Hypertonia és kezelése Hypertonia és kezelése A magas vérnyomás a cardiovasculáris megbetegedéseknek - a szív- és veseelégtelenségnek és az agyvérzésnek is - legjelentősebb kockázati tényezője. A normális vérnyomás felső határát felnőttekben 140/90 Hgmm-ben jelölték meg. Utóbbiakban kiderült, hogy a 85 Hgmm-es diastolés érték felett már gyakoribb a bal kamra hypertrofia (LVH) és az ischaemiás szívbetegség (ISZB), ezért a 85-90 Hgmm diast. vérnyomásúakat u.n. "magas normális" csoportba sorolták. A hypertonia osztályozása A hypertonia osztályozása A diastolés vérnyomás alapján: Optimális vérnyomás 120/80 Hgmm- nél alacsonyabb szinten Normális a vérnyomás = 130/85 Hgmmalacsonyabb szinten nél - A norm-érték felső határa: 85 Hgmm - A "magas" norm. érték: 89 Hgmm-ig - Enyhe hypertonia: 104 Hgmm-ig - Középsúlyos hypertonia: 114 Hgmm-ig - Súlyos hypertonia: 114 Hgmm felett A systolés vérnyomás alapján: - A norm. érték felső határa: 140 Hgmm - Határérték hypertonia: 159 Hgmm-ig - Definitív hypertonia: 159 Hgmm felett! Ha a syst. érték, de a diast. érték norm. = izolált hypertonia, vagy systolés hypertonia A hypertonia osztályozása A hypertonia osztályozása A szemfenéki kép alapján: I. fázis: kaliberingadozás, fokozott fényreflex II. fázis: az előzőek + kereszteződési tünetek (Salus, Gunn + Quist tünet) III. fázis: előzőek + szemfenéki bevérzések, degeneratív gócok IV. fázis: az előzőek + retina és papilla oedema ("malignus fázisú" hypertonia) WHO OSZTÁLYOZÁSA a szervi szövődményeket veszi figyelembe WHO I.: - szervi manifesztáció nincs WHO II.: - bal kamra hypertrophia (echocard.-val vagy EKG-val) - vagy szemfenéki éreltérések - vagy proteinuria illetve emelkedett se-creatinin szint - vagy arterioscler. plakk jelenléte az arteriákon, aortán UH-vizsgálattal 1
A hypertonia osztályozása Epidemiológiai adatok WHO OSZTÁLYOZÁSA a szervi szövődményeket veszi figyelembe WHO III.: definitív célszervkárosodás mutatható ki: - szív: - angina pectoris - myocard. infarctus - pangásos szívelégtelenség - agy: - TIA, stroke - hypertensive encephalopathia - szem: - retina bevérzés - exsudatum - vese: - emelkedett se-creat.szint - erek: - aneurysma dissecans, - occlusiv arteriás betegség tünetei A hypertonia: ma népbetegség, a felnőtt populáció 10-20 %-a érintett. A vérnyomás szabályozás alapjai 1. Idegrendszer (Stressz) 2. Endokrinrendszer (hypothalmus, hypofízis, mellékvese kéreg, velő, pajzsmirigy, pitvari natriuretikus hormon) ANF,ANP 3. Renin-angiotensin-rendszer (ACE) 4. Helyi szöveti anyagok (kininek, elicosanoidok, NO, medullipin, endothelin) VÉRNYOMÁS = PTF x TPR SZÍVFREKVENCIA x SYSTOLE VOLUMEN A vérnyomás szabályozás alapjai Központi idegrendszer szerepe az RR szabályozásában - stressz - Neuro-neuronalis kapcsolat: synaptikus transmissio útján a praesynaptikus idegvégződésekből a transmitter felszabadulását számos receptor modulálhatja - serkentő hatású: - az adrenergβ-2 receptor - angiotensin II. receptor - nikotinszerű cholinerg receptor - GABA receptor - gátló hatású: - opoid - DOPAMIN-D2 receptor - muscarinszerű cholinerg receptor - hisztamin, szerotonin, prostaglandin receptor A vérnyomás szabályozás alapjai A vérnyomás szabályozás alapjai Endokrin rendszer Különböző hormonok jelentősen befolyásolják a vérnyomást Hypothal + hypofízis: (CRF, Somatostasin, TRH, VIP, ACTH, TSH, béta-endorfin, vasopressin, stb.) Renin-angiotensin rendszer (RAS) I. RENIN (vesében) ACE Mellékvesekéreg: