Egészség-gazdaságtani gazdaságtani elemzések módszertana 2. SÓFOGYASZTÁS CSÖKKENTÉSÉRE IRÁNYULÓ NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM KÖLTSÉGHATÉKONYSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSE 1. Alapvető megfontolások A magyar népesség mortalitásának vizsgálatakor megállapítható, hogy a keringési rendszer megbetegedései miatti halálozás az összes halálozás felét teszi ki Magyarországon (1.ábra). A kardiovaszkuláris események döntő hányadát a megemelkedett szisztolés vérnyomással lehet magyarázni (World Health Report, 2002). A sófogyasztás mérséklésével elérhető a szisztolés vérnyomás csökkentése, mely korosztályonként eltérő mértékű (WHO, 2003). 1400 1200 1000 y = -13,013x + 1301,2 800 600 400 200 0 y = -8,8672x + 694,55 Minden halálok (SHA) /100 000 fő Keringési rendszer megbetegedései (SHA) /100 000 fő Lineáris (Minden halálok (SHA) /100 000 fő) Lineáris (Keringési rendszer megbetegedései (SHA) /100 000 fő) 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 1. ábra: Haláloki statisztikák. Forrás: OECD Health Data 2010. Standard populáció: OECD országok 1980. A bemutatott adatok alapján elmondható, hogy habár a keringési megbetegedések okozta halálozás terén számottevő eredmények születtek, a halálozás csökkenésének üteme a lineáris trendvonal egyenlete alapján elmarad az összes halálozás csökkenésének ütemétől. 2. A döntés során figyelembe ajánlott szempontokról Egy másik, hasonló témakörű kutatáshoz (Smith-Spangler, 2010.) és egy korábbi ajánláshoz (Gold, 1996.) hasonlóan főszabályként javasolt a program költségeinek és hasznainak társadalmi szempontú figyelembe vétele. Amennyiben a működtetési közfinanszírozó futtatja a programot (a 1
később bemutatott döntési pontok függvényében), úgy érdemes lehet egy önálló elemzés készítése a finanszírozó szempontjából. 3. Vizsgálatra ajánlott döntési pontok Egyeztethetőség az ágazati stratégiával A népegészségügyi program értékelése során érdemes először megvizsgálni a program egyeztethetőségét az ágazati stratégiával, melyet ma leghitelesebben a Semmelweis terv képvisel. Ezt a lépést azért érdemes még az elején megtenni, hogy kikristályosodjon, vajon pontos népegészségügyi tervezésről volt szó a program megalkotása kapcsán, vagy csak a politika szelei fújták össze ezt a népegészségügyi programot. A népegészségügyi programra fordítható források mértéke, minősége Amikor egy népegészségügyi program értékelésére kerül sor, elkerülhetetlen a rendelkezésre álló források számba vétele. Kérdéses lehet, hogy az egészségügyi közszereplők közül melyik (központi költségvetés, Országos Egészségbiztosítási Pénztár, önkormányzatok, de ide sorolható akár az Európai Unió is) biztosítja a forrást: ez keretet szabhat a felhasználási területeknek és emellett kijelöli az operatív megvalósítás (pl. számvitel) határait is. A rendelkezésre álló források nagysága alapján válogathatunk a népegészségügyi program célkitűzéseit megvalósító eszközök között ez talán a választandó eszköz legerősebb prediktora, ha a rendelkezésre álló források erősen korlátosak. Habár nem sorolható egyértelműen a források közé, véleményem szerint itt érdemes megvizsgálni a népegészségügyi program melletti politikai elkötelezettség mértékét is, és összegyűjteni a program lehetséges támogatóit, ellenzőit (stakeholder-elemzés). Döntési alternatívák a kardiovaszkuláris halálozást csökkentő népegészségügyi program keretein belül Fontos megvizsgálni, hogy milyen költségekkel és hasznokkal járnak a kardiovaszkuláris halálozás csökkentését célzó program más lehetséges területei: ilyen lehet például a rendszeres testedzés népszerűsítése, a koleszterinszint csökkentése, a dohányzásról való leszokás támogatása (ez utóbbi extra hasznokat is hozhat pl. a tüdőrákos megbetegedések számának csökkenése; ugyanakkor extra költségeket is termel: jövedéki adóból befolyó összegek csökkenése). Döntési alternatívák a kardiovaszkuláris halálozást a sófogyasztás mérséklésével csökkentő népegészségügyi program keretein belül A sófogyasztás mérséklésére különböző eszközök állnak rendelkezésre, melyek egymás alkalmazását ugyan nem zárják ki, de együttes alkalmazásuk talán túl radikális beavatkozást 2
