Székely Éva Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház II. Belklinika, 2015. április 16.
A láz Normál testhőmérséklet: szájban mérve <37 C 0,5-1 C ingadozás (cirkadián, ovulációs) testedzés 2-3 C emelkedést okozhat 1868. Carl Wunderlich: >25.000 emberen végzett 1.000.000 mérés alapján közli a normálisnak vélt testhőmérsékletet (1 láb hosszú, 20 percig mérő hőmérővel) 1866. Thomas Clifford Allbutt: hordozható hőmérő (6 ), ami 5 perc után mutatja a véghőmérsékletet
A láz Láz: 38,3 C (101 F) immunszupprimált betegekben ennél alacsonyabbat is láznak kell tekinteni A hőmérséklet mérés módszere legpontosabb (ajánlott ITO-n): intravasculáris (a. pulmonális), hólyag, nyelőcső, végbél elfogadható: orális, fül egyéb, kevésbé kívánatos: a. temporalis, axilláris, chemical dot O'Grady N.P. et al. Crit Care Med 2008;36:1330.
História a small but important subgroup of fevers are both persistent and difficult to diagnose. Such puzzling fevers have fascinated and frustrated clinicians since the earliest days of clinical thermometry Petersdorf & Beeson 1961.: Fever of unexplained origin: Report on 100 Cases Durack DT. Fever 2nd ed. 1997.; Pearce JMS. QJM 2002;95:251.
Klasszikus definíció 38,3 C-nál magasabb láz több alkalommal ami legalább 3 hétig tart diagnózis nélkül annak ellenére, hogy a beteget 1 hétig kórházban vizsgálják Változások, fejlődés a klinikai gyakorlatban vizsgálati lehetőségek (képalkotók, gyorstesztek) orvosi beavatkozások (sebészeti, gyógyszeres, invazivitás a vizsgálatokban és kezelésekben) AIDS Petersdorf RG. et Beeson PB. Medicine 1961;40:1.
Fever of unknown origin reexamined and redefined Klasszikus FUO Nozokomiális FUO Immunhiányos (neutropéniás) FUO HIV-vel kapcsolatos FUO Alapvető különbségek más okokra vezethetőek vissza más kivizsgálást, ismeretet, laboratóriumi hátteret kíván más szerepe van az időfaktornak Durack DT. et Street AC. Curr Clin Top Infect Dis 1991;11:35.
Klasszikus FUO Definíció változása: > 2 ambuláns vizit vagy 3 napos kórházi kivizsgálás* 1 hetes intenzív és intelligens kivizsgálás** nem vezet eredményre Okai infekciók daganatok kötőszöveti betegségek, nem fertőző gyulladások egyéb Változik időben a beteg korával földrajzilag *Durack DT. et Street AC. Curr Clin Top Infect Dis 1991;11:35.; **Petersdorf RG. Arch Intern Med 1992;152:21.
A FUO klasszikus okai Infekció Daganat Kötőszöveti betegség Egyéb Nagyon gyakori Gyakori Ritka endocarditis, intraabdominális, kismedencei, perirenalis tályog, tífusz, tbc lymphoma, hypernephroma Still-betegség, polymyalgia rheumatica, arteritis temporális gyógyszerláz, alkoholos cirrhosis EBV (idősekben), CMV, macskakarmolási betegség hepatoma, máj-áttét, myeloproli-feratív betegség, colon cc. RA, SLE, PAN Crohn-betegség, thyreoiditis toxoplasmosis, brucellosis, Q-láz, leptospirosis, szubakut csigolya osteomyelitis, Whipple-kór, histoplasmosis, coccidioidomycosis pitvari myxoma, primer v. metasztatius cerebralis tumor Takayasu arteritis, Kikuchibetegség, köszvény, familiáris mediterrán láz, sarcoidosis DVT, tüdőembolizáció, hypothalamus diszfunkció, mesterséges láz Cunha BA. Infect Dis Clin N Am 2007;21:867.
% A klasszikus FUO etiológiájának változása 60 50 40 Petersdorf 1952-57 n=100 Larson 1970-80 n=105 Knockaert 1980-89 n=152 de Kleijn 1992-94 n=167 Bleeker-Rovers 2003-05 n=73 30 20 10 0 infekció daganat kötőszöveti betegség egyéb nincs DG
A klasszikus FUO etiológiájának változása 1950-2005 között Extrapulmonalis tbc, hasi tályogok, solid tumorok száma jelentősen csökkent képalkotók invazív mintavételi technikák Endocarditis ritkává vált jobb izolációs technikák Új, jobb szerológiai vizsgálómódszerek nem tenyészthető, újonnan felismert kórokozók egyes autoimmun kórképek Az empirikus antibiotikum-használat gyakorisága nehezíti az okkult infekciós kórképek kimutatását növeli a gyógyszerláz előfordulását
A klasszikus FUO etiológiájának változása 1950-2005 között A valódi FUO ma már nagyon ritka 2003. december-2005. júliusig, 2750 ágyon 73 esetet találtak az FDG PET végzése is a kivizsgálási protokoll része volt 37 betegnél kórokot nem találtak 6 hónapos utánkövetéssel 16 beteg spontán gyógyult 5 beteg NSAID mellett gyógyult 15 továbbra is lázas volt 1 Bleeker-Rovers CP. et al. Medicine (Baltimore) 2007;86:26.; Bleeker-Rovers CP. et al. Semin Nucl Med 2009;39:81.