DOC, kortikoszteron (B), (18-OH-β) aldoszteron, kortizol, tesztoszteron, oestron, oestradiol. Angiotensinogén Angiotensin I. Angiotensin II. (májban termelődik) Mellékvese velő: katecholaminok (adrenalin, noradrenalin, dopamin) Pajzsmirigy: a sejtek anyagcsere állapotát szabályozzák Pitvari natriuretikus faktor - peptid-hormon: (ANF, ANP, ANH) vesében gátolja a Na-visszaszívódását, s így natriuretikus és diuretikus hatású is. ACE = angiotenzin convertáló enzim ANGIOTENSIN II. = egyik leghatásosabb presszor-anyag! Szabályozza: - az értónust (érszűkítő hatású) - emeli az RR-t 2
A vérnyomás szabályozás alapjai Renin-angiotensin rendszer (RAS) II. A mellékvesekéreg zona glomerulosájára hatva fokozza az aldosteron szintézist, és a kortikoszteroid képzést is. A vesében: Szabályozza a glomerulus filtrációt. A juxtaglomer. apparátusban gátolja a renin secretiót. A kp-i idegrendszerben: fokozza a sympatikus tonust, gátolja a vagust. Növeli a szomjúságérzetet. Fokozza az ADH felszabadulást, mely által foly. retentiót okoz! Terhességben a placentális véráramlás regulációjában fontos tényező. A vérnyomás szabályozás alapjai HELYI SZÖVETI ANYAGOK I.: a./ kininek (bradykinin) Erős, lokális értágító hatásúak b./ elicosanoidok Az arachinonsavból és más ehhez hasonló vegyületekből enzimatikus hatással létrejövő, biológiailag igen aktív vegyületek sora keletkezik. pl. prosztaglandinok, thromboxánok, stb. c./ nitrogén-monoxid (NO) = Endothelium Derived - Relaxing Faktor: EDRF., felszabadulását az áramlásfokozódás növeli. Károsodik ischaemia, atheroma, lipidek lerakódása, diabeteses érelváltozások, szabadgyökök felszaporodása következtében. A vérnyomás szabályozás alapjai A hypertonia pathogenezise HELYI SZÖVETI ANYAGOK II.: d./ medullipin - a vese velőállományának interstitiumában szintetizálódó erős vasodilatátor anyag, melynek felszabadulását a RR emekedése fokozza. Csökkent termelődése a malignus hypertonia kialakulásához vezethet. e./ endothelin - a máig ismert leghatásosabb érszűkítő anyag. Fiziológiásan résztvesz a szöveti keringés szabályozásában. Hypertoniás betegeknél: - 10-15 %-ban lehet a kiváltó okot megtalálni - 85-90 %-ban az ok nem definiálható primaer v. essentiális hypertonia Legvalószínűbb, hogy multicausális kórkép (öröklött ill. szerzett faktorok) A hypertonia pathogenezise A hypertonia pathogenezise Lehetséges okai: 1. / ÖRÖKLŐDÉS - ACE-gén polymorphismusa - stresszre fokozott sympathicus válasz 2. / PERCTÉRFOGAT - fiatal korban keringési hyperkinesis van a hypertonia kezdeti szakaszában. - később emelkedett perifériás ellenállás alakul ki. - Fokozódhat a centrális sympathicus tonus - Csökkenhet a parasympathikus efferentacio. 3./ RENÁLIS NÁTRIUMRETENCIÓ - a vérnyomás - vérvolumen egyensúlya magasabb értékre állítódik át a nátrium kiürítésének defektusa miatt. 4./ NA-TRANSZPORT DEFEKTUSA: - membrándefektus miatt Renális Na retentio volumen expanzio! RR 3
A hypertonia pathogenezise 5./ INTRACELLULÁRIS KALCIUM Hypertoniás egyének sejtjeiben magasabb Ca-concentráció mutatható ki, mely a vérnyomást emeli. 6./ FOKOZOTT ÉRTÓNUS ÉS FALVASTAGSÁG Az érfali struktura megváltozása hypertoniában (=remodelling) már korán kimutatható. Media hypertrófia TPR növekedés compliance csökkenés 7./ SYMPATHICUS TÓNUSFOKOZÓDÁS magasabb a plazma cathecholamin szintje A hypertonia pathogenezise 8./ RENIN-ANGIOTENSIN-RENDSZER (RAS) Fokozott sympathicus tónus renin secretio, Angiotensin II.! (A hypertoniások egy részében azonban a plasma renin - aktivitása normális vagy alacsony.) A plasma renin aktivitása (PRA) alapján: - magas aktivitású csoport - norm. aktivitású csoport - alacsony aktivitású csoport Ez a pathomechanizmus szempontjából és egyes gyógyszerek hatásának előrejelzése miatt jelentős. 