Intervenciós radiológia a fekvô és ambuláns ellátás határán

Átírás

1 Intervenciós radiológia a fekvô és ambuláns ellátás határán Dr. Battyány István, PTE OEC ÁOK Radiológiai Klinika A szerzô a radiológia egyik legdinamikusabban fejlôdô terápiás területét az intervenciós radiológiát mutatja be. Röviden ismerteti azokat a területeket, ahol az intervenciós radiológia hatékonyan alkalmazható, kitér a költséghatékonyságra és a szakmai elônyökre is. Az eljárások minimálisan invazív jellege miatt az intervenciós radiológiai módszerek sok esetben lehetôséget adnak az egynapos vagy overnight kezelésekre. A szerzô bemutatja a terület érvényesülését nehezítô problémákat, melyek megoldása a közeljövô feladatát képezi. A jövôben a finanszírozás és a betegek érdekei is megkívánják ezen technikák szélesebb körû hozzáférhetôségét. BEVEZETÉS Az intervenciós radiológia a modern orvostudomány egyik legdinamikusabban fejlôdô ága, melynek gyökerei már az 1700-as évekre visszanyúlnak. A ma használatos elnevezését Margulis 1967-ben fogalmazta meg. Az intervenciós radiológia fejlôdését nagyfokban meghatározta a XX. század technikai forradalma a képalkotó technikák és a könnyûipar (mûanyag technológiák) fejlôdése. W.G. Austen (Harvard Medical School Interventional Radiology W.B. Saunders 1982) szerint az intervenciós radiológia feladata az, hogy elôsegítse a kórisme gyors és helyes felállítását és szerepet vállaljon a kezelésben. Az invazív radiológia nem versenytársa a sebészetnek vagy belgyógyászatnak, hanem azokkal társulva, esetenként helyettük alkalmazva szolgálja a gyógyítást. Austen gondolatának elsajátítása fontos annak megértése érdekében, hogy a klasszikus szakmák ne a vetélytársat, hanem partnert lássák szakmai területünkben. A szakmai fejlôdéshez elszánt, néha egészségüket is kockára tévô úttörôk nyitották meg az utat, mint pl. Werner Forssman aki 1929-ben medikus korában ureter katéterrel, tükör segítségével jobbszívfél katéterezést hajtott végre saját magán. André Frédéric Cournand és Dickinson Woodruff Richards fejlesztette ki a korrekt szívkatéterezési technikát, 1941-ben kezdték el emberen alkalmazni, ezért ban Nobel díjat kaptak. Napjaink gyakorlata a képalkotó diagnosztikában és a katéterterápiás módszerek alkalmazásában megszerzett tudást egyformán megköveteli a terület mûvelôitôl. A képalkotó módszerek egyre növekedô felbontása egyre kisebb, mélyen fekvô elváltozások elérését teszi lehetôvé. Sok esetben azonban nem a beavatkozás technikai kivitelezése, hanem a korábbi, a kezelést indikáló vizsgálatok megfelelô értelmezése és a beteg számára legjobb terápia kiválasztása a legnehezebb. Az intervenciós radiológia világraszóló térhódításához, elismeréséhez többek között az, alábbiak vezettek: Más beavatkozásokhoz hasonló eredmény mellett, alacsonyabb szövôdményrátával jár. Az esetek nagy részében alkalmazhatók a nagy mûtéti kockázattal járó állapotokban. Kis sebzés, melyen keresztül mélyen fekvô területek is elérhetôk. Mûtéti szövôdmények kezelésében elért kedvezô tapasztalatok (vérzés, tályog). Lehetôség az egynapos vagy overnight terápiára (csökkenthetô vagy kiküszöbölhetô a kórházi befekvés). Viszonylag alacsony fajlagos költség. Célunk hogy hazánkban is az intervenciós radiológiát a nemzetközi elismertségi és hozzáférhetôségi szintre emeljük. A korai nemzetközi gyakorlatnak megfelelôen hazánkban is 1964-tôl kezdve indult fejlôdésnek ez a terület, melynek hazai úttörôje Prof. Dr. Horváth László volt. Az elmúlt közel harminc