A reumatológia, hematológia határterületei
Elsősorban a lymphoproliferatív betegségek
Mozgásszervi eltérések Autoimmun jelenségek Autoimmunitás és lymphomák kapcsolata
A myeloma multiplex diagnosztikája és kezelése
Myeloma multiplex A csontvelő monoklonális plazmasejtes daganata
Incidencia férfiak: 5,6/100 000 lakos/év nők: 4,2/100 000 lakos/év ffi:nő = 2:1 átlagéletkor: 65-71 év (<2 % 40 év alatti) összes malignus betegség 1%-a haematológiai malignus betegségek 10%-a
Klinikai jelek Első klinikai tünetek: csontfájdalom, spontán törések anaemia vesekárosodás
Tünetek okai Infekcióra való hajlam (humorális immunitás zavara) paraprotein Hiperviszkozitás szindróma (vérzészavar, látászavar, KIR, neuropathia) plazmasejt IL-6, TNFalfa, VEGF Vesekárosodás (Bence-Jones protein) hiperuricaemia Csv. infiltráció Anaemia OAF(IL-1, TNFalfa) Csontlézió: Litikus gócok, Pathológiás fractura Fájdalom, csigolyaösszeroppanás Ca
Oszteolitikus léziók a felkarcsonton Jellegzetes csontléziók a koponyán hagyományos röntgen felvételen
A diagnózis alapja - RTG Rtg elváltozás az esetek 80%-ában kimutatható! 66% - csigolya 45% - borda 40% - koponya 30% - medence Collins CD. Cancer Imaging, 2004, Sezer O. The Oncologist, 2009
A diagnózis alapja - RTG MM-ben patológiás törés 50% Oyajobi BO. Arthritis Res Ther, 2007
A diagnózis alapja - RTG Diffúz osteopénia igen ritka (<10%) --- ODM általában életkori norm. értékekkel Sorenson SM: emedicine.medscape.com/article/391742-overview
A differenciál diagnózis - RTG Radiológiai jel MM Csont metastasis iv. discus érintettsége mandibula érintettsége csigolya ívek érintettsége gerinc melletti lágyrész érintettsége csont-scintigraphia IGEN IGEN NEM IGEN GYAKRAN NEGATÍV NEM NEM IGEN NEM GYAKRAN POZITÍV Collins CD. Cancer Imaging, 2004
Diagnózis 1.) >10% plazmasejt a csontvelőben + az alábbiak egyike: 2.) paraprotein a szérumban/vizeletben - osteolytikus csontlézió
Gyakorlati ajánlások Csontizotóp és DEXA vizsgálatnak nincs helye a MM diagnosztikájában. Fájdalommal jelentkező beteg esetén NSAID kerülendő az MM kizárásáig--- a kezdődő vesekárosodást tovább súlyosbítja. Hátfájdalom, főleg idősebb betegek esetén részletes kivizsgálást igényel.
Elvégzendő vizsgálatok Vérkép Veseműködés Se calcium Összfehérje, elfo, immunelfo Vizelet fehérje B-2 mikroglobulin Csontvelő (citogenetika is) Radiológiai vizsg.( csontscintigraphia nem kell)
Stádium besorolás Std Paraméterek Túlélés (hó) I. β2<3,5mg/l, alb>3,5g/dl 62 II. β2<3,5 alb<3,5 44 III. β2>5,5 29
Döntések Kezelés szükséges? Igen / Nem Transzplantáció szóbajön? Igen Nem
A kezelés indikációi A dg. felállításakor anaemia Hypercalcaemia Magas paraprotein szint Panaszokat okozó csontelváltozások Vesekárosodás
A kezelés változása Alkiláló kombinációk 1999 thalidomide 2005 Velc/Lenalid 2.vonal Melphalan Antracyclin 1980 ASCT Velcade US 2003, EU 2004 VAD 2008 1. vonal
Sürgősségi állapotok myeloma multiplexben Hyperviscositás:plasmaferezis Hypercalcaemia: folyadék+biszfoszfonát Gerincvelő kompresszió: besugárzás Veseelégtelenség: haemodialízis Súlyos anaemia: vvt pótlás, Epo Csontelv: fájdalomcsillapítás, biszfoszfonát
Nyirokcsomó megnagyobbodás Tapintható, vagy képalkotó eljárással látható nyirokcsomók > 1,5 cm: egyértelműen kóros 1-1,5 cm: gyanús
Nyirokcsomó megnagyobbodás I. Lokalizált, felszínes adenomegalia csoportosítása I. Disszeminált adenomegalia II. Mély izolált adenomegalia
3-4 héten túl kimutatható ok nélkül fennálló limfadenomegália esetén biopszia elvégzése kötelező! Definitív szövettan: alapbetegség kezelendő Reaktív (gyulladásos) vagy nekrotikus szövettani kép: változatlan status esetén 4-8 hét múlva, progresszió esetén mielőbbi rebiopszia szükséges Ritka kórképekre is gondolni kell: RA, SLE, szérum betegség, Castelmann, stb.