9./ VASOPRESSIN plasmaszintje fokozódhat essentiális hypertoniában. 10./ CSÖKKENT VASODILATÁTOR HORMONSZEKRÉCIÓ pl. PGE2 Egyéb rizikótényezők hypertoniára Egyéb rizikótényezők hypertoniára a./ NaCl szerepe - nem tisztázott b./ Alkohol szerepe - sympathicotonia c./ dohányzás d./ koffein e./ elhízás - stimulált RAS - károsodott baroreflex - cholinerg praesynaptikus receptor izgalom - acutan fokozza a sympatikus tónust, és a PT-t! - testsúlynövekedés hatására a vérnyomás is Fontos az elhízás típusa: a hasra lokalizálódó kövérség esetén a cardiovasc. szövődmények Obesitas + hyperlipidaemia + hypertonia = metabolicus X-syndroma! (A 3 komponens között pathogenetikai kapcsolat van). f./ Fizikai inaktivitás: - fizikai munkát végzőkben a magasvérnyomás ritkább, ill. a hypertoniásoknál rendszeres izotóniás torna a RR-t g./ Alvási apnoe: - Az éjszakai apnoes periodusok alatt agyi hypoxia alakul ki, RR Hypertoniásokon az alvási apnoe-syndroma gyakoribb (40-60 %). h./ Ionok, nyomelemek: - ólomszint Se Szekundaer, tüneti hypertoniát okozó kórképek I. Renoparenchymás hypertonia a./ glomerulonephritis acuta, chronica b./ polycystás vese c./ autoimmun betegségek: SLE, scleroderma d./ diabeteses nephropathia e./ hypoplasia renis f./ pyelonephritis chr. bilateralis g./ renovasculáris hypertonia h./ renin termelő tumor i./ primaer Na-retenció. 4
Szekundaer, tüneti hypertoniát okozó kórképek Szekundaer, tüneti hypertoniát okozó kórképek II. Endocrin hypertonia a./ acromegalia b./ hypothyreosis c./ hyperthyreosis d./ mineralocorticoid, glucocorticoid hypertoniák (Cushing, Conn-syndr.) f./ carcinoid syndroma g./ exogén hormonbevitel: III. coarctatio aortae oestrogének, glükokorticoidok, mineralocorticoidok, sympathomimetikumok, MAO-gátlók, thyramin fogyasztás (sajt, túró) IV. terhesség indukálta hypertonia V. Neurológiai kórképek a./ agytumor, megnövekedett koponyaűri nyomás b./ encephalitis c./ respiraciós acidosis d./ alvási apnoe - syndroma e./ quadriplegia f./ ólommérgezés g./ acut stressz - (műtét) h./ psychogén hyperventilláció Szekundaer, tüneti hypertoniát okozó kórképek Izolált, systolés hypertonia VI. Egyéb kórképek a./ hypoglykaemia b./ égés c./ pancreatitis d./ alkohol elvonás, kábítószer elvonás e./ sarlósejtes anaemia krízise f./ postoperativ, resuscitatio utáni hypertonia, g./ alkohol, gyógyszerek okozta hypertonia 1./ Aorta insuffitientia 2./ A- V fistula 3./ Thyreotoxicosis 4./ Beri- beri 5./ Hyperkinesis 6./ Arteriosclerosis (elaszticitási hypertonia) (cyclosporin!) A hypertonia klinikuma A hypertonia klinikuma A hypertonia önmagában csak akkor okoz tüneteket, ha bizonyos szervek működésében zavart okoz. Célszervek szerinti tünetek: 1./ Kp-i idegrendszer: - fejfájás, álmatlanság - szédülés, zavartság - collapsus, hányinger - feledékenység, labilitás - paraesthesiák, paresisek 2./ Szív: - palpitáció - mellkasi feszítő érzés - AP, vagy AMI-ra jellemző panaszok - dyspnoe - anasarca 3./ Erek: - acut mellkasi, heves feszítő fájdalom: aorta aneurysma ruptura - dysbásiás fájdalom 5
