COPD, asthma bronchiale sürgősségi ellátásának minőségi szempontjai Dr. Korcsmáros Ferenc Gróf Tisza István Kórház Sürgősségi Betegellátó Osztály DEMIN 2015.május.28.
Jelentőség Az asztma becsült előfordulási gyakorisága világszerte mintegy 300 millió ember, Európa legtöbb országában az átlagos asztma prevalencia 5-10% körüli. Hazánkban a tüdőbeteg-gondozó intézetek által nyilvántartott asztmások száma 2011-ben 262000 fő volt Az éves új megbetegedések száma (incidencia) az utóbbi 5 évben 15000-20000 között mozgott. Az asztma évente világszerte 250000 ember halálát okozza a betegség, a mortalitás alakulása Európában 5/100000 asztmás/év körüli érték.
Mit jelent ez a sürgősségi ellátásnak? 1.75 millió sürgősségi osztályos megjelenés 456.000 hospitalizáció 2007-ben USA-ban
Hazai adatok?
Hazai adatok?
Mit jelent ez a sürgősségi ellátásnak? Az irányelv célja a megfelelő asztmakontroll elérése, csökkenjen az exacerbációinak száma; csökkenjen a sürgősségi vizitek száma; csökkenjen az asztma miatt kórházi kezelésre szoruló betegek száma. Egészségügyi szakmai irányelv Az asztma diagnosztikájának, kezelésének és orvosi gondozásának alapelveiről felnőttkorban Típusa: Klinikai egészségügyi szakmai irányelv Azonosító: 000819 Érvényesség időtartama: 2014.05.01 2018.05.01.
Kompetencia szintek 1. Háziorvos: asztma gondozása; akut/életveszélyt jelentő történéskor a kórállapot felismerése, elsődleges ellátása, a beteg szakintézetbe utalása, szükség esetén, az állapottól függően, megfelelő szintű szállításának megszervezése; 2. Oxiológus-sürgősségi orvostan szakorvos: az akut súlyos asztma ellátása
Az asztma akut exacerbatiója Az asztma exacerbációja (asztmás roham) progresszíven fokozódó nehézlégzés, köhögés, sípoló légzés, mellkasi feszülés, illetve ezeknek a tüneteknek a kombinációja.
Súlyossági besorolás 1. enyhe 2. középsúlyos 3. súlyos 4. légzésleállással fenyegető (életveszélyes)
Súlyosság megítélése fizikális vizsgálat (légzésszám, belégzési segédizmok használata, pulzusszám, beszéd), a ventiláció objektív mérése (csúcsáramlás-meghatározás) Vérgáz: PaO 2 -, SaO 2 -, PaCO 2 - Rizikó felmérés
Rizikó felmérés akut súlyos asztma az anamnézisben, amely intubációt tett szükségessé; az elmúlt egy év során sürgősségi osztályon vagy kórházban végzett kezelés akut asztmás állapotromlás miatt; szisztémás kortikoszteroid terápiát igénylő asztma; ICS-terápia hiánya; nagy mennyiségű rohamoldó gyógyszer felhasználása; pszichés labilitás; rossz adherencia.
Enyhe exacerbáció Rövid hatású β 2 -receptor-agonista: 2-4 puff salbutamol aeroszol 20 percenként az első órában, majd 4 óránként ismételve az első 24 órában), és a szokásos fenntartó terápia emelését teszi szükségessé Az enyhe exacerbáció területen kezelhető!
Közepesen súlyos exacerbáció Rövid hatású β 2 -agonista (SABA) ismételt használata (6-10 puff 2 óránként) p. o. szteroid: (methyl-prednisolon; 0,5-1 mg/ttkg napi adag 3-4 részletben, 4-5 napig, majd 10 napig csökkentett dózisban). Amennyiben a hörgőtágító és szisztémás kortikoszteroid bevezetése után néhány órával a beteg állapota nem javul, kórházi beutalás szükséges.
Súlyos exacerbáció A súlyos exacerbáció minden esetben azonnali kórházi ellátást tesz szükségessé. Az akut, súlyos asztma (súlyos és fenyegető légzésleállással járó exacerbáció) olyan elhúzódó légúti obstrukciót jelent, amely nem befolyásolható a szokásos kezeléssel Az akut súlyos asztma az első (sürgősségi) ellátása háziorvos/ügyeleti orvos mentőszolgálat sürgősségi osztály feladata!
