Laparoszkópos vagy nyílt appendectomia?

Laparoszkópos vagy nyílt appendectomia? DEDE KRISTÓF DR. MERSICH TAMÁS DR. ZARÁND ATTILA DR. BESZNYÁK ISTVÁN DR. BARANYAI ZSOLT DR. ATKÁRI BENCE DR. JAKAB FERENC DR. Fővárosi Önkormányzat Uzsoki Utcai Kórház, Sebészeti-Érsebészeti Osztály, Budapest A laparoszkópos appendectomia az elsőként kidolgozott minimálisan invazív sebészeti eljárások egyike, mégis a mai napig ellentmondásos a megítélése mind az előnyeit, mind az indikációit tekintve. Módszer: A szerzők áttekintik és elemzik 3 év alatt laparoszkópos (LA) és nyílt technikával appendectomizált (OA) betegeik adatait. Betegek: Az Uzsoki Utcai Kórház Sebészeti Osztályán 2005. január 1. 2007. december 31. között 273 betegnél történt appendicitis acuta diagnózissal appendectomia. Száznyolcvanöt (68%) betegnél laparoszkóposan, 88 (32%) betegnél nyílt technikával végeztük a műtétet. Két év óta alapelvünk, hogy appendicitis esetén laparoszkópos appendectomia az elsőként választandó eljárás, a legutóbbi évben az esetek 89%-ában már laparoszkóposan történt a műtét. Eredmények: Laparoszkópos kezdést követően konverziót végeztünk a betegek 27%-ánál, 35 esetben (70%) a betegség előrehaladott volta, 15 esetben (30%) technikai ok miatt. Sebfertőzés a laparoszkópos csoportban 8%-ban, a nyílt csoportban 18%-ban fordult elő (p = 0,022). A laparoszkópos és a nyílt csoport között nem volt szignifikáns különbség sem a reoperációk, sem a kórházi visszavételek tekintetében. Csonkinsufficientiát a laparoszkópos csoportban 1 esetben észleltünk, ez drén mellett spontán gyógyult. Az átlagos ápolási nap szignifikánsan csökkent a laparoszkópos csoportban (p = 0,031). Megbeszélés: A vizsgálat igazolta a laparoszkópos appendectomia előnyeit a nyílt műtéttel összehasonlítva. Gyakorlatunkban akut appendicitis gyanúja esetén elsőként választandó eljárás a laparoszkópos műtét. Kulcsszavak: laparoszkópos appendectomia, konverzió, sebfertőzés, reoperáció, ápolási nap Laparoscopic or open appendectomy? Despite the fact that laparoscopic appendectomy was one of the first performed minimally invasive surgical procedures, the benefits and indications of its use are still controversial. Methods: Data of patients with the diagnosis of appendicitis operated either with laparoscopic (LA) or open (OA) appendectomy were collected and analyzed. Patients: This study involved 273 consecutive patients who had undergone appendectomy with the diagnosis of acute appendicitis at the Uzsoki Teaching Hospital, Department of Surgery between January 2005 and December 2007. 185 patients (68%) operated with the laparoscopic, 88 (32%) with the open technik, in the third year 89% of the cases underwent laparoscopic appendectomy. Results: The conversion rate was 27%, the reason of the conversion was the progression of the disease in 35 patients (70%) and technical in 15 cases (30%). The wound infection rate was 8% in the LA and 18% in the OA group (p = 0.022). No significant difference was found in the reoperation rate and in the hospital readmission rate between the two groups. There was one insufficienty which was treated with conservative therapy. The hospital stay was significantly lower in the laparoscopic group (p = 0.031). Conclusions: This study demonstrated that laparoscopic appendectomy has significant advantages over open appendectomy. In our practice, laparoscopic appendectomy is the first choice of procedure in acut appendicitis. Keywords: laparoscopic appendectomy, conversion, infection, reoperation rate, hospital stay (Beérkezett: 2008. augusztus 19.; elfogadva: 2008. október 17.) DOI: 10.1556/OH.2008.28467 2357 2008 149. évfolyam, 50. szám 2357 2361. AKTUÁLIS KÉRDÉSEK