A hypertonia klinikuma 4./ Szem: - art. scler. obl. miatt - látásélesség csökkenés, látótér kiesés, vakság 5./ Vese: - polyuria, anuria, aneurysma ruptura - dysbásiás fájdalom A hypertoniás beteg vizsgálata Fizikális: a lehetséges etiológiák tüneteinek felderítése Art-k palpatiója és auscultációja is. Laboratóriumi vizsgáltok: Rutin vizelet vizsgálat (fs., a.,p.,c. ubg., ül.) Rutin vérkép elektrolitek, vércukor, hugysav, KN, creatinin, se-lipidek, renin. Eszközös vizsgálatok: - RR mérés! (ABPM) - EKG - Echocardiographia: (LVH, LVM,BK.diast. functio) - Szemfenéki kép. A hypertoniás beteg vizsgálata Ambuláns vérnyomás- monitorozás (ABPM) VÉRNYOMÁS MÉRÉS: véres úton (art-s kath.) indirekt úton Riva-Rocci eljárással vérnyomásmérővel! - Higanyos - Oscillációs Higanyos RR mérő hibája lehet: a nem megfelelő méretű mandzsetta! Korrekciós táblázat a hiba kiküszöbölésére: Karkörfogat: Diastolés értékből levonandó: (cm) (Hgmm) 21-26 5 27-31 10 32-37 15 38-43 20 44-47 25 Korszerű, automatikus, hordozható RR monitor (Ambulantory blood pressure measurement) Kisméretű, microprocessorral vezérelt készülékek, előre beprogramozott időben mérik a vérnyomást. Az adatokat tárolják, azokat egy külső feldolgozó egységen lehet megjeleníteni. Nappal 30'-nként mér Éjjel 1 ó-nként mér. Ambuláns vérnyomás- monitorozás (ABPM) Ambuláns vérnyomás- monitorozás (ABPM) Az ABPM előnyei: Az ABPM hátrányai: napi több (akár 100-200) mérés lehetséges a mindennapi aktivitás során mér meghatározható a vérnyomás napszaki ritmusa nappali-éjjeli ingadozás jellemzői nagy pontossággal reprodukálhatók - ha a napszaki ritmus hiányzik, secundaer hypertonia gyanúja - erősíthető meg. (pl. vese betegség, diabeteses nephropathia, autonom neuropathia stb.) a beteg panasza és az aktuális RR érték közti összefüggés tisztázható elkerülhető a "fehérköpeny" hypertonia lehetővé teszi a terápia individualizálását és az adequát gyógyszerbeállítást éjszakai nyugalmat zavaró a kar mozgása téves eredményt adhat drágább a hagyományos RR mérőnél. Az ABPM klinikai indikációi: 1./ Egyedi vérnyomás profil megállapítása (diagnosztika) 2./ Therápia rezisztens hypertonia (dg) 3./ Veszélyeztetett betegek dg-a (terhességi hypertonia) 4./ Célszervkárosodások valószínűsége (dg) 5./ Therápia hatásosságának ellenőrzése. 6
Ambuláns vérnyomás- monitorozás (ABPM) Ambuláns vérnyomás- monitorozás (ABPM) A vérnyomás napszaki ritmusának jellemzői: 1. csúcs a RR-ban: reggel, felkelés után 2. csúcs a RR-ban: a késő du-i órákban Mélypont: a RR-ban: kora hajnali órákban Matematikai analízissel a napi RR görbére egy cosinusgörbe illeszthető. Az egyéni vérnyomás dinamika bizonyos paraméterek kiszámításával történhet. PARAMÉTEREK I.: 1./ Mesor: (midline estimating, statistic of rhythm) - Hgmm. - 24 órás periodus idejű átlaggörbe Jellemzi: az egyén napi átlagvérnyomását 2./ Circadian trend: emelkedő v. csökkenő (poz.) (neg) Jelentősége: a terápia beállítása során. 3./ Amplitudó: A vérnyomásvariabilitás mértéke Hgmm-ben Ambuláns vérnyomás- PARAMÉTEREK II.: monitorozás (ABPM) 4./ Akrofázis: valamely referencia ponttól (általában éjféltől!) az első maximumig eltelt időtartam. Az előjelezhető maximumokról és minimumokról ad felvilágosítást. 5./ Hypertoniás időindex a normálisnál magasabb RR értékek %-os aránya, azaz a vérnyomás labilitásának mértéke. 