Dr. Dénes Zoltán: Tesztek használata a mozgásszervi rehabilitációban A FIM (Functional Independence Measure) skála Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztálya A közlemény célja a mozgásszervi rehabilitációban használt legfontosabb tesztek áttekintése, valamint a funkcionális skálák közül a FIM (Functional Independence Measure) skála részletes ismertetése. Az orvosi gyakorlatban régi törekvés a vizsgálatok és kezelések standardizálása. A különbözõ kezelések összehasonlításához és a gyógyítás eredményének objektív értékeléséhez ezt a módszert nélkülözhetetlennek tartjuk. A rehabilitáció viszonylag rövid története során a különbözõ skálák tucatjai jelentek meg, egy részük azonban csak egy-egy kutatócsoport munkájának eredménye maradt, másrészük viszont széles körben használatossá vált (7). Magyarországon úttörõ szerepe volt Endres Mária fõorvosnõnek és munkatársainak, akik a nyolcvanas évek elején féloldali bénultak önellátási képességét és mozgáskészségét a Barthel Index és a Rivermead-skála segítségével értékelték (2). Dr. Kullmann Lajos és munkatársai alsóvégtag-amputáltak rehabilitációs eredményeit vizsgálták a Barthel Index és a Russek skála használatával (4), majd a késõbbiekben ugyanezekkel a módszerekkel utánvizsgálatot is végeztek (5). A különbözõ skálák közötti tájékozódás megkönnyítéséhez a WHO károsodás fogyatékosság- rokkantság klasszifikációját érdemes használni (1. táblázat). 1. táblázat Károsodást (impairment) mérõ módszerek és skálák: motoros: dinamométer (izomerõ), Medical Research Council 0 5, szögmérõ (ROM), Rivermead Motor Assessment, Ashworth Scale for grading spasticity, Abnormal Involuntary Movement Scale. szenzoros: két pont diszkrimináció mérés, hõmérõ. kognitív és vegyes: Glasgow Coma Scale, Dementia Scale, Mini-Mental State Examination, Everyday Memory Questionnaire, The Speech Questionnaire, Wechsler Intelligence Scale. Fogyatékosságot (disability) mérõ skálák: fokális: Standing Balance, Functional Ambulation Categories, Timed Walking Tests, Rivermead Mobility Index, Nine-hole Peg Test, Frenchay Arm Test. önellátási (Activities of daily living ADL): Barthel Index, Katz Index, Kenny Self Care Evaluation, Rivermead ADL Scale, Nottingham Ten-point ADL Index,
Nottingham Extended ADL Index. globális: Functional Independence Measure, Functional Limitation Profile, PULSES Profile, OPCS Disability Scale. Egészségi állapotot, életminõséget, rokkantságot mérõ skálák (Handicap and Quality of life): WHO Handicap Scale, Karnofsky Performance Status, Glasgow Outcome Scale, Life Satisfaction Index, Quality of life: a measure, Katz Adjustment Scale, Quality of Wellbeing Scale, WHOQOL. Külön csoportba sorolhatók az egyes betegségekre kifejlesztett kevert típusú ún. betegség specifikus skálák (2. táblázat). 2. táblázat. Betegség-specifikus skálák Sclerosis multiplex: Kurtzke Multiple Sclerosis Rating Scale. Stroke: Mathew Stroke Scale, Orgogozo Score, Canadian Neurological Scale, Hemispheric Stroke Scale, Clinical Classification of Stroke Bamford, Allen Score for Prognosis of Stroke, The National Institute of Health Stroke Scale. Agysérülés: Head Injury Rappaport Disability Rating Scale, Neurobehavioural Rating Scale, Glasgow Assessment Schedule. Parkinson betegség: Columbian Rating Scale, Parkinson s disease: impairment index, disability index McDowell et al., Parkinson s disease: Lieberman s Index, New York Rating Scale. PDQL 39 Gerincvelõ-sérülés: Frankel Scale, Spinal Cord Injury Motor and Sensory Indices. A besorolás típusa szerint a skála lehet: Nominal skála: Egyszerû csoportképzés, lényegében kategóriákba sorolás (pl: férfi vagy nõ). Ilyenek az orvostudományban használt diagnózisok: stroke, sclerosis multiplex, diabetes mellitus, a WHO károsodás fogyatékosság rokkantság besorolása is. A csoporton belül levõk számolhatók ugyan, de önmagában, még ha számosított is, nem alkalmas matematikai analízisre. Nincs alá- vagy fölérendelt viszony a kategóriák között (semleges osztályozási rendszer). Ordinal skála: Az adatoknak sorrendjük van, ha ez több szintû, sorrendbe