évben számos nehézség, anyagi gond és szakmai gáncsoskodás ellenére a terület megállíthatatlanul tört elôre. A történelmi hagyományaink a szervezettségben nem nyúlnak vissza olyan távolra, mint az USA-ban, ahol a Society of Cardiovascular and Interventional Radiology (SCVIR) 25 éves és jelenleg 4000 tagja van, amíg Magyarországon a Magyar Cardiovascularis és Intervenciós Radiológiai Társaság (MACIRT) 4 éves és 110 tagja van (ebbôl a szakmát rendszeresen mûvelô aktívnak tekinthetô létszám kb. 30 fô). Ezért a terület elismertetése hazánkban még csak most van kialakulóban, mivel érdekképviseleti erônk lényegesen kisebb, mint a klasszikus nagy szakmáké. A szakmai területünk fontosságát azonban egyre több szakma kezdi felismerni. AZ INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA FÔBB TERÜLETEI Az intervenciós radiológiai beavatkozásokat három fô csoportba sorolhatjuk. Érrendszeri (vascularis) intervenciók: PTA (recanalisatio, dilatatio): Aorta, perifériás erek, renális, abdominális, viscerális artériák 31

2 Fibrinolyticus terápia: graft occlusio, perifériás artériák, véna trombózis, PE Percutan atherectomia Öntáguló vagy ballontágításos fém stent beültetés Vena cava filter behelyezés Transzkatéteres embolizáció: vérzés (gasztrointesztinális, bronchiális, traumás), AV shunt, aneurysma, varicocele, tumor TIPS (transjugularis intrahepaticus portoszisztémás shunt) Onkológiai intervenciók: Embolisatio katéteren keresztül (TAE, Transarterial Embolization) Szelektív intraarterialis cytostaticus kezelés Szelektív intraarterialis cytostaticus kezelés + embolisatio Chemoembolisatio (CE) Chemoablatio (alkoholos PEI, Percutaneous Ethanol Injection, forróvizes) Interstitialis Lézer Terápia (ILT) Rádiófrekvenciás tumor ablatio (RFA) Fókuszált Ultrahang ablatio (HIFU, High Focused Ultrasound Ablation) Cryoablatio (CA) Transarterialis belsô sugárterápia I-131 Lipiodol-al (TAIR) SIR terápia (Selective Internal Radiation Therapy) Lokális peritonealis cytostaticus kezelés Nem érrendszeri (non vascularis) intervenciók: Percutan drainage: hasi (intra és retroperitonealis) abscessus, folyadékgyülem leszívása, drainage-a, pancreas pseudocysta punctio, drainage Gasztrointesztinális intervenciók: percutan gastrostomia, coecostomia, oesophagus tágítás, stent beültetés szûkület áthidalására Percutan uroradiológiai beavatkozások: percutan nephrostomia, cystapunctio, cysta sclerotisatio Hepatobiliáris intervenciók: PTD belsô, külsô, stent beültetés, epeúti kôextractio, kôoldás, szûkület és papilla tágítás T csô fisztuláján keresztül, epekô eltávolítás, hydrops punctio, vérzés sclerotisatio (máj) Percutan biopsziák: UH, CT, MRI vezérelt biopszia A beavatkozások sokrétûsége miatt csak a hazánkban leginkább alkalmazott beavatkozásokat soroltam fel, számos eljárást (mint pl. nucleotomia stb.) a felsorolás nem tartalmaz, mert az újság rendelkezésemre bocsátott terjedelmét megtöltené a felsorolás. AZ INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA HAZAI HELYZETE Az intervenciós radiológiai módszerek sok esetben nyitott mûtéteket helyettesítô eljárások, melyek speciális (önmagukban elsôre drágának tûnô) eszközigénnyel rendelkeznek, de a teljes terápiás és ápolási költségeket figyelembe véve olcsóbbak a klasszikus gyógyító eljárásoknál. A másik nem elhanyagolható tényezô, hogy a gyorsabb felépülés miatt a táppénzes munkából kiesô napok száma kevesebb, így a munkáltatónál is megjelenik a közgazdasági haszon. Sajnos azonban ezen módszerek