Az emlő betegek ellátása során elért eredmények, tapasztalataink 2005.-2015. Szerző: Dinka Tibor, Abasiute A. George, Bodócs Ildikó, Kiss Csaba, Kelemen János, Kovács László, Kovács Ottó, Szántó Zoltán, Szőke Ervin, Tukora István 2016. április
Emlősebészet történeti áttekintés 1863 Rudolph Virchow pathológus 1894 William Halsted sebész (USA) 1948 Patey es Dyson (London) 1948 Mc Whirter (ablatio + irradiatio) 1980-85 Bernard Fisher (NSABP vizsgálat) 2002. Umberto Veronézi (Milano) Emlő megtartó műtétek Halsted teória megdőlt
Atlas der Brustchirurgie Kaufman
Az emlőrák korszerű sebészete 27. oldal
Az emlőrák korszerű sebészete 28. oldal
Az emlőrák korszerű sebészete 29.oldal
Műtétek Benignus Malignus Összesen 272 15% 1563 85% 1835 100%
Benignus betegség miatti műtétek 45 40 35 30 25 20 Esetek 15 10 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Malignus betegség miatti műtétek 200 180 160 140 120 100 80 Betegek Műtétek 60 40 20 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Stádium 0 Tis N0 M0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV T1 N0 M0 T0-T1 N1 mi M0 T0-T1 N1 M0, T2 N0 M0 T2 N1 M0, T3 N0 M0 T0-T1-T2 N2 M0,T3 N1-N2 M0 T4 N0-N1-N2 M0 N3 M0 M1
Műtéti megoszlás Excisio sectoris Excisio sectoris + SLNB Mastectomia M + ABD vagy SLNB 2005. 11 74 11 24 2006. 21 65 4 39 2007. 18 73 7 39 2008. 12 75 9 48 2009. 9 68 8 56 2010. 14 86 8 38 2011. 12 84 5 39 2012. 4 77 7 51 2013. 10 93 9 39 2014. 9 83 10 40 2015. 12 86 10 65 Összesen 132 (8,4%) 865 (55,4%) 88 (5,65%) 478 (30,55%)
Dróthurok jelöléses műtétek Excisio Excisio + SLNB Össz. 2005. 3 31 34 2006. 7 37 44 2007. 4 30 34 2008. 3 29 32 2009. 3 36 39 2010. 5 27 32 2011. 2 29 31 2012. 2 25 27 2013. 2 31 33 2014. 2 34 36 2015. 5 31 36 összesen 38 340 378
Atlas der Brustchirurgie 34. oldal
T1,2 (0,5<T<3cm) N0 M0 korai invasiv emlőrákos betegek Randomizáció ( A kar vagy B kar) Őrszemnyirokcsomó biopszia Őrszemnyirokcsomó neg. Őrszemnyirokcsomó poz. Nincs további kezelés (utánkövetés) komplettáló axill.blockdiss. a hónaljárok sugárkezelése
Az emlőmegtartó műtét feltételei Klinikailag I., II. stádiumú daganat: - tumornagyság: soliter daganat (T1,T2 <4-5 cm); (ép emlőszövet/daganatos arány fontos megfelelő kozmetikai eredményhez, nagy daganatok esetén onkoplasztikai beavatkozás segíthet). Megjegyzés: neoadjuvans kemoterápiával eléhető a primer tumor méretének csökkentése, s így alkalmassá válhat az emlőmegtartó műtétre (down-staging) - nyirokcsomóstátus: N0, N1; nincs távoli metastasis: M0 (relatív) - megfelelő sugárkezelés biztosított, melyet a beteg
Az axillaris lymphadenectomia indikációja Az axillaris nyirokcsomók kezelésének kettős célja van: - az axillaris nyirokcsomókba adott áttétek eltávolításával a hónalji lokális recidíva megelőzhető, illetve a távoli áttétek egyik potenciális forrása megszüntethető. - az eltávolított nyirokcsomók patológiai vizsgálatával megállapítható a korrekt stádium beosztás, mely a további kezelések indikálásához szükséges (sugár és szisztémás terápia).
ABD kérdése ALND szükséges: - amennyiben a preoperatív vizsgálatok nyirokcsomómetastasist igazoltak (UH-vezérelt nyirokcsomó citológia is pozitív). - SLN macrometastasis esetén - amennyiben kettős jelöléssel sem sikerül SLN-t azonsítani invasiv carcinoma műtéte során (alacsony kockázatú daganat, negatív axillaris UH esetén mérlegelendő) - axillaris recidíva esetén, amennyiben korábban nem volt ALND, vagy a korábbi ALND inkomplett volt.
ABD kérdése Nem az ALND az első lépés: - nagy, fixált axillaris konglomerátum esetén, korrekt staging vizsgálatokat követően gondolni kell a neoadjuváns kemoterápiás kezelésre, melyet követő regresszíó esetén az ALND elvégzése technikailag könnyebbé válhat. Idős, hormonreceptor pozitív betegek esetén neoadjuvans hormonterápia jöhet szóba a műtét előtt. - előrehaladott betegség, távoli áttétek egyidejű jelenléte esetén. Ilyenkor a szisztémás kezeléseké az elsőbbség, regresszió után szóba jönet az ALND, vagy azt hónalji sugárterápia helyettesítheti.
Emlőmegtartó műtét nem javasolt Kontraindikáció: - multicentrikus vagy multifokális elváltozás (gócok távolsága >4 cm) - a daganat és az emlő nagyságának aránytalansága - lokális recidíva előző emlőmegtartásos műtét után (amennyiben nincs további sugárkezelési lehetőség) - nagy kiterjedésű és/vagy multicentrikus ductalis cc. In situ (DCIS) - mastitis carcinomatosa - előzőleg besugárzott területen lévő daganat
Relatív kontraindikáció: - 4-5 cm-él nagyobb daganat; neoadjuváns kezeléssel a daganat megkisebbíthető és/vagy onkoplasztikai beavatkozással a daganat eltávolítható és megfelelő kozmetikai eredmény is elérhető. - emlőbimó alatti tumor (megfelelő méretű emlőnél ún. kúpreszekció lehetséges, az emlőbimbó/areola komplex megkímélése) - 35 évnél fiatalabb kor és/vagy premenopauzában BRCA mutáció fokozhatja az ipsilaterális daganat recidíváját és/vagy kontralaterális daganat megjelenését
ABD kérdése Igen idős betegeknél, akiknél klinikailag negatív axilla mellett, a hónalji nyirokcsomó státusz nem befolyásolja az adjuváns utókezelés megválasztását, nem szükséges az axillaris sebészi beavatkozás elvégzése (2B evidencia).
Szövődmények- reoperációk Felkar oedéma két beteg Seb suppuratio neoadjuvans után Haematoma feltárás, punctio Reop. haematoma miatt.
Gondozás Reop. onkológiai ok miatt: 1. SLNB: pozitív vagy elégtelen 2. Pozitív tumoros szél miatt 3. Nincs tumor a kimetszésben 4. Ablatio után reop. - helyi kimetszés
Antitrombotikus terápia műtét előtti felfüggesztése, amennyiben az nem kihagyhatatlan Antitrombotikus gyógyszer Műtét előtti kihagyása Syncumar 5 nappal (INR <1,3) Warfarin 5 nappal (INR <1,3) Napi 1-szer LMWH-profilaxis 12 órával Napi 2-szer terápiás LMWH 24 órával Aspirin, Dipyridamol 5 nappal Clopidogrel 7 nappal Ticlopidin 14 nappal
Köszönjük a figyelmüket