A Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinikájának közleménye Az osteoporosis, mint cement nélküli totál csípôízületi endoprothesis indikációját befolyásoló tényezô* DR. BUCSI LÁSZLÓ, DR. LAKATOS JÓZSEF, DR. SOMOGYI PÉTER, DR. SZENDRÔI MIKLÓS ÖSSZEFOGLALÁS Szerzôk egy középtávú utánvizsgálat eredményének ismertetésével hívják fel a figyelmet az osteoporosis jelentôségére a cement nélküli totál csípôízületi endoprothesis mûtétek tervezésénél. Ilyen mûtéteken átesett betegeikbôl véletlenszerûen választottak ki és vizsgáltak 62 beteget, akiknél DEXA vizsgálat is történt, és a csontdenzitás, valamint a klinikai és radiológiai tünetek összefüggését elemzik, férfi és nôbetegeken külön-külön. Az osteoporosisban és osteopeniában szenvedô nôbetegek szignifikánsan nagyobb fájdalomról számoltak be, továbbá a rtg lazulási jelek is egyértelmûen nagyobb számban voltak jelen (p < 0,01 és p < 0,05). Férfi betegeknél hasonló mértékû osteoporosis és osteopenia esetén a fájdalom, a radiológiai lazulási jelek sokkal kisebb mértékben jelentkeztek. L. Bucsi, J. Lakatos, P. Somogyi, M. Szendrôi: Osteoporosis as an influencing factor in the indication of cementless total hip arthroplasty Authors, according to their mid-term follow-up examination point out the importance of osteoporosis in the plan of cementless total hip arthroplasty. There were 62 patients randomly selected and following the DEXA investigtion was performed, they evaluated the bone density the clinical and radiological data on male and female patients separately. There was significantly higher pain production on female patients suffering from osteoporosis and osteopenia, and the radiological loosening was significantly higher as well in this patient group (p < 0,01 and p < 0,05). In the cases of similar osteoporosis and osteopenia the pain and the radiological loosening signs were much less in the male group. BEVEZETÉS A non-invazív technikák terjedésével (SPA, DEXA) egyre korábban kideríthetô az osteopenia jelenléte, illetve mértéke, melynek segítségével mind a prevenció területén, mind a mûtéti tervezésben léphetünk elôre (1, 2, 8). Hazai adatok szerint a környezô európai országok közül az utolsó helyek egyikét foglaljuk el az osteoporosis vonatkozásában. Az 50 év feletti populációt osteodenzitometriával vizsgálva az osteoporosis gyakorisága nôk esetén 28,3%, míg férfiak esetén 23,3%-nak adódott, vagyis minden 3 4. nô és minden 4 5. férfi esetében találunk osteoporosist. 1995-ben Magyarországon 35 éves kor felett 14345 csípôtáji törés alakult ki nem patológiás háttérrel, nem baleset kapcsán elszenvedett törés következtében, vagyis a törések incidenciája 100000 lakosra vonatkoztatva 262, azaz 2,63 (nôknél 3,23, míg férfiaknál 1,89 ). Mivel a fracturát követô kórházi mortalitás kb. 11,5%, ezért nagyobb populációban pl. a magyar lakosságra vonatkoztatva az osteoporosis okozta halálozás a kardiovaszkuláris, illetve daganatok okozta halálozás után következik (3). Az implantatumok primer és szekunder stabilizációjában az aktuális csontminôség, a csontsejtek állapota, a csontremodelláció lényeges szerepet játszhat, bár az a teória, miszerint fiatal korban behelyezett implantatumok körül több és erôsebb csont alakulna * Vízkelety Tibor professzor úr 70. születésnapja tiszteletére. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5. 405
