A gyermekkori csontsérülések számos életkor-specifikus megnyilvánulási formával járnak, mint például a torustörés, a zöldgallytörés, valamint az epiphyseolysisek (1). Az epiphysisfugát érintő törések osztályozása leggyakrabban ma is Salter és Harris beosztása alapján történik (1963). Az ulna izolált, komplex distalis physealis törése ritka törési forma (2 4). A Salter Harris (S-H) I, II típusú epiphyseolysisek kis energiájú, gyakrabban előforduló sérülések. Az S-H III és IV típusú epiphyseolysis nagy energiájú trauma következménye, utóbbiak instabilak, ezért kezelésük sebészi, amely nyílt repozíció is lehet (5). Egy kamasz fiú esetét mutatjuk be, akinél az ulna fracturával kísért distalis epiphyseolysisét találtuk (S-H III) a radius törése nélkül. Esetismertetés A 14 éves fiú az iskolában testnevelés órán bal csuklójára esett, amely azóta is fájdalmas, duzzadt. A gyermek balkezes. Az érintett oldalon az ulnafejecs prominensebb az ellenoldalhoz képest, ballotálható. A processus styloideus ulnae és a TFCC (triangular fibrocartilage complex) területe, valamint a radius distalis meta-diaphysis átmenete nyomásérzékeny. A bal csukló flexiója és extensiója, valamint az ulnaris és radialis deviáció szintén teljes terjedelemben kivitelezhető. A pronatio megtartott, de a supinatio 45 -ot elmarad. A keringés és a beidegzés rendben. A kétirányú, bal oldali csukló-, alkar- és könyök-röntgenfelvételeken az ulna distalis végének dorsalis irányú luxatiója ábrázolódik (1. ábra). 1. ábra. A bal csukló oldalirányú röntgenfelvétele: az ulna distalis végének dorsalis irányú luxatiója és a radius vetületében ábrázolódó, volaris irányba diszlokált, epiphysisből letört fragmentum látható 2. ábra. A bal csukló AP röntgenfelvétele: a processus styloideus ulnae kontúrján lépcsőképződés ábrázolódik Emellett a radius vetületében megfigyelhető az ulna distalis epiphysisének egy volaris darabja, amely volaris irányba mozdult. Az AP csuklófelvételen a processus styloideus ulnae kontúrján lépcsőképződés látható (2. ábra). A gyermek gipszrögzítést kapott. A sérülés tisztázására MR-vizsgálatot végeztünk. A vizsgálat 1,5 T Siemens Symphony típusú készülékkel, kis flexibilis tekerccsel készült: coronalis síkú T1-súlyozott, PD FS és STIR, sagittalis síkú T2-súlyozott, axialis síkú PD FS-méréseket készítettünk a csuklóízületről. A PD FS-képeken a radius distalis meta-diaphysisének megfelelően magas jelintenzitás látható, amely csontvelőoedemának Oldal 1/5
megfelel (3. ábra). 3. ábra. Coronalis síkú PD FS TSE-kép: A radius distalis meta-diaphysisén és az ulna distalis epi-metaphysisén csontvelőoedema látható. Az ulna distalis epiphysisén coronalis síkú törésvonal azonosítható (4. ábra). 4. ábra. Axialis síkú PD FS TSE-kép: Az ulna distalis epiphysisén megfigyelhető a coronalis síkú törésvonal. A distalis radioulnaris ízületben az ulna dorsalis subluxatiója is látható A letört epiphysisdarab volaris irányba mozdult el, a distalis radioulnaris ízületben az ulna dorsalis irányba subluxált (5., 6. ábra). 5. ábra. Sagittalis síkú T2-súlyozott kép: a bal csukló distalis epiphysisének volarisan letört darabja látható, az ulna dorsalis irányba subluxálódott Oldal 2/5