6./ Hyperbáriás impact: A napi átlagos vérnyomásemelkedés és a hypertoniás időindex szorzata 7./ Vérnyomás variabilitás A nappali és az éjszakai RR átlag különbsége a nappali átlag %-ában. A circadián ingadozást jellemzi. Fontos paraméter! A hypertonia kezelése Cél: a vérnyomás optimális szintre csökkentésével (legtöbbször a vérnyomás normalizálásával) megelőzni a célszervkárosodásokat: vagy ha már azok kifejlődtek azokat visszafejleszteni, a panaszokat csökkenteni. Mikor kell a hypertoniás beteget kezelni? Minden esetben, ha a hypertonia diagnózisa felállítható! A kezelés lehet nem gyógyszeres, gyógyszeres NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS Ha a diastolés RR Ha a diastolés RR 90-99 Hgmm közötti! érték 100 Hgmm-nél! De: A therápia stratégiája + Gyógyszeres kezelés: GYÓGYSZERES KEZELÉS Ha a diast. RR. 90-99 Hgmm közötti, de egyéb speciális állapotok társulnak: - terhesség - más betegség : (diabetes mellitus, chr. vesebetegség, hyperlipidaemia) - rizikófaktorok: (poz.családi anamnesis, obesitas, dohányzás, időskor) - hypertonia szövődményei: (ISZB, LVH) 7
A hypertonia nem farmakológiai kezelése (enyhe hypertonia esetén) A hypertonia nem farmakológiai kezelése (enyhe hypertonia esetén) 1./ Környezeti ártalom Káros egyéni szokások kiküszöbölése 7./ Dohányzás sürgős abbahagyása!! 2./ Testsúly csökkentés (7 kg = 100 mg napi Metoprolol hatásával) Perctérfogat renin, aldosteron szint 3./ A NaCl fogyasztás napi 2 gr-ig ajánlott! 4./ Ca-ban gazdag étrend legyen: (tej, sajtfélék) 5./ Megfelelő Kálium-szint tartás 6./ Diéta: sok rosttal és kevés telített zsírsavval. (Vegetáriánus étrend kedvező.) A koffein-tartalmú italok fogyasztását nem szükséges korlátozni (2-3 kávé) 8./ Alkohol fogyasztás csökkentése, a WHO javaslata szerint napi 5 gr, vagy maximum 20 gr. alá. 9./ Orális fogamzásgátlók szedését elhagyni 10./ Rendszeres, izotóniás fizikai aktivitás jav. Izometriás gyakorlatok (sulyzózás) károsak! 11./ Relaxáció, autogén training (szimpatikus tonus ) A hypertonia gyógyszeres kezelése Ajánlott célvérnyomásérték hypertoniás betegekben DIURETIKUMOK BÉTA-ADRENOCEPTOR BLOKKOLÓK ACE-GÁTLÓK CALCIUM ANTAGONISTÁK DIREKT VASODILATÁTOROK CENTRÁLISAN HATÓ SZEREK EGYÉB ANTIHYPERTENSIV SZEREK Betegcsoport Esszenciális hypertoniás populáció Diabeteses hypertoniás populáció Diabeteses nephropathia Hypertensiv nephropathia Id skor, izolált szisztolés hypertonia Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot, Proteinuria nélkül (< 1g/nap) Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot, Proteinuriával (< 1g/nap) Végstádiumú veseelégtelenség + vesepótló kezelés Célvérnyomás érték (Hgmm) eseti mérés alapján < 140/90 < 130/85 < 125/75 120/75 130/80, vagy < 1301/80 < 140/90 < 130/85 < 125/75 < 140/90 Javasolt és nem javasolt antihypertensiv gyógyszerkombinációk JNC VII - részlet Béta blokkoló Alfa-blokkoló Centrális hatású szerek ACE-gátló Diuretikum ARB DHP-CCB Nem-DHP CCB A vérnyomás csökkentés, a célvérnyomás elérése a stroke incidenciáját átlagosan 35-40%-kal, a szívinfarktusét 20-25%-kal és a szívelégtelenséget több mint 50%-kal csökkenti. Ezért minden életkorban a vérnyomás erélyes csökkentése indokolt. A hipertónia ellátásának szakmai és szervezeti irányelvei-2003: Hypertonia és Nephrológia, 2004 8
