ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Az arteria carotis extracranialis szakaszának aneurysmáiról - electiv és rupturált aneurysma-esetünk kapcsán

Hasonló dokumentumok
ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Az arteria carotis extracranialis szakaszának aneurysmáiról - electiv és rupturált aneurysma-esetünk kapcsán

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Rupturált mycoticus poplitealis aneurysma endovascularis megoldása

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Infrarenalis hasi aorta aneurysma (AAA) stentgraft versus nyitott mőtét

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Alimentáris traktusba perforált aorta aneurysmák endovascularis kirekesztése

ESETISMERTETÉS. Fedett, retroperitoneumba rupturált hasi aorta aneurysma sikeres endovascularis kirekesztése

Dr. Galajda Zoltán DE OEC Szívsebészeti Központ

MAÉT, Szombathelyi Angiológiai Napok, június

The Hungarian Journal of Vascular Diseases

Stroke kezelésének alapelvei. Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE Neurológiai Klinika igazgatója

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. AAA új mőtéti megoldása: stentgraft. Bevezetés

VÉNÁK BETEGSÉGEI. Az artéria ulnaris poszttraumás álaneurysmája és annak műtéti ellátása (esetismertetés)

A Willisi-kör hiányzó szegmenseinek szerepe a

AKTUÁLIS. I. táblázat Országos érsebészeti statisztikai adatok

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ INTERAKTÍV VIZSGAFELADATHOZ. Szonográfus szakasszisztens szakképesítés

CEREBROVASZKULÁRIS KÓRKÉPEK

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Tapasztalatok és eredmények a posztoperatív álaneurizmák sebészi kezelésében

A központi idegrendszer ér-megbetegedései

EXTRACORPORALIS KERINGÉSTÁMOGATÓ ESZKÖZÖK HASZNÁLATA A THORACOABDOMINALIS AORTASEBÉSZETBEN

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Aorto-iliacalis keringészavar vesetranszplantációt követően: rekonstrukciós lehetőségek

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Tapasztalatok és eredmények a posztoperatív álaneurizmák sebészi kezelésében

Egynapos sebészet: hazárdírozás, vagy biztonság?

HISTÓRIA. 1. ábra. Cserjési Andrásné asszisztensnő, dr. Madarász Gyula és dr. Nyiredy Géza.

ESETISMERTETÉS. Intima pótlás thrombendarteriectomia után: Enduring

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Acut alsó végtagi ischaemiát okozó poplitea aneurysmákról

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Mérsékelt és mély hipotermia alkalmazása akut aorta ascendens dissectio miatt végzett mőtéteknél

Dr. Szentgyörgyi Réka AZ ARTERIA CAROTIS INTERNA EXTRACRANIALIS SZŰKÜLETÉNEK RADIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKÁJA ÉS TERÁPIÁJA. PhD értekezés TÉZISEK

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ INTERAKTÍV VIZSGAFELADATHOZ. Szonográfus szakasszisztens szakképesítés

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Nehézségek és eredmények az aneurysmák sürgısségi ellátásában. Bevezetés

ARTÉRIÁK. Infrarenalis aorta aneurysma kezelésérealkalmazott endovascularis és nyitottműtétek eredményeinek összehasonlítása

TOVÁBBKÉPZÉS. Írta: DR. TÓTH GYULA, DR. DLUSTUS BÉLA, DR. VALLUS GÁBOR, DR. BARANYAI ÁRPÁD, DR. TÓTH LAJOS, DR. BARTA LÁSZLÓ

A tanulmányok a bebizonyították hogy a tüneteket követő első 6 hónapban elvégzett endarterectomia szignifikánsan csökkentette az ismétlődő stoke

Az extracraniális artéria carotis interna szűkület invazív ellátásáról

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Nehézségek és eredmények az aneurysmák sürgısségi ellátásában. Bevezetés

Akut stroke kezelés: thrombectomia eredmények - Debrecen

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Tapasztalataink öt év alatt az artéria carotis interna (ACI) sebészetében

ESETISMERTETÉS. A visceralis artériák aneurysmáiról - sikeresen operált rupturált truncus coeliacus aneurysma-esetünk kapcsán

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Érsebészeti beavatkozások a felsı végtagok artériáinak megbetegedései miatt

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Akut carotis revaszkularizáció progresszív stroke esetén

CCSVI- avagy a felszabadító (?) terápia

Magyarországon több mint 2 millió hypertoniás él re az előrejelzések szerint további 60 százalékkal megnő az érintettek száma.