tehetõk, de a különbözõ szintek között a különbség nem feltétlenül egyenlõ. Két alaptípus van: az egyik, amikor kis, közepes vagy nagy a mérendõ, a másik pedig, amikor sok elemet tartalmaz és az egész összege adja meg az eredményt- úgy mint a Barthel Indexben képes valamilyen tevékenység elvégzésére vagy nem. Tudni kell azonban, hogy abszolút módon így sem lehet összehasonlítani az eredményeket, mert az 5 és a 20 nem 4-szer olyan jó vagy rossz, mint ahogy az a pontozásból adódik. Számtani mûvelet nem végezhetõ. Interval skála: Olyan számtani skála, amelyben két kategória (vagy szint) között a különbség egyenlõ. Ilyen a számtani sorunk: 1, 2, 3, 4,, vagy a Celsius-féle
hõmérsékleti skála, melyet használunk. A rehabilitációban is megkíséreltek ilyen skálát létrehozni: Symptom Impact Profile, és Functional Limitation Profile. Ratio skála: Számtani skála, de van egy speciális tulajdonsága, arányosan változik. Egy adott tevékenység eredménye a változótól (pl: idõ) függõen arányosan fog változni. 10 sec alatt hány m-t képes valaki megtenni? Ha 5 méter helyett 10 métert, akkor kétszer olyan gyorsan ment. 60 sec alatt hány pálcikát képes átrakni? Ilyen mérõeszköz a dinamométer is. Azokat a skálákat, amelyekben a vizsgált szintek nehézségi sorrendben vannak felépítve, hierarchikus skáláknak hívjuk. A rehabilitációban Guttman skálának is szokták ezeket nevezni (1). Súlyozottnak hívunk egy skálát, ha az érzékenység növelése érdekében több vagy kevesebb pontot adunk egy általunk fontosnak, vagy kevésbé fontosnak tekintett részében. Például a Barthel Indexben a transzfer (átülés) vagy a járás 0-tól 15-ig, 4 szinten pontozható, a fürdés vagy a személyes higiéné csak 0 vagy 5 pont lehet. Szummációs egy skála, ha a részeit összeadva a végén egy számmal adjuk meg az értékét. Ilyen a Barthel Index, amely 0-tól 100-ig, a részkérdéseit összeadva bármennyi lehet. Melyek a legfontosabb elvárások a különbözõ skálákkal? Validitás, tehát valóban azt mérje, amire használni akarjuk. Megbízhatóság (reliability), az elõírt körülmények között a felvevõtõl függetlenül jól használható és ismét felvehetõ, továbbá jól alkalmazható (rövid, egyszerû), valamint a páciens számára könnyen teljesíthetõ legyen. Fontos elvárás még az érzékenység (sensitivity) és a specificitás is. Mi a funkcionális értékelés jelentõsége? A funkcionális státus számszerûen és objektíven rögzíthetõ. Felvételkor, kibocsátáskor vagy az utánkövetés alkalmával felvéve a javulás vagy romlás, és ennek mértéke jól követhetõ. Különbözõ fogyatékos emberek vagy fogyatékos csoportok összehasonlíthatóakká válnak. Rehabilitációs módszerek vizsgálata és összehasonlítása is lehetséges ennek segítségével. Felhasználható még mindezeken kívül a finanszírozásban, a tervezésben, a szervezésben és a hatékonyság mérésében is. Az önellátási skálák õse a Barthel Index, amelyet 1955 óta használtak, majd 1965-ben publikáltak (6). Ez tíz mindennapos élettevékenységet vizsgál (Activities of Daily Living ADL) az önellátási képesség mérésére. A vizsgált tevékenységek: étkezés, átszállás kerekesszékbe, személyes toalett, WC-használat, fürdés, járás, lépcsõjárás, öltözködés, széklettartás és vizelettartás. Ezek önálló vagy segítséggel való kivitelezése szerint 0 5 10 15 pontot adhat a vizsgáló, ezeket összeadva maximum 100 pontot lehet elérni. 100 pontos Barthel Index esetén a beteg egyedül eszik, öltözik, mosakszik, kikel az ágyból, jár, lépcsõn fel- és lemegy, continens. A szerzõk kiemelik, hogy ez önálló életvitelt nem biztosan jelent, hiszen fõzni, a lakást rendben tartani, kommunikálni esetleg képtelen a 100-as Barthel Indexû fogyatékos ember. Kórházi felvételkor és kibocsátáskor egyaránt felvették, valamint utánkövetésre a lakóközösségben is használták. A tesztet általában nõvérek vették fel. Könnyû használhatósága, validitása és megbízhatósága miatt széles körben elterjedt. Gyorsan felvehetõ, de finomabb differenciálásra nem alkalmas. Hiányossága még, hogy a kommunikációs, együttmûködési, memória zavarokat és az ezekbõl következõ önellátási képtelenséget sem mutatja.
