Dr habil Vekerdy-Nagy zsuzsanna DE ORFMT, Gyermekgyógyászati Intézet és Ortopédiai Klinika és MRE Bethesda Gyermekkórház rehabilitációs szakkonzulens

Átírás

1 Az egészség és fogyatékosság valamint a rehabilitáció fogalomrendszere Rehabilitációs medicina Team munka Tesztek, skálák, funkcionális vizsgálatok Rehabilitációs ellátórendszer Dr habil Vekerdy-Nagy zsuzsanna DE ORFMT, Gyermekgyógyászati Intézet és Ortopédiai Klinika és MRE Bethesda Gyermekkórház rehabilitációs szakkonzulens

2 A fogalom latin: re=vissza, habilitas=illető/alkalmazkodó adottság A meggyógyítható beteg sokkal inkább teljesen rehabilitálandó, ugyanabba a helyzetbe kell visszaemelkedjék, amelyről lelépett. Személyes méltóságának érzését kell visszanyerje, s ezzel együtt új életet nyerhet. V. Buss Ferenc József freiburgi államjogász

3 A rehabilitáció fogalomrendszere WHO DEFINÍCIÓ (1988) A rehabilitáció célja, hogy minden eszköz felhasználásával csökkentse a fennálló fogyatékosság és rokkantság hátrányos következményeit és képessé tegye a fogyatékossággal élő személyeket a legoptimálisabb szociális integrációra Integratív társadalmi modell

4 Az egészségügyi törvény megfogalmazása (1997. évi CLIV. Törvény 100. rendelkezései szerint): A rehabilitáció egészségügyi, pszichológiai, oktatási-nevelési, foglalkoztatási és szociális intézkedések tervszerű, együttes és összehangolt, egyénre szabott, az érintett személy tevékeny részvételével megvalósuló alkalmazása. Átfogó rehabilitáció foglalkoztatási Egészségügyi (pszichológiai) Oktatásnevelési (pedagógiai) szociális Átfogó rehabilitáció

5 Miért fontos Önnek a rehabilitáció? A rehabilitáció során Önök olyan segítséget kaphatnak, amelyek célja az optimális testi, lelki, szellemi és szociális szint elérése és megtartása. A rehabilitáció olyan eszközöket kínál Önöknek, hozzátartozóiknak, amelyekre függetlenségük és személyi integritásuk megvalósításához szükségük van. (forrás: Egészségügyi Világszervezet) Kik jogosultak rehabilitációra? A rehabilitációra fogyatékos emberek szorulnak elsősorban, de a különböző fogyatékosságok (pl. látási, mozgással vagy beszéddel kapcsolatos) kialakulásának megakadályozásában is nagy szerepe van a rehabilitációnak, különösen a balesetek, hirtelen fellépő betegségek után, a szövődmények megelőzésében, betegségismétlődés kockázatának csökkentésében és a kisgyermekek fejlődésének segítésében. Fontos, hogy Ön is tevőlegesen vegyen részt a rehabilitáció folyamatában, így terhelhetőnek, részvételre alkalmasnak kell lennie szellemileg és fizikailag ahhoz, hogy a rehabilitáció során a kitűzött célokat elérhesse. Idézet a Betegtájékoztató Füzetsorozat bevezetőjéből

6 Az egészségügyi törvény megfogalmazása az egészségügyi rehabilitációról (1997. évi CLIV. Törvény 100. rendelkezései szerint): A rehabilitáció olyan szervezett segítség, amelyet a társadalom nyújt az egészségében, testi, vagy szellemi épségében ideiglenes vagy végleges károsodás miatt fogyatékos személynek, hogy helyreállított vagy megmaradt képességei felhasználásával ismét elfoglalhassa helyét a közösségben Az orvosi rehabilitáció szerves része különösen a fizioterápia, a sportterápia, a logopédia, a pszichológiai ellátás, a foglalkoztatás terápia, valamint a gyógyászati segédeszköz ellátás és ezek használatának betanítása is.

7 Work for all conference 17 th. Feb. 12 Fogyatékosság és a foglalkoztatás kapcsolata 80 millió ember él fogyatékossáággal Európában 2002-ben éves korosztályban 38%-nak volt önálló jövedelme, míg ez 64% a nem fogyatékosok körében A súlyosan fogyatékosok 75%-ának nincs esélye a nyílt munkaerőpiacon Európában. A fogyatékos személyek oktatáshoz jutása nem azonos esélyű Az elmúlt 10 évben nem változott a foglalkoztatás: 3 millióan védett munkahelyen dolgoznak

8 Az egészség és a fogyatékosság fogalomrendszere Az egészség összefüggései Szociokultúrális Fizikai környezet Genetikai tulajdonságok Egyéni válasz Betegség Egészségügyi rendszer 11% Egészség funkció Jóllét Lalonde jelentés

9 Egészség WHO (1946) teljes fizikális, mentális és szociális jollét nem pusztán a betegség vagy a fogyatékosság hiánya Manapság multidimenzionális fogalom (construct) amelyben fizikai, érzelmi, funkcionális és szociális tényezők szerepelnek az egészség egy pozitív koncepció, amelyben a szociális és személyes erőforrások és a fizikai kapacitások egyaránt hangsúlyt kapnak (1986 WHO "Ottawa Charter for Health Promotion )

10 "A fogyatékos személyek magukban foglalják azokat, akik tartós testi, mentális, intellektuális vagy érzékszervi károsodással élnek, amik, a különféle akadályokkal való kölcsönhatásuk révén gátolják a többi személlyel azonos módon való teljes és hatékony részvételüket a társadalomban." "Convention on the Rights of Persons with Disabilities and Optional Protocol Was adopted on 13 December 2006 at the United Nations Headquarters in New York, and was opened for signature on 30 March

11 elvárások, ergonómia, akadálymentesítés A fogyatékosságra két oldalról lehet hatni Øivind Lorentsen ábrája társadalmi elvárás fogyatékosság egyéni képesség nevelés, kezelés, gyakorlás teljesítőképesség Prof. dr. Kullmann Lajos ábrája

