A csontvelő daganatok képalkotó diagnosztikája Myeloma multiplex

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Klinikai Radiológiai Tanszék A csontvelő daganatok képalkotó diagnosztikája Myeloma multiplex Konzulens: Dr. Fornet Béla Prof. em. Készítette: Móga Bálint Márton XXXJQO 2017.

2 Tartalom 1. Bevezetés A választott téma jelentősége Célkitűzések Kérdésfeltevések Szakirodalmi áttekintés A csontvelő anatómiája Myeloma Multiplex Tünetek Stádiumbeosztás Diagnózis Képalkotó vizsgálatok Röntgen CT MR Izotóp Anyag és módszer Az eredmények ismertetése Összefoglalás, következtetések

3 7. Irodalmi jegyzék Ábrajegyzék Köszönet nyilvánítás Mellékletek

4 1. Bevezetés 1.1 A választott téma jelentősége A szakdolgozatom témájául a csontvelő daganatos elváltozásokat, ezek közül is a myeloma multiplexet és annak képalkotó diagnosztikáját választottam, ami az egyik leggyakoribb hematológiai daganat. A modern képalkotó diagnosztika fejlődésével, egyre újabb és újabb lehetőségek nyílnak meg melyek elengedhetetlenek a korai diagnózis felállításához, ezzel együtt a halálozási arány csökkentéséhez. 1.2 Célkitűzések Kutatásomban a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Központi Diagnosztikai Intézet 2006-tól 2016-ig tartó intervallumban vizsgált myeloma multiplex gyanús betegek adatait dolgoztam fel. A beteganyag elemzését a következő kérdésfelvetésekkel végeztem. 1.3 Kérdésfeltevések Hány vizsgálatkérés során igazolódott a myeloma multiplex? Észlelhető -e nemek közti gyakoriságban jelentős eltérés a myeloma multiplex kialakulásában? Mi a jellemző korosztályok közötti eloszlása a myeloma multiplexnek? 3

5 Mely képalkotó módszerek kerültek előtérbe a myeloma multiplex vizsgálata során? Ezek közül, használtak-e több fajta eljárást, vagy esetleg csak egyet a diagnózis felállítására? Melyek a leggyakrabban károsodott szervek? Társul-e egyéb betegség a myeloma multiplexel diagnosztizált betegeknél? Mi a myeloma multiplex klinikai vizsgálati protokollja? 4

6 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1 A csontvelő anatómiája A csontvelő (medulla ossium) a csöves csontok velőüregében, valamint a lapos csontok szivacsos állományában található szövet. Legfőbb feladata a vérsejtek képzése, az erythrociták, granulocyták, monocyták és thrombocyták mellett, a lymphocyták termelődése és érése is itt megy végbe. Két fajtáját különböztetjük meg, a vörös csontvelőt (medulla ossium rubra) és a sárga csontvelőt (medulla ossium flava). Újszülött korban és az első életévekben még csak az erekben gazdag, lágy állományú vörös csontvelő található meg, ami 4-5 éves korban fokozatosan visszaszorul és átadja a helyét a csontvelői zsírszövetnek, a sárga csontvelőnek. Ez az átalakulás a hosszú csöves csontok diaphysisén és distalis epyphysisén kezdődik, míg végül, felnőtt korban már csak a koponyacsontban (os crani), szegycsontban (sternum), bordákban (costae), lapockákban (scapulae), medencecsontokban (os coxae), és a csigolyák testében (corpus vertebrae) találkozhatunk vörös csontvelővel. Egy átlagos ember csontvelőjének össztömege kb. 2,6 kg, aminek körülbelül a fele aktív vérsejt képző vörös csontvelő. A csontvelő alapszövete (stromája) jellegzetes retikularis kötőszövetből áll, amit nyúlványos reticulumsejtek és finom hálózatot képző rácsrostok alkotnak. A sejtes és rostos hálózat között macrophagok, zsírsejtek és a vérképzés sejtjei találhatók meg. A már érett vérsejtek a csontvelő szövetek közötti tág capillárisokon, másnéven sinusokon keresztül jutnak be a keringési rendszerbe, melyek falát vékony endothel réteg és nyomokban lamina basalis képzi. [1,2] 5

7 1. ábra Csontvelő mikroszkópos képe 2.2 Myeloma Multiplex A myeloma multiplex, más néven plazmasejtes myeloma vagy Kahler betegség többnyire vörös csontvelő eredetű, rosszindulatú daganatos megbetegedés ahol a monoclonalis B-lymphociták malignus felszaporodása zajlik. Ezeket a szükségtelen plazmasejteket nevezzük myeloma sejteknek, melyek infiltrációja kiszorítja a normál vörös csontvelőt, ezáltal károsítva a vérképzést valamint kóros antitestet (paraprotein) termelnek az esetek jelentős százalékában. A myeloma sejtek a csontvelőn kívül a csont szövetét is károsítja. Első körben a csont medulláris szerkezetének pusztulását vonja maga után, lyticus laesiók képében, majd később a cortex is erodálódik. Ennek következtében gyakori a csontfájdalom, a betegek kb. 60 százalékánál pedig, minimális mechanikai behatásra, vagy akár spontán pathológiás törést is 6

8 szenvedhetnek. A plasmocytoma a legyakoribb malignus csonttumor, éves kor közötti, gyakrabban férfiak szenvednek a kórtól. Myeloma multiplexnek akkor nevezzük a rendellenességet, ha a myeloma tömeg, vagy tumor (plasmocytoma) nem csak egy, hanem több csontban megtalálhatók, több helyen okoznak problémát és több daganatot képeznek. Elsődleges formája ritkább, mint a multilocularis, disszeminált forma. [3,4] 2. ábra Myeloma multiplex Epideiológia A myeloma multiplex viszonylag ritka. Az összes daganatos megbetegedés közül csak 1-2 százalékot tesz ki, viszont a hematológiai neopláziák csaknem 10 százaléka myeloma, vagyis a második leggyakoribb hematológiai daganatként tartják számon, a non-hodgkin limfómák után. Gyakorisága az életkor előrehaladtával növekszik, az átlagos életkor a diagnózis felállításakor 70 év, míg 7

