A reumatológiai ellátás aktuális kérdései Dr. Szekanecz Zoltán DE ÁOK Reumatológiai Tanszék www.rheumatology.hu Háziorvosi rezidensi tanfolyam, 2016. szeptember 26.
Idézetek egy interjúból Nem akarok panaszkodni, de tény, egy szakorvosi rendelőben a legtöbb beteg mindig a reumatológusra vár, mégpedig azért, mert nálunk a legkisebb mozgásszervi panasszal is mindenkit a reumatológiára irányítanak. Vallom, a háziorvos a maga sokesztendős gyakorlatával levehetne terheket a reumatológus válláról. (prof. Dr. Gömör Béla)
A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek ellátásában kompetencia (célszerűség, szakszerűség, együttműködés) feladatkör - egészségkultúra fejlesztés - egészségmegőrzés (primer prevenció) szűrés!!! - diagnosztika (anamnézis,fiz. vizsgálat, labor, rtg., ultrahang, CT, MRI, EMG, ODM ) - terápia (gyógyszeres, műtéti, mentális és fizioterápia) - gondozás és rehabilitáció (szekunder prevenció, funkció helyreállító vagy pótló rehab. tevékenység, otthonápolás, fenntartó kezelés..) felelősség (a betegért, a betegutakért )
Tematika Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis Fizio-balneoterápia Szakmapolitika
Immun-mediált inflammatórikus betegségek s (IMID) RA JIA SpA AS PsA IBD-assoc. IBD CD UC Uveitis Psoriasis
Arthritisek RA 0,3-1% SPA/Bechterew 0,1-0,5% APs 0,1-0,3% Köszvény 3-4% Korai arthritis 3-6 hónap
Mikor gondoljunk rá? - polyarthritisek Rheumatoid arthritis Nem differenciált szindrómák UDP UCTD (NDC) Autoimmun kórképek SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS SNSA arthritis psoriatica virus, bakteriális infectio parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZV más mozgásszervi kórképek köszvény, inflammált OA belgyógyászati betegségek sarcoidosis, tumor
Az arthritisek kezelésének céljai A tünetek enyhitése Eddig ez volt gyulladásgátlók, szteroid A progresszió lassitása Legfeljebb ez volt Bázisszerek A funkció, életminőség javitása Ez az optimális Biológiai szerek Korai diagnózis-korai terápia!!! Háziorvos -> reumatológus (centrum!)
Késői és korai rheumatoid artritis Gyulladásos arthritis (dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa) Hosszú reggeli ízületi merevség Gyorsult We / magas CRP Anti-CCP és/vagy reumatoid faktor (RF) pozitivitás Kezelés: centrumokban
Korai RA klinikára beutalás Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002 >3 duzzadt izület >30 perc RIM MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)
A korai nem-differenciált arthritis lehetséges kimenetele korai, nem-differenciált arthritis elmúlik 16-60% perzisztál non-erosív 25-43% erosiv 15-41% 12 hét (!) után valószínűtlen a spontán remisszió
Az anti-ccp pozitivitás szerepe Pathogenezis HLA-CCP-környezeti faktorok Korai diagnosztika Prognosztika Erozivitás, mortalitás Terápiás hatás prediktora
Egyéb környezeti tényezők 515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták Dohányzás (>20 dobozév) CCP+ RA OR 52.6 Kávé (>10/nap) CCP+ RA OR 53.3 Oralis antikoncipiens CCP+ RA OR 44.6 Alkohol (0-5/wk) CCP+ RA negativ! (-2) Obesitas CCP neg RA! OR 3.45 Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006 Pedersen et al, Arthritis Rheum 2007
RA ACR/EULAR 2010 Izületi érintettség Pontszám 1 kp. nagy ízület 0 2-10 kp.-nagy ízület 1 1-3 kisízület 2 4-10 kisízület 3 > 10 kisízület 5 Szerológia RF és anti-ccp neg 0 RF+/anti-CCP+ (felső határ-3x) 2 RF+/anti-CCP+ (magas titer, >3x) 3 Synovitis fennállása < 6 hét 0 6 hét 1 Acut fázis paraméterek - Normál CRP/normál We 0 emelkedett CRP/emelkedett We 1 < 6 pont nem RA >8 pont RA
Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA) Nem differenciált SpA Juvenilis SpA Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Spondylitis ankylopoetica Reaktív Arthritis Arthritis Psoriatica Akut anterior Uveitis
SPA (Bechterew kór) fiatal férfiak betegsége
SPA gyulladásos derékfájdalom kezdeti életkor < 40 év alattomos kezdet mozgásra enyhül nem javul pihenésre éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4% Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788
Axiális spondylarthropathia ASAS-kritériumai Legalább 3 hónapja meglévő krónikus derékfájdalom Panaszok 45 éves kor előtt kezdődtek Képalkotó eljárással kimutatható sacroileitis + legalább egy SPA-tünet Képalkotó eljárással: -MR vizsg.: akut gyulladásos elváltozások -Röntgen: módosított NY-i kritériumok szerinti sacroileitis Szenzitivitás:82,9% Specifikusság:84,4% vagy HLA-B27 pozitivás + legalább két SPA tünet SPA tünetek -gyulladásos derékfájdalom -arthritis -enthesitis (sarok).uveitis -dactylitis -psoriasis -Crohn-betegség/colitis ulcerosa -SPA a családi anamnézisben -HLA-B27 pozitivitás -emelkedett CRP szint -jó terápiás válasz NSAID-ra
Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban Uveitis 20-40% Gyulladásos bélbetegség 5-10% Enthesitis 30-60%
Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja
Window of opportunity : a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist! Korai arthritis -Max. 3-6 hónap!!!