jelentene a társadalmi-gazdasági berendezkedésre nézve. Néhány ilyen eszköz (csoport) például: o sóadó : előnyös, ha a program finanszírozójának vékony a pénztárcája; ha ténylegesen a sófogyasztás mérséklődésével jár, elegendő, ha mértéke az adó begyűjtésének transzferköltségeit fedezi, mivel a hasznok társadalmi szinten realizálódnak; hátránya, hogy az iparági szereplők nemtetszését váltja ki; versenytorzító hatása lehet. o élelmiszergyártókkal való együttműködés a sótartalom csökkentésére a késztermékekben: előnye, hogy jobban kommunikálható, mint a sóadó; alapvetően egy kompromisszumra törekvő megoldásról van szó; hátránya, hogy mint minden szabályozás, valószínűleg ez is megkerülhető; fontosságát jelzi, hogy a fejlett, ipari országokban a sófogyasztás 75%-a késztermékek útján adódik össze (Penney, 2009); termékcsoportra fókuszálható (pl. kenyér). o csökkentett sófogyasztás propagálásra a népesség körében: hasznos lehet, ha hosszabb távon lesz forrás és elkötelezettség a program mellett; kikényszerítheti a gyártók részéről a késztermékek sótartalmának csökkentését; fejlett egészségkultúrát és szigorú egészségmagatartást feltételez o táplálkozási irányelvek alkotása: előnye, hogy egyszerűen, házon belül elintézhető; fókuszálható pl. az iskolákra; hátránya, hogy kevés hatása van az iparágra általában. A sófogyasztás csökkentése, mint elsődleges prevenció: stratégia kiválasztása 2. ábra: A kockázat kezelésének lehetséges stratégiái Rose (1985) alapján. Ábra forrása: Vokó Zoltán Habár ez a döntési pont korábban is sorra kerülhetett volna, véleményem szerint érdemes először az eszközök lehetséges skálájában megállapodni, és csak azután dönteni az 3
alkalmazásuk során használandó stratégiáról (így finomhangolva az eszközt). Alapvetően két stratégiáról beszélhetünk: populációs, valamint magas kockázatúakat megcélzó stratégiáról (Rose, 1985). A két stratégiát a 2. ábra mutatja be. A populációs kockázatkezelési stratégia során a kockázat eloszlásának egészét befolyásolják kedvezőbb irányba, míg a magas kockázatúakat célzó stratégia esetén kizárólag a magas kockázatú egyének kockázatát mérsékli a népegészségügyi program. Az eszközöket úgy kell beállítani, hogy végül egy kombinált stratégia szülessen meg, ahol a legkeményebb eszközökkel a magas kockázatú egyéneket kezelik, de a puhább eszközök az egész populációra kihatnak. Az értékelés során néhány félreértés tisztázása a program végén (kommunikációs szempontból értékes): o a prevenció NEM költségcsökkentő, hanem költséghatékony o a prevenció NEM jelent radikális megoldást a kuratív medicinával szemben Mindezeken felül ajánlott az 1. pontban bemutatott epidemiológiai adatok figyelembe vétele a népegészségügyi programról való döntés során. 4. A sófogyasztás csökkentésére irányuló népegészségügyi program költséghatékonyságának igazolására felépítendő vizsgálat terve A feladatkiírásban szereplő rendelkezésre álló idő (3 hónap) alapján a népegészségügyi program költséghatékonyságának vizsgálata egészség-gazdaságtani modellezéssel oldható meg, klinikai vizsgálat végzésére nincs mód. a) A vizsgálat céljának tisztázása A vizsgálat célja a sófogyasztás csökkentésére irányuló népegészségügyi program költséghatékonyságának becslése az elkerülhető stroke-os, valamint akut miokondriális infarktusos (AMI) esetek számának meghatározásával, valamint a társadalmi hasznok és költségek számszerűsítésével. b) A vizsgálat perspektívája A vizsgálat perspektívája a társadalmi hasznok és költségek számszerűsítésekor a társadalmi perspektíva, az elkerülhető nemkívánatos eseményeknél pedig a finanszírozó nézőpontja. c) A vizsgált intervenciók leírása A 3. pontban leírtak szerint érdemes dönteni a sófogyasztás csökkentésére irányuló lehetséges eszközök és stratégiák közül (ez az egészségpolitikai döntéshozók feladata). Komparátornak a jelenlegi prevenciós-kezelési stratégia alkalmas. 4