FDG PET/CT szerepe a diagnosztikában Bizonyított E. coli szepszis az aorta graftból Gotthardt M. et al. J Nucl Med 2010;51:1937.
FDG PET/CT szerepe a diagnosztikában Vasculitis Gotthardt M. et al. J Nucl Med 2010;51:1937.
A klasszikus FUO etiológiájának változása a beteg korával Gyermekekben 40 Idősekben > 1/3 infekció (43%) 35 légúti vírusinfekció 30 ritka: kötőszöveti betegség > daganat > gyógyszerláz 25 20 Utazókban 15 malária 10 tífusz 5 amőbás májtályog akut HIV 0 infekció daganat kötőszöveti betegség egyéb < 65 év n=152 > 65 év n=201 nincs DG Knockaert DC. et al. CID 1994;18:601.; Iikuni Y. et al. Intern Med 1994;33:67.
A klasszikus FUO etiológiájának változása földrajzilag USA Európa India infekció daganat kötőszöveti betegség egyéb nincs DG Durack DT. Fever 2nd ed. 1997.
Klasszikus FUO kivizsgálása Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition
Klasszikus FUO kivizsgálása Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition
A nem klasszikus FUO alcsoportok definíciója és főbb jellemzői Definíció A beteg tartózkodási helye Fő etiológia Hangsúlyozott anamnézis láz, > 3 napja, felvételkor tünetmentes, nem hordozó akut kórházi osztályon N I H infekció, postoperatív komplikáció, gyógyszerláz műtét, anatómiai helyzet, eszközök, gyógyszer láz, > 3 napja, tenyésztések negatívak > 48 órája kórházban 40-60%-ban infekció kemoterápia, gyógyszer, immunszuppresszív alapállapot láz, > 3 hete otthon, > 3 napja kórházban, HIV + otthon vagy kórházban primer infekció, egyéb, egyébként ritka infekció, lymphoma HIV stádiuma, gyógyszer, utazás, kontaktok, egyéb expozíció
Hangsúlyozott fizikális vizsgálat Fontos vizsgálatok sebek, drének, eszközök, vizelet képalkotók, tenyésztések N I H bőrredők, iv. eszközök, tüdő, perianális régió mellkas rtg, tenyésztések Kezelés Attól függ antibiotikum-kezelés protokoll szerint száj, sinusok, bőr, nyirokcsomók, szem, tüdő, perianális régió limfocytaszám, rtg, szerológia, széklet, tüdő-, csontvelő-, májbiopszia tenyésztésre és citológiára, koponya MR antivirális-, antibiotikum-kezelés, a HIV kezelés revíziója, jó táplálás A betegség lefolyása hetek napok hetek hónapok A kivizsgálás üteme napok órák napok, hetek Durack DT. Fever 2nd ed. 1997.
Néhány megjegyzés a nem klasszikus FUO vezetéséhez Nozokomiális FUO esetében az infekciós eredet eldöntésében az empirikus antibiotikum-adás indikálásában a PCT vizsgálatnak kiemelt szerepe van (posztoperatív sebinfekció, ICU) Neutropeniás láz esetében tekintettel a gyors és magas halálozással járó kórlefolyásra, a kivizsgálás folytatása mellett az empirikus antimikróbás szer adása feltétlenül indokolt
THM A FUO-ban szenvedő beteg megítélésében továbbra is a legfontosabb: részletes, mindenre kiterjedő anamnézis, rendszeres alapos fizikális vizsgálat, az adatok időről időre való újraértékelése. A FUO-t előidéző betegségek előfordulási gyakorisága változik az idővel a népesség és a diagnosztikus lehetőségek változásával. A klasszikus FUO-ban szenvedő beteg vezetésében a hangsúly a megfigyelésen és a kivizsgáláson van, stabil vitális paraméterek mellett. A FUO kivizsgálása, döntés az empirikus terápiáról, speciális ismeretet igényel, ezért az ilyen beteg vezetésében az infektológusnak szerepe kell legyen.