A terápia célja A fájdalom és a gyulladás csökkentése A mozgáskorlátozottság csökkentése A radiológiai károsodás és progresszió megelőzése A co - morbiditás csökkentése Az életminőség javitása
Gyógyszeres kezelés Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás) analgetikumok (paracetamol) nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) kortikoszteroidok Bázisterápia ( betegségmódositó, DMARD) CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH, CSA, stb. Biológiai terápia (Centrumok!!!) Kisérletes terápia
NSAID gyulladásos kórképekben Paracetamol (Panadol) nem!!!
Biológiai terápia Fehérjetermészetű anyagok Antitestek (ellenanyagok) Egyéb fehérjék Egy adott célponton hatnak az immunrendszerre Infúzió vagy injekció Orvosi felügyeletet igényel Nagyon drága Centrumokban adható Szigorú szabályozás
Készítmények Első vonalban Remicade infusio (2 havonta) Enbrel sc injekció (hetente) Humira sc injekció (kéthetente) Simponi sc injekció (havonta) Cimzia sc injekció (kéthetente) RoActemra infusio (havonta) Orencia infusio (havinta) Második vonalban Mabthera infusio 2x
Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyháza Eger Szolnok Gyula Szeged Pécs Győr Szombathely Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Székesfehérvár Kecskemét Centrumok
Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1. Beválasztás, szűrés MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1) Vagy: radiológiai progresszió Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.) Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, demyel., aui. Gondozás 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol. Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex)! Vakcináció terhesség műtét!!! Kockázatok Gyakori: infekciók, vérkép Ritka: demyel., autoimmun (lupus-like), lymphoma-tumor?
Könyvek
Köszvény epidemiológia Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1-2%-át érinti 1-3 Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39% Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1-9:1 között Gyakoriság az életkorral növekszik 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok) 1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. 2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. 3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.
Klinikai kép Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény
Gyógyszerek: roham colchicin, NSAID, szteroid majd allopurinol, febuxostat Célérték: 360 umol/l
Könyvek
Társbetegségek arthritisekben Felgyorsult érelmeszesedés Fokozott Cv rizikó RR és lipid szűrés Szekunder daganatok Szekunder osteoporosis 5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)
Osteoarthrosis felosztása PRIMER 1. Lokalizált - Heberden csomók 2. Generalizált - > 3 izület (csoport) 3. Eroziv - DIP, PIP (RF neg.) enyhe gyulladásos szövettan 15% kimeriti a RA kritériumait SZEKUNDER
Szekunder osteoarthrosis SZEKUNDER 1. Mechanikai predispositio (fejlődési rendellenesség, dysplasia, trauma) 2. Gyulladásos betegség után (RA) 3. Csontbetegség után (Paget, osteonecrosis) 4. Haemophilia (90%) 5. Neuropathia (diabetes, lues, syringomyelia, perif. neuropathia, stb fájd. érzet csökk.) 6. Intraarticularis injectiok 7. Endokrin betegségek (acromegalia, Cushing) 8. Anyagcserebetegségek (CPPD, köszvény, Wilson kór, haemochromatosis) 9. Egyéb ritka kórképek
Általános kezelési elvek 1. Szekunder okok kiküszöbölése (prevenció) 2. Nyugalomba helyezés (bot, gallér) 3. Fizioterápia mozgásterápia, gyógytorna hő (UH, meleg pakolás, fürdő) 4. Gyógyszeres kezelés 5. Sebészi kezelés
Kezelési elvek stádiumtól függően Stádium Patológia Panasz Funkció Kezelés Enyhe osteophyták merevség, dyscomfort megtartott elfogadtatás, öregedés része Mérsékelt fokális porcpusztulás terhelési fájdalom mérsékelten korlátozott fájdalom csillapítás, progresszió gátlás Súlyos kiterjedt porcpusztulás nyugalmi fájdalom súlyosan korlátozott műtét
Nem gyógyszeres kezelés Beteg oktatás Önsegélyező programok Személyes szociális támogatás telefonon keresztül Súlycsökkentés Aerobik testmozgás népszerűsítése Fizioterápia A mozgástartományban végzett testgyakorlatok Izomerősítő gyakorlatok Mozgást segítő eszközök Patella rögzítés Megfelelő lábbeli Laterál-ékű betétek (genu varumban) Merevítők Foglalkozás terápia Ízület védelem Segédeszközök a mindennapi életvitelhez
Kezelés gyógyszeres eszközei Per os Analgetikumok (paracetamol 4x2( COX-2 specifikus inhibitor Nonselectiv NSAID + protonpumpa gátló Tramadol Fentanyl tapasz, oxycodon Intraartikuláris Glukokortikoidok Hyaluronan Helyi Capsaicin NSAID krém
A derékfájdalom okai Degeneratív (kopásos túlerőltetéses) Gyulladásos mozgásszervi eredetű. Daganatok által okozott. Generalizált csont betegségek (pl. Oszteoporozis vagy Paget kór) Nem mozgásszervi eredetű (egyéb belgyógyászati betegségek miatt a derék régióra kivetülő fájdalom) Psychosomatikus (általában krónikus) Ez utóbbi egyre gyakoribb, de csak teljes körű kivizsgálás után állapítható meg.
