A MÁJMŰKÖDÉS KLINIKAI BIOKÉMIÁJA

A MÁJMŰKÖDÉS KLINIKAI BIOKÉMIÁJA

A máj fő funkciói Anyagcsere Szénhidrát, Zsír, Fehérje, Hormon, Gyógyszer, Bilirubin Elválasztás Epe, Epesav, Epesavas só, Epefesték Kiválasztás Bilirubin, Gyógyszer, Toxin Szintézis Albumin, Alvadási faktor Tárolás Vitamin, Szénhidrát, Vas Detoxikálás Toxin, ammónia, stb.

MÁJFUNKCIÓS PRÓBÁK Csak indirekt módon tájékoztatnak a májsejtek épségéről. A betegség jellegéből adódóan bizonyos tesztek kórosak, míg más próbák ugyakkor közel normálisak lehetnek. A májbetegség súlyosságának és lefolyásának megítélésére a következő szempontok szerint kell tesztet választani: 1. A májfunkció különböző paramétereit mutassa. 2. A betegség progressziójának megítélése céljából a tesztek követéses ismétlése javasolt. 3. Az eredményeket a klinikai kép függvényében kell értékelni.

Májbetegségek: Akut májbetegségek: Vírusos, Gyógyszer vagy méreg okozta, Epekő, Alkohol indukálta betegségek. Krónikus májbetegségek: Krónikus májgyulladás, Cirrhosis, vírusos, alkohol indukálta, congenitális Autoimmun májgyulladás, Primaer biliaris cirrhosis. Veleszületett elváltozások: Haemochromatosis, Wilson-kór, α 1 -antitripszin-hiány Daganatok: Benignus: Adenoma, Angioma, Nodularis hyperplasia Malignus: Hepatocellularis carcinoma, Cholangiocarcinoma, Hepatoblastoma, Angiosarcoma. Ciszták: Egyszerű, Hydatidosa

BILIRUBIN-ANYAGCSERE Makrofágok (képzés) Vér (szállítás) Májsejt (konjugáció) Bél (kiválasztás) Hem Bilirubin Bilirub. + Albumin Bilirubin Bilirubin-DG Konjugáció Dekonjugáció, redukálódás Hemoglobin (70%) Citokróm P-450 Egyéb. (30%) Bilirub/Albumin Bilirubin-DG Urobilinogén Bilirubin-DG + Urobilinogén BILE Reabsorption Urobilinogén További redukálódás Szterkobilin Urobilin Oxidáció Kiválasztás a vizelettel Enterohepatikus körforgás Kiválasztás a széklettel

Liver A bilirubin mérése van den Bergh-reakció konjugált bilirubin = DIREKT konjugálatlan bilirubin = INDIREKT Jendrassik Loránd (1896-1970) Pécs: 1925-1940 A diazo -módszer (Jendrassik, Gróf) Direct Bi: 1-5 µmol/l Össz. Bi: 2-21µmol/l

Haemolyticus anaemia Hepatitis Kő az epevezetékben túlzott haemolysis A májműködés rendben van, de túlterhelt. A májsejtek sérültek, az epecsatornácskák elzáródtak. A májműködés rendben van, de a végtermékek nem tudnak kiürülni. indirekt bilirubin (a vérben) direkt bilirubin (az epecsatorna fala ereszti el) indirekt bilirubin (a vérben) direkt bilirubin (a vérben) indirekt bilirubin (a vérben) direkt bilirubin (a vérben)

Újszülöttkori hyperbilirubinaemia Az újszülöttkori hyperbilirubinaemia oka az indirekt bilirubin fokozott képződése és csökkent kiválasztása az újszülött gyermekekben. Ezek a tényezők vezetnek a fiziológiás sárgaság kialakulásához, amelyben a magas (szérum) bilirubinkoncentráció sárgás bőrszínt okoz az élet első napjaiban.

