A Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye Megoldott a megoldatlan törés? Irodalmi áttekintés DR. NYÁRÁDY JÓZSEF Érkezett: 2008. január 14. ÖSSZEFOGLALÁS A szerző jelen tanulmányában a combnyaktöréssel foglalkozó aktuális irodalom áttekintése során felmerülő kérdéseket, gondolatokat kívánja az olvasóval megosztani. Kulcsszavak: Arthroplastica, csípő Módszerek; Belső rögzítők Szövődmények; Combnyaktörés Fiziopatológia/Műtéti kezelés; Csípőtáji törések Műtéti kezelés; Töréskezelés, belső rögzítés Módszerek; J. Nyárády: The unsolved fracture has been solved? In this study the author shares with the readers the problems and ideas, emerging on the review of current literature about the femoral neck fractures. Key words: Arthroplasty, replacements, hip Methods; Bone screws Adverse effects; Femoral fractures Physiopathology/Surgery; Femur neck Injuries; Fracture fixation, internal Methods; BEVEZETÉS Speed 1935-ben a combnyaktörést megoldatlan törésnek (the unsolved fracture) nevezte, mellyel a combfej keringésének károsodásából adódó szövődményekre hívta fel a figyelmet (37). Azóta a combnyaktörés patológiájáról szerzett ismereteink jelentősen bővültek, a diagnosztikus eljárások hatalmas fejlődésen mentek át, műtéti lehetőségeink nagymértékben kibővültek. Mindezek eredményeként vajon elmondhatjuk-e napjainkban, hogy a combnyaktörés a megoldott törések csoportjába sorolható? Jelen írásomban a combnyaktöréssel kapcsolatos új ismereteket és a továbbra is nyitott kérdéseket foglalom össze. ANYAG ÉS MÓDSZER A combnyaktörések száma évről évre emelkedik. Ebben az átlagéletkor meghosszabbodása mellett az osteoporosis incidenciájának emelkedésén át a mindennapjaink technikai fejlődésén keresztül számos tényező játszik szerepet (18, 23). Magyarországon az osteoporosissal összefüggésbe hozható csípőtáji törések incidenciája 140/100000 (35). Gullberg és munkatársai adatai szerint 1990-ben a világon 1.3 millió combnyaktörést regisztráltak. Ez a szám 2025- re 2.6 millióra, 2050-re pedig 4.5 millióra prognosztizálható (12). A combnyaktörés jelentőségét ezen adatok meggyőzően szemléltetik. A combnyaktörés kezelése napjainkban alapvetően műtéti (15). Az úgynevezett beékelt combnyaktörés esetén régebben ugyan felmerült a konzervatív kezelés lehetősége, napjainkban azonban a széles körben hozzáférhető minimál invazív műtéti technika, e kezelési módot háttérbe szorította (31). Konzervatív kezelés során a beékelt törés diszlokációjának gyakorisága a mobilizálás időpontjától függ. Korai mobilizálás esetén a törés diszlokációjának aránya elérheti akár az 50%-ot, amely elfogadhatatlanul magas arány. Ugyanakkor a késői mobi- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1. 67
lizálás nagymértékben növeli az úgynevezett fekvőbeteg szövődmények számát (pneumónia, húgyúti infekció, decubitus stb.). Ráadásul a sikeres kezeléshez elengedhetetlen részterhelést a zömében időskorú betegek nem képesek betartani. Mindezek alapján kijelenthetjük, napjainkban a beékelt combnyaktörés esetén is a műtéti eljárás az elsődlegesen választandó metódus (5, 24). Ami pedig a műtéti implantátumokat illeti. Akár combfej megtartó műtétet, akár protézis implantációt tervezünk, az implantátumok széles választéka áll rendelkezésünkre. A megfelelő implantátum kiválasztásának az intézet pénztárcája (titán implantátum) és a műtétet végző orvos gyakorlata szab határt (37). Ezt tükrözik az egységesnek egyáltalán nem nevezhető irodalmi hivatkozások is. Az intracapsularis combnyaktörések műtéti kezelésének nemzetközi irányelveit Leighton és munkatársai ismertették 2007-es tanulmányukban: Diszlokáció nélküli stabil törések esetén 60 év fölött az ORIF (Open Reduction Internal Fixation) az ajánlott módszer. Diszlokált töréseknél a Thompson vagy Moore protézisek alkalmazását a minimálisan járóképes betegek csoportjára kell visszaszorítani. Az unipoláris vagy bipoláris cementezett hemiprotézis (HEP) a legmegbízhatóbb technika a betegek legnagyobb csoportjában (22). A hemiprotéziseknél meg kell említenünk az elliptikus fejjel rendelkező protézist, melyet Cathcart alkalmazott először, nagyobb beteganyagról Pipino és Molfetta számoltak be. Az elliptikus fej előnye, hogy az ízületi folyadékot a porcba komprimálja mozgáskor, a terhelés a porcfelszínen egyenetlen, ennek következtében a kihordási idő hosszabb, a szövődmények száma (erosio, protrusio) alacsonyabb (32). A cementnélküli hemiarthroplastica a cardiovascularis betegek körében minősül optimális választásnak, a totál csípőízületi protézis (TEP) pedig az aktív idős betegek körében a választandó eljárás (22). A 60 év alatti combnyaktöröttek körében alkalmazott hazai műtéti eljárásokat Sebestyén foglalta össze az országos adatbázisra épülő munkájában. A 2000. évben operált combnyaktörött betegek között a csavaros osteosynthesis 79,7%-ban, az arthroplastica (TEP és HEP) 9.3%-ban, a DHS synthesis (dynamic hip screw) 6.6%-ban, a combnyakszegezés 3.6%-ban és az egyéb módszerek (Ender szegezés, szögletlemezes osteosynthesis) 0.8%-ban voltak választott műtéti megoldások (35). Az osteosynthesis során alkalmazott implantátumok széles skálájában a gyakorló traumatológus számára az implantátum által biztosított stabilitás az egyik legfontosabb kérdés. Az osteosynthesisek stabilitásáról számos összehasonlító vizsgálat készült (1, 40). Más közlemények a törés stabilitása alapján adnak javaslatot a választandó implantátumra. Stabil törések esetén a kettős kanülált csavarozást részesítik előnyben, míg instabil töréseknél a stabilabb implantátumokat preferálják (például DHS) (20). Hazánkban a Manninger professzor által kifejlesztett kettős kanülált csavarozással értek el jó eredményeket. Ennek köszönhetően módszerüket a hazai traumatológiai intézetek kiterjedten alkalmazzák (24). További fontos kérdés a műtét optimális időpontjának megválasztása. Hazánkban a combnyaktörés műtétjét a sürgős, 6 órán belül elvégzendő műtétek közé soroljuk. Forgon és Manninger, elemzéseik alapján, a 6 órán belüli műtétet tartják elfogadhatónak (9, 24, 26). Munkásságuknak köszönhetően Magyarországon traumatológiai osztályokon ez az elv érvényesül. Különösen érvényes ez a szabály a diszlokált, Garden III-as és IV-es töréscsoportokra (7, 24, 26, 39). Ezzel szemben az Orthopedic Trauma Association 268 tagja számára kiküldött felmérés alapján a megkérdezettek 43%-a a sérülést követő 48 órán túli sebészi ellátást is elfogadottnak tarja (17). Ugyanakkor Sebestyén és munkatársai 3777 hazai beteg adatait tartalmazó tanulmányukban a 30 napos mortalitás tekintetében szignifikáns emelkedést találtak 68 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1.