Exacerbáció kezelésének célja 1. légúti obstrukció oldása 2. hypoxaemia gyors megszüntetése 3. az ismételt exacerbációk prevenciója
Prehospitális ellátás Enyhe állapotromlás: β 2 -agonista (2-4 puff 20 percenként az első órában, majd 2-4 puff 3-4 óránként). Középsúlyos állapotromlás: β 2 - agonista (2-4 puff 20 percenként az első órában, majd 6-10 puff 1-2 óránként) és kortikoszteroid p.o./iv. Kórházi kezelés szükséges lehet, ha a panaszok/tünetek nem/nem kielégítően javulnak, a beteg a magas kockázatú betegcsoportba sorolható, vagy a beteg nem együttműködő!
Súlyos exacerbáció Oxigén (kontrolált módon) nebulizált β 2 -agonista és ipratropium bromid, kortikoszteroid iv., MgSO 4 iv., volumenpótlás szükség szerint iv. Kórházi kezelés szükséges.
Életveszélyes állapotromlás 1. terbutalin 0,25 mg sc. (30-60 perc múlva szükség szerint ismételhető) vagy 2. adrenalin 0, 3 mg sc. (szükség szerint 20 perc múlva ismételhető; összesen 3 dózis adható); 3. anafilaxiában im. 0,5 mg (szükség szerint 5 perc múlva ismételhető), 4. lélegeztetés, felkészülés újraélesztésre.
T R I A G E
Lehetőségek a sürgősségi osztályon TRIAGE
Súlyos asthma bronchiale: PEFR<40% COPD: közepes, súlyos dyspnoe
Enyhe, közepes súlyosságú asthmas roham: PEFR> 40 % COPD: enyhe, közepes dyspnoe
Objektív vizsgálatok: Minden betegnél indokolt PEF/FEV 1: erősen ajánlott: terápia megkezdése előtt, majd óránként ismételve a terápiára adott választ értékelve, gyermekeknél nem alkalmas! Pulzoxymetria: folyamatosan monitorozva, főként gyermekeknél ahol a PEF nem mérhető. Gyermekeknél Spo2< 92 % :hospitalizációs igény (C evidencia) spo2< 90 % gyermek és felnőttnél is agresszív terápiát igényel. Oxygen előtt és 5 perccel eltávolítása után.
További vizsgálatok: nem mindenkinél! Vérgáz: nem mindenkinek rutinszerűen! PEF/FEV 1 < 50 %, nem reagál a kezdeti thra, zavart tudat esetén. Mellkas rtg: komplikáció, egyéb cardiopulmonalis ok, kezdeti th-ra nem reagál ptx, zajló infekció kizárása. Labor: akut fellángolások diagnosztikájában, enyhe és középsúlyos epizódban többnyire nincs szükség rá. infekció esetén: pl. a teljes vérkép, CRP vesefunkció, ionok, LDH.
Súlyos asztma adagolószelepes aeroszolból (szükség esetén toldalékkal) vagy gépi porlasztóból inhalált béta 2 -agonista, amely 20 percenként ismételhető (A evidencia); orr- vagy garatszondán, esetleg arcmaszk segítségével adagolt oxigénnel az artériás oxigénszaturációt 90% fölé kell emelni (gyakran 4-6 L/perc oxigénre van szükség, hypercapnia nem fenyeget konkomittáló COPD vagy súlyos remodeling hiányában); kortikoszteroid (felnőtt: 120-180 mg/nap iv. 3-4 adagban elosztva 48 órán át, majd 60-80 mg/nap, majd tovább csökkentve; A evidencia), és ha nincs javulás, mérlegelendők a továbbiak; ipratropium bromid béta-agonistával együtt inhalációs oldatból gépi porlasztóval porlasztva jelentősebb légzésfunkciós javulást eredményez, mint a béta-agonista önmagában (B evidencia); amennyiben előzetesen nem került sor teofillinkezelésre, iv. aminophyllin (5 mg/ttkg 30 perces cseppinfúzióban telítő dózisként, majd 0,2-0,4 mg/kg/óra fenntartó adagként)!