Fiziológiás újszülöttkori sárgaság Számos tényező alakítja ki: Emelkedett vvt-szám Rövidebb vvt-élettartam Éretlen bilirubinfelvétel és kiválasztás a májban Fokozott enterohepatikus körforgás

Patológiás újszülöttkori sárgaság Jellemzők Sárgaság az első 24 órában Gyorsan emelkedő összbi (> 90 umol/l per day) összbi > 300 umol/l Típusok Fokozott bilirubinterhelés Csökkent konjugáció Elégtelen Bi-kiválasztás Kern-icterus Azonnali meghatározás

AZ INTRACELLULARIS KONJUGÁCIÓ ZAVARAI Crigler-Najjar szindróma, I. típus (CN-I) CN-II típus recesszív allél; a konjugációs képesség elvesztése a kritikus enzim (glucuronosyl transferase) mutáció-indukált elvesztése miatt erősen csökkent, de kimutatható a glucuronosyl transferase aktivitása elsősorban gyógyszer-indukált mutációk miatt Gilbert s szindróma glucuronosyl transferase aktivitása a fiziológiás 10-30%-ára csökken, általában a bilirubin felvétele is károsodott a májsejtbe. Plasma Alb B Hepatic cell Bile B + GST B + UDPGA UGT1A1 CB MRP2 Alb B :GST ser

Alkoholos májkárosodás Acetaldehid az alkohol hepatotoxikus metabolitja Egyénileg eltérő képesség az alkohol lebontására. Zsírraktározás zsíros elfajulás. Sejtduzzadás. Ruptura Zsírnecrosis súlyos gyulladás fibrosis Az alkohol serkenti a kollagénképződést. Gyulladás Portalis fibrosis. Micronodularis cirrhosis.

A hepatocellularis necrosis markerei Aminotranszferázok GOT/GPT-arány normálisan < 1 vírushepatitis < 1 alkoholos hepatitis > 2 cirrhosis, terhességi akut zsírmáj >1 GOT- és GPT-szintek Laktát-dehidrogenáz Nem specifikus, de májbetegségben gyakran emelkedik

A cholestasis, obstructio egyik markere: az alkalikus foszfatáz (ALP) Számos izoforma Csont, bél, máj, vese, placenta, fvs Ha nem áll fenn csontbetegség vagy terhesség: az emelkedett ALP-szint az epeutak betegségeire utal. Enyhe & közepes emelkedés (1-2-szerese a normális felső értéknek) A májparenchima betegségeiben: hepatitis, cirrhosis Nagy emelkedés (3-10-szerese a normális felső értéknek) Extrahepatikus epeúti obstructio Intrahepatikus cholestasis (gyógyszer indukálta vagy PBC) Az epeúti obstructio tekintetében szenzitívebb, mint a Bi A hepatikus és nem hepatikus eredet elkülönítése Az 5 -nucleotidase vagy g-glutamyl-transpeptidase (GGT) parallel mérése Izoenzim-elemzés: nem rutin diagnosztika

Vírushepatitis Történeti áttekintés Fertőző A E Enterális átvitel Vírushepatitis NANB Szérum B D C F, G,? egyéb Parenterális átvitel

Az akut hepatitis diagnózisa 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 HBsAg HBeAg HBV DNS Normal GPT Tünetek Akut: (HBcAt-IgM) és HBsAg 0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 Hónapok

A hepatitis krónikusba fordulásának monitorozása 800 700 600 500 400 300 200 100 0 HBsAg HBeAg HBV DNS GPT Normális 0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 Hónapok a fertőzés után

Az inaktív hordozó állapotba való átmenet monitorozása 800 700 600 500 400 300 200 100 0 HBsAg `` HBeAg HBV DNA GPT Normális 0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 72 80 Hónapok a fertőzés után Anti-HBe

Az akut HCV-fertőzés szerológiai mintázata gyógyulás esetén Tünetek +/- anti- HCV HCV RNS Titer GPT Normális 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Hónapok Évek A fertőződés óta eltelt idő