9 40 év alatt kevesebb, mint 2 százalék. Incidenciája nemtől, rassztól és földrajzi elhelyezkedéstől függően is változik. Európában, Amerikában és Ausztráliában magasabb, míg Ázsiában kisebb arányban fordul elő. A nemek közötti eloszlásban megfigyelhető, hogy férfiakban valamivel gyakoribb, 5,6/ lakos/év addig a nők esetében 4,2/ lakos/év. Kezelés nélküli túlélés kb. 7 hónap, míg megfelelő kezelésekkel általában 4-5 év, vagyis az ötéves túlélési arány nagyjából 49%. [4,5] 2.3 Tünetek Mivel a myeloma multyplex több szervet, szervrendszert érinthet, így a tünetek is szerteágazóak. Ezt a termelt paraprotein mennyisége is befolyásolja. Az általános tüneteket az angol CRAB rövidítés foglalja magába (C = kalcium növekedés, R = renális/vese elégtelenség, A = anaemia, B = csont laesiók). Csontérintettség A myeloma multiplex legközönségesebb tünete, a betegek kb. 90 százalékában jelen van. A myelómás tumorsejtek a csontok bontását fokozó anyagokat, citokineket termelnek, ami a csontok felszívódásához (oszteolízis) vezet. Ezen felül nagy mennyiségű RANKL-t (Receptor Activator for Nuclear Factor k B Ligand) termelnek, ami szintén a csontokat bontó osteoclastokat aktiválja. Ez képalkotó eljárásokkal könnyen kimutatható, ahol több, jól körülhatárolható, kerek csonthiány látható. A csontok gyengülése csontfájdalmat indukál, ami álltalában a csigolyákban és bordákban jelentkezik és mozgással járó tevékenységek közben fokozódik. A későbbiekben a csontok töréséhez vezethet. Ugyancsak a csontok felszívódásának következménye a kalciumszint emelkedése a vérben, ami hypercalcemiához és ennek tüneteihez vezet. [5,10] 8

10 Vérszegénység A vérszegénység, másik nevén anemia a myelomás betegek kb. kétharmadát érinti. Myeloma multiplexben szenvedő betegeknél ez álltalában normochrom anaemiát jelent. Oka, hogy a tumorsejtek kiszorítják a normális csontvelőt és csökkentik a vörös vérsejtek képződését az álltaluk termelt citokininekkel. Ezen felül, az ugyancsak gyakori vesekárosodás miatt, a vérképzést fokozó eritroprotein hormon termelése is gátolt a vesékben. Ez kezelhető a hormon szintjánek emelésével. Az anemia gyengeséget, fáradékonyságot, esetleg nehézlégzést és szapora szívdobogás érzetet okozhat. [5,10] Vesekárosodás A myeloma multiplex tünetei közül a vesék károsodása, veseelégtelenség a következő leggyakoribb tünet, ami nagyjából a betegek felében alakul ki. Ennek több oka is lehet, ilyen a myeloma sejtek által termelt kóros paraprotein (immunoglobulin, vagy ezek könnyű láncai) megnövekedett mennyisége a vérben. Ezek egy része a keringésen keresztül bejut a vesékbe, majd onnan méretüktől függően a vizeletbe. A vesékben való lerakódásuk glomuláris és tubuláris bazális memrán vastagodást, tubulusok elzáródását és nefron hegesedést okozhatnak. A csontok bontása következtében, a vérben megnövekedett kalcium szint a vesékben nefrocalcinosist okoz, ami tovább károsítja a vesefunkciókat. Ezeken felül a tumorsejtek által termelt könnyű láncok amyloidosist okoznak, a nagy mennyiségű amyloid protein vesén keresztüli kiválasztodása további vesefunkció csökkenéshez vezet. Az amyloidosis a veséken kívül más szerveket is, az emésztő rendszert, a tüdőket és a szivet is károsítja. A veseérintettség a csökkent vesefunkciókon kívül fehérje vizelésben nyilvánul meg. [5,10] 9

11 Fertőzések Myeloma multiplexes betegeknél csökkennek az immunfunkciók, ezért gyakoribbak a fertőzések is. A betegek elhalálozásának leggyakoribb oka is a fertőzések miatt következik be. A leggyakoribb fertőzések a pneumonia és a pyelonephritis. Pneumonia korokozók közül gyakori a streptococcus pneumoniae, a staphylococcus aureus és a klebsiella pneumoniae, míg a gyakori kórokozók, amelyek pyelonephritist okoznak az Escherichia coli és a Gram-negatív mikroorganizmusok. A legkockázatosabb időszak a fertőzésekre, a kemoterápiás kezelés első pár hónapja, amikor az immunrendszer legyengül. A myeloma multiplexre jellemző immunhiány többféle képpen alakul ki. A normális immunoglobulin termelés csökken a B-sejtek funkció zavara miatt, ami kedvez a tokkal rendelkező baktériumfertőzéseknél. Ezek mellett már immunológiai eltérések is tapasztalhatók, ilyen például a T-helper sejtek aránytalansága. Esetlegesen a fertőzések kockázatát csökkenteni lehet immunglobulin pótló terápiával. [5,10] Idegrendszeri tünetek A myeloma multiplexes betegeknél többféle neurológia tünet megtalálható, ezek nagy része a környéki idegrendszerhez köthető. A csigolyák daganatos érintettsége és ennek következménye képpen kialakuló csigolyatörések miatt gyakori a különböző ideggyökök összenyomásából eredő fájdalom. Gerincvelői kompresszió alakulhat ki, amely erős hátfájással, a végtagok gyengülésével, rosszabb esetben bénulással járhat. Bizonyos neurológia tüneteket, mint a gyengeség, fáradtság vagy zavartság okozhatja az anemia, vagy a hypercalcaemia. Fejfájás, látászavar, vagy retinopátia lehet a következménye a daganatos splazmasejtek által termelt paraproteinnek és a vér hiperviszkozitásának. Ha a betegség jól kontrollált, neurológiai tünetek származhatnak a kezelés hatására is, 10