Rövidítések EAES = European Association of Endoscopic Surgery; LA = lapa roszkópos appendectomia; OA = nyílt appendectomia 1. táblázat A konverzió okai laparoszkópos appendectomia esetén Előrehaladott betegség 35 (70%) Periappendicularis abscessus-perforáció 17 A laparoszkópos appendectomia az 1980-as években kezdett elterjedni a világban, hazánkban Antal és mtsai számoltak be róla elsőként 1991-ben [1]. A számtalan megjelent közlemény ellenére, amelyben nagyobbrészt a laparoszkópos technika előnyeit igazolják, a mai napig vitatott az alkalmazása. A legtöbb összehasonlító tanulmányban rövidebb kórházi tartózkodást, gyorsabb felépülést, kevesebb posztoperatív fájdalmat és sebszövődményt igazoltak a laparoszkópos technika alkalmazásakor, egyértelmű hátrányát kimutatni nem tudták [2, 3, 4, 5]. Közleményünkben három év alatt végzett nyílt és laparoszkópos technikával appendectomizált betegeink adatai kerültek összehasonlításra, a vizsgálat célja a laparoszkópos appendectomia előnyeinek bizonyítása. Betegek és módszer A Fővárosi Önkormányzat Uzsoki Utcai Kórházának Sebészeti Osztályán 2005. január 1. és 2007. december 31. között akut appendicitis iránydiagnózissal 303 beteg került műtétre. Azon 273 beteg adatai kerültek be a vizsgálatba, akiknél appendicitis igazolódott a műtét során. A további 30 esetben nőgyógyászati eredetű gyulladás volt a diagnózis, mind fiatal, fertilis korban lévő nő esetében, ahol a laparoszkópos technikának külön differenciáldiagnosztikai előnye is igazolódott. Nyolcvannyolc beteg került a nyílt technikával (OA), 215 beteg a laparoszkóppal (LA) appendectomizált csoportba, a konvertált esetek a laparoszkópos csoportba kerültek besorolásra. A műtéti indikáció felállításakor döntő a klinikum, Diffúz gennyes peritonitis 15 Gyulladt-nekrotikus coecumfal 2 Tövénél perforált appendix 1 Technikai 15 (30%) Nem hozható látótérbe 9 Trokárvérzés 2 Bélsérülés 1 Egyéb 3 amit segít a fehérvérsejtszám, a CRP, valamint a nem rutinszerűen alkalmazott ultrahangvizsgálat, sz.e. nőgyógyászati konzílium. A sok külföldi tanulmányban rutinszerűen alkalmazott és ajánlott CT-vizsgálat nem fordult elő gyakorlatunkban [6]. Két éve osztályunkon laparoszkópos appendectomia az elsőként választandó appendicitis gyanúja esetén, választottan nyílt appendectomiára csak konszenzusteam (sebész, radiológus, aneszteziológus, sz.e. kardiológus) döntése alapján kerül sor. Periappendicularis tályog gyanúja esetén van jelentős szerepe a radiológusnak drenázs, nyílt oncotomia indikációjakor. Eleve nyitott műtét történik, amennyiben az aneszteziológiai konzílium alapján kontraindikált a pneumoperitoneum képzése a beteg tüdőstátusa, kísérő betegségei miatt. Nyílt technika során McBurney-féle rácsmetszésből, esetleg alsó medián laparotomiából történt a műtét, hagyományos csonkbuktatással. Laparosz kópos műtét során pneumoperitoneum képzése után, 3 portos technikát alkalmazva műanyag klippel történt a csonk el- db Konver ziók megoszlása % Nyílt 200 150 100 50 0 2005 2006 2007 összes 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Lap Konverzió Konverziós arány Nyílt 56 19 13 88 Lap 11 67 107 185 Konverzió 3 21 26 50 Konverziós arány 27 31 24 27 1. ábra Laparoszkópos és nyílt appendectomia éves megoszlása, konverziós arány 2008 149. évfolyam, 50. szám 2358