Magyarországi elterjedése érdemtelenül alacsony, ami számos okra vezethetô vissza: a finanszírozás rendezetlen volta, a módszerek valós értéke széles körben nem ismert, az intervenciós radiológusok relatíve kevés száma, egyes szakmák ellenérdekeltsége a paraszolvenciájuk miatt, ha nem szakember végzi, a képzetlenségbôl származó kezdeti rossz eredmények. A fenti okok némi kiegészítésre szorulnak. Az intervenciós radiológiai beavatkozások nagy része messze áron alul vagy egyáltalán nem részesedett a finanszírozásból. Az utóbbi egy-két év eredményeként sikerült részben elérni, hogy a finanszírozás szakemberei is megismerjék ezeket a módszereket és számoljanak az intervenciós radiológia nyújtotta modern gyógyászati lehetôségekkel. A probléma azonban továbbra is az, hogy a finanszírozás szempontjából ezen újnak mondható eljárások megfelelô finanszírozására nincs tartalék. A szakmák közti átcsoportosításokra pedig még nem kerülhetett sor. (Megjegyzem kicsit pesszimista vagyok, mert a modern katéter technikát végzôk kis számának lobbi ereje, nem mérhetô össze más nagyobb szakmák érdekérvényesítô erejével.) Az invazív radiológusok relatíve kevés száma miatt a szakképzés irányelveinek kidolgozását, az utánpótlás biztosítását a Magyar Cardiovascularis és Intervenciós Radiológiai Társaságnak (MACIRT) a szakmai kollégiummal karöltve fel kell vállalnia, és biztosítanunk kell, más elsôsorban sebészeti és aneszteziológiai szakmákból történô ráképzés lehetôségét is. Ezzel megkímélhetjük a betegeket a gyakorlat nélkül, rossz elvekkel és technikával dolgozó orvosi tevékenységtôl és annak esetenként lehangoló eredményétôl. Az új technikák népszerûsítése ugyancsak nagyon fontos, de ezzel egy idôben a betegek számára folyamatosan elérhetôvé kell tenni a szolgáltatást mind szakmai, mind finanszírozási oldalról. Ez utóbbi azonban nem csak szakmai kérdés. A legszembetûnôbb fejlôdés az atheroscleroticus elváltozások, trombózisok és daganatos betegségek percutan kezelési módszereiben volt. Ide tartozik a szelektív thrombolysis, a katéteres thrombectomia és a thrombus kimosásos módszerek alkalmazása. Napjainkban számos speciális eszköz van forgalomban (1-2. ábra) (a hazánkban is már alkalmazottakat vastagított betûvel kiemeltem) [3, 4, 5]: 32

3 3. ábra Súlyos tüdôembólia, kezelés elôtt és percutan katéteres thrombusroncsolással kombinált szelektív lokális thrombusoldás után 1. ábra AngioJet R (Xpeedior), napjaink egyik leghatékonyabb percutan thrombus eltávolító eszköze. A katéteren belüli nagynyomású folyadékáramláson alapuló, folyadékkimosásos elven mûködô katéter. (guide wire = vezetôdrót, flexible tip = rugalmas vég, 6 high velocity saline jets = 6 nagysebességû fiziológiás sóoldat befecskendezô nyílás, blood clot = vérrög, wire = drót) 2. ábra Amplatz Clot buster rotablatios elven mûködô, mechanikus thrombusroncsoló eszköz Angiocor Thrombolizer R Impeller R Arrow-Trerotola R AngioJet R (Xpeedior) Reekers-Cordis Hydrolyser R Hydrolyser R SoleraR thrombectomy catheter Straub RotarexR System Amplatz Clot buster A fenti katéterek közül jelenleg egyik sem tartozik a finanszírozott eszközök közé. Ez azért is elgondolkodtató, mert a legújabb folyadékkimosásos módszerekkel például kb. 15 perc alatt lehet egy kb. 20 cm-es érszakaszt thrombusmentessé tenni, amíg a klasszikus anticoaguláns terápia segítségével 6 hónapig kell a beteget kezelni. Ha figyelembe vesszük a kórházi ápolási idôt, a felhasznált gyógyszerek árát és a munkából kiesett idôt, érthetetlennek