A felnőttkorban előforduló balesetek között Magyarországon harmadik helyen a munkahelyi balesetek állnak (1). A napjainkban egyre gyakrabban előforduló nagy energiájú (gépjármű általi) balesetek súlyos, életet veszélyeztető sérüléskombinációkat okoznak a medencerégióban is. Az extra- és/vagy intraperitonealis térben kialakuló vérömleny akár több literrel csökkentheti a keringő vér mennyiségét, hypovolaemiás sokkot okozva. A sürgősséggel, ágy mellett végzett ultrahangvizsgálat célja, hogy a vizsgáló orvos gyors és biztonságos diagnózist állítson fel. A medencetraumát szenvedett betegek 23%-ában azonban nem derül fény a hólyag egyidejű rupturájára. A CT-cisztográfia és retrográd cisztográfia szenzitivitása és specificitása 95-99%, így gyakran megerősíti a valódi diagnózist, de fényt is deríthet rá (2). ESETISMERTETÉS Rossz általános állapotú, sápadt, 61 éves férfi beteg a mentőktől kapott dokumentáció alapján 34 km-es távolságból, 80 perccel a bejelentést követően érkezett kórházunkba. Elmondása szerint munkahelyén elcsúszott és egy kis munkagép a falhoz nyomta, amelynek következtében csípőtájéka sérült. Intézeti átadása előtt fokozódó hasi fájdalmakra panaszkodott, vérnyomása csökkent, pulzusszáma enyhén emelkedett. A helyszíni ultrahangvizsgálat alkalmával parenchymás szerv sérülésére utaló jel, szabad hasi folyadék nem igazolódott, a hólyagban vizelet nem volt kimutatható. Státuszában a tüdő felett, jobb oldalon tompultabb légzés volt hallható. A has diffúz nyomásérzékenységét, alhasi defense-t észleltek. A medence bal oldalon kifejezetten fájdalmas, ingatható volt, a scrotum egészében duzzadt, lilásan színezett. Hólyagkatéteren keresztül csak vér ürült. A bal oldali alsó végtagját mozgatni nem tudta, a perifériás erek nem voltak tapinthatók. Vérnyomása 60/40 Hgmm, pulzusa 126/perc. Sürgős CT-vizsgálat készült a mellkasról, illetve hasról, amelynek során jobb oldalon az aortaívtől a rekeszig húzódó ptx-et, subcutan emphysemát, valamint dorsalisan köteges dystelectasiát állapítottak meg, hátterében számottevő diszlokációval nem járó sorozat-bordatörésre derült fény (1. ábra). 1. ábra. Mellkas-CT-vizsgálaton jobb oldalon, az aortaívtől a rekeszig húzódó ptx látható subcutan emphysemával, valamint dorsalisan köteges dystelectasiával (a CT-képen nem látható sorozat-bordatörés okozta) Mindkét oldali, de bal oldali túlsúlyú darabos os pubis törés is igazolódott sacroiliacalis lysissel (2. ábra). Oldal 1/6
2. ábra. A 3D rekonstrukciós CT-képen mindkét oldali darabos os pubis és ischii törés, valamint bal oldalon sacroiliacalis lysis látható A hólyagba juttatott katéteren keresztül cisztográfiát végeztek. A hólyag fala nem volt határolható, a bejuttatott kontrasztanyag a kismedencében tócsákban állt, jobb oldalon a scrotumba is beterjedt (3. ábra), valamint a megnyílt sacroiliacalis résen keresztül a dorsalis bőrfelszín alá terjedt. 3. ábra. CT-cisztográfia során a hólyag nem definiálható, a katéteren (K) át beadott kontrasztanyag a kismedencén át a scrotumba (S) terjed Bal oldalon a vese alatt, valamint a kismedencében a hasfal alatt nagyméretű haematomának megfelelő kontrasztanyagot nem halmozó homogén képlet ábrázolódott. A látott kép alapján kontrasztanyag volt megítélhető az ileum és szigma lumenében is (4. ábra). 4. ábra. CT-cisztográfián egyidejűleg látható a hasfali haematoma (H), valamint a kontrasztanyag terjedése a megnyílt sacroiliacalis résen át a dorsalis bőrfelszín alá (*) (B: belek) Intenzív kezelést, sokktalanítást és vérzéscsillapítást követően műtétre került sor. Sebészi mellűri drenálás után feltáró Oldal 2/6