12 amelyek közül néhány okozhat perifériás neuropátiát. Ilyen lehet a zsibbadás, kéz és láb fájdalmak. [5,10] 2.4 Stádiumbeosztás A mielóma multiplex stádiumbeosztására két stádiumbeosztást használnak ben publikálták a Durie-Salmon-féle beosztást, melyet mind a mai napig használnak. Felhasználást limitálja, hogy a csontérintettségek radiológiai megítélése sokszor szubjektív, a vizsgálatot leletező orvos értékelésétől függ. A Durie-Salmonféle besorolásnál egyszerűbb, nemzetközileg meghatározott stádiumbeosztást ben dolgozták ki. [5] A mielóma multiplex stádiumbeosztásai: Durie-Salmon-féle besorolás: Stádium Kritérium Mielómás sejttömeg maximum 600x10 9 /m 2 és az alábbiak közül mindegyik teljesül: I. vér hemoglobin > 100 g/l szérum kalcium < 2,7 mmol/l oszteolítikus góc nincs, vagy csak egyetlen csont plazmocitóma van monoklonális szérum IgG < 4 g/l, IgA < 3 g/l vizelet könnyű-lánc ürítése < 4 g/24 óra II. Mielómás sejttömeg 600x10 9 /m 2 és 1200x10 9 /m 2 közötti és sem az I., sem a II. stádiumnak nem felel meg Mielómás sejttömeg 1200x10 9 /m 2 feletti és az alábbiak közül legalább egy teljesül: III. hemoglobin < 100 g/l szérum kalcium > 2,7 mmol/l 11

13 több, mint 3 oszteolítikus csontlézió monoklonális szérum IgG > 7 g/l, IgA > 5 g/l vizelet könnyű-lánc ürítése > 4 g/24 óra A stádiumot még a szérum kreatinin módosítja, A, ha < 173 μmol/l; B, ha > 173 μmol/l. A 2005-ös nemzetközi beosztás: Stádium Kritérium Várható túlélés (hónapok) I. szérum β-2 mikroglobulin < 3,5 mg/l szérum albumin > 3,5 g/dl 62 szérum β-2 mikroglobulin < 3,5 mg/l, vagy 3,5 és II. 5,5 mg/l közötti 44 szérum albumin < 3,5 g/dl III. szérum β-2 mikroglobulin > 5,5 mg/l ábra A myeloma multiplex stádiumbeosztásai 2.5 Diagnózis A myeloma multiplex diagnosztikája több részből tevődik össze, mivel az érintett szervek, szövetek is szerteágazóak. Alapvető a vér és vizelet laborvizsgálata, a csontvelő szövettani vizsgálata és a képalkotó vizsgálatok, a csontérintettség felmérésére. Laborvizsgálat A rutin vérvizsgálat során kimutatható a vérszegénység, a csökkent vesefunkciók, illetve a jelentősen gyorsult vérsejtsüllyedés, mely utóbbi a termelt paraproteinek következménye, akárcsak a vér összfehérje tartalmának növekedése. A vérszérumból végzett elektroforézis jellegzetes kóros, keskeny fehérjetöbbletet mutat az immunglobulinoknak megfelelő gamma frakcióban (monoklonális M- csúcs, monoklonális gammopátia), mely immunfixációval igazolhatóan 12

14 monoklonális ellenanyagfelhalmozódás (paraprotein), vagyis egyetlen daganatos plazmasejt klónjainak terméke. A kóros paraprotein megjelenhet a vizeletben is (ún. Bence Jones fehérje), mely a vizeletből készült elektroforézissel kimutatható. Előfordul, hogy a daganatos plazmasejtek nem termelnek paraproteint, ekkor úgynevezett nem-szekretoros mielóma multiplexről (NSMM) beszélnek, ami ritka variáns, az összes mielómás eset kb. 1-5 százalékát teszi ki. A diagnózist ilyenkor nehezíti, hogy nem mutatható ki monoklonális gammopátia a vérben, illetve kóros paraprotein a vizeletben. Amennyiben monoklonális ellenanyagtöbblet van jelen a betegben, de nem mutatható semmilyen szervi eltérés és a csontvelő szövettani vizsgálata is negatív, akkor ún. nem meghatározott jelentőségű monoklonális gammopátiáról (MGUS) beszélnek, melyet a betegség előalakjának tartanak, évente az ilyen betegek kb. 1 százalékában jelenik meg mielóma multiplex. A daganatos plazmasejtek nagy számban megjelenthetnek a vérben is plazmasejtes leukémiát okozva, ami egy ritka, nehezen kezelhető és rossz prognózisú altípus. [5,7,10] Mikroszkópikus leírás A WHO a plazmasejtes daganatokat, beleértve a plazmasejtes myelomát is, az érett B-sejtes non-hodgkin limfoid neopláziák közé sorolja. Szövettanilag a tumor plazmasejtek csoportjaiból álló ún. plazmocitóma. A csontvelőben normálisan is találhatók plazmasejtek, melyek rendszerint néhány sejtből álló kisebb csoportokat képeznek elszórtan a csontvelő állományában. Ezzel szemben a myelomás plazmasejtek sok sejtből álló csomókat képeznek, és kiszorítják a normális vérképző elemeket. Amennyiben a csontvelői sejtek több mint 10 százaléka monoklonális plazmasejt, myeloma multiplex diagnosztizálható, azonban a WHO a diagnózishoz szükséges minimális számot nem határoz meg, mivel a tünetekkel is rendelkező myelomás betegek kb. 5 százalékában 10 százalék alatti a plazmasejtek aránya a csontvelőben. Plazmocitóma nem csak a csontvelőben lehet, a lágyrészekben is megjelenhet. A tumorban érett, éretlen és anaplasztikus plazmasejtek egyaránt előfordulhatnak. A myelomasejtek kóros ellenanyagot (paraprotein) termelnek, mely kimutatható a citoplazmájukban, azonban a 13