Sacroileitis hajnali derékfájdalom
Lényeges pontok Alapbetegség? Preventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAID-t! Fiziotherapia! Torna! Komplex therapia! Segédeszközök! Időben sebészet! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa!
Az osteoporosis népbetegség a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik le néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek
Az osteoporosis gyakorisága A lakosság 10-15 %-ában fordul elő, mintegy 1 500 000 embert érint hazánkban Csípőtáji törések 16 000 évente Csuklótáji törések Kb. 25 000 évente Csigolya törés Évente kb. 30-40 000
Secundaer osteoporosisok hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - anamnesis endocrin kórképek stsh, Ca, P (PTH) Cushing kór Hypogonadismus Hyperparathyreosis hyperthyreosis myeloma multiplex We, elfo rheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin immobilizáció
Fizikális vizsgálat Testmagasság (több mint 4 cm magasságcsökkenése legalább egy csigolyatörésre utal!) Fokozott háti kyphosis Testtartás megváltozása Karácsonyfa tünet (has bőr szimmetrikus ráncolódása) A bordaív és a csípőlapát érintkezése Kopogtatási fájdalom a törés magasságában (reflexkalapáccsal) Hátfájdalom
Denzitometriás vizsgálat
Kompressziós csigolyatörés
Napi kalcium és D vitamin szükséglet Kalcium Gyermekkor 1500 mg Terhesség 1500 mg Felnőtt 1000 mg Menopauza 1500 mg Férfiak 1200 mg D vitamin Napi 1000-2000 NE Heti 25000 E
Az osteoporosis kezelése CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. A folyamat lassítható, vagy megállítható. Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani!
Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése transcutan vertebroplasztika gyógytorna gyógyászati segédeszközök: csípővédő nadrág gerinc fűző
Fizioterápia Tisztán fizikai energiákat alkalmazó beavatkozások összessége: 1. Elektroterápia 2. Fototerápia 3. Termoterápia 4. Hidroterápia 5. Mechanoterápia
Fizio-balneo therápia Fájdalomcsillapító hatás: Iontoforézisek, leszálló galván, diadinamik, TENS Izomlazító hatás: Állottvizes borogatás, UH, massage, gyógyiszap, vízalatti torna Izomerősítés: Ingeráram, gyógytorna, úszás Extenziós kezelés: Súlyfűrdő, gyógytorna
Sürgősségi reumatológia Extraarticularis manifesztációk - rheumatoid csomó - rheumatoid vasculitis - neurológiai: neuropathiák - tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis - szív: pericarditis, atherosclerosis - szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma - hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis - csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények - atherosclerosis, cardiovascularis betegség - osteoporosis - szekunder tumorok - Amyloidosis (proteinuria!) - infekciók - gyógyszeres kezelés szövődményei
Tartós ízületi aktivitás Károsodás Funkcióvesztés Kimenetel, halálozás Költségek
RA és munkaképesség
Munkaképtelenek aránya SPA-s betegek körében Munkaképtelen betegek (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 31 21 13 5 1 5 10 20 Diagnózis utáni évek Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:1033-9.
RA: funkcionális károsodás és direkt költségek
Betegutak fontossága Családorvos Első jelentkezés itt diagnózis fontossága Nem rendelhet DMARD-t és biológiai szert Beteg megmarad, időközi kontrollok Területi reumatológus Kezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhet Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia) mehet Arthritis Centrum Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is) Együttmúködés a háziorvossal, területi reumatológussal Fontos az arthritises betegek centrumba küldése!
Területi ellátás
Ellentmondás Területi elv/biztosítás? I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás
A gondozás javítása Friss dg és terápiás ajánlások Jól felszerelt centrumok Háziorvosok és reumatológusok bevonása Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakot Betegutak lerövidítése egyéni érdekek? Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, reumatol., döntéshozók)
www.rheumatology.hu (rheumatology, Debrecen)
Arthritis Alapitvány és Betegklub
Elérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, 4012 www.rheumatology.hu Titkárság: reuma.titkarsag@med.unideb.hu 52/314-091, 52/411-717/54945 mellék Fax: 52/414-489 Szakrendelések: reuma.szakrendeles@med.unideb.hu 52/411-717/56811 és 54370 mellékek Fizioterápia: 52/411-717/54398 mellék