12 WHO fogyatékossági fogalomrendszere 1980: International Classification of IDH Károsodás fogyatékosság rokkantság (impairment) (disability) (handicap) 2001: International Classification of Functioning, Health and Disability (ICF) A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO)

13 Egészségi állapot Functioning tevékenykedés Testi funkciók és Tevékenységek sturktúrák Részvétel Környezeti tényezők Személyes tényezők

14 Fogyatékos emberek állapotának jellemzése ICF / FNO A közös nyelv

15 FNO elemei Funkcióképesség és fogyatékosság Testi funkciók (b)= a szervezet élettani funkciói (pszichés is) Testi struktúrák (s) = a test anatómiai részei, alkotórészei Tevékenysége és részvétel (d)= feladat végrehajtása ill. közreműködés egy élethelyzetben Kontextuális tényezők Környezeti tényezők (e) Személyes tényezők

16 FNO minősítők A károsodás kiterjedése és mértéke (b,s) Teljesítmény és kapacitás (d) Gátló vagy segítő (e) + - xxx.0 NINCS.. (nincs, hiányzik, elhanyagolható,...) 0-4 % xxx.1 ENYHE.. (alig, kicsi,...) 5-24 % xxx.2 KÖZEPES (mérsékelt, elfogadható,...) % xxx.3 SÚLYOS. (nagy, extrém,...) % xxx.4 TELJES (totális,...) % xxx.8 nem határozható meg xxx.9 nem alkalmazható

17 1. Mentális funkciók 2. Érzékelési funkciók és fájdalomérzet 3. Hangadás és a beszéd funkciói 4. Cardiovacularis, vérképző, immun- és légzőrendszer 5. Emésztőrendszer, anyagcsere, endokrin rendszer 6. Húgy-ivar és szaporodás 7. Ideg, csont, izom és mozgáshoz kapcsolódó érzetek 8. Bőr és kapcsolódó struktúrák

18 1. Tanulás és az ismeretek alkalmazása 2. Általános feladatok és elvárások 3. Kommunikáció 4. Mobilitás 5. Önellátás 6. Otthoni élet 7. Személyközi viszonyok és kapcsolatok 8. Fő életterületek (oktatás, munka, gazdasági élet) 9. Közösségi, társadalmi és magánélet

19 xxx.0 NINCS akadály xxx.1 ENYHE akadály xxx.2 MÉRSÉKELT akadály xxx.3 SÚLYOS akadály xxx.4 TELJES akadály xxx.0 NINCS támogató xxx.+1 CSEKÉLY támogató xxx.+2 MÉRSÉKELT támogató xxx.+3 JELENTŐS támogató xxx.+4 TELJES támogató 0-4% 5-24% 25-49% 50-95% % 0-4% 5-24% 25-49% 50-95% % xxx.8 akadály, nem meghat; xxx.+8 támogató, Vekerdy nem 2015 meghat; xxx.9 nem alkalmazható

20 Környezeti tényezők fejezetei (e) 1. Termékek és technológiák 2. Természetes környezet és emberi beavatkozások azokon 3. Támaszok és kapcsolatok 4. Attitűdök 5. Szolgáltatások, rendszerek és szabályozók

21 Ami hiányzik Személyes tényezők Megküzdési stratégiák / adherencia / complience / személyes motiváció / célok / életminőség

22

23 Rehabilitációs medicina N.B. A rehabilitációs medicina az orvosi (egészségügyi) rehabilitációnál szűkebb fogalom, azt foglalja magába, amelyre saját önálló intézményrendszere is van! Nem tartozik bele pl. a pszichiátriai rehabilitáció, a halláskárosodott, látássérült emberek rehabilitációja

24 A modern idők rehabilitációs medicináját meghatározó események I.és II. VH Magyarország: Dollinger Gyula (1915) USA: Burke Rehabilitation Institute (1915) A Magyar királyi Rokkantügyi Hivatal 1920: komplex rehabilitáció: orvosi utókezelő intézetek (Budapesten 2, Kolozsvárott és Pozsonyban 1-1) 1938: Physiatry (Frank H Krusen) 1945: American Medical Assotiation PRM Section; 1947 óta van ABPM szakvizsga; 1949: ABPM&R szakvizsga Járványok Magyarország: tuberculosis, Heine-Medin Elő modern rehabilitációs intézetek a es években létesültek; szakvizsga 1976 óta van

25 A FODOR ma OORI Az intézetünk ősének tekinthető József főhercegről elnevezett tüdőbeteg katonák otthona, a "K.u.K. Erzhr. Josef Heilstaette für Lungenkranken Soldaten, Budakeszi" - ahogyan egy korabeli intézeti fejbélyegző lenyomata is tanúsítja május 1-én nyitotta meg kapuit. A Tüdőbeteg katonák otthona elnevezés a korszak politikai viharait tükrözve a két világháború között több változáson esett át (Fodor József Szanatórium- Budakeszi Tüdőszanatórium stb. Honvéd Szanatórium stb.).

26 az első világháborút követő korszak: Az intézet alapítása idején országos probléma volt a tüdő tbc elleni küzdelem, amelyben nemcsak a lakosság - de a frontról hazatérő sebesült katonák is érintettek voltak. A kor szociális intézkedései közé tartoztak a rokkant katonák hasznos munkával való ellátása - amely a mai szemmel a rehabilitáció részeként munkaterápiának X / is tekinthető. Jó 50 éven keresztül az intézet katonai fennhatóság alatt állt. A második világháborút követően 2 évig még szovjet hadikórházként is működő intézmény 1950-ben - igen siralmas állapotban ággyal végleg átkerült a Honvédelmi Minisztériumtól a Népjóléti Minisztérium fennhatósága alá,

27 A balatonfüredi Állami Szívkórház története visszanyúlik a XVIII. századba, amikor az évi tihanyi apátsági birtokösszeíráskor beírják, hogy Füreden savanyúvizek vannak között több lépésben, majd ban épült több lépcsőben 1949-ben állami kezelésbe került az intézet, és évtizedeken keresztül Állami Kórház néven működött között korszerûsítették a kórház berendezéseit, kardiológiai rehabilitációs központtá alakították át a szívés keringési betegségben szenvedők számára. A régi épületegyüttes 1979-ben újabb modern épületszárnyakkal bővült, ezzel az ágyak száma 600 fölé emelkedett.