tûnik, miért drágálljuk az egynapos vagy overnight kezelést lehetôvé tevô speciális katéter 1000 euro-s árát. Miért fontos ez? Mert nagyon sok beteget érint. Statisztikai adatok szerint a lakosság kb. 15%-ának van valamilyen vénás betegsége, évente beteg fekszik mélyvénás trombózis (MVT) miatt kórházban, a kórházban fekvô betegek kb. 2%-ánál alakul ki MVT. MVT-ben kb. 30%-ban alakul ki pulmonalis embólia, a pulmonalis embólia az összhalálozásban kb. 10,8%-ban szerepel, mint közvetlen halálok. A fenti speciális eszközök használata jól kiegészíthetô a szelektív thrombolysissel, melynek segítségével a maradék kisebb, vagy elsodródott thrombus darabok feloldhatók (3. ábra). A szelektív thrombolysis elônyei [1]: kisdózisú fibrinolyticus kezelés (kevesebb gyógyszer kell, ezért olcsóbb), közvetlenül a thrombusba illetve annak környezetébe juttatható a gyógyszer (nagy helyi enzim koncentráció, gyorsabb hatás), jó hatásfok (gyors thrombus szétesés), kevés és nem súlyos szövôdmény, a beteg részérôl jól tolerálható (nem jár jelentôs fájdalommal), lehetôség a perfúzió azonnali mechanikus javítására (tüdôembóliában életmentô lehet), az abszolút kontraindikált esetek száma csökken, a technikai feltételek (pl. angiográfiai mûtô) a legtöbb nagyobb kórházban adottak. Az intervenciós radiológiai módszerek költséghatékonyabb eljárásait alkalmazva, ha pénzt tudunk megspórolni, a többlet fedezheti az újabb beavatkozások többletköltségét. Ezzel szélesíthetô a professzionális ellátás köre. 33

4 A fentihez hasonló példával élhetünk a percutan radiofrekvenciás tumor ablációk esetén is. A módszer gyakorlott kézben biztonságos, és elsôsorban a májdaganatok kezelésében értek el a májresectióval egyenértékû kiváló eredményeket. Természetesen a katéter terápia további kombinációs kezelési lehetôséget ad a kemoembolizáció és szelektív kemoterápia révén [2]. Ma már egyértelmûen bizonyított, hogy a kombinációs kezelések nyújtotta terápiás eredmények lényegesen jobbak, mint a monoterápiáé. Ebben az esetben is finanszírozási szempontból úgy tûnik, anyagilag jobban megéri a mûtét, mint a gondos indikációval felállított overnight kezelésként elvégzett radiofrekvenciás daganat ablatio. (Az RF ablatio a daganatok felhevítése révén okoz koagulációs necrosist, melyet az ionáramlás által képzett hô okoz. A legújabb eszközök belsô hûtéssel és folyamatos hôkontrollálási lehetôséggel teszik biztonságossá a technikát.) (4. ábra) Itt is felvethetô mi az olcsóbb és beteg számára jobban tolerálható: a nyitott hasi mûtét, vagy az overnight ellátásban lokális aneszteziában végzett RF ablatio. (1 elektróda ára, ami ugyanabban a betegben több góc kezelésére is alkalmas, jelenleg 1200 euro.) 4. ábra MIRAS radiofrekvenciás berendezés elektródái, különbözô méretû májdaganatok lokális kezeléséhez A fenti példákkal csak érzékeltetni akartam azt, hogy nem elég egy technikát birtokolni, ahhoz megfelelô finanszírozást és támogatást kell adni, pontosan a felesleges kiadások elkerülése végett. Ehhez azonban a gondolkodásunkat kell megváltoztatni és minden fórumon be kell mutatnunk ezen technikák szakmai, gyakorlati és közgazdasági hasznát. Az intervenciós radiológia másik nagy rákfenéje, hogy önálló terápiás fekvô ellátásként még nem tudott megjelenni, mert önálló befogadott aktív ágyakkal nem rendelkezik. A beteg fektetéséhez hotelezéséhez más szakmák jóindulatára szorulunk. Ennek a jóindulatnak az alapja fôként a finanszírozás gazdaságossága és nem elsôsorban a szakmai