15 sejtfelszínen nem jelenik meg. Ezek sokszor zárványokat képeznek a citoplazmában (Russel testek) és a sejtmagban (Dutcher testek). Mivel mindegyik tumorsejt egyetlen kóros plazmasejt utódja, az összes által termelt ellenanyag azonos, vagyis egymással megegyező izotípusú nehéz és könnyű láncokból állnak. Az esetek 85 százalékában a tumorsejtek mind nehéz, mind könnyű láncot termelnek, 15 százalékban azonban csak könnyű láncot. Mivel a daganatsejtek által termelt immunglobulin könnyű lánca azonos izotípusú, ennek kimutatása immunológiai módszerrel (pl. immunhisztokémia vagy áramlási citometria) igazolja a monoklonalitást. A diagnózisban és az egyéb tumorok elkülönítésében segít még a sejtek immunfenotípusának ismerete, vagy annak meghatározása, hogy milyen molekulák találhatók a sejtek felszínén és a citoplazmájukban, amire leginkább az áramlási citometriai vizsgálat alkalmas. A normális plazmasejtekkel ellentétben CD38, CD138 és CD56 pozitivitással bírnak, emellett az egészséges plazmasejtekre jellemző antigének közül a myelomasejtek nem, vagy csak gyengén expresszálják a CD19 és CD20 molekulákat. [5,7,10] 4. ábra A myeloma multiplex mikroszkópos képe 14

16 Genetikai eltérések Myeloma multiplexben gyakoriak a különböző genetikai aberrációk, fluoroszcens in situ hibridicázióval (FISH) vizsgálva gyakorlatilag minden esetben kimutatható valamilyen kromoszóma hiba. A számbeli eltérések közül mono- és triszómiák egyaránt előfordulhatnak. Genetikai szinten alapvetően két csoportot különböztetnek meg, a hiperdiploid, azaz a normálisnál nagyobb DNS tartalmú formát (h-mm) és nem-hiperdiploid (nh-mm) myelomát, Előbbire inkább számbeli eltérések, azon belül is főleg triszómiák jellemzőek és kedvezőbb kórlefolyással társul, míg utóbbit a strukturális kromoszóma hibák, elsősorban a transzlokációk jellemzik, és rosszabb prognózist valószínűsít a beteg számára. A ploiditás stabilnak tekinthető, a betegség lefolyása alatt nem változik. A 13-as kromoszóma deléciója és monoszómiája a betegek felében van jelen, és rossz prognózist valószínűsít, bár ebben nem magának a hibának van szerepe, hanem annak, hogy gyakran társul a kedvezőtlen kromoszóma transzlokációkkal jellemezhető nem-hiperdiploid mielómával (nh-mm). A p53 tumor szuppresszor gént érintő 17p13 deléció a betegegek 10 százalékában van jelen és egyértelműen rossz prognózist jelent. Transzlokációk közül kiemelendő a t(4;14)(p16;q32), ami a 4-es kromoszómán található fibroblaszt növekedési faktor receptor-3 (FGFR3) és a 14-es kromoszómán kódoló immunglobulin nehéz lánc gének egymás mellé kerülésével, következetesen fokozott FGFR3 átírással jár. A t(4;14) transzlokáció a beteg számára kedvezőtlen prognózist, rövidebb várható túlélést valószínűsít. Ugyancsak kedvezőtlen a C-maf gént érintő t(14;16)(q32;q23) transzlokáció, ami a betegek kb. 5-7 százalékában fordul elő. Szintén fontos a betegek 15 százalékában jelen lévő t(11;14)(q13;q32), ahol a sejtciklus szabályozásában részt vevő ciklin D1 gén transzlokálódik. Ez az eltérés a betegség egy klinikailag viszonylag jól meghatározható altípusára jellemző, azonban a túlélésre nincs érdemben hatással. A Nemzetközi Myieloma Munkacsoport (angolul: International Myeloma Working Group) 2009-es ajánlásában a diagnózist követően minimum a 17p deléció, a t(4;14) és a t(14;16) 15

17 transzlokációk vizsgálatát javasolja (pl. FISH módszerrel), mivel ezekről bizonyított, hogy kedvezőtlen kórlefolyást jelentenek. [5,7,10] 5. ábra A vérsejtek és a myeloma multiplex fejlődése 16