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Tapasztalataink öt év alatt az artéria carotis interna (ACI) sebészetében

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Írta: DR. HORVÁTH TIBOR, DR. ERDÉLYI BÉLA, DR. ÁDÁM ATTILA, DR. SEMLYÉN JUDIT

TOVÁBBKÉPZÉS. I. táblázat. Az aneurysmák klinikopathológiai osztályozása (17). Megbeszélés, betegbemutatásokkal

CCSVI. Történelmi és tudományos háttér

Akut alsó végtagi ischaemiakorszerű [ér]sebészeti ellátása. (ESVS [ és hazai] irányelvek)

ESETISMERTETÉS. Áthatoló arteria subclavia sérülés sikeresen operált esete

Post-varicella angiopathia (PVA): klinikai és radiológiai jellemzők összefoglalása hét eset alapján

A CAROTIS-VERTEBRALIS RENDSZER COLOR DOPPLER ULTRAHANGVIZSGÁLATA. Dr. Jakab Zsuzsa, Dr. Dósa Edit

Fiatal férfi beteg sikeres kombinált neurointervenciós idegsebészeti-sugársebészet

A vesedaganatok sebészi kezelése

AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK, SEBÉSZETI SZEMPONTOK

OBSTRUVTIV UROPATHIÁK. Kis Éva Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Budapest I. sz. Gyermekklinika

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Érsebészeti beavatkozások a felsı végtagok artériáinak megbetegedései miatt

INFORMÁCIÓK. Sebészeti Osztály Ér- és Endovascularis Sebészeti Részleg (Sebészeti Intézet)

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Intraoperatív carotis interna stent implantatio videoangioszkópiás kontroll mellett

* * enyhe koponyasérülés: *izolált és polytraumatizált súlyos és középsúlyos koponyasérültek egyaránt kerüljenek bele!

EGYÉB. A Nemzetközi Angiológiai Unió XVII. Világkongresszusáról, április 3-7., London

EGYÉB. A magyarországi allogen és xenogen értranszplantációs kutatások története

MI ÁLLHAT A FEJFÁJÁS HÁTTERÉBEN? Dr. HégerJúlia, Dr. BeszterczánPéter, Dr. Deák Veronika, Dr. Szörényi Péter, Dr. Tátrai Ottó, Dr.

NEURORADIOLÓGIA. Esetmegbeszélés

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Írta: DR. DR. SÖMJÉN M. GYÖRGY, FRANKLIN POND M. D., GRAEME C. LAST M. D.

Forgalmi, teljesítmény és költség adatok ( )

Az intraosszeális fúró használata a prehospitális és hospitális gyakorlatban. Kovács Mihály Speeding Kft.

Soltész Lajos Emlékelőadás

Extracranialis arteria carotis dezobliteráció symptomás betegekben. Oláh László Debreceni Egyetem, Neurológiai Klinika

Thrombolytikus kezelés ajánlásai alsó és felső végtagi mélyvénás thrombozisban

29/2010. (V. 12.) EüM rendelet a közúti jármővezetık egészségi alkalmasságának megállapításáról szóló 13/1992. (VI. 26.) NM rendelet módosításáról

Új lehetőségek a supraaortikus erek endovaszkuláris kezelésében

Prenatalis MR vizsgálatok

TOVÁBBKÉPZÉS. GYERMEKKORI ÉRBETEGSÉGEK: A perifériás erek anomáliái (2. rész)

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Írta: DR. DR. SÖMJÉN M. GYÖRGY, FRANKLIN POND M. D., GRAEME C. LAST M. D.