28 A Mátrai Gyógyintézet mátraházai egységének építési munkálatai az ben megalakult Tuberculosis Elleni Küzdelem Országos Bizottságának kezdeményezésére 1927 nyarán kezdődtek meg. Az építkezés befejezését követően 1932 június 15-én nyílhatott meg Közép-Kelet Európa legmodernebb és Magyarország legnagyobb közegészségügyi intézménye, a Mátrai Magyar (Királyi) Gyógyintézet mely a korabeli férőhely kapacitásokhoz mérten kiugróan magas, 300 ágyas befogadó képességgel várta a TBC-ben és egyéb légzőszervi megbetegedésben szenvedőket. A Gyógyintézet mai, kékestetői egysége, mely a maga korában méltán viselhette "az ország első klimatikus gyógyszállója megnevezést, 1932-ben került átadásra.

29 XIV. ker Bethesda u 3 Intenzív Osztály Sebészeti Osztály Égéssérült Gyermekeket Gyógyító Országos Központ Ilka u. 57. Neurológiai Osztály Rehabilitációs Osztály ápr. 1- Gyermekpszichiátriai Osztály

30 A fizikális és rehabilitációs medicina önálló orvosi szakma, amely a fizikai és kognitív funkciók, a tevékenységek (beleértve a viselkedést), a részvétel (beleértve az életminőséget) fejlesztésével, és a személyes és környezeti tényezők módosításával foglalkozik. Felelős tehát a fogyatékosságot okozó egészségügyi problémákkal és azok társbetegségeivel élő személyek prevenciós, diagnosztikai, kezelési és rehabilitációs ellátásának irányításáért valamennyi életkorban. (White Book on PRM, 2007)

31 Magyarország - akkreditációk Nemzetközi Oktató minősítéssel rendelkezők (UEMS): Kullmann Lajos Dénes Zoltán Fazekas Gábor Vekerdy-Nagy Zsuzsanna Till Attila Oktató kórház nemzetközi minősítés: OORI (2009, UEMS) Akkreditált rehabilitációs programok: 5 program: OORI, Visegrád, Bethesda ( )

32 Rehabilitációs medicina folyóiratok IF 2014 IF 2014 Am J Phys Med Rehabil (2,012) Dev Med Child Neurol (3,292) Arch Phys Med Rehabil (2,441) J Electromyog Kineziol (1,725) Clinical Rehabilitation (2,18) Disab Health J (1,5) Eur J Phys Reh Med (1,946) Disab Rehab (1,837) Int J Rehab Research (1,144) Int J Osteopath Med (0,727) J NeuroEngin Reh (2,622) Rehab Nursing (0,849) J Rehab Res Dev (1,688) J Neurol Phys Ther (2,891) J Rehab Med (1,895) J Physiother (2,894) J Sport Rehab (0,855) Manual Ther (1,761) Neurorehab Neural Rep (4,617) Ocup Ther Int (0,667) Neurorehabilitation (1,736) Pediatric Phys Ther (1,294) Phys Med Rehab Clin North Am (1,089) Physical Ther (3,45) Rehabilitation (0,946) Physiotherapy (2,106) Topics Stroke Rehab (1,223) Physiother Canada (0,61) Magyarország: Rehabilitáció 29. évfolyam

33 Evidenciák és a rehabilitációs medicina The Cochrane Collaboration L. Chan: Editorial in Arch Phys Med Rehabil 2014 Elevating the quality of disability and rehabilitation research: mandatory use of the reporting guidelines CONSORT / STROBE / PRISMA / STARD / CARE 2015 JAN Vekerdy-Nagy Zs (szerk): Bizonyítékokon alapuló rehabilitációs medicina előkészületben (Medicina)

34 Szakkönyvek, képzés Magyarországon Egyetemi tanszékek 2006 DE 2010 SE (nem önálló csop) 2015 PTE ESZK FizMedRehGyse Tanács és Tagozat koordináló szerepe Graduális képzés Szakképzés Szintentartó tanfolyamok

35 A rehabilitációs medicina alappillérei Team munka Funkcionális kivizsgálás Ellátási stratégiák, programok Ellátórendszer

36 Team munka a rehabilitációs medicinában

37 Csapat - team

38 Csapat - team szponzor csapatvezető sportorvos szövetségi kapitány edző menedzser gyúró pszichológus

39 Team tagok lspecialisták Rehab szakorvos ápoló asszisztens, Gyógytornász Kreatív terápeuta Kliens és családja Ergoterápeuta Pszichológus Szociális munkás tanár Logopédus

40 Team munka - fogalom Különböző speciális szakképesítésű és különböző emberi kvalitású szakemberek összehangolt együttműködése előre meghatározott, közösen kialakított cél(ok) érdekében. Az együttműködés révén a csoport által végzett tevékenység több és minőségileg jobb, mint az egyének tevékenységének összege, ha ugyanezt külön-külön teszik.

41 előzmények Első irodalmi összefoglaló (review) közötti közlemények alapján Halstead: megállapítás: team ellátás krónikus betegek kezelésében sokkal eredményesebb, mint az elaprózott ellátás H. Sensenick: Team work in rehabilitation Am J Public Health Aug Már a 90-es években bebizonyosodott, hogy a team munka a rehabilitációban hatásosabb és eredményesebb Keith RA: The comprehensive tratment team in rehabilitation Am Phys Med Rehabil 1991;72:

42 A rehabilitációs Team működési modelljei Multidiszciplináris (multiprofesszionális) Interdiszciplináris Transzdiszciplináris Kollaboratív Teamwork and team success in multi- and interdisciplinary teams in medical rehabilitation M Körner, J Bengel Die Rehabilitation (2004);43,(6): Work. 2008;30(3): The art and science of teamwork: enacting a transdisciplinary approach in work rehabilitation. Shaw L, Walker R, Hogue A.