azon betegeknél, akiknél a sebészi késlekedés meghaladta a 12 órát (36). Más tanulmányok is a 12 órán belüli műtéti ellátás morbiditást csökkentő hatására hívják fel a figyelmet (2). A 6 órán belüli és 12 órán belüli műtéti ellátás morbiditási és mortalitási adataira vonatkozó összehasonlító elemzést azonban nem találtam. Figyelembe véve napjaink ellátási lehetőségeit, ebben a tárgykörben végzett hazai tanulmány elkészítését mielőbb szükségesnek tartom. Végezetül néhány gondolat a combfej keringéséről. Dacára a traumatológiában és az aneszteziológiában bekövetkezett hatalmas fejlődésnek, a diszlokált combnyaktöréssel kezelt sérültek harmadában továbbra is szövődmény kialakulásával kell számolni. Schmidt és munkatársai adatai alapján az álízület és avascularis necrosis kialakulásának esélye napjainkban azonos az 1930-as években mért adatokkal (34). Az etiológiai tényezők vizsgálatakor egyértelművé válik, hogy a magas komplikációs ráta a combfej vérkeringésének károsodására vezethető vissza. Calandruccio és Anderson (1980) tanulmányukban arról számolnak be, hogy a belső rögzítés típusa szignifikánsan nem befolyásolja az avascularis necrosis incidenciáját (3). Nyilvánvaló, hogy a combnyaktörést követő komplikációk számának csökkentéséhez csak a combfej aktuális vérellátásának pontos felmérése vezet. Ennek ismeretében, megfelelő combfejkeringés esetén fejmegtartó műtétet alkalmazhatunk, míg a keringés súlyos károsodásának vagy hiányának következtében az arthroplastica a választandó műtéti eljárás (24). A combfej keringésének vizsgálatára számos eljárás került alkalmazásra. Ezen eljárásokról általánosságban elmondható, nem adnak pontos információt a combfej életképességére vonatkozóan. A műtét típusának megválasztásakor továbbra is a do the surgery and hope elve érvényesül. A combfej keringésének megítélésére különböző képalkotó vizsgálatok és invazív vizsgálati technikák honosodtak meg. A képalkotó eljárások közül a röntgenvizsgálat a széles körben elterjedt metódus (25, 29). A Garden által javasolt klasszifikáció indirekt módon, a törési diszlokáció mértéke alapján következtet a combfej keringésére. Diszlokáció nélküli töréseknél (Garden I, II) feltételezi, hogy a combfej vérellátását biztosító erek nem sérültek. Mivel a fej vérellátása intakt, combfejmegtartó műtét elvégzésére következtet. Diszlokált törések esetén (Garden III, IV) felveti a combfej vérellátásának károsodását, így a későbbi avascularis necrosis kivédésére a primer protetizálás szükségességét javasolja. A klinikai gyakorlatban azonban bebizonyosodott, a Garden beosztás nem ad pontos információt a fej keringésének állapotáról, gyakorlati alkalmazása behatárolt (10, 30, 43), mivel jobb módszerünk nincs, a protetizálás és csavarozás között erre támaszkodva döntünk. A combfej vérellátásának pontos megítélésére egyes szerzők további képalkotó vizsgálatok preoperatív elvégzését javasolják. Kim és munkatársai a preoperatív szcintigráfiáról úgy nyilatkoznak, hogy az nem játszik meghatározó szerepet a műtét típusának meghatározásában (19). D Ambrosia és munkatársai tanulmányukban úgy vélik, a 99mTe diphosphonate szcintigráfia ugyan megbízható módszer a combfej vérellátásának felmérésére, de a vérellátás minőségi mutatóiról nem ad információt (6). Kunesová és munkatársai tanulmányukban az MRI vizsgálat effektivitását emelik ki a műtét típusának megválasztásakor (osteosynthesis versus arthroplastica) (21). Más szerzők a combfej keringésének detektálására invazív vizsgálati módszereket alkalmaznak. Több ilyen módszer is bevezetésre került: arteriográfia (Rook 1953) (33), venográfia (Hulth 1958, Forgon és Varró 1973) (8, 16), tű aspiráció (Harrison 1960) (14), manometria (Miles 1955) (28), oximetria (Woodhouse 1961, Watanabe és munkatársai 2007) (41, 42), Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1. 69