2. táblázat Demográfiai és klinikai adatok a laparoszkópos és nyílt appendectomizált csoportban Átlagéletkor 43,24 (17 93) látása. Az appendix endobagben vagy a trokárba húzva került eltávolításra, drenálás nem történt rutinszerűen [7, 8, 9]. A statisztikai elemzés Mann Whitney- és Chinégyzet-teszttel készült [10]. Eredmények OA (88) LA (185) OA vs. LA 40,75 (14 84) p = 0,29 Férfi-nő 44 44 95 90 p = 0,94 Fehérvérsejtszám 14,59 (3 47) 13,69 (2 26) p = 0,53 A panaszok kezdetétől eltelt idő 1,9 2,0 p = 0,57 Gangraenás v. perforált 43 92 p = 0,99 LA = laparoszkópos appendectomia; OA = nyílt appendectomia 3. táblázat Reoperáció, kórházi visszavétel, posztoperatív tályogképződés, sebszövődmény, átlagos ápolási nap laparoszkópos és nyílt appendectomia után OA (88) LA (185) OA vs. LA Reoperáció 4,5% 3,8% p = 0,98 Visszavétel 1,14% 1,08% p = 0,56 Posztoperatív tályog 2,3% 2,7% p = 0,85 Átm. posztoperatív láz 6,5% 1,1% p = 0,10 Sebgennyedés 18,8% 8,3% p = 0,022 Sebszövődmény 24,7% 12,7% p = 0,023 Ápolási napok 5,14 4,24 p = 0,031 A vizsgált három év alatt jelentősen emelkedett a laparoszkópos műtétek száma, a konverziós arány 27% volt (1. ábra). A konverzió oka vagy a betegség előrehaladott volta (70%), vagy technikai jellegű (30%) volt (1. táblázat). A két csoport azonos megoszlást mutatott a kor, nem, preoperatív fehérvérsejtszám, átlagos panaszhoz fordulás ideje és a gyulladás foka alapján (2. táblázat). Nem volt szignifikáns különbség a nyílt és a laparoszkópos csoport között a reoperációk (4,5% vs. 3,8%; p = 0,98) és a kórházi visszavételek (1,14% vs. 1,08%; p = 0,56) számát illetően. A nyílt csoportban reoperált 4 beteg közül kettőnél hasi tályog, egynél disruptio és egynél nephritis volt a diagnózis, a laparoszkópos csoportban 5 hasi tályog és 2 ileus volt a reoperáció oka. A posztoperatív tályogok esetében sem volt szignifikáns eltérés (2,3% vs. 2,7%; p = 0,85). Az átmeneti posztoperatív láz gyakrabban fordult elő a laparoszkópos csoportban, mint a nyílt csoportban (6,5% vs. 1,1%; p = 0,10). A laparoszkópos csoportban egy csonkinsufficientia alakult ki, amely néhány nap alatt drén mellett konzervatív kezeléssel gyógyult. Szignifikáns különbség volt a sebfertőzés és sebszövődmények, valamint az ápolási napok tekintetében. A laparoszkópos csoportban kevesebb volt a sebfertőzés (8,3% vs. 18,8%; p = 0,022), a sebszövődmény (12,7% vs. 24,7%; p = 0,023), és csökkent az ápolási napok száma is (4,24 vs. 5,14; p = 0,031) (3., 4. táblázat). Szignifikánsan több konverzió történt előrehaladott gyulladás (90% vs. 10%; p < 0,001), 65 év fölötti életkor (57% vs. 43% p = 0,002) esetén, a nem és a sebész személye nem bizonyult meghatározó faktornak. A konvertált csoportban szignifikánsabb hosszabb volt a panaszok kialakulása és a műtét között eltelt idő a nem konvertált csoporthoz képest (p < 0,001), valamint hosszabb volt az ápolási napok száma (6,25 vs. 3,5; p < 0,001). A műtéti időkben nem találtunk szignifikáns eltérést a laparoszkópos és a nyílt csoport között (p = 0,72), a lapa roszkópos csoportban konverzió esetén átlagosan 9 perccel volt hosszabb a műtét. A 65 évnél idősebb és annál fiatalabb betegek között nem volt szignifikáns különbség a sebfertőzés, a sebszövődmény, a kórházi visszavételek és a reoperációk számának tekintetében (p = 0,403, p = 0,579, p = 0,841, p = 0,316), csak az ápolási napok voltak átlagosan hoszszabbak (p = 0,002) Az eltávolított appendix szövettani megoszlása az 5. táblázatban látható. A konvertált esetek 90%-a gangraenás vagy perforált appendicitisnél fordult elő. Az eltávolított appendix szövettani feldolgozása alapján a negatív appendix gyakorisága nem különbözött szignifikánsan a laparoszkópos és a nyílt csoport között (18% vs. 12%, p = 0,22). Megbeszélés Az első laparoszkópos appendectomiát 1977-ben de Kok, majd 1981-ben Semm