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A supraaorticus erek sebészete. Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium

Ovation ix hasi sztentgraftrendszer Használati utasítás

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Az eversiós és a hagyományos carotis endarteriectomia perioperatív eredményeinek összehasonlítása

ESETISMERETÉS. Femoropoplitealis áthidalás PTFE-grafttal - perigraft reakció huszonhat évvel a beültetés után

Annak eldöntése, hogy a carotisbetegséget carotisendarterectomiával

. Trachea. R main bronchus. L main bronchus. L pulm artery. RUL pulm vein. R (desc) pulm artery. RLL and RML veins. Aortic arch. S. vena cava 0.

TÁJÉKOZTATÓ ÁRLISTA MŰTÉTI CSOMAGOK TÉRÍTÉSI DIJAI

stroke betegekben Intervenciós eljárások eredményei

44 éves férfibeteg: ocularis stroke és stroke. - kazuisztika -

Dr. Erőss Loránd, Dr. Entz László Országos Idegtudományi Intézet

Angiológiai és immunológiai kutatások antifoszfolipid szindrómában

HYPOPHYSIS APOPLEXIA ACROMEGALIABAN - OKOK ÉS KÖVETKEZMÉNYEK. Dr. Mikolás Esztella Prof. Dr. Nagy Zsuzsanna PECH 2018 Siklós ECH 2018

Perioperatív antibiotikumprofilaxis

TOVÁBBKÉPZÉS. Írta: DR. ACSÁDY GYÖRGY, DR. LACZKÓ ÁGNES, DR. PINTÉR LÁSZLÓ, DR. NEMES ATTILA

DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN XIII.) május 30.

Sebészi és háziorvosi team együttműködése

Jobban Eszter és Szeptember 12. XI: Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia és VI: országos Járóbeteg Szakdolgozói Konferencia

AZ INTERVENCIÓS NEURORADIOLÓGIA SZEREPE AZ ISCHÉMIÁS STROKE PREVENCIÓJÁBAN ÉS KEZELÉSÉBEN

Dátum, mikor történt a kontroll:

Témavezetők: Dr. Bérczi Viktor, egyetemi tanár, az MTA Doktora Dr. Hüttl Kálmán, egyetemi tanár, PhD

SUBARACHNODALIS VÉRZÉS, VASCULARIS MALFORMÁCIÓK

Stroke-prevenció: az arteria carotis interna stenosisának endovascularis ellátásával szerzett tapasztalataink

ELÜLSİ NYITOTTHARAPÁSOK KEZELÉSE A FELSİ MOLÁRIS FOGAK INTRÚZIÓJÁVAL Bevezetés

Magzati MR vizsgálatok

A léguti stent kezelés. Dr. Márialigeti Tivadar Tüdıgyógyintézet Törökbálint Gyermekosztály III. 24.

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Kvantitatív agyi vérátfolyás rezerv vizsgálatok 99mTc-HMPAO SPECT-tel nyaki verıér szőkületben

A thromboembóliás betegségek prevenciója és népegészségügyi jelentısége

Átírás:

1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Az arteria carotis extracranialis szakaszának aneurysmáiról - electiv és rupturált aneurysma-esetünk kapcsán Írta: DR. LITAUSZKY KRISZTINA, DR. TÓTH CSABA, DR. BODNÁR FRUZSINA, DR. MAGYAR TÜNDE, DR. PAPP LÁSZLÓ Bevezetés Az arteria carotis extracranialis aneurysmái ritkák, elıfordulásuk az arterioscleroticus, okkluzív elváltozásokhoz viszonyítva 0,4-1% (1, 2). Lokalizációjukat tekintve a leggyakoribbak a carotis bifurcatiót érintı aneurysmák, ezt követik a csak a carotis internára, végül a carotis externára lokalizálódó tágulatok (3, 4). Mint minden aneurysma esetében, a carotisokra lokalizálódóknál is valódi és álaneurysmákról beszélhetünk. Etiológiájuk alapján a carotis aneurysmák többféle eredetőek lehetnek: Atherosclerosis. Az atheroscleroticus eredető aneurysmák többnyire valódi aneurysmák és az extracranialis carotis-aneurysmák 70-75%-a tartozik ebbe a csoportba (1,5). Dissectio. A dissectio talaján kialakult aneurysmák alapvetı, dissectiót kiváltó faktora lehet természetes, vagy iatrogen trauma, elıbbinél külön fel kell hívjuk a figyelmet az autóbaleseteknél gyakran bekövetkezı visszacsapásos (whiplash) sérülésekre, míg a iatrogén trauma esetében az artérián végzett korábbi manipuláció lehet felelıs. Trauma. Tompa, vagy esetenként áthatoló trauma tehetı felelıssé, utóbbi esetben nem ritkán arterio-venosus fistula is kialakulhat. Irradiációs trauma: post-irradiációs aneurysma. Infectio: septicaemia, vagy nyaki, illetve pharyngealis fertızések közvetlen terjedése állhat a háttérben. Kötıszöveti gyengeség (fibromuscularis dysplasia (FMD), cystás medianecrosis, Marfan-syndroma, Ehlers- Danlos syndroma). Veleszületett (6). Korábbi sebészeti beavatkozás a carotisokon: varratvonalból kialakuló álaneurysma. Esetismertetés 1. beteg: H. J. 66 éves férfibeteg sürgısséggel került a DEOEC Neurológiai Klinikára, szédülés, hányinger, látászavar és beszédzavar miatt. CT vizsgálat cerebellárisan és a törzsdúcok területén írt le lacunaris infarctusokat. A carotis UH, melynek elvégzése a klinikán rutinszerő, a bal oldali carotis bifurcatio és az interna jelentıs tágulatát írta le, inhomogén szerkezető thrombussal. Szignifikáns stenosis nem volt észlelhetı, az ellenoldalon az arteria carotis communison 10%-os stenosist detektáltak. Érsebészeti konzílium után CT angiográfia történt, mely a bal oldali carotis bulbus 28 mm-es tágulatát mutatta, kaliberingadozó lumennel (legkisebb átmérı 5 mm). Az azonos oldali vena jugularis interna kompressziója is egyértelmően látható volt (1, 2. ábra).

2 1. ábra. Kontraszt CT, keresztmetszeti kép. 2. ábra. Kontraszt CT, sagittalis sík: jól látható az aneurysma kiterjedése és elhelyezkedése a környezı képletekhez viszonyítva

3 Tekintettel a kivizsgálást közvetlenül megelızı tünetekre, a plakk és a thrombus inhomogenitására, a további embóliaveszélyre, a neurológus konzíliáriussal egyetértésben mőtétet végeztünk. 3. ábra. Az aneurysma az a. carotis communis, interna és externa kipreparálása után. 4. ábra. A megnyitott aneurysma. 5. ábra. Jól látható a n. vagus és az el nem távolított aneurysmafal. A mőtét az Érsebészeti Tanszéken elfogadott gyakorlat szerint intratracheális narcosisban történt (3-5. ábra). Az aneurysmát resecaltuk, és a folytonosság-hiányt 6 mm-es PTFE interpositum beültetésével szüntettük meg, a graft distalis végét hosszú nyelvként kialakítva az a. carotis communis-externa átmeneten kialakult defektus zárására (6-7. ábra). Az aneurysma-zsák leginkább postero-lateralis irányba növekedett, a nervus vagust annak felületén találtuk, azzal szinte összesülve, így az idegsérülést elkerülendı, az aneurysma ezen szakaszát nem távolítottuk el. Az aneurysmát részben szervült, részben morzsalékony, emboliaveszélyes thrombus töltötte ki, mely a 3. ábrán, az aneurysma nervus vagushoz tapadó, nem resecalt részének belsı felszínén jól megfigyelhetı. A mőtét során shuntöt, tekintettel a pulzáló visszavérzésre az interna-csonkból, nem használtunk. Zavartalan postoperatív szak után a beteget neurológiailag intakt állapotban, szövıdménymentesen, a postoperatív 4. napon otthonába engedtük.