d) A vizsgálat időtávja Egészség-gazdaságtani elemzések módszertana 2. A vizsgálat időtávjának meghatározásakor a rendelkezésre állási idő tükrében a lehető leghosszabb időtávot érdemes választani. Mivel a sófogyasztás csökkentése és a különböző kardiovaszkuláris események összefüggésére vonatkozóan a nemzetközi irodalom és a hazai tapasztalat is biztosít adatokat, a javasolt időtáv 20 év (megjegyezve, hogy a modellben érdemes kialakítani 5-10-15 éves checkpoint -okat). e) Diszkontráta meghatározása Diszkontrátának javasolt a mindenkori egészség-gazdaságtani irányelvben meghatározott diszkontráta alkalmazása (jelenleg 3,5%). f) Az egészség-gazdaságtani elemzés típusának, módszertanának meghatározása Az elemzés típusa költség-hasznossági elemzés, melynek végeredménye egy ICER-érték lenne, melyet modellezés segítségével lehetne előállítani (lásd 5. pont). Ezen felül fontos az egy elkerült nemkívánatos eseményre jutó költség, mely a finanszírozó szempontjából kiszámítható lenne az alábbi képletek szerint: é = é ó á ó á = 1 é ó = é á h ó á ó é á = é á h ó á á ahol: o o o o o o o ARR: abszolút kockázatcsökkenés é ó az intervenciós csoportban bekövetkezett események száma ó az intervenciós csoport teljes száma é á a komparátor csoportban bekövetkezett események száma á a komparátor csoport teljes száma NNT: egy nemkívánatos esemény elkerüléséhez kezelendő betegek száma é pedig a vizsgált esemény incidenciája az adott csoporton belül Ezt a módszert használva, amennyiben az intervenció és a komparátor költsége ismert (jelen esetben vállalható az a feltételezés, hogy a prevenció nem befolyásolja az esemény kezelés költségeit), kiszámítható egy elkerült esemény költsége, ezzel értékes információt szolgáltatunk a finanszírozó számára. A módszertan alkalmazásához szükséges költség, valamint egészségnyereség-adatok bemutatását lásd a 6. pontban. 5
g) Döntési szabályok megalkotása A költség-hasznossági elemzés eredményéül kapott ICER-értéket az egy főre jutó GDP nemzeti valutában kifejezett értékének háromszorosához érdemes viszonyítani, ami a 2009-es adatok alapján körülbelül 7.800.000 Ft. Amennyiben a népegészségügyi program az ágazati stratégiában vagy nemzetgazdasági szempontból kiemelt területet érint, figyelembe vehető magasabb küszöbérték is. h) Érzékenységvizsgálat elvégzése Az elemzés eredményeit érzékenységvizsgálattal érdemes igazolni, így hitelesítve az elemzés mögött rejlő modellt. A módszertani bizonytalanságot irányelvek és referencia-adatok segítségével lehet kezelni. A strukturális bizonytalanságot a saját modellünk és a már publikált modellek valamint azok eredményeinek összehasonlításával lehet kiszűrni. Költséghasznossági elemzés esetén kimenetelként az ICER értékét érdemes rögzíteni, majd probabilisztikus érzékenységvizsgálat során az alábbi területeket megvizsgálni: o Az elsőrendű bizonytalanság mértékét: Különböző paraméterekkel rendelkező betegpopulációk végigfuttatásával a modellen (pl. nemi arány, életkori összetétel). Ezzel párhuzamosan alcsoportelemzés is elvégezhető, ha manuálisan adjuk meg a paramétereket. o A másodrendű bizonytalanság mértékét: A modell bemeneti paramétereit tekintve. A bemeneti adatokat (pl. halálozás / túlélés kockázata az egyes betegségállapotokból) érdemes úgy előállítani, hogy adott, vagy számítható legyen a konfidenciaintervallumuk, így az érzékenységvizsgálat során az intervallum két határa közötti érték lenne sorsolható. A bizonytalanság mértékének meghatározásában a valószínűségek esetében a béta-eloszlás, a költségek esetében a gamma-eloszlás, míg a túlélési jellegű adatok esetében a Weibull-elolszlás lehet segítségre. i) Költségvetési hatás elemzés A költségvetési hatás elemzést jelen esetben a népegészségügyi program finanszírozója számára készítendő. Az elemzésnek ki kell terjednie a referencia és az újonnan előálló helyzet bemutatására a pénzügyi következmények figyelembe vételével és részletes bemutatásával. Fontos megjegyezni, hogy ez az elemzéstípus pénzügyi évekre vonatkozik, és a társadalmi nézőpont itt nem alkalmazható az egyetlen szóba jöhető nézőpont a program finanszírozójának nézőpontja. Különlegesség még, hogy az elemzés időtávja általában 5 évnél nem hosszabb, és nem szükséges diszkontálni, mivel nem a terápia jövőbeni értékét mérjük, pusztán a költségeket becsüljük. 6
5. A modell javasolt struktúrája A modell betegút-struktúráját a 3. ábra tartalmazza. A javasolt modelltípus egy Markovláncmodell, amely lényegében a bekövetkező események incidenciáját modellezi egy nemiéletkori kohorszon. A kardiovaszkuláris események magyarországi kezelési sajátosságait is figyelembe véve (akut kórházi tartózkodási idő AMI esetén 6,9 nap, cerebrovaszkuláris megbetegedés esetén 7 nap, magasvérnyomás-megbetegedések esetén 5,7 nap, mindhárom mutató 2008-ra vonatkoztatva; forrás: OECD Health Data 2010) havi ciklusidő javasolt. A kórházi tartózkodási idő alapján akár heti ciklusokat is alkalmazhatnánk, de mivel az AMI-n vagy stroke-on átesett beteg az eseménytől számított egy hónapon belül jelentős költségeket termel, életszerűbb havi ciklusokat alkalmazni. Az akut események bekövetkezése ún. alagútállapotok révén történik, melyekben a beteg csak egy ciklust tölt el. A modell kiinduló feltételezései és a modellel kapcsolatos alapvető megfontolások a következőek: Microsoft Excelben felépíthető, transzparens és felhasználóbarát Az akut betegségállapotokban csak egy ciklus tölthető el ( alagútállapot ) Pusztán a megemelkedett vérnyomásba nem lehet belehalni Egészséges állapotból közvetlenül nem lehet akut betegállapotba lépni, valamilyen előzmény kell, hogy történjen (a modellben ez a magas vérnyomás) Az egészséges betegállapotnak nincs költsége Krónikus betegállapotból is lehet akut betegállapotba lépni, de ha az akut esemény nem egyezik meg a krónikus betegállapotot kiváltó eseménnyel, nem történhet visszalépés az eredeti krónikus betegállapotba Az almodell tölti fel az egészséges állapotot, ennek gyakorlati oka az, hogy az egészséges betegállapotból az emelkedett vérnyomás betegállapotba történő átlépés valószínűsége nagyban függ a modellben szereplő populáció nem- és kor szerinti összetételétől o Másként fogalmazva: ettől lesz valódi kohorsz modell, egy nemi-életkori kohorszot választunk o Ennek gyakorlati relevanciája a korábban tárgyalt populációs, illetve magaskockázatúakra fókuszáló népegészségügyi stratégia esetében van A modellben két halál állapot van: így lehetőség van arra, hogy különbséget tegyünk a költségekben (AMI halál vs. stroke halál, azonnali halál vs. krónikus kezelés utáni halál), jobban simulva a gyakorlati erőforrás-felhasználáshoz Akut betegállapotok között nem lehetséges a közvetlen átjárás Megfontolható egy esetmix betegállapot beléptetése a többi betegség leírására 7
Egészség-gazdaságtani gazdaságtani elemzések módszertana 2. 3. ábra: Az egészség-gazdaságtani modell javasolt betegútjai 8