ki, mint idôsebb korban, állatkísérleteken nem nyert egyértelmû bizonyítást. Ugyanakkor tudjuk, hogy a kor lényeges faktor a csontdenzitás és a csontmetabolizmus megítélésében és jól ismert az a tény is, hogy a csont tömege a kor elôrehaladtával lényeges csökkenést mutat (4). Annak ellenére, hogy az implantatumok primer és szekunder stabilizációja komplex biológiai folyamat eredménye a csont részérôl, nem hagyható figyelmen kívül maga a prothesis felületi és alaki kiképzése sem. Az elmúlt években számos módszerrel próbálták mérni az implantatumcsont határon a csont minôségi és mennyiségi változását. A legelterjedtebb és legegyszerûbb módja ennek a konvencionális sorozat radiológiai felvételek készítése, melyeknek retrospektív összehasonlítása lehetôséget teremt a denzitás változásának megítélésére. Még hasznosabb módszernek bizonyult a kinagyított rtg-felvételek elemzése. A stereophotogrammetria módszere, mely a prothesis vándorlására utal elsôsorban, rendelkezhet valamennyi információval az implantatum közvetlen környezetérôl. A CTt is próbálták már a prothesis csont határ vizsgálatában, ugyanúgy a csontizotópot is a remodelláció folyamatának jellemzésére. Nagy áttörést jelentett a denzitometria használata ezen a területen, nevezetesen a DEXA (dual energy X-ray absorptiometry) bevezetése, melynek segítségével lehetôvé vált a protézis körüli csont pontos elemzése. Már 5%-os denzitás változás detektálható e módszer segítségével. Jelenleg e módszer a legérzékenyebb és legmegbízhatóbb és ami szintén fontos, különösebb veszély nélkül gyakran ismételhetô (5). Az osteoporosisnak, a következményes töréseknek, az abból származó szövôdmények lehetôségének jelentôségét sok közlemény taglalta már az elmúlt évek során, azonban azt, hogy az osteoporosis milyen indikációs problémákat jelenthet, milyen korai illetve középtávú súlyos komplikációk léphetnek fel ortopédiai mûtétek után, ezt középtávú utánkövetés eredményeinek ismertetésével demonstráljuk. 1. ábra. A kilazult és cranialis irányba vándorolt mûvi vápa. 2. ábra. Reoperatio, fémhálóval, impactált csontôrleménnyel és cementes vápával. 406 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.
I. táblázat. 49 nôbeteg 58 csípôjének vizsgálati eredményei a klinikai és a radiológiai tü- netek szempontjából osteopenia, osteoporosis és normális viszonyok között. Osteoporosis Osteopenia Normális 13/58 (22,4%) 19/58 (32,7%) 26/58 (44,9%) Fájdalom (2/3) 9 (69,2%) 9 (47,3%) 5 (19,2%) Járásképesség (2/3) 7 (53,8%) 8 (42,1%) 10 (38,4%) Rtg lazulási jelek 10 (76,9%) 12 (63,1%) 6 (23%) Elégedettség (1/2) 10 (76%) 14 (73%) 20 (77%) BETEGANYAG ÉS MÓDSZER Klinikánkon 1985 óta végzünk cement nélküli totál csípôízületi endoprothesis beültetést, 1997 tavaszáig 567 esetben. 207 beteg 265 mûtéti eredményét értékeltük, melyrôl külön közleményben számoltunk be (12). Az alábbiakban bemutatásra kerülô esethez hasonló problémák sarkalltak bennünket e tanulmány megírására. Egy 43 éves nôbeteg súlyos két oldali dysplásiás coxarthrosisa miatt 1994-ben jobb oldali, majd 1996-ban bal oldali cementnélküli totál endoprothesis mûtéten esett át. Az évenként készült konvencionális rtg felvételeken is látható volt az osteoporosis elôrehaladása. A bal oldali csípôben rövid idôn belül a fém vápakomponens cranialis, illetve mediális irányú vándorlása alakult ki. A vápa kb. 2 cm-rel került cranial felé, illetve 1/3-dal a kismedence irányába dislokálódott. Mindehhez természetesen klinikai tünetként súlyos fájdalmak, a mozgás jelentôs beszûkülése is társult, melynek következtében reoperációt végeztünk, a fém csavaros vápakomponensét eltávolítottuk, a defektust fém hálóval fedtük és darált csontôrlemény kompaktálása után újabb polyetilén vápát ragasztottunk be (1., 2. ábra). A jelen tanulmányban 207 betegbôl véletlenszerûen történt 62 beteg behívása, akiknél korábban magyar gyártmányú (Protetim M, Hungary) cement nélküli totál csípôízületi endoprothesis beültetése történt. 73 csípô vizsgálatát végeztük, a betegek átlagos életkora 47,5 év, a férfi/nô arány 13/49 és az átlagos utánvizsgálati idô 4,5 év volt. A fájdalomváltozás értékelésére a jól ismert visuális analóg fájdalomskálát (VAS) használtuk, a funkcionális eredmény megítélésére pedig a Merle D Aubigné-Postel értékelô rendszert (6, 7, 12). A szemléletesebb összehasonlíthatóság érdekében a következô módosításokat eszközöltük (fájdalom: 0 fájdalmatlan, 1 gyenge, 2 közepes, 3 erôs; járásképesség: 0 normális, 1 biceg, 2 mérsékelt sántítás, 3 erôs sántítás; szubjektív II. táblázat. 13 férfi fi beteg 15 csípôjének vizsgálati eredményei a klinikai és radiológiai tü- netek szempontjából osteopenia, osteoporosis és normális viszonyok között Osteoporosis Osteopenia Normális 6/15 (40%) 6/15 (40%) 3/15 (20%) Fájdalom (2/3) 2 (33%) 0 0 Járásképesség (2/3) 3 (50%) 1 (16%) 0 Rtg lazulási jelek 1 (16%) 1 (16%) 0 Elégedettség 1/2 5 (83%) 6 (100%) 3 (100%) Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5. 407