Az USA-ban a 80-as évek elején az egészségügyi szolgáltatások árának drasztikus növekedése miatt a finanszírozók az akut ellátásban a bázisfinanszírozásról a DRG finanszírozásra tértek át. A rehabilitációban egységes mérõmódszer nem volt. A fogyatékos ember funkciójavulása mérhetõ a kezelés végén, kibocsátáskor (outcome) vagy a teljesített szolgáltatások költsége összeadható, ezek alapján is lehet finanszírozni. A biztosítók azonban egységesen használható és megbízható dokumentációt követeltek a finanszírozáshoz. 1984- ben az American Congress of Rehabilitation Medicine és az American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation vezetésével munkacsoport alakult a rehabilitációban egységesen használható adatbázis létrehozására. A WHO károsodás-fogyatékosság-rokkantság definícióját vették alapul, a rehabilitáció költségeit és az outcome-ot is mérõ rendszer megalkotását tûzték ki célul (3). Így készült el, majd került bevezetésre a Uniform Data System for Medical Rehabilitation, melynek része a FIM (Functional Independence Measure) skála (3. táblázat). A FIM a fogyatékos ember különbözõ funkcióinak (kulcstevékenységek) végrehajtásához szükséges külsõ segítség mértékét határozza meg. A fogyatékosság mérésének alapkoncepciója az, hogy a beteg milyen mértékben szorul külsõ segítségre. A külsõ segítség mértékének meghatározásával a fogyatékos ember függõségének gazdasági és szociális értéke is kifejezhetõ. A FIM-ben nem minden, de az alapvetõ élettevékenységek szerepelnek. 3. táblázat. Funkcionális függetlenség mértéke (FIM) Önellátás A. Étkezés B. Tisztálkodás C. Fürdés D. Öltözködés (felsõ testfél) E. Öltözködés (alsó testfél) F. Toalett-higiéné Sphincter kontroll G. Vizelettartás H. Széklettartás Mozgáskészség I. Átülés (ágy szék kerekesszék) J. WC használat K. Fürdõszoba használat Járás L. Járás vagy kerekesszék használat M. Lépcsõjárás Kommunikáció N. Megértés O. Önkifejezés Szociális képességek felvétel távozás kontroll
P. Szociális együttmûködés Q. Probléma megoldás R. Emlékezés Összpontszám Instrukciók a pontozáshoz: Önálló (segítséget nem igényel) 7 Teljes függetlenség (biztosan, idõben) 6 Részleges függetlenség (segédeszköz) Függõ (segítséget igényel) Részleges függõség 5 Felügyeletet igényel (irányítás) 4 Kis fizikális segítséget igényel (75%+) 3 Mérsékelt segítséget igényel (50 74%+) Teljes függõség 2 Nagyfokú segítséget igényel (25% 49%) 1 Teljes ellátásra szoruló (25%-nál kevesebb) Ha a tevékenység nem tesztelhetõ, a szint 1. 4. táblázat. A tevékenységi szintek és pontozásuk Önálló (független): tevékenységéhez más személy nem szükséges. 7. Teljes függetlenség: minden tevékenységét a többi emberhez hasonlóan végzi (segédeszköz és irányítás nélkül, elfogadható idõn belül). 6. Részleges függetlenség: tevékenységéhez bizonyos segítséget igényel (segédeszközt, biztonsági intézkedéseket vagy az átlagosnál több idõt). Függõség: adott tevékenység elvégzéséhez más személy felügyelete, fizikális segítsége szükséges, vagy nem képes a tevékenységre. Részleges függõség: az adott tevékenység felét vagy annál többet elvégez (50%+). A szükséges segítség szintjei:
5. Felügyelet: nem kíván egyéb segítséget, csak odafigyelést, tanácsokat, irányítást, fizikális kontaktus nélkül. A segítõ megadja a szükséges információkat vagy feladja az ortézist. 4. Kis fizikális segítség: fizikális kontaktus szükséges, de nem több, mint érintés, a tevékenység 75%-ánál többet tesz meg. 3. Mérsékelt segítség: több mint érintés a szükséges segítség, a tevékenység 74 50%-át tudja elvégezni. Teljes függõség: 50%-nál kevesebbet képes elvégezni, sok vagy teljes segítség szükséges a tevékenység elvégzéséhez. 2. Nagyfokú segítség: a tevékenység 25-49%-át képes elvégezni. 1. Teljes segítség: a tevékenység kevesebb, mint 25%-át képes elvégezni. A FIM a különbözõ funkciókat 1-tõl 7-ig osztályozza, tehát egy tevékenység besorolása a külsõ segítség mértéke szerint 7 szintre lehetséges. A 7 6. szinten a fogyatékos ember külsõ segítségre nem szorul (független), legfeljebb segédeszközt használ, vagy hosszabb idõre van szüksége egy tevékenység elvégzéséhez. Az 5. szinten a külsõ segítség irányítást vagy felügyeletet jelent, de külsõ fizikális segítségre nincs szükség. A 4 3. szinten közepes, ill. kis mértékû fizikális segítséget igényel a fogyatékos ember (részleges függõség). A 2 1. szint teljes függõséget jelent A FIM 18 tevékenységet vizsgál. Az elsõ 13 ún. motoros tevékenységek, melybõl 6 az önellátási képességet, 2 a sphincter (hólyag és végbél) funkciót, 3 a mozgáskészséget lakáson belül (fürdõszoba és WC használatát is), 2 járás-vagy kerekesszék használatot és a lépcsõjárást vizsgálja. Ha a Barthel Indexet ismerjük, akkor a vizsgált 10 tevékenység megegyezik, de a FIM-ben a 4., 5., 8. pont kétfelé lett bontva. A Barthel 4. pontja a WC-használat, amely a WC-hez eljutást, át- és visszaszállást, valamint a toalett higiénét is tartalmazza, ezek a FIM-ben a J+F pontban szerepelnek. A Barthel 5. pontja a fürdés, amely a FIM-ben C+K pontra lett bontva, a fürdõbe eljutást, a be- és kiszállást (kád vagy zuhany) és maga a fürdési tevékenységet tartalmazza. A Barthel 8. pontja, az öltözködés a FIM-ben felsõ és alsó testfélre osztva szerepel, a D+E pontokban. Jelentõs változás azonban, hogy a FIM kognitív funkciókat, szociális együttmûködést és viselkedést is vizsgál (N, O, P, Q, R pontok), ami a Barthel Indexbõl nagyon hiányzott. Ezek különösen informatívak az agykárosodott betegek értékelése szempontjából. A 7 szinten történõ besorolás finom megkülönböztetésre is lehetõséget ad, de a kitöltés idõigényes és a páciens nagyon pontos ismerete szükséges hozzá. Az USA-ban a FIM használata a kifejlesztõk által tartott tanfolyam elvégzéséhez, sikeres vizsga letételéhez kötött. Az 5. táblázat csak a megértéshez szükséges információkat tartalmazza, ennél sokkal részletesebb leírás szükséges a skála felvételéhez. A skála egységes használatához, hogy a felvevõk egy beteget azonosan értékeljenek, szintén egységes képzésre, alkalmazásra van szükség Magyarországon is. 5. táblázat. A tevékenységek magyarázata Önellátás A: Étkezés magába foglalja az étel szájbajuttatásához szükséges eszköz használatát, rágást,
nyelést. Hozzátartozik a hús felvágása, vaj kenyérre kenése, konzerv kinyitása, folyadék töltése. B: Tisztálkodás tartalmazza a fogmosást, hajápolást, kéz-, arcápolást, borotválkozást, sminkelést. C: Fürdés a nyaktól lefelé mosdást jelenti (kivéve a hát). Kád, zuhany vagy lavór használata. D: Öltözködés (felsõ testfél) deréktõl fölfelé öltözködés, valamint ha van protézis vagy ortézis fel- és levétel. E: Öltözködés (alsó testfél) deréktól lefelé öltözködés, ortézis vagy protézis fel- és levétel is. F: Toalett-higiéné tartalmazza a