Hypertonia nem gyógyszeres kezelése Életmódbeli változtatásokat kell indítványozni minden esetben azoknál a betegeknél is, akiknél a gyógyszeres terápia is elengedhetetlen. A változtatásoknak az alábbiakra kell kiterjednie: - testsúlycsökkentés (Magyarországon a felnőtt lakosság több mint 20%-a elhízott (BMI>30kg/m2) és további 40%-a túlsúlyos (BMI 25-29,9 kg/m2). A testsúlycsökkentés önmagában is a vérnyomás csökkenését, az anyagcsere állapot javulását eredményezi. Terápiás jelentősége a centrális típusú obesitas, inzulinrezisztencia, diabetes mellitus, hypertonia, dyslipidaemia együttes előfordulása (metabolikus szindróma) miatt kiemelten fontos. Hypertonia nem gyógyszeres kezelése Gyógyszeres kezelés alapelvei diéta A stressz kerülése A dohányzás abbahagyása, Az életstílus megváltoztatása, a testmozgás, a fizikai aktivitás fokozása A vérnyomáscsökkentő készítmények alkalmazásának alapelveiről az alkalmazott gyógyszertől független konszenzus született. Ezek az alapelvek az alábbiak: - A kezelés megkezdésekor a gyógyszerre jellemző legalacsonyabb hatékony dózis alkalmazása szükséges a mellékhatások csökkentése érdekében. Amennyiben a monoterápiában adott gyógyszer alacsony dózisára a beteg megfelelően reagál, de a vérnyomás értéke még nem kielégítő, úgy jó tolerancia esetén a gyógyszer dózisának emelése célszerű. 9
Gyógyszeres kezelés alapelvei Gyógyszeres kezelés alapelvei III. - Napi egyszeri adagolású, 24 órás hatású készítmények alkalmazása. Az ilyen készítmények javítják a beteg együttműködési készségét, csökkentik a vérnyomás ingadozását, aminek következtében egyenletesebb, hatékonyabb vérnyomáscsökkenés érhető el. Rövid hatású szereket ma már csak a sürgősségi állapotokban alkalmazzunk. - A leghatékonyabb vérnyomáscsökkentő hatás elérése, valamint a mellékhatások csökkentése érdekében megfelelő a gyógyszerkombinációk alkalmazása. Sok esetben célszerűbb a terápiát kiegészíteni egy második gyógyszer alacsony dózisával, mint az eredeti készítmény dózisát tovább emelni. - Két gyógyszer alacsony dózisban történő alkalmazása csökkentheti a mellékhatások gyakoriságát. Ebben az esetben az alacsony dózisú fix kombináció általában előnyösebb a betegek együttműködésének (compliance) javítása miatt. Abban az esetben, ha olyan társbetegség (pl. diabetes mellitus), vagy állapot (pl. metabolikus szindróma) állapítható meg, amikor a vérnyomás normalizálásához valószínüleg több gyógyszer szükséges, indokolt lehet gyógyszerkombinációval kezdeni a kezelést. - Nem kielégítő hatás, vagy rossz tolerancia esetén más hatástani csoportba tartozó készítmény választása. Elsőként választható, monoterápiában alkalmazható antihypertensiv gyógyszerek Másodikként választható, kombinációban alkalmazható antihypertensiv gyógyszerek Ha a hypertoniának sem szövődménye, sem társbetegsége nincs, és speciális állapot (gyermekkor, terhesség, időskor) sem áll fenn, akkor bármelyik elsővonalbeli szer alkalmazható, beleértve az alacsony dózisú fix kombinációkat is. - Szövődménymentes, társbetegség nélküli esetben, ha az első szer hatása nem kielégítő, vagy az első szer dózisának növelésekor a mellékhatások száma, illetve mértéke fokozódik, akkor alkalmazhatunk második gyógyszert. - Ha az első szer diuretikum volt, akkor a második szer béta-blokkoló, ACE-gátló / AT1 receptor gátló, vagy alfa-1 adrenerg receptor blokkoló, alfa-2 adrenerg receptor, imidazolin I-1-receptor agonista, illetve dihydropyridin típusú kalciumantagonista legyen. - Ha az első szer béta-blokkoló volt, akkor a második szer thiaziddiuretikum, dihydropyridin típusú kalciumantagonista, alfa-1 adrenerg receptor blokkoló, ACE-gátló / AT1 receptor gátló, esetleg direkt vazodilatátor legyen. Hypertonia gyógyszeres kezelés - Ha az első szer kalciumantagonista volt, akkor a második szer ACE-gátló, AT1 receptor gátló, bétablokkoló, alfa-1 adrenerg receptor blokkoló, vagy alfa-2 adrenerg receptor, illetve imidazolin I-1-receptor agonista legyen. Kivételektől eltekintve (pl. hyperthyreosis) verapamil és diltiazem általában nem adható együtt béta blokkolókkal!). - Ha az első szer ACE-gátló, vagy AT1 receptor gátló volt, akkor a második szer diuretikum, kalciumantagonista, vagy alfa-1 adrenerg receptor blokkoló legyen. 10