laparotomiát végeztek. In situ húgyhólyagsuturát helyeztek be proximalisan epicystostomával, distalisan urethrakatéterrel tehermentesítve. A medence törését clamp fixatőrrel stabilizálták. Az érsebészeti konzílium nagyérsérülést kizárt. A műtét után a beteg általános állapota lényegesen nem javult, tenziója alig volt mérhető. További gyógykezelését intenzív osztályon folytatták. Az intenzív osztályon történt helyszíni mellkas-röntgenfelvételen ptx már nem volt kimutatható, jobb oldalon basalisan mérsékelt fokú subcutan emphysema képe azonban még megfigyelhető volt. A medence külső rögzítővel (fixateur externe) való stabilizálását követően a sacroiliacalis lysis megszűnt. A hólyag vetületében kontrasztanyag még kimutatható volt. A másnap történt helyszíni ultrahangvizsgálat a hasban lévő szabad levegőtől korlátozott értékű volt. Subhepaticusan 1,5 cm szélességű szabad folyadék, illetve kifejezetten tágult vékonybélkacsok voltak detektálhatók. A súlyos kivérzéses sokk és politraumatizáció okozta többszervi elégtelenség miatt a beteg állapota folyamatosan hanyatlott, végül exitált. Az igazságügyi orvos szakértői boncolás összegzése: Az egészségügyi személyzet részéről mulasztás nem történt, az idejekorán érkező szakszerű orvosi segítségnyújtás csak meghosszabbíthatta a beteg életét, azonban meg nem menthette. MEGBESZÉLÉS Medencetöréses balesetek leggyakoribb okai között szerepelnek a nagy energiájú gépjárműbalesetek, magasból történő leesés, kerékpárbalesetek vagy időskorban egy egyszerű elcsúszás is. A diagnózis az anamnézis mellett a klinikai tüneteken és képalkotó eljárások leletein alapszik. A medencesérülések felosztásának alapja az AO- (Arbeits Organization) klasszifikáció vagy Tile-féle felosztás szerint a sérülések hatása a medencegyűrű stabilitási viszonyaira. A típusú töréseknél az osteoligamentaris gyűrű stabilitása megtartott, fiziológiás megterhelésnek ellenálló. B típusú törések esetén a medencegyűrű hátsó (sacroiliacalis) osteoligamentaris kapcsolatai részlegesen sérültek, az elülső rész (os pubis, symphysis) instabil. C típusú töréseknél a medencegyűrű hátsó és elülső részén az osteoligamentalis kapcsolatok teljesen instabillá válnak (3, 4). Egy másik széles körben használt beosztás a Young Burgess-klasszifikáció (1. táblázat), amely a sérülés mechanizmusán alapul. 1. táblázat. Medencesérülések Young- és Burgess-féle klasszifikációja: a medencesérülés mechanizmusán alapuló és jelenleg legszélesebb körben használt rendszerezés E szerint megkülönböztetünk lateralis kompresszión (ez a leggyakoribb), AP-kompresszión és függőleges nyíróerőn alapuló sérüléseket, valamint ezek kombinációját. A medence stabilitásának döntő részét a hátsó szalagok biztosítják, így azok a Oldal 3/6
sérülések, amelyek a sacroiliacalis rést érintik vagy 1 cm-nél nagyobb elmozdulással járnak, általában nem stabilak. Medencegyűrű-sérülés és hemodinamikai instabilitás esetén akut kezelés a törés helyretétele és a medence ideiglenes stabilizációja a műtétig. Az instabil töréseknél nagyobb eséllyel jelenik meg társuló sérülés, amelyek között megtalálhatók a nagyér- és urogenitalis sérülések (5). Medencetörés esetén a hólyagruptura esélye 10%, azonban csak az esetek egyharmadában okozza a törött csont, nagyobb részben a sérülés közben fellépő nyíróerők (6). Amennyiben hólyagsérülésre van gyanúnk, rutin-ct-vizsgálat után CT-cisztográfia elvégzése indikált, ugyanis utóbbi eljárás nagy szenzitivitása és specificitása segíti az orvost a korrekt diagnózis