43 Multidisciplináris (multiprofesszionális) team modell Rehab. szakorvos gyógytornász ergoterapeuta ápoló Szociális munkás Pszichológus A team valamennyi tagja egyénileg vizsgál és kezel A team valamennyi tagja nagyrészt a team vezetőjével áll közelebbi munkakapcsolatban A végeredményhez minden szakterület hozzájárul szaktevékenységével

44 A team valamennyi tagja egyénileg vizsgál és kezel Kölcsönös konzultációk Egységes vélemény kialakítás a betegről és annak családjáról Közös kezelési menet páciens ápoló gyógytornász pszichológus dietetikus Rehab szakorvos Interdisciplináris Vekerdy team 2015 modell

45 Milyen a jó team munka? (1) Pozitív vezetői és szervezési tulajdonságok; (2) Jó kommunikációs stratégiák és szervezettség; (3) Személyes elkötelezettség, képzés és fejlődés; (4) Megfelelő források és folyamatok; (5) Megfelelő szakmai felkészültség; (6) Támogató team légkör; (7) Interdisciplinaris team munkát segítő személyes tulajdonságok; (8) Tisztázott célok; (9) Az ellátás kimenetének és minőségének értékelése (10) A szerepek ismerete és elismerése. Ten principles of good interdisciplinary team work Susan A Nancarrow, et al Hum Resour Health. 2013; 11: 19

46 a kommunkáció tapasztalatokon alapul és tanulható Eltérő képzettségű / szemléletű csoportok: Orvos-gyógytornász-ápoló / kognitív terület: pszichológus - pedagógus - szociális munkás Probléma természete: eltérő terminológiai használat a legalapvetőbb rehabilitációs ismeretekben, ill. az érdeklődés hiánya ilyen témák iránt Wanlass RL, Reutter SL, Kline AE: Communication among rehabilitation staff: mild, moderate or severe deficits? Arch Phys Med Rehabil. 1992; Megoldási javaslat: célzott továbbképzés, a team tagok figyelmének felhívása a jelenségre; standard szótár biztosítása a team számára, standardizált funkcionális felmérők alkalmazása FNO 2001 óta: közös nyelv, kutatási lehetőségek

47 Team munka a gyakorlatban: team megbeszélés A páciens kezelési tervének megbeszélése Rövid és hosszú távú célok megfogalmazása A program tartamának / kórházi tartózkodásnak a tervezése A páciens és családja edukációs szükségleteinek megbeszélése Rehabilitációs program értékelése, távozás megtervezése (időpont, feltételek, további ellátások)

48 Idő Realitás Eszközök A páciens által elérendő célok Mérhetőség Specificitás Motiváció dimenziói SMART Specific Measurable Achievable Resource sensitive Timed Hogyan mérhetjük? Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling: a practical guide T JJ Bovend_Eardt, RE Botell, DT Wade Clin Rehabil April 2009 vol. 23 no Leíró módon: Cél megnevezése IGEN /NEM /RÉSZBEN FNO alapján: konkrét tételek súlyossági fokozat változásával Célskála segítségével: specifikus célok Vekerdy egyedi 2015 és összesített értékelésével

49 Am J Phys Me Oct;85(10): Concordance in goal setting between patients with multiple sclerosis and their rehabilitation team. Bloom J. 27 MS beteg (45,3é) a személyes legfontosabb öt cél kiválasztása, rangsorolása Team szintén rangsorolt Választási lista 55 célból 5 csoportban (egészségügyi célok / önellátás /mobilitás / közösségi élet / személyes jóllét) Páciensek céljai N (%) Team céljai N (%) Erőnlét visszanyerése 17 (63) Vizelettartás 15 (56) Vizelettartás 11 (41) Függetlenség megtartása 10 (37) Több energia 10 (37) Kerekesszék 9 (33) Fizikai jóllét 8 (30) Járás 8 (30) Járás 8 (30) Több energia 8 (30) Lakás akadályment 5 (19) Emocionális jóllét 7 (26) Emocionális jóllét 5 (19) Vekerdy Felszerelés (26)

50 Páciens team vélemény különbségek a fontossági rangsorolás alapján az öt nagy csoportban rangsor Páciens átlag Team átlag P érték Fontosság Közösségi élet 1,81 1,67 NS Személyes jóllét 2,69 2,23 NS Egészségügyi 2,09 1,20,001 Mobilitás 2,49 1,94 NS Önellátás 1,97 1,19,001 Klinikailag jelentős változás A siker valószínűsége (%) 5,42 3,86,004 59,88 47,17,001

51 Funkcionális értékelés

52 Rehabilitációs kivizsgálás Anamnézis Korábbi orvosi történet + jelen betegség Szociális anamnézis (családi, környezeti) Foglalkoztatási helyzet Pszichológiai anamnézis Betegvizsgálat Fizikális status (általános állapot, szervek) Izom-váz-kötőszöveti status (ROM, izületi stabilitás, izomerő, stb. Légzéskapacitás Terhelhetőség (kardiális, légzőszervi Egyensúly (dinamikus, statikus) Anyagcsere vizsgálatok Funkcionális képességek és készségek Mindennapi élettevékenységek (ADL) Célképzés - Egyéni Rehabilitációs Terv

53 Vizsgálómódszerek, tesztek és skálák a rehabilitációban Testi funkciók és struktúrák: Károsodást mérő funkcionális skálák (impairment) Mindennapi élettevékenységek Funkciózavart mérő skálák ADL) A szociális-társadalmi életben való részvételt v. participációt mérő skálák (Disability) Quality Of Life QOL (generic & health related) (functioning, Célskála

54 Testi funkciókat értékelő skálák, tesztek (nem specifikus) Izomerő mérés: BMC besoroló Izomtónus mérés: Ashworth skála, MAS Légzésfunkció mérés: spirométer Terheléses vizsgálatok: (kerékpár, futószalag ergometria) Fájdalom skála: VAS, DNA, reumatológiai tesztek egy része Járástesztek (10 m, 3MWT, 6MWT, TUG): járás sebessége, távolsága; MJA, computeres járásanalítika: járás minősége, lépéshossz, távolság Beszédvizsgáló tesztek Kézfunkciós tesztek Los-Amigos skála: tudati funkciók Intelligenciatesztek: kognitív funkciók

55 Módosított Ashworth Skála (MAS): 0 Nincs izomtónus fokozódás. 1 Enyhe izomtónus fokozódás, amely a megfogás és az elengedésnél jelentkezik vagy minimális ellenállás észlelhető az ízületi mozgás során. 1+ Enyhe izomtónus fokozódás, amely a megfogás és az elengedésnél észlelhető és az ízületi mozgásterjedelem kevesebb mint felében van jelen. 2 Enyhe izomtónus fokozódás, amely csaknem az egész ízületi mozgásterjedelem alatt észlelhető, de még könnyen mozgatható. 3 Jelentős izomtónus fokozódás, a passzív mozgatás nehezített. 4 Merev ízület.

