A fülzúgás általában közép- és időskorúaknál jelentkező kellemetlen tünet, ami miatt a betegek éjszakánként gyakran felkelnek, így csökken a koncentrációképesség jelentős életminőség-romlást okozva. Néhány esetben (például fejsérülést követően vagy közeli hangrobbanás után) csak átmenetileg jelentkezik, de a legtöbbször évekig fennáll. A leggyakoribb okok fül-orr-gégészeti eredetűek, amelyekből kiemelhető a cochlea sérülése számos egyéb betegség mellett (Meniére-betegség, otosclerosis stb.). Gyakran a panaszt nem tudjuk megszüntetni, specifikus gyógyszeres terápia nem áll rendelkezésre. A fülzúgás kis százalékban a pulzussal szinkron jelentkezik (1). Ennek azért van nagy jelentősége, mert a háttérben olyan nyaki és agyi érelváltozások állhatnak, amelyeknek a fülzúgás csak kezdeti tünete, gyorsan progrediálhatnak és súlyos neurológiai állapotromlást, stroke-ot okozhatnak. Ezek differenciáldiagnosztikája nagyon fontos, amiben az MRA-nak, CTA-nak és DSA-nak nagy jelentősége van. Ezeket az érbetegségeket a kisebb megterhelés érdekében főleg neurointervenciós radiológusok kezelik. Idetartozik a duralis arteriovenosus fistula, amelynek leggyakoribb tünete a pulzáló fülzúgás (2). Gyors kimutatásának nagy jelentősége van, mert a benignus formák mellett nagyon veszélyes (úgynevezett malignizálódó) formák is létrejöhetnek, amely során az arterialis vérnyomás a vénás ereket terhelheti és agynyomás-fokozódást okozhat, esetleg súlyos roncsoló állományvérzéseket is. ESETISMERTETÉS Öt évvel ezelőtt egy 56 éves férfi betegnek két éve fennálló, bal oldali, pulzáló jellegű fülzúgása volt, emiatt komplex otológiai kivizsgálás történt, amelynek során eltérést nem észleltek. Egy évre rá enyhe törzsataxia és bal oldali, mérsékelt hypacusis jelentkezett. Az újabb fül-orr-gégészeti kivizsgálás nem igazolt kórosat. A koponya-ct-vizsgálat eltérést nem ábrázolt, a carotis ultrahangvizsgálata a bal arteria carotis interna meszesedését írta le, amely miatt CTA történt, s amely bal oldali duralis fistulát véleményezett. Ezt követően DSA-vizsgálatot végeztünk, amely azt igazolta, hogy a bal oldali duralis AV-fistula vérellátásában dominánsan a bal arteria carotis externa alábbi ágai vesznek részt: arteria occipitalis, temporalis superficialis, meningea media, pharyngea ascendens (1. ábra), részben a jobb oldali arteria occipitalis (2. ábra) és a bal oldali vertebralis extraduralis ágai felől is látható fistulatelődés (3. ábra). 1. ábra. A fistula komplex telődése bal arteria carotis externa ágain át 2. ábra. Fistulatelődés a megerősödött jobb arteria occipitalison keresztül Oldal 1/5
3. ábra. Fistulatelődés a bal arteria vertebralis ágakon át Mindkét oldalon a Bernasconi Cassinari-artéria is megvastagodott. A fistula vénás elvezetése a bal sinus transversus-sigmoideuson át valósult meg. A jobb oldali sinus transversus hypoplasiás volt, így a vénás elvezetés a jobb oldali afferensek felől is a bal sinusrendszeren keresztül történt. Retrográd sinustelődés vagy corticalis reflux nem igazolódott (4. ábra). 4. ábra. Corticalis vénás reflux nem észlelhető Ez alapján a fistulát a komplex afferens ellátás ellenére a legbenignusabb viselkedésű kategóriába lehetett besorolni. A vérzési veszély elhanyagolható volt, így endovascularis vagy idegsebészeti műtétet nem kellett végezni. A beteg panaszai az elmúlt öt évben változó intenzitással továbbra is fennállnak, de progresszió nem észlelhető. Vérnyomáscsökkentőkkel a vérnyomását normális tartományon belül tartja. A jobb oldali afferensek ellenére jobb oldali fülzúgás továbbra sem jelentkezett, bal oldali pulzáló fülzúgása inkább regressziót mutat, a beteg életminőségét nem rontja. Bal hypacusisa öt éve változatlan, időnként szédül és enyhe törzsataxiája van, amikor járása kissé bizonytalan. Feje nem fáj, látása nem romlott. A kontroll-koponya-ct-vizsgálat kórosat továbbra sem igazolt. CTAG-vel kontrolláltuk a komplex fistulát, amelyen progresszió nem igazolódott (5. ábra). A benignus klinikai lefolyás miatt ismételt angiográfiát nem is végeztünk. 5. ábra. Kontroll-CTA-felvételen a fistula nem változott Oldal 2/5