intraossealis és intracapsularis nyomásmérés (Harper és munkatársai 1991) (13). A technika fejlődésével párhuzamosan ezen eljárások kifinomultak, precízebbé váltak. Forgon disszertációjában és Manninger monográfiájában azonban leszögezik, a flebográfia és az izotópvizsgálat pont a műtét időpontjában nem ad információt, mivel a kontrasztanyag, vagy az izotóp a törési résben kifolyik. A törési rés lezáródása, mely hetekkel később következik be, lehetővé teszi az eredményes vizsgálatot, ekkorra azonban a combfej és a beteg sorsa régen eldőlt (24, 27). Az utóbbi időben a fej keringési állapotának intraoperatív felmérése került az előtérbe. Gill és munkatársai a combnyaktörés nyílt repozíciója és belső rögzítése során 2 mm-es furatot készítenek a combfejben, és a combfej vérzésének karakterisztikáját, mint az avascularis necrosis prediktorát elemzik (11). Watanabe és munkatársai a combnyaktörés belső rögzítése során a combfej és combnyak intramedulláris oxigén tenziójának mérésével következtetnek a fej keringésére (41). Cho és munkatársai (2007) a kanülált csavaros osteosynthesis során a proximális csavar számára készített furcsatornából származó vérzést vizsgálják (4). A fenti vizsgálatokról összességében elmondható: nem elég kvantitatívak, ezért jelentősen megnehezítik a vizsgálat eredményeinek értékelését (3). Teoretikusan elmondható, a gyakorlatban hasznos klasszifikáció megbízható, alapos, segíti a vizsgálót a probléma karakterizálásában, utal a prognózisra és kijelöli az optimális kezelést (10, 30). Intézetünkben jelenleg kidolgozás alatt áll egy olyan minimál invazív csontkeringés vizsgálat, amellyel a combfej aktuális vérellátása vizsgálható. A vizsgálathoz kifejlesztettünk egy speciális endoszkópot és műtéti technikát (osteoscopia). Az eljárás a combnyaktörés fedett repozíciója és csavaros rögzítése során alkalmazható. Akkor végezzük a keringés meghatározást, amikor a beavatkozást, azaz a sürgős műtét idején. Speciális eszközt vezetünk repozíció után a leendő csavar helyén keresztül a combfejbe, a rendszert fiziológiás sóval feltöltjük, és nyomását a szisztolés nyomás fölé emeljük. Az eszközön keresztül a csontfelszín a lyuk alapján jól látható. A folyadék nyomásának csökkentésével, amennyiben keringés van, vérzés jelenik meg a csontból. A beteg szisztolés vérnyomása és a vérzés megjelenésekor mért nyomás közötti összefüggésből, illetve a látható vérzés intenzitásából következtethetünk a fej vérellátására. Ezen diagnosztikus metódussal a definitív műtét során a combfej keringése direkt módon vizualizálható (1. a b ábra), s ennek ismeretében a megfelelő műtéti megoldás (combfejmegtartó műtét vagy arthroplastica) meghatározható. 1. ábra Osteoscopia: az életképes combfej vérzése a definitív műtét során vizualizálható. a.) A baloldalon a csont képe, az öblítő folyadék nyomása szisztolás vérnyomásnál magasabb. b.) A nyomás csökkentésekor vérzés jelenik meg. 70 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1.
