Az Egészségügy Dr. Dombi Ákos (dombi@finance.bme.hu) 1. A rendszer felépítése és sajátosságai 2. Az egészségügy finanszírozása: forrásteremtés 3. Az egészségügy finanszírozása: forrásallokáció 4. Verseny és hatékonyság az egészségügyben 5. A magyar egészségügy: válságtünetek, dilemmák Az egészségügy szerepe a gazdaságban és a társadalomban Foglalkoztatás: ~120.000 fő (2013, egészségügyi-ellátás - KSH) Államháztartás egyensúlya: az Egészségbiztosítási Alap a konszolidált államháztartás része Az E-Alap egyenlege (GDP %): -1.7 % (2005) ; ~ 0 % (2013) Társadalom egészségi állapota Dr. Dombi Ákos 1
A feloldhatatlan dilemma, avagy az egészségpolitika intellektuális kihívása Miképpen enyhíthető a modern medicina egyre gyorsabban fejlődő terápiás lehetőségei és az egészségügy finanszírozására rendelkezésre álló korlátos források közötti ellentét? A RENDSZER FELÉPÍTÉSE ÉS SAJÁTOSSÁGAI Az egészségügyi szolgáltatás és finanszírozás sémája PÁCIENS (fogyasztó) Pénz (közvetlen) Szolgáltatás EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÓK Pénz (tb-járulék, adó, biztosítási díj) Forrásteremtés Biztosítás HARMADIK FÉL (finanszírozó) Igénylés Pénz (szolgáltatók finanszírozásának különböző technikái) Forrásallokáció Az egészségügyi rendszer szereplői: szolgáltatók, finanszírozók, szakember képzés, szakmai szervezetek, az egészségpolitika intézményei és a páciensek Dr. Dombi Ákos 2
A teljes és a közösségi egészségügyi kiadások alakulása Forrás: OECD Health Statistics 2014 Teljes egészségügyi kiadások a GDP %-ban Közösségi egészségügyi kiadások a GDP %-ban 1997 2012 1997 2012 Ausztria 9.8 11.1 7.4 8.4 USA 13.0 16.9 5.8 8.0 Egyesült Királyság 6.5 9.3 5.2 7.8 Franciaország 10.3 11.6 8.2 9.0 Németország 10.3 11.3 8.3 8.6 Svédország 8.0 9.6 6.9 7.8 Cseh Köztársaság 6.4 7.5 5.8 6.3 Lengyelország 5.6 6.8 4.0 4.7 Szlovák Közt. 5.8 8.1 5.3 5.7 Szlovénia 7.8 9.4 5.8 6.7 Magyarország 6.8 8.0 5.6 5.0 A közösségi egészségügyi kiadások a teljes egészségügyi kiadás százalékában (PEH/TEH, %) (2012) A köztulajdon részaránya a szolgáltatók körében: a közösségi tulajdonú kórházak ágyszáma az összes kórházi ágyszám arányában (2011, %) Megjegyzés: Cseh Köztársaság és Görögország 2009-es adat, USA 2010-es adat Dr. Dombi Ákos 3
Egészségügyi rendszerek tipologizálása A finanszírozás domináns jellege Közfinanszírozás Vegyes finanszírozás A szolgáltatók domináns tulajdonformája Köztulajdon Vegyes Magántulajdon Köztulajdon Vegyes Magántulajdon OECD országok Kanada, Szlovénia, Finnország, Ausztria, Töröko., Észto., Izland, Új-Zéland, UK, Cseh Közt., Norvégia, Dánia Németo., Spanyolo., Franciao., Olaszo. Japán Magyarorsz., Mexikó, Israel, Portugália, Görögo., Lengyelorsz., Chile Ausztrália USA, Dél-Korea Az egészségügy piacának sajátosságai Piaci kudarcok A verseny hiánya Tökéletlen informáltság Aszimmetrikus informáltság Heterogén jószágok Externáliák A származékos, kínálat vezérelte kereslet Az egészség unikális értéke (specifikus egalitarizmus) Third-party payment és a moral hazard AZ EGÉSZSÉGÜGY FINANSZÍROZÁSA: FORRÁSTEREMTÉS Dr. Dombi Ákos 4
A forrásteremtés módozatai Közösségi finanszírozás: Állami költségvetés (Beveridge modell) Társadalombiztosítás (Bismarck modell) Magánfinanszírozás: Magánbiztosítás Out-of-pocket payment MSA- medical saving accounts 2. ábra A forrásteremtés módozatai Forrásteremtés az egészségügyben közösségi finanszírozás magánfinanszírozás társadalombiztosítás állami költségvetés magánbiztosítás MSA out-of-pocket payments third-party payment rendszerek A közösségi finanszírozás két típusa Társadalombiztosítás Állami költségvetés Emberi jog Biztosítási jogviszony alapján Járulékalapú Társadalombiztosító(k) Életmentő, sürgősségi ellátás Nem sürgősségi ellátás Finanszírozás (forrásteremtés) A forrásallokációért felelős intézmény Emberi jog Állampolgári jog Adóalapú Nemzeti Egészségügyi Hatóság/Szolgálat Dr. Dombi Ákos 5