végezte. Magyarországon Antal számolt be elsőként az eljárásról a POTE II. Sz. Sebészeti Klinikájáról [1, 2]. Számos előnyét igazolták a laparoszkópos technikának, mint a kevesebb sebfertőzés, az ápolási napok számának csökkenése, a bélműködés gyorsabb rendeződése, kisebb posztoperatív fájdalom, gyorsabb felépülés, jobb kozmetikai eredmény [2, 3, 4, 5, 11]. Más szerzők nem találtak különbséget a két eljárás között, vagy csak egyes pozitív előnyöket igazoltak [6, 12, 13]. Beszámoltak hátrányokról is, mint a költségnövekedés, hosszabb műtéti idő vagy a posztoperatív tályogképződés gyakoriságának növekedése [14, 15]. A European Association of Endoscopic Surgery (EAES) általánosságban javasolja a laparoszkópos technika alkalmazását, de a sebésznek az adott betegnél és az adott szituációban hozott aktuális döntését tekinti mérvadónak a technika kiválasztásakor [11]. Az Uzsoki Utcai Kórház Sebészeti Osztályán appendectomizált 273 beteg összehasonlító vizsgálata során kevesebb posztoperatív sebszövődményt és sebfertőzést, valamint az ápolá- 2359 2008 149. évfolyam, 50. szám

4. táblázat Sebfertőzés és sebszövődmény előfordulása laparoszkópos és nyílt appendectomia során Nyílt csoport (N = 88) Laparoszkópos csoport (N = 185) Sebfertőzés 16 15 6 Seroma 2 4 4 Disruptio 3 1 1 Haematoma 1 1 Bőrpír 2 1 Sebszövődmény 21 23 13 Konvertált betegek (N = 50) 5. táblázat Az eltávolított appendix szövettani megoszlása a laparoszkópos és nyílt appendectomizált csoportban OA LA Konvertált Nem konvertált Simplex 16 (18%) 22 (12%) 3 (6%) 19 (14%) Phlegmonosus 29 (33%) 71 (38%) 2 (4%) 69 (51%) Gangraenás 25 (28%) 59 (32%) 15 (30%) 44 (33%) Perforált 18 (21%) 33 (18%) 30 (60%) 3 (2%) Összes 88 185 50 135 LA = laparoszkópos appendectomia; OA = nyílt appendectomia si napok számának csökkenését találtuk a laparoszkópos csoportban (p = 0,023, p = 0,022, p = 0,031), és nem igazoltuk a reoperáció, a tályogképződés, a kórházi vissza vétel vagy a posztoperatív lázas állapot gyakoriságának növekedését (p = 0,98, p = 0,85, p = 0,56, p = 0,1). A posztoperatív tályogképződés vizsgálatakor azonban meg kell jegyezni, hogy előrement gyulladás esetén gyakrabban történt konverzió, így ezen laparoszkópos csoportba sorolt esetekben a sebészi technika nem különbözött a nyílt műtéthez képest. Bár perforált appendicitis esetén nagyobb a posztoperatív tályogképződés valószínűsége, sőt többen beszámolnak a posztoperatív tályogképződés gyakoriságának emelkedéséről laparoszkópos appendectomia után [14, 15], az EAES ajánlásához hasonlóan magunk sem tartjuk eleve kontraindikáltnak a laparoszkópos technika alkalmazását előrehaladott gyulladás esetén [11, 16]. Tövénél perforált appendix esetén sem kötelező a konverzió, használható a varrógép, de buktatható a csonk öltéssel is. Tapasztalatunk alapján nagyfokú gyulladás esetén a hasüregi gondos lavage a döntő tényező a posztoperatív tályogképződés megelőzésében. Műtét előtt igazolt periappendicularis abscessus esetén a drenázs (sz.e. műtét) választandó, de a perforált appendix okozta, intraabdominalis szervek által határolt tályog ellátása esetén gyakorlott kézben használható a laparoszkópos technika. Az eltávolított appendix szövettani feldolgozása alapján a negatív appendix gyakorisága nem különbözött szignifikánsan a két csoport között (p = 0,22). Az eltávolított ép appendixek számának jelentős csökkenése várható a laparoszkópos technika rutinszerű alkalmazásával, ugyanis az utóbbi időben abban az esetben, ha a beteg panaszainak egyéb okát a laparoszkópia során igazolni tudjuk, és az appendix makroszkóposan ép, nem végezzük el az appendectomiát. Ez