MEGBESZÉLÉS A tinnitus lehet objektív és szubjektív, illetve pulzusszinkron vagy pulzustól független. Hátterében leggyakrabban otogén okok állnak, úgymint otitis media, cerumen, otosclerosis, a belső fül keringési zavara, labyrinthitis, Meniére-betegség, stapediusizom-bénulás. Kialakulhat pajzsmirigy-túlműködés, magas vérnyomás, anaemia, beriberi, pseudotumor cerebri, n. acusticus neurinoma, aortastenosis következtében is. A fülzúgás jelentkezhet gyógyszerek mellékhatásaként (például szalicilátok, streptomycin, tobramycin, kinin). Jelentkezhet átmenetileg fület ért ütés, fejsérülés vagy közeli hangrobbanást követően. A szubjektív tinnitus leggyakoribb okai: másodlagos betegségelőnyök és pszichiátriai betegségek. A pulzusszinkron fülzúgásoknak kiemelt neuroradiológiai jelentősége van, mivel ezek hátterében olyan betegségek állhatnak, amelyek gyorsan progrediálhatnak, illetve azokat súlyos neurológiai tünetek kísérhetik. Pulzusszinkron tinnitus esetén mindig gondolni kell carotisdissectióra, glomustumorra, sinusthrombosisra, carotidocavernosus fistulára, carotis interna petrosus szakaszán lévő aneurysmára és duralis arteriovenosus fistulára (3 6). Ezeknek a kórképeknek a kimutatásában az angiográfiának kiemelt szerepe van. A carotisdissectio, carotis interna aneurysma, glomustumor és a különböző fistulák kezelésében az intervenciós neuroradiológusoknak döntő szerepük van. Microembolisatiót okozó vagy progrediáló carotisdissectio esetén stentelés, carotis interna aneurysma esetén coilozás, glomus jugulare tumor esetén preoperatív embolisatio, a carotidocavernosus fistula és duralis arteriovenosus fistula esetén azok endovascularis zárása jön elsősorban szóba. A duralis arteriovenosus fistulákat Borden három csoportba osztotta a refluxkeringés alapján, míg Cognard öt csoportba osztotta a lokalizációt, a keringés dinamikáját és ectasiákat is figyelembe véve (1. táblázat). 1. táblázat. Cognard-féle beosztás A retrográd keringés és az esetleges vénás ectasiák jelenléte nagy vérzési valószínűséget jelent, rossz prognózisra utal (7). Mindkét beosztásban az I. típus vérzési valószínűsége elhanyagolhatóan alacsony, a többi csoportban az agyvérzés, intracranialis nyomásfokozódás valószínűsége folyamatosan növekszik. I. típus esetén csak tüneti terápia (a vérnyomás egyensúlyban tartása) és obszerváció szükséges. Ezeknél az endovascularis beavatkozás szövődményveszélye magasabb, mint a betegség várható mortalitása, morbiditása. A II V. típusok esetén már endovascularis ellátás, a fistulák speciális ragasztókkal történő zárása szükséges, mivel ezekben az esetekben artériás nyomás nehezedik az elvezető vénákra, ezáltal nagyon magas az intracranialis vérzés veszélye (8). Bizonyos esetekben mikro-idegsebészeti műtéttel is el lehet zárni a fistulát vagy fistulákat (9). Jelen esetünkben a számos afferens ellenére a duralis fistula I. típusú, így csak a beteg követése szükséges. A betegség eddigi lefolyása is a vártnak megfelelően nagyon benignus, a beteg panaszai nem progrediáltak. Oldal 3/5
Irodalom 1. Sila CA, Furlan AJ, Little JR. Pulsatile tinnitus. Stroke 1986;18:252-8. 2. Sung WC, et al. Pulsatile tinnitus caused by an unusual dural arteriovenosus fistula. Int Adv Otol 2011;7(3):430-33. 3. Fitzgerald RT, Pollitzer R, Samant RS, Kumar M, et al. Pulsatile tinnitus secondary to a dural arteriovenosus fistula. Otology and Neurology 2015;36(7):115-6. 4. Orabi AA, Ramsden R. Spontaneous resolution, after superselective angiography, of pulsatile tinnitus resulting from dural arterioveous fistula. International Tinnitus Journal 2004;10(1):51-3. 