Az egészségügyi magánbiztosítás (Private Health Insurance PHI) Típusai/funkciói: elsődleges magánbiztosítás (primary PHI) kiegészítő magánbiztosítások (complementary PHI) pótlólagos magánbiztosítások (supplementary PHI) duplikációs szerepet betöltő magánbiztosítások (duplicate PHI) Az OECD-országok magán egészségbiztosítási piacai igen heterogén képet mutatnak a piac mérete és a biztosítók által betöltött funkció alapján A magánbiztosítások részesedése az összes egészségügyi kiadásból (PHI/TEH) 2012 (%) Egyesült Királyság 2.7 Franciaország 13.3 Németország 9.3 Svédország 0.3 USA 33.4 Cseh Köztársaság 0.2 Lengyelország 0.7 Szlovák Közt. 0 Szlovénia 13.9 Magyarország 2.6 Az egészségbiztosítási piac sajátosságai (kudarcai) információs aszimmetria lefölözés/kockázatszelektálás kontra-, avagy káros szelekció A magánbiztosítás vélt előnyei, hátrányai és a nemzetközi tapasztalatok Költségáthárítás (vélt) Hatékonyság (vélt) Az ellátáshoz való hozzáférés javítása és a fogyasztói preferenciák jobb kielégítése (valós) Kontraszelekció és lefölözés (valós) Kétszintű ellátás (valós) Dr. Dombi Ákos 6
Dr. Dombi Ákos Out-of-pocket payments Medical Saving Accounts (egészségügyi előtakarékossági számlák rendszere) Horizontális és vertikális kockázatmegosztás az egészségügyi kiadások finanszírozásában A magán egészségügyi kiadások tételes megoszlása (2010) (Forrás: WHO) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ausztria Egyesült Kir. Finnország Franciaország Hollandia Írország Magyarország Németország Olaszország Spanyolország USA Out-of-pocket payment Magánbiztosítás Egyéb Dr. Dombi Ákos 7
AZ EGÉSZSÉGÜGY FINANSZÍROZÁSA: FORRÁSALLOKÁCIÓ Módszerek: 1. Fejkvóta, 2. Költségvetési korlát, 3. Kórházi napok díjazása, 4. Szolgáltatásfinanszírozás, 5. Esetfinanszírozás A forrásallokáció két vezérelve: Költségvetési korlát (fejkvóta, ktg. korlát, kórházi napok díj.) Teljesítményalapú finanszírozás (szolgáltatásfin.) Igen (+) Költséghatékonyság Nem (-) Igen (+) Eü.-i kiadások kontrollja Nem (-) Igen (-) Elégtelen ellátás Nem (+) Nem (+) Indokolatlan beavatkozás Igen (-) Nem (-) Ellátás progresszivitása Igen (+) Zárt kasszák rendszere (ár és volumen összekapcsolása) Az ellátás szintjei és jellemző finanszírozása Fekvőbetegellátás (kórházak) (esetfinanszírozás) Járóbeteg-ellátás (rendelőintézetek) (szolgáltatásfin., esetfin.) Kapuőri szerep Alapellátás (háziorvosok) (fejkvóta, szolgáltatásfin.) Dr. Dombi Ákos 8
Túl a finanszírozáson (verseny, hatékonyság, nyomás a közkiadásokon) Hatékonyság az egészségügyben Verseny az egészségügyben A közkiadások alakulására ható tényezők: társadalmi tényezők demográfiai tényező egészségügyi rendszer paraméterei ellátórendszer (kapacitások kihasználtsági foka, az egészségügyi dolgozók bérének szintje és növekedési üteme, az ellátás progresszivitása és kórházközpontúsága, az indokolatlan orvosi beavatkozások aránya ) finanszírozási rendszer technológiai fejlődés közkiadások visszafogására az egészségpolitika rendelkezésére álló direkt és indirekt eszközök: a technológiai fejlődés hátrányainak kezelése, a szükségtelen ellátások visszaszorítása az ellátás progresszivitásának fokozása fölös kapacitások visszaszorítása a társadalom elöregedéséből fakadó terhek csökkentése a kórházcentrikus ellátás visszaszorítása finanszírozási mechanizmusának átalakítása társadalombiztosítás vagy az állami egészségügyi hatóság ügynökszerepének fokozása a kiadások részleges áthárítása a magánfinanszírozásra (costshifting), azaz a közfinanszírozás visszavonulása költségvetési korlát Dr. Dombi Ákos 9