Diuretikumok Béta receptor blokkolók Chlorthalidon Clopamid Hydrochlorothiazid Indapamid Amilorid - Huma-Thalidone o, Hygroton o - Brinaldix o - Hypothiazid o - Pretanix o, Indapamid-Chinoin o - Amilorid o, Triamteren-Pharmavit o Bopindolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol Metoprolol retard - Sandonorm o - Lokren o - Concor o, Coviogal o - Betaloc o, Metohexal o - Betaloc ZOK o Nevibolol - Nebilet o Alfa- 1 adrenerg receptor gátlók ACE- gátlók Doxazozin - Cardura o, Cardura XL o Prazosinretard - Huma-Prazin o, Minipress o Urapidil - Ebrantyl o Terazosin - Hyron o, Hytrin o, Setegis o Alfa- 1 béta adrenerg receptor blokkoló Carvedilol - Dilatrend o Benazepril Cilazapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Ramipril Spirapril Trandolapril - Lotenzin o - Inhibace o - Renitec o, Ednyt o, Enap o - Monopril o - Lisopress o - Accupro o - Tritace o - Quadropril o - Gopten o 11
Angiotenzin II 1- Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan es típusú receptor blokkolók - Atakand o - Teveten o - Approvel o - Cosaar o - Mycardis o, Pritor o - Diovan o, Varexan o Calcium antagonisták Amlodipin Diltiazem retard retard Felodipin ER Isradipin SRO Lacidipin Nifedipin retard Nifedipin GITS Nitrendipin Verapamil retard Lercanidipin - Norvasc o, Normodipin o, Cardilopin o - Dilzem o - Plendil o - Lomir o - Lacipil o - Nifedipin R o - Adalat GITS o - Baypress o, Unipress o - Verpamil R o, - Chinopamil R o - Isoptin o, - Isoptin Sr o, - Verapamil Pharmavit o - Zanidip o Imidazolin- 1 receptor antagonisták Centrális alfa- 2receptor agonista Moxonidin - Cynt o Alfa-methyldopa - Dopegyt o Rilmenidin - Tenaxum o Guanfacin - Estulic o Centrális serotonin agonista és perifériás alfa- 1 receptor gátló Direkt vasodilatátorok Urapidil - Ebrantyl o Minoxidil - Loniten o 12
Fix kombinációk Atenolol + chlortalidone - Atenolol-comp. o (50 + 12,5 mg) Benazepril + hydrochlorothiazid - Lotensin-HCT o (5,1 + 6,25/12,5 mg) Cilazapril + hydrochlorothiazid - Inhibace-Plus o (5 + 12,5 mg) Enalapril + hydrochlorothiazid - Co-Renitec o (20 + 12,5 mg) Amilorid + hydrochlorothiazid - Amilorid-comp o (5 + 50 mg) Perindopril + indapamid - Noliprel o (2 + 0,625 mg) Pindolol + clopamid - Viskaldix o (10 + 5 mg) Trandolapril + verapamil - Tarka o (2 + 180 mg) Irbesartan + hydrochlorothiazid - Co-Approvel o (150/300 + 12,5 mg) Valsartan + hydrochlorothiazid - Diovan-HCT o (80 + 12,5 mg) Quinapril + hydrochlorothiazid - Accuzide o (20 + 12,5 mg) Metoprolol + Felodipin - Logimax o (50 + 5 mg) Hypertoniás sürgősségi -, vagy krízisállapot A célszerv-károsodásra utaló tünetekkel járó jelentős vérnyomás-emelkedést hipertoniás krízisállapotnak nevezzük. A kórkép/állapot súlyossága jobban függ a vérnyomásemelkedés gyorsaságától, mint a vérnyomás mértékétől. Kritikus értéknek tekinthető a 210 Hgmm szisztolés és/vagy a 120 Hgmm diasztolés vérnyomás elérése, de hiperakut vérnyomás-emelkedés esetén (fiatal, normotóniás egyénnél jelentkező akut glomerulonephritis, terhességi eclampsia) ennél lényegesen kissebb érték is kritikus lehet. Hypertoniás