18 3. Képalkotó vizsgálatok A képalkotó vizsgálatokat a csontérintettség kimutatására használják, ami a betegség stádiummeghatározásának egyik fontos eleme. Éppen ezért myeloma multiplexben az egész testet lefedő vizsgálatokra van szükség a csontrendszerről. A közönséges röntgen felvétel, a legrégebb óta elérhető vizsgálat, melyen éles szélű, sokszor csoportosan elhelyezkedő csonthiányok (oszteolítikus gócok), illetve diffúz csontritkulás (oszteoporózis) láthatók. A CT az előbbinél érzékenyebb módszer, kisebb elváltozások is detektálhatók a segítségével, és megvan az az előnye, hogy egyetlen vizsgálattal leképezhető az egész test, ugyanakkor nagyobb sugárterhelést jelent a betegnek. Az MRI is alkalmazható vizsgálóeljárás, mellyel különösen a gerincvelő vagy a kilépő ideggyökök összenyomásának mértéke határozható meg jól, illetve képes a csontvelőben található myelomás gócokat elkülöníteni az ép csontvelőtől akkor is, ha még nem alakult ki csontlézió. További előnye, hogy egyáltalán nem jár sugárterheléssel. Az izotópdiagnosztikai módszerek közül alkalmazzák a 99m Tc-sestamibi szcintigráfiát, illetve a PET-et, mely utóbbihoz 18- FDG radiofarmakont használnak. A CT-t és a PET-et egyesítő PET-CT vizsgálat is végezhető, bár myelomában jelenleg nem tartozik a rutin diagnosztikai módszerek közé. A 2009-es nemzetközi ajánlás szerint myelomában kötelező a csontok radiológiai vizsgálata, minimum követelményként a mellkas, a koponya, a nyaki, háti és ágyéki gerinc, a medence, valamint a kar- és combcsontok, illetve panasz esetén a panaszos terület vizsgálatát említik. [4,7,9] 3.1 Röntgen A csontrendszer röntgen vizsgálata közben azonosított lítikus léziók jelenléte és száma megváltoztathatja a betegség stádiumbesorolását. Ezek az adatok szerves részét képzik a Durie-Salmon féle stádiumbesorolásnak. A röntgen csak azoknál a betegeknél teszi lehetővé az elváltozás felmérését, ahol már előrehaladott a csontok 17

19 pusztulása. Ez minimum a csontgerendázat 30%-át, de az esetek nagyobb részében inkább 50-75%-át jelenti. A hagyományos röntgen a bordákban, lapockákban és a szegycsontban található elváltozást csak korlátozott mértékben képes ábrázolni. Ezen felül a betegek nagy része nehezen viseli a fájdalmat, ami a vizsgálat alatt érheti őket. [4,7] 3.2 CT A multidetektoros CT hasznos információval szolgálhat, a lítikus csontvelő elváltozások kiértékelésében. Számos tanulmány igazolta, hogy a nagyobb érzékenységgel bíró, multidetektoros CT használata kedvezőbb a lítikus csontérintettség kiértékelésére, mint a hagyományos röntgen. Ezen felül azt is megállapítható, hogy a multidetektoros CT által kapott információkat összevetve, kombinálva az MR vizsgálati eredményekkel, hatékonyabb a stádium meghatározásban, mint bármelyik modalitás önmagában. Bár a CT által kapott sugárdózis fontos szempont a sugárterhelés szempontjából, az alacsony dózisú, multidetektor CT így is nagyobb érzékenységet mutat a csontok vizsgálatában, mint a röntgen. Kezelés utáni terápiás válasznál kiderül, hogy a multidetektoros CT és a klinikai beavatkozást követő labor vizsgálat kombinált eredménye, mindig sokkal pontosabb, mint külön-külön a kettő. A CT vizsgálat során megállapított kettő vagy több oszteolitikus lézió, ami nagyobb, mint 0,5 centiméter, általában a túlélési esély csökkenését jelenti. [6,8] 18

20 6. ábra A myeloma multiplex CT képe 3.3 MR MR felvételeken jól ábrázolódik a myeloma multiplex. T1-súlyozott felvételen a zsírszövet megnövekedett jelintenzitása figyelhető meg a csontvelőben. STIR és T2-súlyozott felvételek a legérzékenyebb szekvenciák, ilyen változások ábrázolására. Kontrasztanyagos vizsgálatoknál a kezeletlen léziók diffúz kontraszthalmozásként ábrázolódnak. A csontvelő megjelenésének ezen elváltozásai nem specifikusak, ezért más infiltratív folyamatok, mint például a leukémia, limfóma és a metasztázisokat is szóba jöhetnek, a differenciál diagnózis során. Az általánosságban használt MR protokolloktól, T1-súlyozott, T2-súlyozott, STIR és kontrasztanyagos T1-súlyozott zsír szaturációs vizsgálattól eltérően, csak a csontvelőről készült T1-súlyozott és STIR szekvenciákat használjuk. Kontrasztanyagos MR vizsgálat nem rutinszerű a myeloma multiplex 19

21 kiértékeléséhez, mivel ellentétben a T1-súlyozott és folyadék-érzékeny szekvenciákkal, nem segít a további léziók azonosításában. Gadolínium használatánál mérlegelni kell a nefrogén szisztémás fibrózis kockázatát myeloma multiplexes betegeknél, akiknek talidomid kezelés miatti coagulopathiájuk van, vagy veseelégtelenségük. Számos MR képalkotásnál találkozhatunk a myeloma multiplex fokális vagy diffúz infiltrációjával. Csontelváltozásokra jellemző a lágy szövetekre, így például az agyállományra történő átterjedés. Hasonló veszélyekkel jár az epidurális terjedés miatt bekövetkező gerincvelő compresszió. Az MR képalkotás által azonosított csontvelő infiltráció mintázata és a fokális elváltozások korrelálnak a Durie-Salmon stádiumbesoroló rendszerével. Ha MR képen normális csontvelő ábrázolódik, az a stádium besorolásnál I. stádiumot jelent, viszont ha fokális vagy diffúz infiltrációs jeleket látunk, a betegség előrehaladottabb, II. vagy III. stádiumról beszélünk. Szignifikánsan csökkenna túlélési esély, ha hét vagy annál több gócos elváltozást találunk, melyek átmérője meghaladja az 5 millimétert. A teljes test MR vizsgálat előtt, csontvelőre célzott MR vizsgálatot használtak. A hagyományos röntgennel való összehasonlítás megmutatja, hogy az célzott MR vizsgálat érzékenyebb, de összességében mégis a röntgen a jobb, mivel az kimutatja az appendiculáris léziókat. Viszont, amikor teljes test vizsgálatot végzünk, az MR vizsgálat specifikussága és érzékenysége magasabb, mint a röntgené. A teljes test MR nélküli, csak spinális MR leképezés, nem mutatja ki a csontvelő infiltrációk 10 százalékát, ennek az oka, hogy más területen lenne látható az elváltozás. További bizonyítékok szólnak a teljes test MR vizsgálat mellett, összehasonlítva a PET és a multidetektoros CT-vel megállapíthatjuk, hogy a myeloma multiplex kimutatásában az MR képalkotás a legmagasabb érzékenységű. Kezelés után a csontvelő léziók megjelenése MR képeken megváltozik. Vízelnyomásos MR szekvenciánál a gyógyulás következtében a léziók egységesen magas jelintenzitásként, vagy gyűrűszerű jelszint növekedésként ábrázolódnak. Kontrasztanyagos képeken a myeloma multiplex megjelenése folyamatos diffúz, vagy perifériás fokozódást mutat. Mindazonáltal a perifériás fokozódás nem feltétlenül jelzi a kezelésre adott választ. Több tanulmány is bebizonyította, hogy a perifériás növekedés még mindig tartalmazhat életképes tumorsejteket. Ha csontvelő normál jelintenzitást mutat 20