56 Los Amigos skála a kognitív funkciók szintjei I. Nincs válasz az ingerekre II. III. IV. Generalizált válasz az ingerekre Lokalizált válasz az ingerekre Zavart, nyugtalan viselkedés V. Zavart, helytelen, nem nyugtalan viselkedés VI. Zavart, helyes viselkedés VII. Automatikus, helyes viselkedés VIII. Céltudatos, helyes viselkedés

57 Betegség- /probléma-specifikus funkcionális besoroló skálák, tesztek ASIA score / Frankel skála gerincvelő sérültek GMFM-66, -88 nagymozgás vizsgáló CP-ben GMFCS járásszint besoroló CPben MACS felső végtagi funkcióbesoroló CP-ben GCS kóma besoroló agysérülésben GOS agysérülés utáni kimeneti súlyossági besoroló Rankin skála stroke utáni állapot súlyossági besoroló Hoehn-Yarn teszt, Webster skála PD besoroló Russek skála /aktivitási szint amputáltak NYHA besorolás szívbetegek Borg skála légzőszervi betegek terhelhetőség SM - Kurtzke Skála / Expanded Disability Status Scale, EDSS HAQ, WOMAC, BASFI, BASDAI, DAS-28, Oswestry, Roland-Morris - Reumatológiai betegségek Beck skála depresszió Schwarzmann pontrendszer - CF

58

59

60 New York Heart Association (NYHA) funkcionális osztályozás: I. Szívbetegek, akiknél semmilyen fizikai aktivitás csökkenés nincs. A szokásos fizikai tevékenység nem okoz fáradtságot, szívdobogás érzést, nehézlégzést vagy angina pectorist. II. Fizikai aktivitásban mérsékelten korlátozott szívbetegek. Nyugalomban panaszmentesek, a szokásos fizikai tevékenység fáradtságot, szívdobogást,dyspnoét vagy anginát okoz. III. Jelentõsen csökkent testi terhelhetõség. Nyugalomban panaszmentesek, de már a szokásos mindennapi tevékenységnél kevesebb mozgás a csoportban feltüntetett panaszokat okozza. IV. Minden testi tevékenység kellemetlen tünetekkel jár. Már nyugalomban is észlelhetõk a szívelégtelenség vagy anginás tünetcsoport jelei és ezek minden mozgásra fokozódnak.

61 Rankin skála A stroke utáni maradványtünetek osztályozására szolgál a Rankin Skála. 0 Tünetmentes 1 Nincs jelentős korlátozottság a fennálló tünetek ellenére; képes végrehajtani minden szokásos feladatot és tevékenységet 2 Csekély korlátozottság; képtelen végrehajtani minden előző tevékenységet, de képes gondoskodni saját magáról segítség nélkül 3 Mérsékelt fogyatékosság; egy kevés segítséget igényel, de képes segítség nélkül sétálni 4 Mérsékelten súlyos fogyatékosság; képtelen segítség nélkül sétálni és képtelen segítség nélkül testi szükségleteit intézni 5 Súlyos fogyatékosság; ágyhoz kötött, inkontinens és állandó ápolói figyelmet és gondoskodást igénylő Referencia: Rankin J. "Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60." Scott Med J 1957;2:200-15

62 Parkinson szindróma Webster skála Kézbradykinesiaírás Rigor Tartás Karok synkinesise Járás Tremor Mimika Seborrhoea Beszéd Önellátás Skála Fogyatékosság 1-10 Korai betegségszakasz (enyhe) közepes Súlyos vagy előrehaladott Progresszív betegség, nyomon követő skála

63 SM funkcionális diagnosztika rehabilitációs szempontból Betegség specifikus skálák: Kurtzke Skála (Expanded Disability Status Scale, EDSS). Progresszív betegség, nyomon követő skála 0: Normális neurológiai lelet 1: Funkció-zavar nincs, de neurol. tünetek vannak (Babinski jel, tremor, nystagmus, stb.) 2: Minimális funkciózavar (enyhe paresis, ataxia, visuo-motoros zavarok) 3: Mérsékelt funkció-zavar (mono- vagy hemiparesis, ataxia, kifejezett sensoros-, szemvagy hólyag-tünetek) 4: A funkciózavar relative súlyos, de a beteg fenn van és átlag napi 12 órán át normális köznapi tevékenységet folytat 5: Dolgozni nem tud, de segítség nélkül több háztömbnyi távolságot képes gyalogolni 6: Csak segítséggel tud járni 7: Kerekesszékhez kötött, de azzal önálló helyváltoztatásra képes 8: Ágyhoz kötött, de a kezeit, karjait használja 9: Teljesen magatehetetlen, ágyhoz kötött 10: Elhalálozás SM következtében Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983;33:

64 Halál Glasgow kimeneti skála (GOS) Persistáló vegetatív állapot heveny agykárosodás után Nincs cortikális funkció, szemnyitás időnként, posturalis reflexek persistalnak, napi 24 órás ápolási szükséglet Súlyos fogyatékosság Fizikai/mentális károsodás súlyos, függőség teljes, tartós gondozást igényel Közepes mértékű fogyatékosság Független, de fogyatékossága fizikai / mentális téren jellemző, iskolába / munkába eljár, mindennapi élettevékenységeket végez Jó felépülés Normál életet él, esetlen nem minden funkció teljes

65 Motoros képességek összesített szintje Gross Motor Functional Classification System (GMFCS) Cerebralis Paresisben (CP) I önállóan jár, szalad, lépcsőzik, ugrál II önállóan jár, lépcsőn kapaszkodnia kell III önállóan jár segédeszközzel (bot, járókeret, rollátor), hosszabb úton kerekesszékre szorul (önállóan hajtja) IV mobilitás nagyrészt kerekesszékkel (elektromos), de lakásban rollátorral járóképes V önállóan nem mobilis, poszturális kontroll is hibás (fejét nem képes tartani), minden területen segítségre szorul I III V II IV

66 Miért fontos a globális funkciók értékelése, az ADL a rehabilitációban? Fejlett ipari országokban az ébren töltött órák 30 %-ában egy átlagember önellátási tevékenységeket végez Hazabocsátási lehetőségek rehabilitációs osztályokról stroke-on átesett személyek körében 70%-ban azon múlik, hogy képesek-e önállóan a mindennapi élettevékenységek végzésére (mosdás, WC használat, szociális kapcsolatteremtés, öltözés és evés) Mauthe RW, Haaf DC, Hajn P et al. Arch Phys Med Rehabil 1996:77:10-13.