6. ábra. Sagittalis síkú T2-súlyozott kép: A dorsalis irányba subluxálódott ulna mellett, a volarisan letört epiphysisdarabbal együtt a processus styloideus ulnae is megfigyelhető Az ízületben felszaporodott folyadék figyelhető meg. A dorsalis radioulnaris ligamentum nem követhető. A radiuson törés nem ábrázolódott. Egyebekben a TFCC normális helyzetű és jelmenetű. Az MR-kép alapján az ulna distalis végének S-H III típusú, fracturával kísért epiphyseolysise véleményezhető. A képalkotó vizsgálatokat követően nyitott műtétet végeztek. A radius distalis végét és az ulnát reponált helyzetben 2 tűződróttal rögzítették. Az ulna distalis epiphysisének diszlokált darabját két tűződróttal jó helyzetben megtűzték, a processuson átvezetett húzóhurokkal a letört fragmentumot rögzítették (7. ábra). 7. a-b. ábra.a bal csukló posztoperatív kétirányú röntgenfelvétele. A distalis radioulnaris ízületet két tűződróttal rögzítették. Az ulna letört distalis epiphysisdarabját két tűződrót és cerclage jó helyzetben stabilizálja Megbeszélés Fejlődéstani szempontból a radius és az ulna diaphysisének csontosodási magjai már az intrauterin 6-8. héten kialakulnak. A radius distalis epiphysisének csontmagja a születés utáni 8-18. hónapban, az ulnáé pedig 5-7 éves korban jelenik meg. A fugazáródás 16-19 évesen következik be. A gyermekkori alkartörések gyakoriak (45%), a physealis törés a korcsoportot érintő valamennyi törés 20-30%-a. A distalis radiustörés az esetek 34%-ában társul processus styloideus ulnae és TFCC-sérüléssel. Az ulna distalis epiphyseolysise azonban ritkábban fordul elő az összes physealis törés 2-5%-át képezi, ami valószínűleg a TFCC protektív hatásának is köszönhető. Feltételezhetően a TFCC segíti a traumatikus erő eloszlását a processus styloideus ulnae-n (Kasis és mtsai) (6). A TFCC összetett felépítésű rost-porc szalagrendszer, ami a distalis radioulnaris ízület (DRUI) stabilitásában játszik szerepet, valamint a csuklóízületben fontos biomechanikai tényező (7, 8). Ezen kívül a DRUI stabilizációjában a dorsalis és palmaris radioulnaris szalagok, a distalis interossealis membrán, a musculus pronator quadratus, valamint szekunder tényezőként a m. extensor carpi ulnaris ín játszik fontos szerepet. Az irodalomban Cannata és munkatársai 157 gyermek követéses vizsgálatát végezték, akik az alkarcsontok distalis physealis sérülését szenvedték el (9). 77 esetben radiológiailag izoláltan csak a radius distalis végének törését találták, 54 esetben ez az ulna processus styloideusának törésével társult, valamint 26 esetben az ulna distalis metaphysise is sérült. Az ulna distalis physise 6 esetben sérült, ebből 5 esetnél a radius distalis metaphysisén is találtak fracturát. Csak egyetlen esetben írták le az Oldal 3/5
ulna distalis epiphyseolysisét a radius érintettsége nélkül. Az alkarcsontok növekedése döntően a distalis növekedési zónában megy végbe. Az ulna distalis physisének a sérülése a növekedés idő előtti leállását, az ulna negatív variációját eredményezheti. A komplikációk kialakulásában egyéb tényezők is szerepet játszanak: nagy energiájú sérülés, nyílt törés és az ismételt repozíciós kísérletek. A leggyakoribb S-H I és II típusba sorolható törések általában repozíció után konzervatívan kezelendők. A sebészi megoldás indikációi közé tartozik a mozgásterjedelem beszűkülése, a progresszív carpalis subluxatio, az instabilitás és a rossz kozmetikai eredmény. Golz és munkatársai ismertettek 18 esetet, amelyben az ulna distalis S-H III típusú epiphyseolysisét követően fordult elő leggyakrabban korai fugazáródás, ezen betegek csaknem felénél az ulna rövidülését is észlelték (10). A sebészi korrekció célja az ulna és a radius hosszának a harmonizálása. A radius distalis végének részleges vagy komplett epiphyseodesise, a radius ékosteotomiája vagy az ulna hosszabbítása, illetve ezek kombinációja adhatja a kívánt eredményt. Következtetés Az alkar- és csuklótörések gyermekkorban