22 folyadék érzékeny szekvencián, vagy normális a zsír jelintenzitása T1 súlyozott képen, megállapítható, hogy nincs jelen myeloma multiplex. Ezzel szemben, még ha képalkotó eljárásokkal nem is mutatható ki a myeloma multiplex jelenléte, a klinikai labor vizsgálat jelezheti a betegséget. [6,8] 7. ábra A myeloma multiplex MR képe 3.4 Izotóp A következő képalkotó diagnosztikai lehetőség a myeloma multiplexes betegeknél, az izotópdiagnosztika. Ezen módszerek közül a 99m Tc-sestamibi szcintigráfiát, illetve a PET-et alkalmazzák leginkább, utóbbihoz 18-FDG radiofarmakont használnak. A CT-t és PET-et egyesítő PET-CT vizsgálatot is szokták használni, bár ez nem tartozik a myeloma rutin diagnoszikai módszerei közé. Térbeli felbontóképességük kisebb (4-20 mm), ezért anatómiai információ tartalmuk csekélyebb, mint a CT/MR képalkotásnak, viszont alkalmasak a szövetek/szervek anyagcseréjének tanulmányozására. Ez az információ 21

23 háromdimenziós képként jelenik meg. Ehhez szükséges gamma-sugárzó, illetve pozitron kibocsátó izotóp szervezetbe juttatására. Az előállított képek az izotóppal jelölt molekulák eloszlását tükrözik. Ezekkel kimutatható, a metabolikus csontlézió aktivitása és a csont és csontvelő más a betegségre jellemző elváltozásai is. Előfordulhat azonban fals-negatív eredmény is, főként olyan esetekben, ahol az elváltozás kisebb, mint 10 mm. Fals-negatív eredményhez vezethet a kortikoszteroidos kezelés is, ezért ezt legalább 5 nappal a PET/CT vizsgálat előtt fel kell függeszteni. A PET/CT részét képezi a multidetektoros CT, ami nagy felbontású képeket biztosít, ezáltal nagyobb eséllyel találunk a felvételeken litikus csont léziókat, mint a hagyományos röntgennél. Összehasonlítva a nem teljes test MR-el, a CT megkönnyíti az extramedulláris részeken, a bordákban, a szegycsontban vagy a lapockán jelenlévő elváltozások kimutatását. Az FDG PET/CT ezáltal fontos eszköz lehet a stádiumbesorolásban és a myeloma multiplex prognózisában, mert képes kimutatni a metabolikus aktivitást, az extramedulláris betegséget és a másodlagos elváltozásokat is, melyek nem tulajdoníthatók közvetlenül a myeloma multiplexnek. A myeloma multiplexes csontvelő infiltrációja FDG PET/CT vizsgálatnál, mint az MR képalkotásnál, lehet fokális vagy diffúz. Három, vagy több gócos elváltozás jelenléte nagyban csökkenti a beteg túlélési esélyeit. Az FDG PET/CT hasznos lehet a myeloma multiplex kezelés utáni nyomon követésében. Sikeres kezelés után az elváltozások csökkent FDG felvételt mutatnak a csontvelőben. A megmaradt FDG aktivitás kemoterápiás kezelés után, nem megfelelő javulást jelent, ezért a további kezelés változtatása szükséges. Myeloma multiplex gyanús betegeknél fontos izotóptechnikai vizsgálati eljárás a csont, illetve csontvelő szcintigráfia is. A csontszcintigráfia nagyon érzékeny módszer a csontbetegségek kimutatását illetően, gyakran a hagyományos képalkotó diagnosztikai módszereknél korábbi diagnózishoz segít. A 99m Tc-mal jelzett foszfonát analógokat használjuk a vizsgálat elkészítéséhez, amik jól kötődnek a csonthoz és a lágyszövetekből gyors clearence-t mutatnak. A csontszcintigráfiában a radioaktív tracer eloszlását képezzük le a csontrendszerben. Többféle vizsgálati lehetőség van erre, mint az áttekintő csontszcintigráfia vagy spot képek, a teljes test csontszcintigráfia, a SPECT és a többfázisú csontszcintigráfia. Myeloma 22