6. A modell felépítéséhez szükséges adatok A modell felépítéséhez és működéséhez szükséges adatok típusát, megnevezését és elérhetőségét az alábbi táblázat tartalmazza. Az adatok keresésénél az elsődleges szempont a dolgozat nyújtotta keretekhez alkalmazkodva nem a best available adat felkutatása volt, hanem a modell működése szempontjából leginkább megfelelő adat, ami a publikációkban közvetlenül rendelkezésre áll, nem igényel további tisztítást. Az itt bemutatott adatok alapján a modell főként irodalomkutatás során feltárt adatokra épül. Típus Megnevezés Adat elérhetősége Epidemiológia Stroke mortalitás egy hónapon belül http://phd.sote.hu/mwp/phd_live/vedes/exp ort/aszaloszsuzsa-m.pdf Epidemiológia AMI mortalitás egy hónapon belül García-García C, Sanz G, Valle V, Molina L, Sala J, Subirana I, Martí H, Marrugat J, Bruguera J, Masià R, Elosua R. Trends in in-hospital mortality and six-month outcomes in patients with a first acute myocardial infarction. Change over the last decade. Rev Esp Cardiol. 2010 Oct;63(10):1136-44. Epidemiológia Stroke túlélés egy hónapon 1-( Stroke mortalitás egy hónapon belül) túl Epidemiológia AMI túlélés egy hónapon túl 1-( AMI mortalitás egy hónapon belül) Epidemiológia Stroke mortalitás egy http://phd.sote.hu/mwp/phd_live/vedes/exp Epidemiológia hónapon túl AMI mortalitás egy hónapon túl ort/aszaloszsuzsa-d.pdf García-García C, Sanz G, Valle V, Molina L, Sala J, Subirana I, Martí H, Marrugat J, Bruguera J, Masià R, Elosua R. Trends in in-hospital mortality and six-month outcomes in patients with a first acute myocardial infarction. Change over the last decade. Rev Esp Cardiol. 2010 Oct;63(10):1136-44. Epidemiológia First ever stroke incidencia European Registers of Stroke (EROS) Investigators, Heuschmann PU, Di Carlo A, Bejot Y, Rastenyte D, Ryglewicz D, Sarti C, Torrent M, Wolfe CD. Incidence of stroke in Europe at the beginning of the 21st century. Stroke. 2009 May;40(5):1557-63. Epidemiológia First ever AMI incidencia Kárpáti Krisztián, Brodszky Valentin, dr. Boncz Imre, dr. Merkely Béla, dr. Maurovich-Horvat Pál, dr. Gulácsi László: Az első akut miokardiális infarktuson átesett, hospitalizált betegek halálozása Magyarországon, 2003 2005 Epidemiológia Következő stroke incidenciája Lewsey J, Jhund PS, Gillies M, Chalmers JW, Redpath A, Briggs A, Walters M, Langhorne P, Capewell S, McMurray JJ, MacIntyre K. Temporal trends in hospitalisation for stroke 9
recurrence following incident hospitalisation for stroke in Scotland. BMC Med. 2010 Apr 9;8:23. Epidemiológia Következő AMI incidenciája García-García C, Sanz G, Valle V, Molina L, Sala J, Subirana I, Martí H, Marrugat J, Bruguera J, Masià R, Elosua R. Trends in in-hospital mortality and six-month outcomes in patients with a first acute myocardial infarction. Change over the last decade. Rev Esp Cardiol. 2010 Oct;63(10):1136-44. Epidemiológia Epidemiológia Epidemiológia Egyéb Epidemiológia Egészségnyereség Egészségnyereség Egészségnyereség AMI incidencia poszt-stroke indikációban Stroke incdiencia poszt-ami indikációban Magasvérnyomás-betegség nem és életkor szerinti prevalenciája Magyar lakosság nemi és életkori struktúrája Vérnyomás és sóbevitel közötti összefüggést leíró egyenlet Stroke egyszeri QALYvesztesége (esetleg egyszeri hasznosságcsökkenés) AMI egyszeri QALYvesztesége (esetleg egyszeri hasznosságcsökkenés) Stroke hasznosság egy hónappal az esemény után Rolak LA, Rokey R. The patient with concomitant stroke and myocardial infarction: clinical features. In: Coronary and Cerebral Vascular Disease: A Practical Guide to Management of Patients with Atherosclerotic Vascular Disease of the Heart and Brain. New York, NY: Futura; 1990:117-137. Witt BJ, Brown RD Jr, Jacobsen SJ, Weston SA, Yawn BP, Roger VL. A community-based study of stroke incidence after myocardial infarction. Ann Intern Med. 2005 Dec 6;143(11):785-92. Széles G, Vokó Z, Jenei T, Kardos L, Pocsai Z, Bajtay A, Papp E, Pásti G, Kósa Z, Molnár I, Lun K, Adány R. A preliminary evaluation of a health monitoring programme in Hungary. Eur J Public Health. 