67 Functional Independence Measure (FIM) 18 tétel A skála a függőség / függetlenség mértékét méri minimum pont: 18 maximum pont: 126 Értékelése tételenként I. Segítő személyre nincs szükség (önellátó) 7. Teljes függetlenség 6. Segédeszköz használattal független II. Személyes segítség szükséges Részleges függőség 5. Felügyelet 4. Minimális segítség (75%+) 3. Közepes segítség (50%+) Teljes függőség 2. Maximális segítség (vizsgált személy részvétele 25-50%) 1. Teljes segítség (vizsg. Személy részvétele 25%-)

68 Functional Independence Measure (FIM) tételek M O T O R O S 91 Önellátás FELV TÁV KONTROLL A. Étkezés B. Személyi higiene C. Fürdés D. Öltözés (felső testfél) E. Öltözés (alsó testfél) F. WC használat Sphincter kontroll G. Széklettartás H. vizelettartás Átülések/transzfer I. Ágy-szék/kerekesszék J. Átülés WC-re K. Átülés kádba, zuhanyzóba Mobilitás L. Járás vagy kerekesszék használat M. Lépcső használat J K

69 Functional Independence Measure (FIM) K O G N I T Í V Kommunikáció N. Megértés M. Önkifejezés Szociális képességek P. Szociális együttműködés Q. Problémamegoldás R. Emlékezés A V V N FELV TÁV KONTROLL 35 ÖSSZ FIM minimum pont: 18 maximum pont: 126 SÚLYOSSÁGI BESOROLÁS: 90 FELETT ENYHE KÖZEPESEN SÚLYOS 54 ALATT SÚLYOS

70 Barthel Index Segítséggel Önállóan Evés (étel felvágva) Kerekesszékből ágyba átülés (ágyban felülés is beletartozik) Személyes hygiene (arc mosása, fésülködés, 0 5 fogmosás) 4. WC használat ráülés ás felállás (törlő használat, 5 10 lehúzás) 5. Fürdés Sík felületen járás (ha nem járóképes, kerekesszék önhajtás) 0 a 5 a 7. Lépcsőzés fel és le Öltözködés (cipőfűzés és zippzárhúzás is) Széklettartás Vizelet tartás a akkor pontozzuk, ha nem járóképes MAXIMUM pont: 100 Súlyos: <40 Közepes: Enyhe: >75

71 Életminőség egészségre vonatkoztatott (QOL) életminőség (HRQOL) QOL tartományok átfogó egészség környezet, anyagiak (életszínvonal) pszichológiai (szükségletek kielégítése, jóllét, elégedettség) szociális (intim kapcsolatok, család, támogatás) HRQOL tartományok fizikai, érzelmi és kognitív funkcióképesség szociális funkcióképesség (mindennapi szerepek) az egészségi állapot értékelése jövőbeli kilátások tünetek

72 Az életminőség felmérés módszerei Kérdőívek életminőség profilok - generikus kérdőívek - specifikus kérdőívek életminőség indexek Vizuális analóg skála önmagában használva kérdőívekkel együtt használva Megfigyelés személyes jelenlét nélkül személyes jelenléttel Proxy (szóvivő) értékelés

73

74 Milyen formában jutnak el a rehabilitációra szoruló személyekhez a rehabilitációs medicina szolgáltatásai? Rehabilitációs medicina terápiás stratégiái Rehabilitációs Ellátási Programok rendszere Rehabilitációs ellátórendszer felépítése

75 Tanulási folyamat Célja a betegségek okozta károsodások mérséklése amennyiben lehetséges (1) a szövődmények kialakulásának megakadályozásával, (2) a funkciók javításával, és (3) a társadalmi részvétel elősegítése. A személyes, kultúrális és környezeti tényezőket figyelembe kell venni A PRM ellátást különböző szolgáltatások formájában lehet végezni az akut ellátó osztályoktól a közösségi szintig PRM alapelvek

76 A biológiai, pszichológiai vagy neurológiai folyamatok helyreállítása idegélettani, biomechanikai, mozgáskontroll, stb. kutatási eredmények felhasználása Remediációs stratégiák Cél: A megfelelő percepció, kogníció, akaratlagos mozgáskontroll, stb. helyreállítása annak érdekében, hogy az adott feladatok biztonságosan és eredményesen végre tudja hajtani. Kombinálható / alternálható adaptatív vagy / és kompenzatórikus technikákkal

77 1. Annak ösztönözése, hogy a sérült személy a feladatot saját képességeinek határán belül önállóan hajtsa végre Kompenzatórikus stratégiák 2. A környezetet átalakítása oly módon, hogy a feladat teljesítése lehetségessé váljon eszközök, rendszerek használata 3. Segítő személy alkalmazása a feladatok elvégzésére vagy segítésére példa: szülőgyermek diád

78 Környezeti módosítások, adaptációk Környezeti gátló tényező Személyes gátló tényező

79 Segítő technológiák és segítő személyek Egyszerű eszközök Olcsó, mindennapi Speciális technológiák Computerizált, drága