KÖVETKEZTETÉS A címben feltett kérdésre tehát, miszerint napjainkra megoldottá vált-e a combnyaktörések ellátása, megadhatjuk a választ. Meggyőződésem, hogy a klinikai eredményekben az áttörést csak további tanulmányok, kísérletek és fejlesztések során érhetjük el. Reményeim szerint jelen írás is hozzájárul az e témakörben tenni akaró kollegáim inspirálásához. IRODALOM 1. Aminian A., Gao F., Fedoriw W. W., Zhang L. Q., Kalainov D. M., Merk B. R.: Vertically oriented femoral neck fractures: mechanical analysis of four fixation techniques. J. Orthop. Trauma. 2007. 21: 544-548. 2. Bredahl C., Nyholm B., Hindsholm K.B., Mortensen J.S., Olesen A.S.: Mortality after hip fracture: results of operation within 12 h of admission. Injury. 1992. 23 :83-86. 3. Calandruccio R.A., Anderson W.E.: Post-fracture avascular necrosis of the femoral head: correlation of experimental and clinical studies. Clin. Orthop. Relat. Res. 1980. 152: 49-84. 4. Cho M.R., Lee S.W., Shin D.K., Kim S.K., Kim S.Y., Ko S.B., Kwun K.W.: A predictive method for subsequent avascular necrosis of the femoral head (AVNFH) by observation of bleeding from the cannulated screw used for fixation of intracapsular femoral neck fractures. J. Orthop. Trauma. 2007. 21 :158-164. 5. Cserháti P., Kazár G., Manninger J., Fekete K., Frenyó S.: Non-operative or operative treatment for undisplaced femoral neck fractures: a comparative study of 122 non-operative and 125 operatively treated cases. Injury. 1996. 27: 583-588. 6. D Ambrosia R.D., Riggins R.S., Stadalnik R.C., DeNardo G.L.: Vascularity of the femoral head. Tc diphosphonate scintigraphy validated with tetracycline labelling. Clin. Orthop. Relat. Res. 1976. 121: 143-148. 7. Fekete K., Laczkó T., Flóris I., Cserháti P., Tasnádi L.: Treatment of femoral neck fractures in Hungary with the Manninger screw. Injury. 2002. 33: C19-23. 8. Forgon M., Varro J.: The value and applicability of intraosseous venography in the evaluation of the blood circulation in the femur head following femur neck fracture. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1973. 16: 199-206. 9. Forgon M.: Miért sürgős műtét a combnyakszegezés? Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1970. 13:312 10. Frandsen P.A., Andersen E., Madsen F., and Skjodt T.: Garden s classification of femoral neck fractures. An assessment of inter-observer variation. J. Bone Joint Surg 1988. 70-B: 588-590. 11. Gill T.J., Sledge J.B., Ekkernkamp A., Ganz R.: Intraoperative assessment of femoral head vascularity after femoral neck fracture. J. Orthop. Trauma. 1998. 12 : 474-478. 12. Gullberg B., Johnell O., Kanis J.A.: World-wide projections for hip fracture. Osteoporos. Int. 1997. 7: 407-413. 13. Harper W.M., Barnes M.R., Gregg P.J.: Femoral head blood flow in femoral neck fractures. An analysis using intra-osseous pressure measurement. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-B.: 73-75. 14. Harrison M.H.M.: A simple prognostic test after fracture of femoral neck. J. Bone Joint Surg. 1960. 43-B: 174. 15. Heim M., Adunski A., Chechick A.: Nonoperative treatment of intracapsular fractures of the proximal femur. Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. 399: 35-41. 16. Hulth A.: Femoral-head phlebography; a method of predicting viability. J. Bone Joint Surg. 1958. 40-A: 844-852. 17. Kakar S., Tornetta P. 3rd, Schemitsch E.H., Swiontkowski M.F., Koval K., Hanson B.P., Jönsson A., Bhandari M.: International Hip Fracture Research Collaborative.: Technical considerations in the operative management of femoral neck fractures in elderly patients: a multinational survey. J. Trauma. 2007. 63: 641-646. 18. Kazár Gy., Cserháti P., Melly A., Manninger J., Kádas I.: Combnyaktáji törés miatt kezelt betegek sorsának ötéves követése. Orvosi Hetilap, 1997. 138: 3173-3177. 19. Kim J.W., Nam K.W., Yoo J.J., Kim H.J.: The role of preoperative bone scan for determining the treatment method for femoral neck fracture. Int. Orthop. 2007. 31: 61-64. 20. Krastman P., van den Bent R.P., Krijnen P., Schipper I.B.: Two cannulated hip screws for femoral neck fractures: treatment of choice or asking for trouble? Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2006. 126: 297-303. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1. 71