szükséges ruha fel- és lehúzását és a perianális higiénét. Sphincter kontroll G: Vizelettartás magába foglalja a vizeletürítés akaratlagos kontrollját és az ehhez esetleg szükséges eszközök használatát. H: Széklettartás magába foglalja a székelés akaratlagos kontrollját, a szükséges segédeszközök vagy anyagok használatát. Mozgáskészség I: Átülés (ágy szék kerekesszék) magába foglalja az ágyból való felkelést, székbe vagy kerekesszékbe át- és visszaülést, felállást, ha a helyváltoztatás módja járás. J: WC-használat magába foglalja a WC-hez való eljutást, át- vagy ráülést, onnan felállást vagy a kerekesszékbe visszaülést. K Fürdõszoba használat tartalmazza a kádhoz vagy zuhanyhoz való eljutást, a kádba vagy zuhanyba beszállást, onnan kijövetelt egyaránt. Járás L: Járás vagy kerekesszék használata járóképesség esetén járás, kerekesszék használata esetén annak használata házon belül. M: Lépcsõjárás 12 14 lépcsõfokot megtesz (egyhuzamban) fel és le egyaránt (házon belül). Kommunikáció N: Megértés jelenti a látott vagy hallott információk megértését. O: Önkifejezés magába foglalja a gondolatok érthetõ kifejezését verbális vagy nonverbális
módon. Szociális képességek P: Szociális együttmûködés a közösséggel kapcsolatos készségeket tartalmazza, terápiás és szociális helyzetekben. A saját és a más igényeit hogyan tudja egyeztetni. Megfelelõen együttmûködik a személyzettel, a betegekkel, családtagokkal (pl. indulatán uralkodik, elfogadja a kritikát). Q: Problémamegoldás a mindennapi élet problémáinak megoldása megfelelõ biztonságos idõben hozott döntések, amelyek biztosítják a pénzügyi, szociális és személyes boldogulást, ha hibázik, korrigálja magát. R: Emlékezés a mindennapi tevékenységekkel kapcsolatos tájékozottság, tudatosság az intézetben vagy azon kívül. Megismeri azokat az embereket, akikkel gyakran találkozik, emlékszik a mindennapi rutinra. Mások kérését végrehajtja anélkül, hogy azokat meg kellene ismételni. Készült telefonon felvehetõ és gyermekekre adaptált változat is. Az Egyesült Királyságban 88%-ban globális fogyatékosságot mérõ skálát használnak, leginkább Barthelt és FIM-et. Az USA-ban a rehabilitációs egységekben a FIM skála használata a legelterjedtebb. Magyarországon a nyolcvanas évektõl a Barthel Index terjedt el, majd a kilencvenes évek végén a FIM használata is megkezdõdött. IRODALOM 1. Collin Christine: Scales and scaling techniques used in measurement in rehabilitation medicine. Clinical Rehabilitation 1992. 6. 91 96. 2. Endres M.: Tesztmódszerek a hemiplégiások rehabilitációjában. Balneológia, Rehabilitáció, Gyógyfürdõügy 1983. 2. 145 150. 3. Granger C.V.: Health accounting-functional assessment of the long-term patient in Krusen s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation 4th Ed. 1990. W.B. Saunders. 4. Kullmann L., Zala M., Major A. és mtsai: Alsóvégtag-amputáltak rehabilitációs eredményeinek mérése a Barthel Index és a Russek skála segítségével Balneol. Rehabil. 1985. 6. 17. 5. Kullmann L., Sólyom Gy.né, Gönczy T. és mtsai: Alsóvégtag-amputáltak rehabilitációs eredményeinek utánvizsgálata a Barthel Index és a Russek skála segítségével Balneol. Rehabil. 1987. 4. 277 282. 6. Mahoney F.I., Barthel D.W.: Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland Med. J. 1965. 14:61 65. 7. Wade D.T.: Measurement in neurological rehabilitation. Oxford University Press 1992.