4 6. ábra. Az elkészült interpositum-carotis interna anastomosis. 7. ábra. A keringés felengedése után a mőködı interpositum. 2. beteg: P. M. 68 éves férfibeteg a Neurológiai Klinika érintésével került Tanszékünkre. A beteg a nyak jobb oldalán felvételét néhány nappal megelızıen fájdalmas pulzáló terimére lett figyelmes. Sürgıs CT angiográfia a j.o. carotis villában ülı aneurysmát mutatott, paravasatum egyértelmő jelei nélkül (8-9. ábra), bár utóbbit a carotis ultrahang vizsgálat felvetette. 8. ábra. Kontraszt CT, sagittalis sík. 9. ábra. CT angiogram - jobb oldali carotis communis-interna átmenet aneurysma. A beteg állapota stabil volt, légzési, nyelési nehezítettséget nem észlelt, így a mőtétet sürgısséggel, de a nappali programban végeztük el, tapasztalt, érsebészetben jártas anaesthesiológus és mőtıi team bevonásával. A mőtét során a carotis-oszlás elülsı falának teljes hiányát okozó aneurysma ruptúrát és 4x3 cm álaneurysmát találtunk, thrombussal kitöltve (10-11. ábra).

5 10. ábra. A rupturált aneurysma az a. carotis interna kipreparálása elıtt. 11. ábra. Az aneurysmaüregbıl eltávolított thrombus. Technikai nehézségek miatt a mőtét során az a. carotis interna lekötése is felmerült (12. ábra), de végül, tekintettel a preoperatíve intakt interna-keringésre, a. carotis communis-a. carotis interna interpositumot ültettünk be, az externát pedig a PTFE graftba szájaztattuk (13-14. ábra). Pulzáló interna-visszavérzés miatt shuntöt nem használtunk. 12. ábra. Az "anatómiai" viszonyok: a kép jobb oldalán látható kirekesztı az a. carotis externán, a bal felsı sarokban lévı az a. carotis internán. A bifurcatio elülsı fala gyakorlatilag megsemmisült a ruptura során. 13. ábra. Az a. carotis interna-graft anastomosis elkészült. 14. ábra. A beültetett a. carotis communis-interna interpositum, az a. carotis externa beszájaztatásával (jobb oldali varratsor). A beteg a mőtıasztalon neurológiai deficit nélkül ébredt, de félórával a mőtét után az ITO-n hemiplegiássá vált, tiszta tudattal. A klinikai tünetek embolizációra utaltak, melyet CT és neurológus konzílium is megerısített (forrás: carotis?, aorta?, szívüregi thrombus+pitvarfibrilláció?). A beteg állapota 24 óra után jelentısen javult, 1 héttel a mőtét után érintett felsı végtagját használni tudta, lábát mozgatta, ágy szélére kiültethetı volt. Rehabilitációs