Oxygenisatio: Venturi rendszer CÉL: Spo2: 93-95 % Orrszonda vagy maszk Súlyos exacerbatioban az alacsony áramlású kontrollált oxygenisatio folyamatos pulzoxymetriával ellenőrizve jobb kimenetelt eredményez mint a magas áramlású 100 %-os O2 (B. evidencia)
Inhalatios gyors hatású beta 2 mimetikum Acut asthmaban rendszeresen alkalmazzuk (első vonalbeli szer) Legköltséghatékonyabb és eredményes a pmdi specerrel (A. evidencia) Beta 2 mimetikum iv. adása rutinszerűen nem indokolt súlyos asthmaban (A. evidencia)
Életveszélyes roham subcutan terbutalin adrenalin 0,2-0,3 mg; im., ha a roham anafilaxia részjelensége ; 25-30% közötti, alacsony kiindulási FEV 1 esetén, illetve ha a kezdeti terápiára nincs javulás :2 g iv. magnézium 20 perces infúzióban (A evidencia); intenzív osztályra helyezés, gépi lélegeztetés mérlegelése (po 2 <60 Hgmm, pco 2 >45 Hgmm, p <7,3).
Hazabocsájtás rizikó meghatározás alapján! Akut asztmás exacerbáció kórházi kezelését követően az otthoni kezelés az alábbi: inhalációs rövid hatású béta-agonista folytatása, majd csak szükség esetén orális szteroid folytatása, majd leépítése fix kombinációban adott ICS + LABA megfontolása.
Kórházi felvétel vagy haza bocsájtás? Kezelés után 1 órával a klinikai állapot és a légzésfunkciós eredmények jobban tükrözik a hospitalizációs igényt, mint az érkezéskori státus. Kezelés előtt PEF/FEV1< 25 %, vagy a kezelés után < 40 % a hospitalizáció ajánlott! Kezelés után a PEF/FEV1: 40-60 %, rizikófelmérés után, után követés biztosított hazabocsájtás megfontolható! Kezelés után PEF/FEV1> 60% rizikófelmérés után, követés biztosított hazabocsájtható!
Prehospitalis ellátás Spo2:100 % PEF/FEV1: 53% Ventolin 2 puff: 54 % Ventolin 2-nél több puff: 4 %!!! Berodual: 70% Steroid 40 mg: 19% Steroid 80 mg:57% Steroid 120-125 mg:16 % Steroidot nem kapott: 8% Aminophyllin (theophyllin): 43%!!! Magnesium szulfat:50 % O 2 adás (6-12 /lmin): 87 %
Vizsgálatok az SBO-n Spo2: 100 % Vérgáz: 68 % PEF/FEV 1: 83% Mellkas rtg: 53% Labor: 84 %
Sürgősségi ellátás Ventolin 2 puff: 37% Berodual: 69% Bricanyl sc: 10 % Steroid 40 mg:11 % Steroid 80 mg:5% Steroid 120-125 mg:5% Aminophyllin (theophyllin):27 % Magnesium szulfát:42 % Oxygen (4-8 l/min) :53% Non invasív lélegeztetés:5 % Invasív lélegeztetés: 2%
Gyakorlati problémák! Állapotsúlyosság meghatározása:csúcsáramlás mérőt nem használnak (nem ismertek a beteg értékei) Ki és milyen keretek között látja el az enyhe illetve középsúlyos epizódokat? Gyorshatású hörgőtágító használata nem optimális Steroid mellőzése Iv. aminophyllin/theophyllin túlzott használata (rutinszerű) Magnesium szulfát túlzott használta (rutinszerű) Felesleges vizsgálatok:artériás vérgáz, mellkas rtg, labor!
Összefoglalás 1.PEF / FEV 1 mérés szerepének hangsúlyozása! 2.Gyors hatású béta 2 mimetikumok spacerrel adagolva! 3.Kontrolált oxygén kezelés! 4.Corticosteroid 1 órán belül (per os), megfelelő dózisban! 5.Aminophyllin származékok mellőzése! 6.Rizikó orientált diszpozíció!
Köszönöm a figyelmet!