felállításában. A CT-cisztográfia alkalmazható a hólyagsérülés klasszifikációjának megállapítására is. A Sandler és munkatársai által kidolgozott besorolás a hólyagfal sérülésének fokát és az anatómiát veszi figyelembe, amely szerint öt típust különböztetett meg: Az első típusú sérülés a hólyagzúzódás. Egyes források szerint a leggyakoribb sérüléstípus, de pontos adatok nem állnak rendelkezésünkre. Második típus az intraperitonealis ruptura, amely az esetek 10-20%-ában fordul elő általában telt hólyag mellett tompa sérüléskor. Ekkor a hirtelen intraluminalis nyomásemelkedés következtében a hólyag leggyengébb pontján, az apexen történik repedés és a peritoneumon keresztül megnyílik a hasüreg. Ilyen esetben a CT-képen kontrasztanyag látható a hasüregben, amely körülveszi a bélkacsokat és esetlegesen más intaperitonealis szerveket is. A harmadik, legritkábban előforduló típus az interstitialis ruptura. Negyedik típus az extraperitonealis ruptura, amely az esetek 80-90%-át uralja. Ez általában medencetöréskor csonttüske által, tompa erőbehatáskor contrecoup mechanizmussal vagy penetráló sérüléskor fordul elő. Extraperitonealis sérüléskor esetenként látható a CT-n az úgynevezett molar tooth sign, amikor a kontrasztanyag a hólyagba vezetett Foley-katéter körül és kilépve onnan a Retzius- (praevesicalis) térben is megtalálható. Ötödik típus a kombinált intra- és extraperitonealis ruptura, amelyről esetismertetésünkben is szó esett. Ez a típus mindkét nevében szereplő területre egyaránt jellemző radiológiai jeleket mutat, és az esetek 5-12%-ában fordul elő általában egyidejű penetráló és tompa sérüléskor. Ezek ismerete lehetővé teszi a hólyagsérülés gyors és pontos besorolását, és elkezdhető a hatékony terápia, ami az első és harmadik típus esetén konzervatív kezelést, a második és ötödik típusban feltáró laparotomiát jelent (7, 8). KÖVETKEZTETÉS Az utóbbi években hazánkban megnőtt a munkahelyi balesetek száma. A technika fejlődésével járó gépjárműbalesetek gyakran súlyos sérüléseket okoznak, ahol a gyors és pontos diagnózis életmentő lehet. Radiológiai szempontból a CT-vizsgálat alkalmanként elengedhetetlen, medencesérülteknél pedig a CT-cisztográfia magas szenzitivitásának és specificitásának köszönhetően azon esetek is kiszűrhetők, ahol az ultrahang nem ad pontos diagnózist. A diagnosztikai-klinikai elemzések általában a sérültek felvételét követő kórházi időszakra vonatkoznak, így a sérüléstől a kórházi felvételig eltelt idő történései nem teljesen tisztázottak. Esetünkben ez az idő 80 perc volt, ami a szakszerű mentőellátás mellett is egy ilyen súlyos sérülésnél meghatározó lehet a végső kimenetel szempontjából. Köszönetnyilvánítás: A szerzők köszönetet mondanak dr. Pápai Györgynek, hogy segítőkészen betekintést engedett az eset mentőszolgálati dokumentációiba, valamint dr. Rácz Kálmánnak, hogy az igazságügyi boncjegyzőkönyvet rendelkezésükre bocsátotta. Oldal 4/6
Irodalom: 1. Központi Statisztikai Hivatal: Munkabalesetek, otthoni balesetek és tűzesetek (1990). http://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_feb002.html (Letöltve: 2016. augusztus 10.) 2. Wu TSPearson TCMeiners SDaugharthy J.Bedside ultrasound diagnosis of a traumatic bladder rupture. J Emerg Med 2011;41(5):520-3. 3. Flautner L, Sárváry A. A sebészet és traumatológia tankönyve. Budapest: Semmelweis Kiadó; 2003; p. 729-33. 4. Németh K. A medencesérülések diagnosztikája. Magyar Radiológia 2002;76(1):20-4. 5. Bharti K, Scott ES, Aaron DS, Michael JW. Pelvic ring fractures: What the orthopedic surgeon wants to know. RadioGraphics 2014;34:1317-33. 