A tünetmentes egyének szűrése Anti-HCV-szűrőteszt Pozitív VAGY Negatív STOP RIBA Anti-HCV-re Negatív HCV RNS Negatív Bizonytalan Pozitív Pozitív STOP További laboratóriumi vizsgálatok (pl. PCR, GOT) Orvosi értékelés Negatív PCR, Normális GPT Pozitív PCR, Kóros GPT RIBA: recombinant immunoblot assay

A vírusszám dinamikus detektálása 10 35,000 8 350 Log 10 vírus/ml 6 4 2 3.5.035.0035 pg/ml qualitative PCR quantitative PCR (Amplicor) bdna (Versant) Hybridization (Abbott) Hybridization (Digene)

Az interferon-kezelés monitorozása PEG-Interferon alfa-2b 1.5 µg/kg Interferon alfa-2b 3MIU pg/ml interferon α-2b 1000 100 10 1 T½ 40 óra 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Órák

Akut - Krónikus Hepatitis

A FIBROSIS FOKÁNAK MEGÍTÉLÉSE: FIBROTEST (5) A GYULLADÁSOS-NECROTICUS AKTIVITÁS MEGÍTÉLÉSE: ACTITEST (6) ALFA 2 -MAKROGLOBULIN (FIBROSISBAN EMELKEDIK, GÁTOLJA A KOLLAGENÁZ AKTIVITÁSÁT) HAPTOGLOBIN (FIBROSISBAN CSÖKKEN, A MÁJSEJTEK NÖVEKEDÉSI FAKTOR-KIBOCSÁTÁSA MIATT) GGT ÖSSZBILIRUBIN APO A1 (FIBROSISBAN CSÖKKEN, A KIBOCSÁTÁST A KOLLAGÉN AKADÁLYOZZA) GPT NEM KOR 94% SPECIFICITÁS, 92 % SZENZITIVITÁS

Hepatocellularis carcinoma Hepaticus congestio: ascites Tumormarkerek Alfa-foetoprotein norm: < 10 ug/l, HC: 500 ug/l-ig CEA, carcioembriogen antigén Norm: < 2.5 ng/ml HC: emelkedett

A szövődmények monitorozása: hepaticus encephalopathia AGY MÁJ Portoszisztémás shunt Toxikus N2- metabolitok a bélből

HEPATICUS COMA: AMMÓNIA Ammónia (NH 3 ) A vérből eltávolítja az ammóniát azáltal, hogy karbamiddá alakítja a Krebs-Henseleitciklusban, így a vese ki tudja választani Az ammóniaszint emelkedése ennek a biokémiai útnak a sérülésére utal olyan súlyos májbetegségekben, mint a fulmináns májelégtelenség vagy a portoszisztémás shunt. Szérumszintjét a hepaticus encephalopathia diagnózisának felállításához és a kezelés sikerességének monitorozásához állapítjuk meg.

67 éves férfibeteg Akut hasi fájdalmak, eleinte intermittálóan, később állandó és erősebb fájdalom. Fizikális vizsgálat: hasi érzékenység, nincs organomegalia. Enyhe scleralis icterus. Laboratóriumi eredmények GPT: 50 (8-33 U/L) GOT: 62 (4-36 U/L) ALP: 800 (20-130 U/L) Bilirubin: 51 (1.70-21.0 umol/l) Összfehérje: 68 (60-78 g/l) Albumin: 35 (32-45 g/l) PT : 12 (11-14.7 sec)

ELZÁRÓDÁSOS FOLYAMAT PCTA, CT, MRI: PANCREASFEJ-CARCINOMA: MŰTÉT 3x, TÚLÉLÉS 11 HÓNAP Szintéziselégtelenség? Összfehérje, albumin & PT normális. Direkt májsejtkárosodás? GPT & GOT kissé emelkedett, de nem drámaian. Obstructio & bilirubin clearance?: ALP drámaian megemelkedett Bilirubin enyhén emelkedett A közös epevezeték obstructiója? CA 19-9: 390 U/mL (< 37) Pancreas carcinoma (fej)?