Aspirációs citológia: Bakteriológiai vizsgálatot tesz lehetővé (kenet, tenyésztés) Gyors iránydiagnózist adhat (daganat vs. gyulladás) Szolid tumor metasztázisa igazolására megfelelő, de lymphoproliferatív betegség pontos besorolásához alkalmatlan
Sebészi biopszia daganat gyanú (gyors növekedés, környezetével összekapaszkodik, konglomerátumot képez, fixált, nem érzékeny) esetén mielőbb definitív szövettani diagnózishoz biopszia szükséges
Lymphoproliferatív betegségek
A Hodgkin lymphoma jellegzetességei Jellegzetes hisztopatológia (kevés daganatos sejt, vegyes sejtes háttér) Általában nyirokcsomó régióról-régióra terjed Hosszú ideig respektálja a rekesz határt Ritka a csontvelő érintettség Fiatalok között is gyakori Jól kezelhető, betegek többsége meggyógyítható
Hodgkin lymphoma: az egyik legsikeresebben gyógyítható daganat, az esetek 80%- a meggyógyítható
A non Hodgkin lymphomák klinikai csoportosítása Indolens lymphomák lassan progrediálnak a túlélés több év a kezeléstől nem várható gyógyulás Agresszív lymphomák progrediáló betegség kezelés nélkül néhány hónapos túlélés közepes vagy jó reagálás kemoterápiára Nagyon agresszív lymphomák nagyon gyors lefolyás kezelés nélkül néhány hét a túlélés jó gyógyulási esély
A szövettani és klinikai besorolás kapcsolata B sejtes Indolens CLL,, immunocytoma HCL Marginalis zóna Follicularis Agresszív Plasmocytoma Köpenyzóna Diffúz nagysejtes Mediastinalis B sejtes Burkitt szerű Nagyon agresszív Lymphoblastos Burkitt T sejtes Indolens Mycosis fungoides Krónikus adult T leuk. Agresszív Angioimmunoblastos Intestinalis Anaplastikus Nagyon agresszív T- LB Felnőttkori T sejt ly.
Target antigens in lymphoid CD19 malignancies Tumour-specific antigen versus tumour-associated antigen Idiotype TCR CD4/8 CD20 CD3 CD22 B cell T cell CD25 HLA-DR CD52 CD52 CD23
DLBCL: British Columbia tapasztalat 1.0 60 years (n = 170) < 60 years (n = 122) 1.0 Overall survival 0.8 0.6 0.4 0.2 Post-rituximab Pre-rituximab Overall survival 0.8 0.6 0.4 0.2 Post-rituximab Pre-rituximab 0 P = 0.0003 0 1 2 3 4 5 Years 0 P = 0.02 0 1 2 3 4 5 Years Sehn LH, et al. J Clin Oncol 2005; 23:5027 5033.
CHOP ± MabThera in untreated follicular lymphoma Proportion on treatment 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 MabThera + CHOP (143/159) CHOP (102/143) p < 0.0007 0 1 2 3 Years after start of therapy Hiddemann W, et al. Blood 2003;102:104a (Abstract 352)
CD3+CD56 PE-> 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 40% 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 ZAP-70 FITC->