80 A rehabilitációs medicina szakmai szempontjai Rehabilitációs Ellátási Programok ( REP) Felnőtt ellátás Szakma kód tevékenység REP-ek száma 2200 Rehabilitációs alaptevékenység 2206, 2207, /1999. kr. q) [2] rehabilitációs ellátási program: az Egészségügyi Szakmai Kollégium Fizikális medicina, rehabilitáció és gyógyászati segédeszköz Tagozat által közzétett, a finanszírozási eljárásrendet megalapozó módszertani ajánlásgyűjteményben foglalt ellátási program. Szolgáltatási kötelezettség kezdete: júl.1. Gyermek ellátás Szakma kód tevékenység REP-ek száma Gyermek rehabilitáció Kiemelt ellátások Kiemelt ellátások Kardiológiai rehabilitáció Tüdőgyógyászati és légzésrehabilitáció Gyermek rehabilitáció Minden Másodlagos programok 3 Minden Másodlagos programok 3 Összes program

81 Rehabilitációs Ellátási Programok: rehabilitációs alaptevékenység (30+3 program) 1. (1) Stroke-ot és egyéb heveny agykárosodást követő rehabilitáció 2. (4) Egyéb krónikus neurológiai betegségek okozta fogyatékosság miatt szükséges 3. (1) Komplex kéz funkciózavarok okozta fogyatékosság miatt szükséges 4. (4) Fájdalom szindrómák - metabólikus csontbetegségek (osteoporosis, osteomalácia, aszeptikus nekrózisok), daganatok, iatrogén ártalmak és más szervi rendellenességek okozta fájdalom és egyéb társuló fogyatékosság miatt szükséges 5. (4) Csont-ízületi betegségek (gyulladásos, degeneratív, immunpathológiai) és korrekciós műtétek utáni állapotok miatt szükséges 6. (3) Gyulladásos (beleértve a szeptikus kórformákat is - osteomyelitis) és egyéb, elsősorban vaszkuláris (perifériás érbetegségek) kórformák okozta fogyatékosság miatt 7. (3) Amputáció vagy dysmelia kozta fogyatékosság miatt szükséges 8. (2) Égésbetegség és súlyos, kiterjedt lágyrész sérülések és a kötőszöveti rendszert érintő súlyos szisztémás betegségek (pl. dermatomyositis) és lymphoedema okozta fogyatékosság miatt szükséges 9. (5) Poszttraumás állapotok: csípőtáji törések, polytrauma, multitrauma, komplikált monotrauma, sportolók sérülései okozta fogyatékosság miatt szükséges 10. (3) Táplálékfelvétel, hasznosítás és ürítés zavarai okozta fogyatékosság miatt szükséges REP Kézikönyv Más programokhoz csatoltan: 11. Vizeletkiválasztás és ürítés zavarai okozta fogyatékosság miatt szükséges; 12. Immobilitás, inaktivitás 13. Elkülönítést igénylő Vekerdy betegek 2015 rehabilitációja

82 Rehabilitációs Ellátási Programok: Speciális programok Összesen 16 program 14. (1) Agysérülést követően (traumás és nem traumás) szükséges 15. (1) Gerincvelő sérülést követően (traumás és nem traumás) szükséges 16. (3) Kardio-vaszkuláris betegek rehabilitációja 17. (6) Légzés-rehabilitáció 18. (5) Gyermekkorúak rehabilitációja (Kongenitális és gyermekkori kezdetű de életkorhoz kötött másodlagos komplikációk mozgászavarokban (Cerebralis paresis, Meningomyelokele, Gerinc strukturális elváltozásai, Speciális vázrendszeri szisztémás betegségek, Ritka veleszületett rendellenességek, Újszülöttkori plexus brach sérülés) az 1-17 programokban leírtakon kívül REP Kézikönyv

83 Rehabilitációs Programok: Járóbeteg (19-25) 19. Fogyatékos személyek szexuális problémáival kapcsolatos rehabilitációs program 20. Neurogen hólyag és végbél dysfunkciók miatt szükséges rehabilitáció 21. Spaszticitás és mozgászavarok miatt fogyatékosok komplex ellátása és rehabilitációja 22. A verbális kommunikáció zavarai felnőttkori/ gyermekkori szerzett agysérülés (pl. afázia, súlyos dysartria) miatt szükséges rehabilitáció 23. Kognitív zavarok szerzett agysérülés miatt szükséges rehabilitáció 24. Munkába visszavezető és szociális integrációt segítő program (fentiek mellett kísérő programként) 25. Időskorúak rehabilitációja speciális tekintettel a gerontológiai sajátosságokra REP Kézikönyv

84 Milyen célt szolgálnak a REP-ek? A rehabilitációs ellátók szempontjából: Milyen rehabilitációs ellátások végzését tudják vállalni Az ellátás megkezdésekor a rehabilitációs szakorvos eldönti, hogy a beteg rehabilitációs szükséglete alapján melyik rehabilitációs programra kerüljön sor. A döntéshozók szempontjából: A rehabilitációs ellátások tervezése, a lakossági hozzáférés megítélése, finanszírozási és más szakmapolitikai szempontok Az ellátások minőségének ellenőrzéséhez segítséget ad, az egységes szempontrendszere alapján Egyes betegek rehabilitációs programba vonása szempontjából: A beteg / fogyatékos személy a programba történt besorolását követően a REP előírásai szerint kell a kötelező vizsgálatokat / felméréseket és terápiákat szolgáltatni és a rehabilitáció eredményességét mérni A finanszírozó szempontjából: Alkalmas a rendszer a beteghez köthető finanszírozás alapjának megteremtésére.

85 A rehabilitáció színterei Kórházban Fekvőbeteg akút / intenzív osztály Rehabilitációs osztály /szakkórház Járóbeteg /nappali kórház Közösség szintjén Járóbeteg / nappali ellátás / Kistérség Közösségi alapú rehabilitáció

86 Az ellátórendszer és a betegutak vertikuma és időbelisége Korai rehabilitáció (ER / VER) Akut /intenzív osztályon órán belül elkezdve, mobil vagy állandó rehabilitációs team végzi Azonnali és későbbi posztakut rehabilitáció Átvétel akut osztályról vagy elbocsátás utáni 1-3 hónapon belül elkezdve, rehabilitációs szolgáltatók végzik (FB/NE/JB) Akut előzményhez nem köthető rehabilitáció Rehabilitációs vagy LTC szolgáltatók végzik (JB/NE/FB) CBR szerepe Elsőbbségi rehabilitáció Programozható tervezhető rehabilitáció

87 Rehabilitáció lekötött kapacitások 2014 május 7000 Fekvőbeteg ellátás Összes rehabilitációs ágy ebből rehab. medicina ,4% Ágyszám Súlyozott ágyszám Aktív ágyszám: Krónikus +ápolási Járóbeteg szakellátás szakorvosi nem szakorvosi összesen óraszám óraszám alaptevékenység, kardiológiai, tüdő, gyermek rehabilitáció pszichiátria, addiktológia összesen Valamennyi szakma %-os arány 5,52% 77,07% 18,37% Országos Egészségbiztosítási Pénztár Egészség, biztonság!