21. Kunesová M., Koudela K. Jr, Koudela K. Sr, Koudelová J.: Magnetic resonance imaging for examination of proximal femoral fractures: its contribution to clinical medicine. Acta. Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2006. 73: 380-386. 22. Leighton R.K., Schmidt A.H., Collier P., Trask K.: Advances in the treatment of intracapsular hip fractures in the elderly. Injury. 2007. 38: S24-34. 23. Lüthje P., Santavirta S., Nurmi I.: Increasing incidence of hip fractures in Finland. Arch. Orthop. Trauma. Surg. 1993. 112: 280-282. 24. Manninger J., Cserháti P., Fekete K., Kazár Gy.: A combnyaktörés kezelése osteosynthesissel. Medicina Könyvkiadó Rt, Budapest, 2002. 25. Manninger J., Frenyo S., Kazar G., Takacs E.: The role of Garden s classification in the detection of dislocation in femoral neck fractures. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1992. 5: 7-12. 26. Manninger J., Kazar G., Fekete G., Fekete K., Frenyo S., Gyarfas F., Salacz T., Varga A.: Significance of urgent (within 6h) internal fixation in the management of fractures of the neck of the femur. Injury. 1989. 20: 101-105. 27. Manninger J., Kazár Gy., Nagy E., Zolczer L.: Die Phlebographie des Schenkelkopfes Akadémiai Kiadó, Budapest, 1979. 28. Miles J.S.: The use of intramedullary pressure in the early determination of aseptic necrosis in the femoral head. J. Bone Joint Surg. 1955. 37-A: 622. 29. Nieminen S., Satokari K.: Classification of medial fractures of the femoral neck.. Acta Orthop. Scand. 1975. 46: 775-781. 30. Oakes D.A., Jackson K.R., Davies M.R., Ehrhart K.M., Zohman G.L., Koval K.J., Lieberman J.R.: The impact of the Garden classification on proposed operative treatment. Clin. Orthop. Relat. Res. 2003. 409: 232-240. 31. Otremski I., Katz A., Dekel S., Salama R., Newman R.J.: Natural history of impacted subcapital femoral fractures and its relevance to treatment options. Injury. 1990. 21: 379-381. 32. Pipino F., Molfetta L.; The Cathcart elliptical orthocentric endoprosthesis. A long-term clinical and radiographic study. Ital. J. Orthop. Traumatol. (1989) 15(1):5-14 33. Rook F.W.: Arteriography of the hip joint for predicting end results in intracapsular and intertrochanteric fractures of the femur. Am. J. Surg. 1953. 86: 404-409. 34. Schmidt A.H., Asnis S.E., Haidukewych G., Koval K.J., Thorngren K.G.: Femoral neck fractures. Instr. Course Lect. 2005. 54: 417-445. 35. Sebestyén A., Boncz I., Farkas G., Dózsa Cs., Sándor J., Nyárády J.: Hatvan évnél fiatalabb medialis combnyaktörött betegek primer műtétét követő további ellátások értékelése az első két évben. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet. 2007. 50: 95-104. 36. Sebestyén A., Boncz I., Sándor J., Nyárády J.: Effect of surgical delay on early mortality in patients with femoral neck fracture. Int. Orthop. 2007 Feb 24; [Epub ahead of print]. 37. Sebestyén A., Tóth F., Börzsei L., Gacs B.: Trochanter táji törések globális költséghatékonysági vizsgálata. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2000. 43: 57-62. 38. Speed K.: The unsolved fracture. Surg. Gyn. Obst. 1935. 60: 341-352. 39. Szita J., Cserháti P., Bosch U., Manninger J., Bodzay T., Fekete K.: Intracapsular femoral neck fractures: the importance of early reduction and stable osteosynthesis. Injury. 2002. 33: C41-46. 40. Visna P., Beitl E., Smídl Z., Kalvach J., Pilný J.: Treatment of intracapsular femoral neck fractures with the use of a proximal femoral nail. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2007. 74: 37-46. 41. Watanabe Y., Terashima Y., Takenaka N., Kobayashi M., Matsushita T.: Prediction of avascular necrosis of the femoral head by measuring intramedullary oxygen tension after femoral neck fracture. J. Orthop. Trauma. 2007. 21: 456-461. 42. Woodhouse C.F.: An instrument for the measurement of oxygen tension in bone. J. Bone Joint Surg. 1961. 43-A: 819. 43. Zlowodzki M., Bhandari M., Keel M., Hanson B.P., Schemitsch E.: Perception of Garden s classification for femoral neck fractures: an international survey of 298 orthopaedic trauma surgeons. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2005. 125: 503-505. Prof. Dr. Nyárády József PTE ÁOK, Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika, 7601 Pécs, Akác u. 1. 72 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1.