elégedettség: 1 kitûnô, 2 jó, 3 közepes, 4 rossz). Minden betegnél natív rtg felvételek készültek, a radiológiai kép értékelésénél vizsgáltuk az implantátum környezetét, regisztráltuk az 1 mm-nél szélesebb sugáráteresztô sáv jelenlétét, annak progresszióját a vápa illetve a szár elmozdulását. DEXA vizsgálat is történt minden betegnél (Lunar Expert-XL, USA), melynek értékelésénél a WHO által elfogadott kritériumokat használtuk (osteopenia: 1 > T score > 2,5 ostoporosis: T score < 2,5) (8). Vizsgáltuk a fájdalom, a járásképesség és a rtg lazulási jelek összefüggését az osteopenia illetve az osteoporosis jelenlétével. A szignifikancia számításánál a Kruskal Wallis nem parametrikus statisztikai tesztet használtuk. A p < 0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak (9). EREDMÉNYEK Eredményeinket két táblázatban foglaltuk össze, külön-külön a nôk és a férfiak vonatkozásában. 49 nôbeteg 58 csípôjét vizsgáltuk, átlagos életkoruk 46,8 év volt. Az osteopeniát (32,7%) és az osteoporosist (22,4%) együtt vizsgálva a nôbetegek több mint a fele ebbe a csoportba tartozott. A közepes és erôs fájdalom jelentkezését figyelembe véve mind az osteoporosisos csoportban (53,8%), mind az osteopeniás csoportban (47,3%) nagyobbnak bizonyult, mint az a normális csontsûrûségû csoportban volt. (19,2%), de statisztikailag nem bizonyult szignifikánsnak. A rtg. lazulási jelek kifejezettebb különbséget mutatnak. Az osteoporosisos csoportban (76,9%), az osteopeniás csoportban (63,1%), szemben a 23%-os normális csontsûrûségû csoporttal. p < 0,01 Mindennek ellenére a betegek szubjektív elégedettsége nem mutatott lényeges különbséget egyik csoport esetében sem (76%, 73%, 77%) 1. táblázat. 13 férfi beteg 15 csípôjének vizsgálata történt, átlagos életkoruk 50,5 év volt. Ha ebben a csoportban is együtt vizsgáljuk az osteopeniás (40%) és osteoporosisos (40%) betegeket, 80%-uk érintett a csontsûrûség vonatkozásában. Ennek ellenére, bár az esetszám kicsi, ezért statisztikai számításokat nem végeztünk, úgy tûnik, hogy az osteoporosisos és osteopeniás férfiak esetében a lazulási tendencia kisebb és így a fájdalom jelentkezése is kevésbé gyakran jelentkezik (2. táblázat). Összehasonlítva azonban a 49 nôbeteg 58 csípôjét és a 13 férfi beteg 15 csípôjét, annak ellenére, hogy osteopenia és osteoporosis elôfordulása szempontjából a két csoportot közel azonosnak tekinthetjük (p = 0,183 és p = 0,169), azt tapasztaltuk, hogy a fájdalom nagysága és az rtg lazulási jel megjelenésének gyakorisága szempontjából a nôk messze megelôzik a férfiakat (p < 0,01 és p < 0,05). Nôkben tehát a protézis kilazulásának tendenciája és az ezzel együttjáró fájdalom lényegesen nagyobb, mint a férfiaknál. MEGBESZÉLÉS Az ismertetett középtávú utánvizsgálatunk eredménye is azt bizonyítja, hogy az osteoporosis az egyik legfontosabb és leggyakoribb társbetegség a gyakran jelentkezô ortopédiai megbetegedéseknél, így például a coxarthrosisnál. Az osteoporosis okozta rossz csontminôség módosítja a mûtéti indikációt és a mûtéti stratégiát, emellett növeli a várható szövôdmények számát. Az osteoporosis tehát nemcsak mint töréshez vezetô etiológiai faktor jelentôs, hanem mint társbetegség is. A totál csípôízületi endoprothesis hosszabb távú eredményeinek és a menopausának összefüggésérôl közleményt nem találtunk, utánvizsgálatainkból azonban kiderül, hogy a veszélyeztetett betegcsoportban lényegesen nagyobb számban fordulnak elô a klinikai és radiológiai problémák, amit a 408 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.
