katéterek behelyezése 1. 2. Krónikus infúziós katéterek Port katéterek
Chronic infusion catheters Design Hickman single/double lumen
Ports Design
IVC (v. cava inferior) filter behelyezés Absolut indicatio: Mélyvénás thrombosis (Deep venous thrombosis=dvt) ha az anticoagulatio contraindicalt ismétlődő thromboembolia az anticoagulans therapia ellenére anticolagulans therapia significans szövődménnyel nem érhető el az adequat anticoagulatio (a beteg együttműködésének ellenére sem)
Vena cava inferior filter http://www.archbronconeumol.org
Idegentest kivétel (beszakadt pacemaker elkektród)
Idegentest kivétel
Artériás intervenció Percutan transluminalis angioplastica (PTA), stent implantatio alsó végtagi, subclavia, renalis, aorta, mesenterica, carotis bifurcatio, proximalis CCA, anonyma, coronaria, Dialysis fistula Stent-graftok (TAA és AAA) és borított stentek Thrombolysis, aspiratio, mechanikus thrombectomia Embolisatio (tumorok, AVM, myoma (UFE), arteria bronchialis, GI vérzés, tumorok (TACE), vérző tumorok, trauma, iatrogen pl.: orthopédiai műtét során)
Vénás interventio PTA/stent, TIPS VCI filter behelyezés és eltávolítás Vénás behatolás, krónikus venás katéterek (Hickman katéter, port) Idegentest eltávolítás Varicocele embolisatio Varixok radiofrekvenciás vagy laser ablatioja Vénás mintavétel
Köszönöm a figyelmet