2005 Feb;15(1):26-32. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page /portal/statistics/search_database He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004937. Lindgren P, Kahan T, Poulter N, Buxton M, Svarvar P, Dahlöf B, Jonsson B; ASCOT investigators. Utility loss and indirect costs following cardiovascular events in hypertensive patients: the ASCOT health economic substudy. Eur J Health Econ. 2007 Mar;8(1):25-30. PubMed PMID: 17165074. Lindgren P, Kahan T, Poulter N, Buxton M, Svarvar P, Dahlöf B, Jonsson B; ASCOT investigators. Utility loss and indirect costs following cardiovascular events in hypertensive patients: the ASCOT health economic substudy. Eur J Health Econ. 2007 Mar;8(1):25-30. PubMed PMID: 17165074. Lindgren P, Glader EL, Jönsson B. Utility loss and indirect costs after stroke in Sweden. Eur 10
Egészségnyereség Egészségnyereség Egészségnyereség Költség Költség Költség Költség Költség Egészség-gazdaságtani elemzések módszertana 2. AMI hasznosság egy hónappal az esemény után Stroke és AMI-mentesek hasznossága magasvérnyomásbetegségben szenvedők indikációjában (lehetőleg nem vagy életkorspecifikusan) Egészségesek hasznossága (lehet népesség-szintű baseline) Stroke kezelési költsége az első hónapban (finanszírozói és minden költség) AMI kezelési költsége az első hónapban (finanszírozói és minden költség) Stroke kezelési költsége egy hónapon túl (finanszírozói és minden költség) AMI kezelési költsége egy hónapon túl (finanszírozói és minden költség) Magasvérnyomásbetegségben szenvedők fenntartó kezelése (lehet gyógyszerköltség) J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008 Apr;15(2):230-3. Schweikert B, Hahmann H, Leidl R. Validation of the EuroQol questionnaire in cardiac rehabilitation. Heart. 2006 Jan;92(1):62-7. Stafford M, Soljak M, Pledge V, Mindell J. Socio-economic differences in the healthrelated quality of life impact of cardiovascular conditions. Eur J Public Health. 2011 Mar 11., vagy OLEF 2000/2003 OLEF 2000/2003 OEP FIFO-ból járó- és fekvőbeteg-ellátás teljesítményére vonatkozó adatok; elszámolási díjak, majd esetszámra bontani. Ehhez még hozzá kell adni az egy főre eső gyógyszerkiadás egy hónapra eső részét. OEP FIFO-ból járó- és fekvőbeteg-ellátás teljesítményére vonatkozó adatok; elszámolási alapdíjak, majd esetszámra bontani. Ehhez még hozzá kell adni az egy főre eső gyógyszerkiadás egy hónapra eső részét. http://www.mediatime.hu/megrendelok/ime online/pdf/archivum/2007_vi_egt/41_45.pdf László Gulácsi, István Májer, Imre Boncz, Valentin Brodszky, Béla Merkely, Pál Maurovich Horvath, Krisztián Kárpáti: Az akut myocardialis infarctus betegségterhe Magyarországon, 2003 2005. Orvosi Hetilap, Volume 148, Number 27/July 2007. Szakorvosi interjú és terápiás protokoll alapján kalkuláció Költség Stroke halálozás költsége Szakorvosi interjú vagy becslés Költség AMI halálozás költsége Szakorvosi interjú vagy becslés Költség Egy munkanapi nettófizetés KSH Tájékoztatási adatbázis, átlagbér Költség Költség Stroke otthoni ápolási költségei (Akut + Krónikus stroke) AMI otthoni ápolási költségei (Akut + Krónikus AMI) Konzervatív becslés: ápolási segély egy havi összege Nem konzervatív becslés: nettó minimálbér egy havi összege Konzervatív becslés: ápolási segély egy havi összege Nem konzervatív becslés: nettó minimálbér 11