24 multiplexes betegeknél azonban, csak akkor és abban tud segítséget nyújtani ez az eljárás, ha már elkezdődött a csontrendszer érintettsége, mivel a csontvelőt ezzel a módszerrel nem tudjuk megfelelőképp vizsgálni. Erre használatos eljárás a csontvelő szcintigráfia, ami két módon végezhető el. Az első lehetőségnél az antigranulocyta antitesttel a haemopoeticus csontvelő ábrázolódik, míg a másiknál a 99m Tc-kolloidokkal a csontvelői RES ábrázolódik. Az antigranulocyta antitesttel végzett csontvelőszcintigráfia immunszcintigráfiás módszer. A granulocyták felszíni antigénjei ellen termelt, 99m Tcm-jelölt monoclonalis antitestekkel granulocytaszcintigráfia és csontvelőszcintigráfia végezhető. 24 óra elteltével végzett teljestest felvételnél az aktív granulopoeticus csontvelő látható. A másik módszert akkor használjuk, ha az antigranulocyta immunszcintigráfia fehérjetúlérzékenység miatt nem megengedett. Itt a RES sejtekbe került 99m Tcmnanokolloidok a máj, lép és csontvelőt is ábrázolják. [6,8] 8. ábra A myeloma multiplex PET képe 23

25 4. Anyag és módszer Kutatásomban a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Központi Diagnosztikai Intézetében végeztem. Olyan betegek adatait dolgoztam fel, akiknél az elmúlt 10 évben, 2006 és 2016 között felmerült valamilyen képalkotó diagnosztikai eljárásnál a myeloma multiplex. A vizsgált betegek közül volt, akinél beutaló diagnózisként és volt, akinél már megállapított diagnózisként szerepelt a betegség. Mivel ez az elváltozás elég ritka, az összes daganatos betegség 1-2 százalékát jelenti, így a 10 éven belül diagnosztizált betegek száma csak 30 darab. Ezen betegek közül 5-nél végül negatív eredmény született myeloma multiplexre, így a megmaradt 25 beteg adatait dolgoztam fel. A következő szempontok alapján alkottam csoportokat, szelektáltam és dolgoztam fel a betegek adatait. Figyeltem a betegség nemek közti eloszlását, ezért külön csoportokra bontottam a férfi és női betegeket. Figyelembe vettem a betegség életkorra történő eloszlását, hogy melyik életkorban fordul elő leggyakrabban a betegség, ezáltal össze lehessen hasonlítani, a szakirodalomban leírtakkal. A kutatásom során vizsgáltam azt is, hogy melyek azok a képalkotó módszerek, amelyek a leggyakoribbak a myeloma multiplex vizsgálatához. Van- e olyan beteg, ahol egy-egy képalkotó vizsgálat elég, és van-e ahol több féle képalkotó vizsgálathoz is folyamodtak. Továbbá megvizsgáltam, hogy mely régiók találhatók legtöbbször a vizsgálati protokollban. 24

26 n.év n.év n.év n.év Kelet Dél Észak 5. Az eredmények ismertetése A vizsgált betegek adatait először az alapján vizsgáltam és bontottam csoportokra, hogy kik azok, akiknél a beutaló diagnózisban szerepel, akiknél a megállapított diagnózisnál van feltüntetve, vagy esetleg mindkét helyen myeloma multiplex áll. Ahol a beutaló diagnózis írja a myeloma multiplexet, viszont a vizsgálat elvégzése után mégis mást állapítanak meg, az mutatja, a negatív eredményt a kutatás céljából. Mivel a myeloma multiplex diagnosztikájában általában nem a képalkotó eljárások vannak az első helyen, így fordulhat elő, hogy más előzőleg elvégzett vizsgálat miatt fenn áll a gyanú, hogy myelómás a beteg, tehát a beutaló diagnózis is ezt írja, majd a vizsgálat elvégzésével a gyanú beigazolódik, vagy megerősíti a diagnózist. Ilyen esetekben láthatjuk, hogy a beutaló és a megállapított diagnózis egyezik. Harmadik lehetőség, amikor más indokból kérnek vizsgálatot, majd az eredmények kiértékelésénél derül ki, hogy myelomás a beteg. Ilyenkor a beutaló diagnózisnál más elváltozás szerepel, viszont a megállapított diagnózis már myeloma multiplexet mutat. 9. ábra A myeloma multiplex diagnózisának előfordulása 25

27 n.év n.év 4. Kelet Dél ÉszakA diagram első két oszlopa mutatja, a pozitív eredményeket. Elsőként (pirossal) láthatjuk azokat a betegeket, akiknél a beutaló diagnózis ellenére a vizsgálati eredmény képalkotó eljárás kiértékelésénél myeloma multiplexet mutat. Ilyen esetekből az elmúlt 10 évben 7 fordul elő. A következő oszlopba (kék) tartoznak azok a vizsgálatok, ahol már egy előzőleg elvégzett vizsgálat, vagy vizsgálatok kimutatták a myeloma multiplex valószínűségét, ami után további vizsgálatokat, így például CT, vagy MR vizsgálatokat is végeztek, aminek köszönhetően megerősödött esetleg beigazolódott az elváltozásra való gyanú. Ebbe a csoportba tartozik a legtöbb megvizsgált eset, szám szerint 18. Végül a harmadik (sárga) oszlop következik, ahová azok a vizsgálatok kerültek, ahol a képalkotó eljárás segítségével sikerült elvetni a myeloma multiplex lehetőségét és esetlegesen egy másik elváltozást diagnosztizáltak. Ez az oszlop a legkisebb, mindössze 5 ilyen eredménnyel találkoztam. Ez legfőképpen annak tudható be, hogy ha előzőleg elvégeztek szövettani, vagy labor vizsgálatokat és az kimutatja a myelomát, akkor nagy valószínűség szerint ezt képalkotással is meg lehet erősíteni. Ez a csoportosítás azért került az első helyre, azért ez a legfontosabb szempont, mivel ha azokat a betegeket is beveszem az elkövetkező szempontok közé, akiknél negatív eredmény jött ki, akkor a kutatás és csoportosítás további része nem a valóságnak megfelelő eredményt mutatná, hanem fals információt. 26