6 intézetbe átadását megszerveztük, amikor a postoperativ 11. napon a nyakon pulzáló haematoma jelent meg. Bár carotis Doppler UH aktív vérzést nem igazolt, csak az ipsilateralis ACI elzáródását, mőtéti feltárás során a beszájaztatott arteria carotis externa-graft anastomosis disruptioját találtuk, melyet késıbb a tenyésztés alapján diagnosztizált Pseudomonas fertızéssel magyaráztunk. A mőtét után a beteg stroke-tünetei rosszabbodtak, rehabilitációra alkalmatlanná vált, állapota ápolási intézményben történı elhelyezést indokolt. Megbeszélés Az extracranialis carotis-aneurysmák ritkaságuknak megfelelı súllyal szerepelnek érsebészeti tankönyveinkben. Anélkül, hogy jelentıségüket túlértékelnék, szerzık szeretnék a felhívni a figyelmet néhány olyan faktorra, melyek ismerete és szem elıtt tartása a beteg esélyeit pozitívan befolyásolja. Tünetek A carotis aneurysmák a teljes tünetmentességtıl a stroke-ig, illetve akut életveszélyt jelentı vérzésig terjedı skálán, változó tüneteket okozhatnak. A tünetmentes aneurysmák fájdalmatlan, pulzáló terimeként észlelhetık a nyakon. A tüneteket három csoportra oszthatjuk: neurológiai, nyomási és vérzéses tünetek. A neurológiai eltérések lehetnek centrálisak és perifériásak. A centrális tünetek az egészen enyhe, másodpercekig, percekig tartó TIA-tól a definitív stroke-ig terjednek. A tünetek az aneurysma-zsák növekedésével járó fali, illetve haemodinamikai változások következményei: fali thrombusképzıdés, turbulens áramlás és az ebbıl származó embolizáció. Az embolizáció már kismérető aneurysmák esetében is jelen lehet. A neurológiai tünetek összefüggést mutathatnak az aneurysma nagyságával, a plakk és az esetleges fali thrombus szerkezetével (szervült? morzsalékony), valamint az intracranialis keringés anatómiai sajátosságaival (Williskör) és annak kompenzáló mechanizmusaival. Ezek tárgyalása túlmutat ezen közlemény keretein. A nyomási tünetek fıleg az aneurysma növekedésével függenek össze, ezek megnyilvánulhatnak vénás keringési zavar tüneteivel (fejfájás, az arcfél vénáinak telítettsége) vagy perifériás neurológiai eltérések, dysphonia, dysphagia formájában, melyeket az agyidegek nyaki szakaszának kompressziója okozhat. A vérzéses tünetekkel kapcsolatban néhány dologra szeretnénk felhívni a figyelmet. Közlekedési balesetek során, fıleg olyan balesetek szenvedı alanyai esetében, ahol a sérült gépjármővébe hátulról ütközik egy másik, és a sérült a nyak visszacsapódásos sérülését szenvedi el, esetenként tünetmentes nyaki dissectio alakulhat ki, és az elvékonyodott artéria-fal relatíve gyors aneurysmaképzıdéshez vezethet (7, 8), és az így meggyengült fal (sokszor gyakorlatilag adventitia) könnyen vezethet drámai vérzéshez. Ennek kivédésére szerzık javasolják a visszacsapódásos nyaksérülést szenvedett sérültek rutinszerő carotis-ultrahang vizsgálatát, ilyen irányú tünetmentesség esetén is. Post-irradiációs aneurysmák szintén okozhatnak váratlan, életet veszélyeztetı vérzést. Ennél is fontosabb azonban annak ismerete, hogy a fertızéses eredető, mycoticus carotis-aneurysmák, éppen a fertızéses tünetek (láz, esetleg erythema, ESR) megléte miatt a megtévesztésig hasonlíthatnak nyaki vagy pharyngealis abscessushoz. A carotis bifurcatio aneurysmái általában a bırfelszín felé terjednek, így elıbb adnak egyértelmő tüneteket, de a carotis internára lokalizálódó, vagy arra is ráterjedı aneurysmák a posterolateralis pharynxra gyakorolhatnak compressiót, és