gyakoriak, és jellemzőek az életkor-specifikus manifesztációk. Az ulna izolált, distalis epiphyseolysise nagyon ritka csontsérülés. A gyakrabban előforduló radius törések esetén mindig fokozott figyelmet kell fordítani az ulna esetleges kísérő sérüléseire. A korai diagnosztikában, valamint a TFCC pontos megítélésében az MR-képalkotásnak különösen dedikált tekercs és nagy térerejű MR-készülék birtokában fontos szerepe van. A törés kezelése során törekedni kell a minél korábbi és kíméletes repozícióra. Irodalom 1. Little JT, Klionsky NB, Chaturvedi A, Soral A, Chaturvedi A. Pediatric distal forearm and wrist injury: an imaging review. Radiographics 2014;34(2):472-90. 2. Engber WD, Keene JS. Irreducible fracture separation of the distal ulnar epiphysis. Report of a case. J Bone Joint Surg Am 1985;67(7):1130-2. 3. Sonohata M, Mine H, Tsuruta T, Mawatari M. Traumatic volar dislocation of the distal ulna with a fracture of the ulnar styloid. Hand Surg 2012 17(3):383-6. 4. Richards TA, Deal DN. Distal ulna fractures. J Hand Surg Am 2014;39(2):385-91. 5. O'Hagan T, Reddy D, Hussain WM, Mangla J, Atanda A Jr, Bielski R. A complex injury of the distal ulnar physis: a case report and brief review of the literature. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2012;41(1):E1-3. Review. 6. Chimenti P, Hammert W. Posttraumatic distal ulnar physeal arrest: a case report and review of the literature. Hand (NY) 2013;8(1):115-9. Oldal 4/5
7. Mikic ZD. Treatment of acute injuries of the triangular fibrocartilage complex associated with distal radioulnar joint instability. J Hand Surg Am 1995;20(2):319-23. 8. Vezeridis PS, Yoshioka H, Han R, Blazar P. Ulnar-sided wrist pain. Part I: anatomy and physical examination. Skeletal Radiol. 2010 39:733-745. 9. Cannata G, De Maio F, Mancini F, et al. Physeal fractures of the distal radius and ulna: long-term prognosis. J Orthop Trauma 2003;17:172-9. Discussion 179-80. 10. Golz RJ, Grogan DP, Greene TL, Belsole RJ, Ogden JA. Distal ulnar physeal injury. J Pediatr Orthop 1991;11(3):318-26. Absztrakt: A gyermekkorban gyakori csuklótáji csontsérülések mellett az ulna distalis végének izolált sérülése ritka. A szerzők egy 14 éves gyermek esetét ismertetik, akinél a hagyományos röntgenvizsgálat az ulna fejecsének fracturája mellett epiphyseolysis gyanúját vetette fel. Az elvégzett MR-vizsgálat az ulna distalis Salter Harris III típusú epiphyseolysisét igazolta. Kulcsszavak: ulna distalis epiphyseolysise, discus triangularis ulnaris, MR-képalkotás Article Title: Isolated distal ulnar epiphyseolysis a case report Abstract: Injuries of the pediatric distal forearm are fairly common. The isolated distal ulnar physeal fractures are considered to be very rare. The case of a 14-year-old boy is presented in our report. Traditional radiography revealed a fracture of the ulnar epiphysis. MRI scan confirmed a Salter-Harris type III distal ulnar physeal fracture. Keywords: isolated distal ulnar epiphysis fracture, triangular fibrocartilage complex (TFCC), MR-imaging Szerző munkahelye: 1 Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet, Radiológiai Osztály/Markhot Ferenc County and Teaching Hospital, Department of Radiology; Eger 2 Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet, Invazív Mátrix Osztály Traumatológia Ortopédia Traumatológiai profil/markhot Ferenc County and Teaching Hospital, Department of Traumatology and Orthopaedics; Eger Szerző e-mail címe: anitahoffmann72@gmail.com Szerző levelezési címe: dr. Hoffmann Anita, H-3300 Eger, Széchenyi utca 27 29. Oldal 5/5