Plazmaferezis és transzplantáció Langer Róbert Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika
Problémafelvetés HLA ellenes antitestek jelenléte / magas szintje panel reactive antibodies (PRA) = relatív kontraindikáció a szervátültetésben DSA jelentősége a túlélésben
Betegismertetés
Előzmények Műtétek kapcsán számos vérkészítmény: 37 vvt koncentrátum (!); 5 thrombocyta koncentrátum; 5 FFP (további 8 vvt, 8 thr cc., 2 FFP a transzplantáció során) A kezdetben is emelkedett PRA szint (33%) a BiVAD beültetés után jelentősen megemelkedett (90%) (PRA: mutatja, milyen arányban hordoz HLA ellenes antitestet a vizsgált személy, és jelzi, hogy milyen valószínűséggel lesznek donor specifikus antitestjei (DSA) a transzplantáció után)
Lehetőségek a PRA csökkentésére Plasmaferezis Rituximab IVIG PreTX immunszupresszió (pl.: MMF) Velez M., Johnson MR. Management of allosensitized cardiac transplant candidates, Transplant Rev (Orlando). 2009 Oct;23(4):235 47 John R, Lietz K, Burke E, Ankersmit J, Mancini D, Sucia Foca N, Edwards N, Rose E, Oz M, Itescu S. Intravenous immunoglobulin reduces anti HLA alloreactivity and shortens waiting time to cardiac transplantation in highly sensitized left ventricular assist device recipients. Circulation. 1999;100(19 Suppl):11229 11235.
Rögös út
PRA a kezeléseket követően BiVAD beültetés 1. Plasmaferezis + rituximab 2. Plasmaferezis + rituximab 3. Plasmaferezis + rituximab
A döntés 2012.08.02 án (287 napos műszív kezelés után) mérlegelve a műszív kezelés veszélyeit preoperatív cross match nélkül nagyvolumenű ű plasmaferesis pas aeessés preoperatív peopeat immunszuppresszió (tacrolimus+mycophenolat mofetil+rituximab) után sikeres szívtranszplantáció Stacey M. Pollock BarZiv, Neal den Hollander, Bo Yee Ngan, Paul Kantor, Brian McCrindle, Lori J. West and Anne I. Dipchand Pediatric Heart Transplantation in Human Leukocyte Antigen Sensitized tge t ed Patients ts : Evolving Management age e tand Assessment e of Intermediate Term ed e Outcomes in a High Risk Population Circulation. 2007;116:I 172 I 178
Műtét utáni kezelés Hyperimmunizáció miatt speciális protokoll (The Hospital for Sick Children, Toronto) : postoperatív cross match pozitív 1 blokk plazmaferezis (5) naponta 5. napon HDIVIG 2 g/kg Rutin hármas kombinációjú immunszuppresszió (TAC + MMF + steroid) indukció Thymoglobulin (Intézeti protokoll: Simulect)
Plasmaferezis Postoperatív pozitívcross match rutinszerűen további 5 plazmaferezis az első héten (a DSA titert is rendszeresen mérve) Az ismételten emelkedő DSA szint miatt további 5 alkalommal (összesen 10) postop. plasmaferezis
DSA titer változása 14000 HTX 5 plasmaferezis 12000 5 plasmaferezis 10000 A11 8000 B51 6000 4000 DR13 D1Q7 D1Q8 2000 0 20.12.08.10 2012.08.17 2012.08.23 2012.09.05 2012.09.21
Kezelés a biopsziák alapján 1. (korai) biopszia: Grade 1R, cellularis rejectio (humoralis komponens nélkül) bólus steroid terápia (3 napig) 2. biopszia (4. héten): már csak enyhe cellularis rejectio, DE: pozitív humoralis komponens! 5 plasmaferezis A rituximab kezelést nem ismételtük a jó graft funkció (echocardiographia) és klinikummellett mellett, ill. a csak mérsékelten emelkedett DSA szintek plasmaferezist sem indokoltak.
Kezelés a biopsziák alapján 3. biopszia: Grade 0, AMR negatív Magastacrolimus célszint (12 1414 ng/ml) és mycophenolat céldózist (2x500 mg) tartva a steroid adagjátis csaklassancsökkentettük csökkentettük A beteg graftfunkciója mindvégig ggmegtartott volt!
Hazamenetel előtti nehézségek Bontás az intézetben Aspergillosis veszélye per os posaconazole profilaxis CYP3A enzimrendszert befolyásolja immunszuppresszió módosítás (TAC dózis 2x3.5 mg ről 2x1.0/0.5 mg ra csökken) 1 héttel hazamenetel előtt váltás intravénás caspofunginra (Aspergillus elleni szer, mely nem befolyásolja a CYP rendszert) TAC ismételt, jelentős dózis módosítása Caspofungin: jelentős csontvelő depresszió MMF, Valcyte, caspofungin elvétele + Neupogen 4x
Emissio 393 nappal a bekerülése után 98 nappal a szívtranszplantáció után Jó általános állapotban, otthonába bocsátottuk.
Egyéb esetek 20 év HD után sikeres vesetranszplantáció FSGS kezelése (LRD) HUS AB0 inkompatibilitás