7 könnyen összetéveszthetık peritonsillaris vagy pharyngealis abscessussal. Ezeknek a feltételezett abscessusoknak a szájüregen keresztüli punkciója könnyen fatalis lehet. Szerzık minden pulzáló nyaki terime kivizsgálásánál javasolják a carotis ultrahang és CT vagy MR igénybevételét, és csak ezek negativitása (aneurysma tekintetében) esetén javasolnak bármilyen invazív beavatkozást a terime ellátására. Kezelési taktika Egyértelmő carotis aneurysma vagy álaneurysma esetén az etiológia is befolyásolhatja a választandó terápiás megoldást. Arterioscleroticus aneurysmák esetén elınyben részesítjük a sebészi megoldást, míg korábban irradiált vagy operált nyak (megelızı mőtét az érintett carotison) esetén az endovascularis megoldás kerül elıtérbe, amennyiben technikailag kivitelezhetınek látszik. A dissectio talaján kialakult aneurysmák tünetmentesség esetén rendszeres ultrahangos követést igényelnek, kivéve, ha technikailag könnyő endovascularis beavatkozással az aneurysma korai stádiumban megoldható. Folyamatos növekedést mutató dissectio talaján kialakult aneurysma esetén 20-25 mm nagyság elérésekor, vagy az elsı tünetek jelentkezése után mőtét javasolt. Mőtéti technika Az arterioscleroticus aneurysmák esetében sok esetben elıfordul az interna elongatioja, így az aneurysma resectiója és az interna rövidítése egy ülésben megoldható. Steril, nem mycoticus aneurysma esetében PTFE és véna interpositum is használható, mycoticus aneurysma esetén a DEOEC Érsebészeti Tanszék munkatársai egyértelmően a véna interpositum mellett döntenek, lehetıség szerinti preoperatív ultrahangos 'mapping' után. A vena saphena magna szegmentumot olyan helyrıl érdemes eltávolítani, ahol annak átmérıje legalább 4-5 mm, de a véna nem varicosusan tágult. Steril aneurysma mőtétekor, felnıttkor elıtt különös tekintettel kell lenni a vena interpositum használatára, vagy ha ez nem lehetséges, az aktuálisan szükségesnél valamivel hosszabb PTFE interpositum beültetésére, hogy az a további növekedéssel lépést tartson (9). Ideális esetben az aneurysma resectiója után az anatómiai viszonyok helyreállíthatók az arteria carotis communis - carotis interna közötti interpositum beültetésével, a carotis externa szükség szerinti beszájaztatásával. Azokban az esetekben, amikor erre nincs lehetıség (fertızött környezet - biztonságosan nem varrható artériák, vagy akut vérzés), életmentés céljából elıtérbe kerül az érintett oldali carotisok lekötése. Ez, bár szerencsés esetben komolyabb morbiditás nélkül megmentheti a beteget, csak ultimum refugium lehet, ismerve a 30-60% stroke- és 50% körüli mortalitási arányt (10). Második betegünknél technikai nehézségekkel kellett szembesülnünk, mivel a carotis bifurcatio elülsı fala gyakorlatilag megsemmisült a ruptura során, és az interna valamint az externa distalis csonkjának felkeresése az agyszövet ischaemiás tolerabilitását meghaladó idıt vett igénybe. Ekkor, mivel az interna csonkból pulzáló visszavérzést kaptunk, felmerült a carotis lekötése, de késıbb ettıl elálltunk. (Retrospektíve, a carotis lekötésével a postoperatív embolizációtól megkímélhettük volna a beteget, de a fentebb részletezett (10) morbiditási adatok ismeretében a lekötés nem tőnt ideális megoldásnak.) Az intraoperatív shunt használata vitatott kérdés. Többen javasolják a rutin shunthasználatot, arra hivatkozva, hogy az aneurysma resectioja jóval több idıt vesz