sürgősségi -, vagy krízisállapot Hypertoniás sürgősségi és krízisállapotok kezelési lehetősége és javaslata Az intézeti elhelyezés mellett (kardiális tünetek: angina pectoris, akut miokardiális infarktus, akut balszívfélelégtelenség; neurológiai tünetek: tudatzavar, kóma, fluktuáló góctünetek; szemtünetek: fokozódó látásromlás - papilla-ödéma; egyéb: aorta disszekció). A terápiás beavatkozás egyik alapelve a nil nocere, azaz az emelkedett vérnyomás fokozatos csökkentése (a középvérnyomást az első 2 órában maximum 15-25%-kal, a következő 24 óra során újabb 25%-kal szabad csökkenteni). Nifedipin tartalmú spray (1-2 puff 30-60 percenként). Captopril tartalmú tabletta szétrágva (6,25-12,5 mg 30 percenként, összesen legfeljebb 3x). Enalaprilat iv. (6 óránként 0,5-1 amp. lassan; 1,25 mg/amp). Esmolol iv. injekció 50-300 µg /tskg/perc (100 mg/2,5 g infúzió). Furosemid iv. inj. 20-40 mg, ha balkamra-elégtelenség, ill. folyadékretenció megállapítható. Nitropussid nátrium infúzióban 0,25-8 µg /tskg/perc. 13
Hypertoniás sürgősségi és krízisállapotok kezelési lehetősége és javaslata Nitroglycerin tartalmú spray, szublingvalis tabletta, infúzió iv. (0,05-00,1 mg/perc), (0,5 mg spray, tabletta, 5 mg injekció, 10,50 mg infúzió). Phentolamin 5-10 mg. iv., vagy im. Urapidil iv. inj. 0,5-1 amp. lassan bólusban (25 mg/amp, 50 mg/amp; infúzió beállítása max. 9 mg/óra adagban a bolus után fenntartó kezelésre, szükség szerint 10-20 perc múlva ismételhető). Verapamil iv. injekció 5-10 mg/3 perc (5 mg/amp) Összefoglalva: A hypertonia kezelési elvei 1. Esszenciális hipertonia Gyermekkorban esszenciális hipertoniával a pubertárskorban, illetve ezt követően találkozunk. Az állapotra jellemző a hiperkinetikus keringés, normális perifériás vascularis rezisztenciával. Ennek megfelelően amennyiben az életmódbeli változtatás és a diétás sómegszorítás elégtelen béta-blokkoló az elsőként választandó szer. Kontraindikációja esetén kálciumantagonista, illetve diuretikum (szükség esetén kombinációjuk) alkalmazható. Összefoglalva: A hypertonia kezelési elvei Összefoglalva 2. Szekunder hipertonia A szekunder hipertoniák közül renoparenchymás hipertonia esetén nephrectomia akkor indokolt, ha a krónikus pylenephritises és/vagy hypoplasiás vese funkciója az összfunkció 10-15%-nál kevesebb, illetve ha a hipertoniát igazolhatóan a körülírt fibrosis tartja fenn, és a magas vérnyomás terápiarezisztens. Az ekkor indokolt veseállomány eltávolításánál törekedni kell a minél nagyobb nephrontömeg megtartására. A terápiás elvek a felnőttkorival megegyeznek. Határérték hipertónia esetén nem gyógyszeres kezeléssel kezdünk: diéta, rendszeres testedzés, életstílusváltás gyakori kontroll mellett. Középsúlyos hipertónia: ACE gátlók, Ca-csatorna blokkolók, alfa receptor antagonista ajánlható. A bétablokkolók, tiazid diuretikumok tartós szedés esetén hyperlipaemiát okozhatnak. Glomerularis betegség, kifejezett proteinuriával: ACE-gátló lehet a kezdő szer. Szívelégtelenség: ACE-inhibitor, diuretikum javítja a szívfunkciót is. Összefoglalva Tüdőbetegség: Elsősorban Ca-csatorna blokkoló ajánlott. A bétaadrenerg blokkoló bronchospasmust okozhat. ACEinhibitor perziszetens köhögést válthat ki. Diabetes mellitus ACE gátló, Ca-csatorna blokkoló, imidazolin-1 receptor agonisták, AT-II receptor blokkolók. Végül a jól beállított vérnyomás rendszeres ellenőrzése, a hypertoniás beteg megfelelő gondozása biztosíthatja a tartós therápia eredményét. 14