5. Karadas O, Ipekdal IH, Meteoglu A, Gül LH. Progressive carotid artery dissection causing tinnitus and one sided head nad neck pain. Ihtis Derg 2011;21(4):237-40. 6. Kim DK, Shin YS, Lee JH, Park SN. Pulsatile tinnitus as the sole manifestation of an internal carotid artery aneurysm successfully treated by coil embilisation. Clin Exp Otorhinolaryngol 2012;5(3):170-72. 7. Sartor K. Diagnostic and interventional neuroradiology. A multimodality approach. Thieme; 2002. 8. Osborn AG. Diagnostic cerebral angiography. Lippincott Williams and Wilkins; 1999. 9. Rammos SK, Morales-Valero SF, Lanzino G. Intracranial dural arteriovenous fistulae: endovascular, surgical, radiosurgical treatment. Contemporary Neurosurgery 2014;36(8):6-12. Absztrakt: BEVEZETÉS A pulzáló fülzúgás egy ritka fülészeti tünet, amelynek diagnosztikája gyakran nehéz. A pulzáló tinnitus éreredetű okai közé tartoznak: duralis arteriovenosus fistula (DAVF), arteria carotis szifon szűkülete, arteria carotis interna dissectiója, arteria carotis interna intrapetrosus aneurysmája, vénás sinusthrombosis, glomus jugulare tumorok. ESETISMERTETÉS 56 éves férfi beteg egyoldali pulzáló fülzúgása hátterében CTA- és DSA-vizsgálat duralis arteriovenosus fistulát igazolt, amely számos bal arteria carotis externa ágból, jobb arteria occipitalis és bal vertebralis irányból is telődött. A fistula a direkt vénás drenálás és csak anterográd áramlás miatt komplex afferens rendszer ellenére Cognard I. típusúnak tekinthető. A beteg tünetei évek alatt nem progrediáltak. A beteget szorosan obszerváljuk, neuroendovascularis beavatkozást nem végeztünk. KÖVETKEZTETÉS A DAVF-ek gyakorta nem ismerhetők fel könnyen a CT- és MR-felvételeken, így a korai érfestésnek nagy diagnosztikus jelentősége van. Az I. típusú DAVF-ekre normális anterográd elvezető keringés jellemző, corticalis vénás reflux és vénás ectasiák nélkül. Ilyenkor csak konzervatív kezelés és követés szükséges. Kulcsszavak: pulzáló fülzúgás, duralis arteriovenosus fistula Article Title: Dural fistula a rare cause of tinnitus Abstract: INTRODUCTION Pulsatile tinnitus is an uncommon otological symptom and can often be a diagnostic problem. Vascular causes of pulsatile tinnitus include dural arteriovenosus fistula (DAVF), carotid siphon stenosis, internal carotid artery dissection, intrapetrosus carotid artery aneurysm, cerebral venous sinus thrombosis, glomus jugulare tumours. CASE REPORT a 56 year old male patient had pulsatile tinnitus, and CTA and DSA confirmed in its background a dural arteriovenous malformation which had afferents from the left external carotid artery branches like right occipital artery and left Oldal 4/5
vertebral artery. Despite the complexity of the afferent system this fistula is classified as Cognard type I. because it has direct drainage into the venous sinus with a normal flow direction. No progression has been observed in the patent s symptoms for many years. We have observed the patient closely, no endovascular procedure was performed. CONCLUSION DAVF is often hard to depict on CT and MRI, so early angiography is an important diagnostic option. Cognard type I. DAVFs have normal anterograd flow without cortical vein reflux or venous ectasia. The proper treatment is conservative management and close follow up. Keywords: pulsatile tinnitus, dural arteriovenosus fistula Szerző munkahelye: dr. Oláh Csaba, dr. Székely Ádám: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Idegsebészeti Osztály/Borsod County University Teaching Hospital, Neurosurgery; Miskolc dr. Lázár István, dr. Pataki Ákos, dr. Tamáska Péter: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, KIRC Intervenciós Radiológiai Osztály/Borsod County University Teaching Hospital, Radiology; Miskolc Szerző e-mail címe: olahcs@gmail.com Szerző levelezési címe: dr. Oláh Csaba, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Idegsebészeti Osztály, 3501 Miskolc, Szentpéteri kapu 72 76. Oldal 5/5