egy havi összege Egyéb Diszkontráta www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejles ztes/iranyelv-gazdasagtani Egyéb Egy főre jutó GDP értéke nemzeti valutában kifejezve KSH Tájékoztatási adatbázis 7. Érzékenységvizsgálat A korábban említett (4. h) pont) módon érdemes megvizsgálni a modell érzékenyégét. Az érzékenységvizsgálat főbb területei tehát: a) Módszertani bizonytalanság kiszűrése A módszertani bizonytalanság kiszűrésénél érdemes tekintettel lenni az olyan kérdésekre, mint az a dilemma, hogy kit tekintünk emelkedett vérnyomásúnak (irányelvből nyerhető adat), milyen eseményt tekintünk AMI-nak (BNO alapján érdemes definiálni), a stroke minden fajtáját figyelembe vesszük-e (szintén BNO alapján érdemes leírni). b) Strukturális bizonytalanság kiszűrése Érzékenységvizsgálatnál a strukturális bizonytalanság kiszűrésére alkalmas módszer, ha az elkészített modellt összehasonlításra kerül a már publikált modell(ekk)el. Az ebben a dolgozatban bemutatott modell összehasonlítható lenne több, neves szaklapban megjelent modellel (pl. Crystal 2010, Bibbins-Domingo 2010, Neal 2007). Nem kell szükségszerűen idomulni a korábban publikált modellekhez, de az érzékenységvizsgálat elvégzése során dokumentálni kell a feltárt erősségeket és gyengeségeket a korábbi modellekkel szemben (szélsőséges esetben akár meg kell védeni az új modellt a korábbi publikációkra adott reflexiók alapján). c) Elsőrendű bizonytalanság kiszűrése Az elsőrendű bizonytalanság kiszűrésére alkalmas lehet az almodell manuális feltöltése a modellen kívülről származó adatokkal, tehát nem a magyar népesség nem és kor szerint kialakított kohorszait vizsgálnám, hanem más országokból származó mintákon vizsgálnánk meg a modell által adott eredményeket. Praktikusan gondolkodva érdemes lenne egy olyan populációt választani, amire már elkészítettek és publikáltak egy modellt, majd megfigyelni az eredmények szóródását. d) Másodrendű bizonytalanság kiszűrése A másodrendű bizonytalanság kezelésére érdemes probabilisztikus érzékenységvizsgálatot alkalmazni a modellben szereplő változókra vonatkozóan. Ilyen 12
lehet például az átmeneti valószínűség az egyes betegállapotok között, de amennyiben több költség- vagy egészségnyereség-adat is rendelkezésre áll, érdemes azokkal is végigfuttatni a modellt, vagy akár megkeresni az adott mutatóra vonatkozó becslés két szélsőértékét (pl. irodalmi adatokból), majd a megfelelő eloszlás kiválasztásával (lásd korábban) szimulálni több köztes értéket. 13
Hivatkozások Egészség-gazdaságtani elemzések módszertana 2. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood JM, Pletcher MJ, Goldman L. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med. 2010 Feb 18;362(7):590-9. Gold, M. R., Siegel, J. E., Russell, L. B., & Weinstein, M. C. (Eds). (1996). Cost Effectiveness in Health and Medicine. New York: Oxford University Press. Making choices in health (2003): WHO guide to cost-effectiveness analysis. World Health Organisation: Geneva, Switzerland. Neal, Bruce. The effectiveness and costs of population interventions to reduce salt consumption / prepared by Bruce Neal with assistance from Wu Yangfeng and Nicole Li. WHO, 2007. Sheila Penney: Dropping the salt. Practical steps countries are taking to prevent chronic non-communicable diseases through population-wide dietary salt reduction. Prepared for the Public Health Agency of Canada (PHAC), February 2009. Smith-Spangler CM, Juusola JL, Enns EA, Owens DK, Garber AM. Population strategies to decrease sodium intake and the burden of cardiovascular disease: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med. 2010 Apr 20;152(8):481-7 Rose G. Sick individuals and sick populations. 1985. Bull World Health Organ. 2001;79(10):990-6. World Health Report (2002). Reducing Risks, Promoting Healthy Life. World Health Organisation: Geneva, Switzerland. Felhasznált adatbázisok OECD Health Data 2010. 14