6. Radiology Assistant: http://www.radiologyassistant.nl/en/p466181ff61073/acute-abdomen-role-of-ct-in-trauma.html#i4663197c31486 (Letöltve: 2016. augusztus 12.) 7. Ramchandani P, Buckler PM. Imaging of genitourinary trauma. Am J Roentgenol 2009;192(6):1514-23. 8. Vaccaro JP, Brody JM. CT cystography in the evaluation of major bladder trauma. Radiographics 2000;20(5):1373-81. Absztrakt: BEVEZETÉS Az elmúlt években nőtt a munkahelyi balesetek, illetve gépjárműbalesetek okozta medencesérülések száma. Sürgős esetben a CT-vizsgálat alkalmanként elengedhetetlen, hiszen az ultrahangvizsgálattal összevetve nagyobb biztonsággal állítható fel az akár életmentő diagnózis. ESETISMERTETÉS A 61 éves medencesérült férfit mentővel szállították kórházunkba, aki munkahelyén elcsúszott és egy munkagép a falhoz nyomott. Ultrahangvizsgálattal a hólyag nem volt differenciálható, a felhelyezett katéteren át vér ürült. A mellkasi-hasi és medence-ct-vizsgálat komplett hólyagrupturát, az os pubis és sacrum mindkét oldali darabos törését, bal oldali sacroiliacalis lysist véleményezett. Intenzív kezeléssel, sokktalanítással és vérzéscsillapítással párhuzamosan műtétre került sor, ahol in situ hólyagsutura történt, valamint stabilizálták a medencét. A sokktalanító kezelés és műtét után a beteg az intenzív osztályon másnap meghalt. KÖVETKEZTETÉS Esetünkben egy súlyos kismedencei sérülés bemutatásával kívánjuk felhívni a figyelmet a CT-vizsgálat (beleértve a CT-cisztográfiát is) diagnosztikus értékére, ami lehetővé tette a ritka kombinált hólyagruptura és darabos csonttörések terápiájának pontos megtervezését és kivitelezését. Kulcsszavak: politrauma, medencesérülés, hólyagruptura Article Title: Diagnostic problems of a severe pelvic injury Case report Abstract: INTRODUCTION The number of the accidents at work and motor vehicle accidents causing pelvic injuries increased in the last few years. In urgent cases the CT examination may be essential, because comparing with ultrasound examination, life-saving diagnosis can be established by greater accuracy. CASE REPORT a 61 years old man with pelvic injuries was admitted to our hospital. He slipped at his work place and a machine pressed him against the wall. The bladder was not differentiated by ultrasound, and fresh blood was seen through the inserted catheter. Chest, abdominal and pelvic CT scans were performed and complete bladder rupture, bilateral pubic bone and sacrum fractures and left sided sacroiliac lysis were depicted. After intensive care treatment and haemodynamic stabilisation the patient was operated on and the surgeons made in situ bladder suture and stabilized the pelvic bone fracture. Despite the appropriate therapy and operation the patient died on the next day. CONCLUSION The aim of our case report presentation was to draw attention to the value of CT Oldal 5/6
examination (including CT cystography) in severe pelvic injury and allowed an accurate classification and the planning of treatment in a rare combined bladder rupture, and pelvic bone fractures. Keywords: polytrauma, pelvic injury, bladder rupture Szerző munkahelye: dr. Lajos Orsolya, dr. Bágyi Péter, dr. Lombay Béla: Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet, Központi Radiológiai Diagnosztika; Debrecen Szerző e-mail címe: radiologia@kenezykorhaz.hu Szerző levelezési címe: dr. Lajos Orsolya, Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet, Központi Radiológiai Diagnosztika, 4031 Debrecen, Bartók Béla út 2 26. Oldal 6/6