szükséglet. Ezért a végezhetô beavatkozások köre beszûkült. Másrészt a hazánkban mesterségesen fenntartott paraszolvencia rendszer ellenérdekeltséget vált ki a fektetô szakma részérôl, hiszen ezzel a saját aktív tevékenységüket korlátozzák. Ezen a területen meggyôzôdésem, hogy elôrelépést csak az önálló intervenciós radiológiai ágyak OEP elismerése, befogadása valamint a tevékenységeink egy részének egynapos vagy overnight ellátási körbe helyezése hozhat. Természetesen nem a klasszikus és sebészeti módszerek indokolatlan elhagyását, hanem indokolt esetben az intervenciós radiológiai eljárásoknak, mint minimálisan invazív beavatkozásoknak a prioritását kellene elérni. Szigorú szakmai elvek alapján a megfelelô indikációt, csak a területen jártas jól képzett szakember képes felállítani. Ha a módszer nem hoz megfelelô eredményt még mindig alkalmazható a mûtét. Ha az eljárással az adott indikációs körbe tartozó betegek kb. 83%-a gyógyítható, akkor felfogható a kérdés úgy is, hogy a betegeknek 83%-át nem kell megoperálni (elkerülhetô a nagyobb sebészi feltárással járó mûtét), de kifordítva úgy is lehet fogalmazni, hogy lám a módszer nem tökéletes, mert a betegek 17%-át meg kell operálni. A példában azt hiszem ha 83%-ban elkerülhetô a nagyobb mûtét, akkor mind a betegek, mind a biztosító, mind a munkáltató jól jár. ÖSSZEFOGLALÁS Összességében az intervenciós radiológia a medicina egyik legdinamikusabban fejlôdô, minimálisan invazív, professzionális ellátást nyújtó, költséghatékony terápiás területe, melynek lehetôségeit és elônyeit hazánkban is szélesebb körben kellene felismerni. Gondolkodásunknak, a modern kor követelményeihez igazodó megváltoztatása, azonban elképzelhetetlen egészségügyi hatósági és finanszírozói támogatás nélkül. 34

5 IRODALOM [1] Battyány I., Horváth L., Sárosi I., Nemessányi Z, Enyezdi J.: Lokális fibrinolytikus kezelés subtotalis tüdôembóliában. Orvosi Hetilap 1999, 140: [2] Gasztonyi B., Pár A., Battyány I., Hegedûs G., Molnár F.T., Horváth L., Mózsik Gy.: Multimodality treatment resulting in long-term survival in hepatocellular carcinoma. J. of Physiology (Paris) 2001, 95: [3] J. A. Reekers, H. J. Baarslag, M. G.J. Koolen at al.: Mechanical Thrombectomy for Early Treatment of Massive Pulmonary Embolism Cardiovascular and Interventional Radiology 2003, 26: [4] M. I. Matsagas, M. A. Rivera, T.Tran at al: Clinical Outcome Following Infra-Inguinal Percutaneous Transluminal Angioplasty for Critical Limb Ischemia. Cardio- Vascular and Interventional Radiology 2003, 26: [5] O. Diaz-Daza, F. J. Arraiza, J. M. Barkley, C. J. Whigham: Endovascular Therapy of Traumatic Vascular Lesions of the Head and Neck, Cardiovascular and Interventional Radiology 2003, 26: A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Battyány István egyetemi docens, a Pécsi Tudományegyetem OEC ÁOK Radiológiai Klinika igazgatója ban Pécsi Orvostudományi Egyetemen szerzett diplomát, majd ugyanitt Ph.D. minôsítést szerzett. Radiológus szakorvos. A Magyar Cardiovascularis és Intervenciós Radiológiai Társaság (MACIRT) elnöke, miniszteri szakértô, 33 közlemény és 5 könyvfejezet szerzôje. Konferencia naptár 2004 II. Infokommunikációs Konferencia (IME) Idôpont: április 6. VI. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia (Medicina 2000) Helyszín: Club Aliga Balatonvilágos Idôpont: szeptember V. Outsourcing Konferencia (IME) Idôpont: október 13. IV. Kontrolling Konferencia (IME) Idôpont: november 24. Információ: LARIX Kiadó Kft ,