A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY Fontosabb paraméterek (2014) Szolgáltatók domináns tulajdonformája: állami Finanszírozás formája: vegyes Forrásteremtés: - közösségi finanszírozás hibrid modellje: Költségvetési finanszírozás címkézett adóval (szociális hozzájárulási adó 2012 előtt: munkáltatói tb járulék) + társadalombiztosítási járulék (munkavállaló) - out-of-pocket payment Forrásallokáció: 1. korrigált fejkvóta (alapellátás) 2. szolgáltatásfinanszírozás (járóbeteg-ellátás) 3. esetfinanszírozás/hbcs (fekvőbeteg-ellátás) + TVK (Teljesítmény volumen korlát) A magyar egészségügy válságtünetei: keveset költünk az egészségügyre, és azt sem hatékonyan! A szektor alulfinanszírozottsága (folyamatos forráskivonás) Bérfelzárkózás elmaradása szakember hiány orvosok (nővérek) elvándorlása Kórházak folyamatosan újratermelődő adóssága ( 70-80 mrd. Ft 2014. október) Az egészségügyi (ingatlan/technikai) infrastruktúra elmaradottsága Hatékonysági problémák az ágazatban Az orvos-beteg találkozók magas száma Kórházközpontú ellátás Kapacitások rossz kihasználtsága Regionális különbségek az ellátórendszer sűrűségében Dr. Dombi Ákos 10
Forráskivonás a magyar egészségügyből: szemben a világgal! Orvosok száma / 1000 fő Magyaroszág 3.5 3.3 3.1 2.9 2.7 2.5 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 Megjegyzés: Svédország, USA 2011-es adat Nővérek száma / 1000 fő 6.5 Magyarország 6.0 5.5 5.0 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 Megjegyzés: Svédország, Németország 2011-es adat Dr. Dombi Ákos 11
A technikai infrastruktúra elmaradottsága : Két példa MRI / millió fő (2012) CT / millió fő (2012) 35 45 30 40 35 25 30 20 25 15 20 2.8 7.7 15 10 10 5 5 0 0 Ausztria Egyesült Kir. Franciaorsz. Németorsz. USA Cseh Közt. Lengyelorsz. Szlovák Közt. Szlovénia Magyarosz. Ausztria Egyesült Kir. Franciaorsz. Németorzs. USA Cseh Közt. Lengyelorsz. Szlovák Közt. Szlovénia Magyarorsz. Megjegyzés: USA 2013-as adat 12 10 8 6 4 2 0 Ausztria Orvos-beteg találkozások száma (per fő) Egyesült Kir. Franciaorsz. Németorsz. 2012 USA Cseh Közt. Lengyelorsz. Szlovák Közt. Megjegyzés: USA 2010-es adat Egyesült Kir. 2009-es adat Szlovénia Magyarorsz. 13 12 11 10 1996 1998 2000 Magyarország 2002 2004 2006 2008 2010 Vizitdíj és kórházi napidíj 2007-es bevezetése, majd 2008-as eltörlése 2012 Kórházi ágyak száma / 1000 fő 10 Magyarország 9 8 7 6 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Megjegyzés: USA 2010-es adat Forrás: KSH Dr. Dombi Ákos 12
Kapacitások kihasználtsági foka: az aktív fekvőbeteg ágyak foglaltsági aránya 80 78 76 74 72 70 Magyarország 68 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Megjegyzés: USA, Franciaország 2011-es adat Egyesült Királyság 2010-es adat Az Egészségbiztosítási Alap kiadása és egyenlege (GDP %) Forrás: KSH Irodalomjegyzék Colombo, F. Tapay, N. (2004): Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefits and Costs for Individuals and Health Systems. OECD Health Working Papers, No. 15. Docteur, E. Oxley, H. (2003): Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience. OECD Working Papers, Economics Department No. 374. Dombi Ákos (2007): Az egészségügy. In: Veress József (szerk.): A gazdaságpolitika nagy elosztórendszerei. Budapest: Typotex Kiadó. Kornai János (1998): Az egészségügy reformjáról. Budapest: KJK. Mihályi Péter (2002): Az egészségügyi és egészségbiztosítási piacok sajátos vonásai. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 40(5). Mihályi Péter (2003): Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába. Veszprém: Veszprémi Egyetemi Kiadó. Mihályi Péter (2006): Egészségügy: a halogatott reform. Budapest, Professzorok az Európai Magyaroszágért Egyesület. WHO (2000): The World Health Report (Health Systems: Improving Performance). World Health Organization Dr. Dombi Ákos 13