az EAES ajánlása is [17, 18, 19]. A konverziós arányunk 27% volt, ami a gyakorlat növelésével valószínűleg csökkenthető. Az irodalomban nagy eltérések találhatók a konverziós arány tekintetében: 0 47% között [3, 15, 16, 19, 20]. A laparoszkópos varrógépek rutinszerű alkalmazása vélhetően tovább javítaná a szövődményes appendicitises esetek konverziós arányát, bár véleményünk szerint a költséghatékonyság elve alapján csak különleges esetben szükséges az alkalmazása, mi magunk egy esetben használtuk. A költségek elemzése során a klippel végzett laparoszkópos appendectomia mintegy 1000-2000 Ft-tal volt drágább (nem számítva az amortizációs költséget), de az összehasonlításban nem szerepel az ápolási napok csökkenéséből eredő kiadáscsökkenés, ami a laparoszkópos műtét előnye. A műtéti időkben nem találtunk szignifikáns eltérést a laparoszkópos és a nyílt csoport között. A 65 évnél idősebb és annál fiatalabb betegeket összehasonlítva nem találtunk szignifikáns különbséget a sebfertőzés, a sebszövődmény, a visszavétel és a reoperációk tekintetében. Az átlagos ápolási nap és a konverziós arány volt magasabb a 65 év feletti korosztályban (p = 0,002, p = 0,002). Ismert, hogy az időskori appendicitis morbiditásával és mortalitásával még ma is komolyan kell számolni, véleményünk szerint azonban önmagában a kor nem kontraindikálja a laparoszkópos technika alkalmazását [21]. Összességében a vizsgálat során igazoltuk a laparoszkópos appendectomia előnyös hatásait, mint a sebfertőzés vagy az ápolási napok számának csökkenése. Kiderült, hogy a laparoszkópos appendectomia nem növeli a tályogképződés és a reoperációk gyakoriságát. Objektív módon nem vizsgáltuk a posztoperatív fájdalom, a korai felépülés, a kozmetikai eredmény mutatóit, de az irodalom és tapasztalatunk alapján is a laparoszkópos technikának ezeken a területeken érezhető további kifejezetten pozitív hatása. A posztoperatív késői sérvképződés várhatóan a nyílt technikával operált betegeket sújtja, ez szintén a laparoszkópos technika előnyeit növeli, valamint alkalmazásával fokozható a minimálisan invazív technikák térnyerése és alkalmazása, gyakorlása. Véleményünk szerint kortól függetlenül, akut appendicitis gyanúja esetén elsőként választandó eljárás a laparoszkópia, a megbeszélésben felsorolt evidenciák alapján az elvi laparoszkópos appendectomia hívei vagyunk. Osztályunkon nyílt appendectomiára csak konszenzus- és multidiszciplináris team (sebész, radiológus, aneszteziológus, sz.e. kardiológus) döntése alapján kerül sor. 2008 149. évfolyam, 50. szám 2360

Irodalom [1] Antal A., Kiss T., Ezer P. és mtsai: Laparoscopos appendectomia. Orv. Hetil., 1991, 133, 607 608. [2] Antal A., Gulácsy I., Schmidt P. és mtsai: Laparoszkópos vagy hagyományos appendectomia végzendő akut appendicitisnél. Magy. Seb., 1995, 48, 35 42. [3] Carbonell, A. M., Burns, J. M., Lincourt, A. E. és mtsai: Outcomes of laparoscopic versus open appendectomy. Am. Surg., 2004, 70, 759 765. [4] Guller, U., Hervey, S., Purves, H. és mtsai: Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Ann. Surg., 2004, 239, 43 52. [5] Golub, R., Siddiqui, F., Pohl, D.: Laparoscopic versus open appendectomy: a metaanalysis. J. Am. Coll. Surg., 1998, 186, 545 553. [6] Katkhouda, N., Mason, R. J., Towfigh, S. és mtsai: Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized doubleblind study. Ann. Surg., 2005, 242, 439 448. [7] Tihanyi M., Juhász G., Garbai I. és mtsai: A laparoszkópos appendectómia technikai egyszerűsítése: HEMO-Lok klip alkalmazása. Magy. Seb., 2006, 59, 311. [8] Antal A., Pósa I., Varga J. és mtsai: Egyszerűsített, gazdaságos laparoszkópos appendectomia. Magy. Seb., 2007, 60, 87 89. [9] Hanssen, A., Plotnikov, S., Dubois, R.: Laparoscopic appendectomy using a polymeric clip to close the appendicular stump. JSLS, 2007, 11, 59 62. [10] Dinya E.: Biometria az orvosi gyakorlatban. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2007. [11] Neugebauer, E. A. M., Sauerland, S., Fingerhut, A. és mtsai: EAES Guidelines for Endoscopic Surgery. Springer, 2006. [12] Ignacio, R. C., Burke, R., Spencer, D. és mtsai: Laparoscopic versus open appendectomy: what is the real difference? Results of a prospective randomized double-blinded trial. Surg. Endosc., 2004, 18, 334 337. [13] Garbutt, J. M., Soper, H. J., Shannon, W. D. és mtsai: Meta-analysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy. Surg. Laparosc. Endosc., 1999, 9, 17 26. [14] Sauerland, S., Lefering, R., Neugebauer, E. A.: Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst. Rev., 2004, 18, CD001546. [15] Pokala, N., Sadhasivam, S., Kiran, R. P. és mtsai: Complicated appendicitis is the laparoscopic approach appropriate? A comparative study with the open approach: outcome in a community hospital setting. Am. Surg., 2007, 73, 737 741. [16] Kouwenhoven, E. A., Repelaer van Driel, O. J., van Erp, W. F.: Fear for the intraabdominal abscess after laparoscopic appendectomy: not realistic. Surg. Endosc., 2005, 19, 923 926. [17] Van den Broek, W. T., Bijnen, A. B., Ruiter, P. és mtsai: A normal appendix found during diagnostic laparoscopy should not be removed. Br. J. Surg., 2001, 88, 251 254. [18] Van den Broek, W. T., Bijnen, A. B., Eerten, P. V. és mtsai: Selective use of diagnostic laparoscopy in patients with suspected appendicitis. Surg. Endosc., 2000, 14, 938 941. [19] Fukami, Y., Hasegawa, H., Sakamoto, E. és mtsai: Value of laparoscopic appendectomy in perforated appendicitis. World J. Surg., 2007, 31, 93 97. [20] So, J. B., Chiong, E. C., Chiong, E. és mtsai: Laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis. World J. Surg., 2002, 26, 1485 1488. [21] Harrell, A. G., Lincourt, A. E., Novitsky, Y. W. és mtsai: Advantages of laparoscopic appendectomy in the elderly. Am. Surg., 2006, 72, 474 480. (Dede Kristóf dr., Budapest, Uzsoki utca 29., 1145 e-mail: dede.kristof@uzsoki.hu) A Kanizsai Dorottya Kórház (8800 Nagykanizsa, Szekeres József út 2 8.) főigazgatója pályázatot hirdet az alábbi állások betöltésére: Sürgősségi Betegellátó Osztály vezető főorvos Fül-orr-gégészeti Osztály osztályvezető Felvételt hirdet továbbá az alábbi munkakörökre: Fül-orr-gégészeti Osztály szakorvos, (A 20 ággyal működő, jól felszerelt osztály 103 ezer lakost lát el. Az álláshoz lakást vagy lakhatási támogatást biztosítunk.) röntgen szakorvos, csecsemő- és gyermekgyógyász szakorvos vagy szakvizsga előtt álló orvos, neurológus szakorvos vagy szakvizsga előtt álló orvos, belgyógyász szakorvos vagy szakorvosjelölt, kardiológus, vagy kardiológiai tapasztalattal rendelkező belgyógyász, gasztroenterológus vagy gasztroenterológiai tapasztalattal rendelkező belgyógyász, reumatológia-fi zioterápia vagy mozgásszervi rehabilitáció szakvizsgával rendelkező orvos, Sürgősségi Betegellátó Osztályra (SBO) szakorvos (oxiológus, belgyógyász, sebész, traumatológus, aneszteziológus), szakorvosjelölt vagy sürgősségi orvostan szakvizsga megszerzését tervező orvos kolléga (az SBO-on dolgozó kolléga részére lakást vagy lakhatási támogatást biztosítunk.) Aneszteziológia és Intenzív Betegellátó Osztály szakorvos vagy szakorvosjelölt A részletes pályázati kiírás a www.nkkorhaz.hu honlapon található. 2361 2008 149. évfolyam, 50. szám