csontdenzitometriás vizsgálatok eredménye is alátámasztani látszik. A nôbetegek fájdalma a rtg. lazulási jelek alakulása, a DEXA értékek alapján célszerûnek látszik cement nélküli totál csípôízületi endoprothesis indikációjának felállítása elôtt a DEXA vizsgálat elvégzése ebben a csoportban. Az irodalomban gyakran találkozunk az osteoporosis kezelésében szereplô gyógyszerek évekig tartó szedésének anyagi vonzatával, gyakran szembeállítva az osteoporosis okozta törések és a rehabilitáció költségeivel (10, 11). Nem szentelnek azonban kellô figyelmet annak a ténynek, hogy az osteoporosis mint társbetegség jelentôs arányban rontja a rutin ortopéd eljárások eredményeit, számos esetben szövôdményhez vezethet, melynek következménye újabb költséges mûtétek, reoperációk, implantátumok beültetése lehet. A jövôben kívánatos lenne, hogy az ortopédiai osztályokra kerülô, elektív mûtétekre váró betegeknél, amennyiben osteoporosis gyanúja felmerül, objektív csontsûrûség vizsgálatot végezzünk, majd az eredmény ismeretében válasszuk meg az optimális sebészi stratégiát. IRODALOM 1. Kleerekoper M., Tolia K., Parfitt AM.: Nutritional, endocrine and demographic aspects of osteoporosis. Ortho. Clin. North. Am. 12, 547 558, 1981. 2. McClung M.: Improved bone density testin with dualenergy x-ray absorptiometry Technology 34, 9 23, 1990. 3. Poór Gy.: Az osteoporosis és az idôsebb kori törések epidemiológiai vonatkozásai. Orv. Hetil. 133, 17 23, 1992. 4. Eckhoff, G. D., Turner S. A., Aberman M. M.: Effect of age on bone formation aroung orthopaedic implants. Clin. Orthop and Rel. Res. 312, 253 260, 1995. 5. Mollica Q., Sessa G., Costarella L.: DEXA analysis, imaging methods for studying boneprosthesis interface Hip Internat 8, 39 47, 1998. 6. Genti Gy., Ratkó I., Grósz É., Bálint G., Szvétek L.: Fájdalom mérése arthrosisos betegeken különbözô típusú skálákkal. Magyar Rheumatol. 21, 156 159, 1980. 7. D Aubigné RM., Postel ML.: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J. B. J. S. 36- A, 451 475, 1954. 8. Szathmári M., Horváth Cs., Krasznai I., Szûcs J., Holló I.: A kettôs röntgenfotón abszorpciometria, újabb klinikai módszer a csontszövet ásványianyag-tartalmának meghatározására. Magyar Belorvosi Archivum 44, 97 103, 1991. 9. Juvancz I., Paksy A.: Orvosi biometria. Medicina Könyvkiadó. Budapest 34 44, 1982. 10. Randell A., Sambrook PN., Nguyen TV., Lapsley H., Jones G., Keely PJ., Eisman JA.: Direct clinical and welfare cost of osteoporotic fractures in elderly men and women. Osteoporosis Int 5 (6) 427 432, 1995. 11. Visentin P., Ciravegna R., Fabris F.: Estimating the cost per avoided hip fracture by osteoporosis treatment in Italy. Maturitas 26 (3), 185 192, 1997. 12. Lakatos J., Bucsi L., Vajda A., Kovács Gy., Zahár Á.: Cement nélküli csípôízületi endoprothesisek klinikai és radiológiai utánkövetésének eredményei. Magyar Traumat. Ort. 41, 3, 223 229, 1998. Dr. Bucsi László Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika, Budapest, 1113 Karolina u. 27. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5. 409