88 Rehabilitációs medicina ellátórendszere (FB, JB, NE) Alaptevékenység I-II - III szint - kb ágy Kiemelt III. szint kb 400 ágy NMS Szubdiszciplinák Gyermek rehabiliitáció kb. 270 ágy Kardiológiai rehab kb ágy Tüdőgyógyászati és légzésrehab. Kb 900 ágy 60/2003 (X.20.) ESzCsM r

89 Rehabilitációs medicina ellátórendszere (FB, JB, NE) és szakképesítései Alaptevékenység I-II szint - kb ágy Speciális III. szint kb 500 ágy NMS Bármilyen Alapképzettséggel Fizikális medicina és rehabilitációs orvoslás (FMRO) alapképzés OR mozgásszervi EU-conform Nemzetk ekvivalencia vizsga tehető Szubdiszciplinák Releváns alapszakma + rehab szakképesítés Gyermek rehabiliitáció kb. 300 ágy Kardiológiai rehab kb ágy Tüdőgyógyászati és légzésrehab. Kb 900 ágy OR gyermekgyógyászat OR kardiológiai OR tüdőgyógyászat

90 Járóbeteg / lakóközösségi rehabilitáció Mi a döntő különbség?

91 speciális Pedagógiai rehabilitáció speciális Orvosi rehabilitáció Fekvő / JB / NE A páciens lakókörnyezete Közösségi alapú rehabilitáció Foglalkoztatási rehabilitáció speciális Szociális ellátások speciális

92 WHA 58. (2005) Közösségi Alapú Rehabilitáció ösztönzése 25 éve a WHO látva a szűkös forrásokat és a nagy szükségleteket új megközelítést javasolt az ellátásokban: a Közösségi Alapú Rehabilitációt (KAR) Manapság több mint 90 országban bevezették már és azóta hatásos átfogó, multi-szektoriális stratégia vált belőle, amely az egészségügyhöz, az oktatáshoz az élet minden területén a részételhez segíti a fogyatékos személyeket

93 Közösségi rehabilitáció (CBR) Bizonyítottan jobb a betegnek, ha a saját természetes környezetében kerül rehabilitációra Közösségi rehabilitációs team-ek általában gyorsan cserélődnek, nem elég szakma van képviselve és nem elég gyakorlottak Wade D: Community rehabilitation, or rehabilitation in the community Disab Rehabil 2003;25:

94 Kapcsolat az alapellátással Jellemző területek: Idős korúak törések, osteoartritis, törések utáni állapotok COPD, krónikus tüdőbetegségek Szívizom infarktus Gyermekkori mozgászavarok Általában: bármilyen posztakut rehabilitációt követően folytatás, másod- és harmadlagos prevenció Jellemző szakemberek: gyógytornász, ergoterapeuta, beszédterapeuta

95 Rehabilitációs medicina szolgáltatásai Magyarországon Csaknem teljesen hiányzik a korai rehabilitáció Túl erős a derékhad (FB) Gyengék a lábak (JB/NE) Közösségi alapú rehabilitáció (CBR) kialakulatlan

96 2015 jó hírei, aktualitásai : regionális operatív programok a hat konvergencia régióban: >20 Mrd Ft Fejlesztési helyszínek : 61 intézmény 66 telephelyen Sopron (2) Mosonmagyaróvár Csorna Győr Kisbér Szombathely Pápa Celldömölk Zirc Ráckeresztúr Körmend Székesfehérvár Zalaegerszeg Tapolca Szentgotthárd Balatonfüred Keszthely Marcali Kaposvár Nagykanizsa Nagyatád Szigetvár Komló (2) Harkány Pécs Szekszárd Zsibrik Mohács Siklós- Máriagyű d Balassagyarmat Salgótarján Pásztó Hatvan Kiskunfélegyháza Kalocsa Baja Mórahalom Izsófalva Kazincbarcika Szeged (3) Eger Szolnok (2) Szentes Makó Deszk Edelény Miskolc (2) Hódmezővásárhely Karcag Békéscsaba Sátoraljaújhely Nyíregyháza Nagykálló Debrecen (3) Gyula Pszichiátriai Addiktológiai Kardiológiai Pulmonológiai Gyermek NMS Kardiológiai rehabilitáció Kardiológiai és tüdőgyógyászati és légzésrehabilitáció együttes fejlesztése

97 2015 jó hírei, aktualitásai REP rendszer bevezetése folyamatban; jogszabályi háttér, implementáció zajlik érték-alapon finanszírozott rehabilitációs ellátás (FB) A REPCs szerinti finanszírozás alkalmas lesz a korai rehabilitáció támogatására is TÁMOP b. betegút szervező közösségi egészség alapú szolgáltatási modell EU-s programban a LTC alapellátási praxis-közösségekre építve pilot szakaszban van rehabilitációs tartalommal (országosan 20 helyen) Rehabilitációs szükséglet felmérés zajlik a kielégítetlen szükséglete térképezésével Kiemelt téma: stroke

98 összefoglalás A rehabilitációs medicina önálló diszciplina saját diagnosztikai és terápiás programokkal és intézményhálózattal szolgáltatásai iránt robosztus igény fogalmazódik meg A rendszer fejlesztésében alkalmazkodni kell a változó szükségletekhez: A korai rehabilitáció és a LTC-hez kapcsolódó közösségi alapú ellátások fejlesztése a szociális ellátásokkal összehangoltan elkerülhetetlen

99