8 igénybe, mint az egyszerő carotis endarterectomia, míg mások aneurysma esetében is a szelektív shuntölés mellett voksolnak (3). Szerzık véleménye az utóbbival egyezik, melyet két esetünk is igazol: mindkét beteg mőtétét (rupturált carotis aneurysma resectioja után is) neurológiai deficit nélkül sikerült befejezni és a beteget az intenzív osztályra továbbítani. További kérdés, mely szót érdemel: az operatır személye. Szerzık véleménye az, hogy a carotis aneurysma resectioját a carotis-sebészetben jártas, azt rendszeresen mővelı érsebész végezze. A nemzetközi ajánlások havi 2, évi 24 esetben határozzák meg a kívánatos minimális carotis mőtétszámot, mellyel szerzık egyetértenek. Véleményünk szerint, még rupturált aneurysma vagy álaneurysma esetében is jobb esélyekkel indul a beteg a mőtétnek, ha gyors intubálás (trachea compressio megelızésére) és szedálás után a beteget rohamkocsival a carotis sebészetben jártas intézménybe/érsebészhez továbbítják, mint ha egy kis esetszámú intézményben, tapasztalatlan sebész által, a carotis sebészetben járatlan mőtıi személyzet segítségével kerül mőtétre. Endovascularis kezelés Az extracranialis carotis aneurysmák endovascularis kezelése nem tekinthetı rutin beavatkozásnak jelenleg. Az irodalom is relatíve kevés beavatkozásról számol be (11). Általánosságban elmondható, hogy a carotis stenosis kezelésénél rutinszerő térhálós fém stent beültetésével ellentétben az aneurysmák kezelésénél csak a stent-graft beültetés elfogadható, az aneurysmát bélelı, nagy embolizációveszélyt magában hordozó thrombus kirekesztésére. Ezen beavatkozás jelenleg relatíve magas szövıdményrátával jár, de a koponyaalaphoz közel ülı, sebészileg nehezen elérhetı aneurysmák, vagy általános rizikófaktorok miatt inoperabilis aneurysma esetében alternatívaként szóba jön. Köszönetnyilvánítás Szerzık köszönetet mondanak Törıs Imrének, a DEOEC Sebészeti Intézet számítógép-technikusának az intraoperatív fotózás és az illusztrációk elkészítése során nyújtott segítségéért. Irodalom 1. Painter, T. A, Hertzer, N. R., Beven, E. G., O'Hara, P. J.: Extracranial carotid aneurysms: report of six cases and review of the literature. J. Vasc. Surg. 2:312-8. (1985) 2. Osset, E., Roche, Ph., Magnan P. E., Branchereau, A.: Surgical Management of extracranial carotid aneurysms. Cardiovasc. Surg. 2:567-72. (1994) 3. Goldstone, J.: Aneurysms of the extracranial carotid artery. In: Vascular Surgery. Ed.: Rutherford RB. WB Saunders, Philadelphia-London-Sydney- Toronto. 2000. 1843-54. 4. Alexander, E., Jr., Wigser, S. M., Davis, C. H.: Bilateral extracranial aneurysms of the internal carotid artery.. J Neurosurg. 25:437. (1966)

9 5. Zwolak, R. M., Whitehouse, W. M., Knake, J. E. et al.: Atherosclerotic extracranial carotid artery aneurysms. J Vasc. Surg. 1:415. (1984) 6. Hammon, J. W. Jr., Silver, D., Young, W. F. Jr.: Congenital aneurysm of the extracranial carotid arteries. Ann. Surg. 176: 777. (1972) 7. Welling, R. E., Kakkasseril, J. S., Peschiera, J.: Pseudoaneurysm of the cervical internal carotid artery secondary to blunt trauma. J. Trauma. 25: 1108-11. (1985) 8. Stonebridge, P. A., Clason, A. E., Jenkins, A. M.: Traumatic aneurysm of the extracranial internal carotid artery due to hyperextension of the neck. Eur. J. Vasc. Surg. 4: 423-6. (1990) 9. Çinar, B., Fazliogullari, O., Goksel, O.: True aneurysm of extracranial internal carotid artery in a 10-year-old. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 32: 386-8. (2006) 10. Brackett, C. E. Jr.: The complications of carotid artery ligation in the neck. J. Neurosurg. 10:91-7. (1953) 11. Hacein-Bey, L., Connolly, E. S. Jr., Duong, H.: Treatment of inoperable carotid aneurysms with endovascular occlusion after extracranial-intracranial bypass surgery. Neurosurgery. 41:1225-31. (1997) Dr. Litauszky Krisztina DEOEC Érsebészeti Tanszék 4012 Debrecen, Pf. 27. Érbetegségek: 2007/4.