28 A következő szempontnak a nemek közti eltérést választottam, miszerint van-e nagyobb, szembetűnő eltérés férfi és női betegek számbeli arányában. Ezt az alábbi kördiagram segítségével ábrázoltam, az előző oszlopdiagram eredményeként megmaradt 25 embert felhasználva. Ebből az derül ki, hogy az általam vizsgált 10 év alatt a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház által myeloma multiplexel diagnosztizált betegek közül 11 férfi (piros) és 14 a női beteg (kék). Habár a betegség ritkasága miatt nem tudunk nagyon pontos feltevést mondani, mégis úgy tűnik, hogy nemek szerinti, eloszlásbeli eltérés nincs, vagy közel azonos. 10. ábra A myeloma multiplex nemek szerinti eloszlása 27

29 A betegeket besoroltam életkoruktól függően is, tehát hány évesek voltak, amikor diagnosztizálták náluk a myeloma multiplexet. Hat halmazt készítettem beosztva őket 30 éves kortól 90 évesig, tíz éves leosztásban. Az alábbi diagrammon is jól látható, hogy melyik években a leggyakoribb a myeloma multiplex megjelenése. Az eloszlásban látható hogy ötven éves kor alatt nagyon ritkán fordul elő, elvétve egy-két eset, majd ötven és hatvan év között ez az érték már hatszorosára nő. Tovább növekszik a myelomás betegek aránya hatvan és nyolcvan éves kor között, végül nyolcvan fölött ismét ritkának tekinthetjük az előfordulását. Ez betudható, a más okból kifolyó elhalálozásnak. A kutatásból kiderült, hogy a fiatalok körében, az általam vizsgált tíz év alatt, nem jelent meg a myeloma multiplex. Az adatok egy része megegyezik a szakirodalomban olvasottal, miszerint ez inkább az idős kor betegsége, az átlag életkor a diagnózis felállításakor 70 év, viszont azzal ellentétben, az általam vizsgált betegcsoport tartalmazott egy 40 év alatti beteget, így az arányuk a szakirodalomhoz képest 4 százalékra módosult. 11. ábra A myeloma multiplex életkori eloszlása 28

30 A modern képalkotó eljárások közül, a CT és az MR a legtöbbet használt vizsgálati forma, a következő diagrammon meg is figyelhetjük, hogy nem sok különbséggel, de a csak CT vizsgálatok száma volt a legmagasabb, utána következik, amikor mindkét vizsgálati módszert használták a diagnózis során, végül nem sokkal lemaradva a csak MR vizsgálatok láthatók. 12. ábra A myeloma multiplex leggyakrabb képalkotó diagnosztikai eljárásai A legtöbbször használt vizsgálatok a gerinc vizsgálatok voltak, ezek közül is inkább a lumbalis és thoracalis gerincszakaszok, ahol, amíg CT felvételnél leginkább csak natív felvételt használtak, minimum 2 csigolya szegmensre vonatkozóan, addig az általános MR protokol a következőképp nézett ki. T1 és T2 súlyozott sagittalis, T1 súlyozott coronalis, majd a kontrasztanyag beadását követően T1 súlyozott sagittalis, coronalis és axialis képek is készültek. A következő vizsgálatok gyakoriságban, a has-kismedence felvételek, ahol CT-nél 29

31 általában natív és kontrasztanyagos felvételt is készítünk, míg MR-nél, T1 súlyozott coronalis, parasagittalis, majd T1 és T2 súlyozott axialis és sagittalis felvételek készültek. Kontrasztanyag beadása után pedig T1 súlyozott axialis és T1 súlyozott zsírszupresszáns sagittalis képeket csináltak. Ezután következnek a koponya felvételek, ami CT képalkotásban ismét natívan szerepel, míg MR-nél a vizsgálat proton T2, FLAIR súlyozott axialis, majd natív és kontrasztos T1 súlyozott sagittalis, coronalis és axialis képekben készült el. Végül néhány végtag felvétel is szerepelt a listán. Minden esetben röntgenfelvétel előzte meg a további vizsgálatokat, sok helyen valamelyik végtagcsont, borda, vagy csigolya, a myeloma multiplex által elgyengített csont, pathológiás törése miatt kerül a beteg a kórházba. Egyetlen esetben készült PET/CT vizsgálat és csontszcintigráfiás vizsgálat. Táblázatba szedtem, az összes CT és MR vizsgálati eljárást, ami felmerült a 30 myeloma multiplex gyanús betegnél. vizsgálati módszer Gerinc MR Koponya MR Medence MR szám használt protokoll T1 sag T2 sag T1 cor KA T1 sag, cor, ax T2 FLAIR ax T1 sag, cor, ax KA T1 sag, cor, ax T1 sag, cor, parasag, ax T2 sag, ax KA T1 ax, sag rutin protokoll T1 FLAIR FSE sag T2 FSE sag T2 FSE ax T1 FLAIR FSE/T2 FSE cor T1 SE sag T2 FSE FLAIR FSE cor DW T1 FSE ax T2 FSE FS ax T2 FSE FS cor KA T1 FSE FS ax t1 FSE FS cor 30

32 Vizsgálati Gerinc CT Has-kismedence Koponya Végtag CT Mellkas CT módszer CT CT szám ábra MR és CT vizsgálatok 31

33 6. Összefoglalás, következtetések A kutatásom elvégzése előtt felmerülő kérdésekre, amelyeket a dolgozatom elején ismertettem, a következő válaszokat kaptam. 1. Hány vizsgálatkérés során igazolódott a myeloma multiplex? A tíz év alatt, a 30 esetből, ahol felmerült a myeloma multiplex gyanúja, összesen 25 esetben bizonyosodott be ténylegesen. 2. Észlelhető -e nemek közti gyakoriságban jelentős eltérés a myeloma multiplex kialakulásában? Az általam vizsgált időszakban, 2006 és 2016 között, a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban 11 férfi és 14 női betegnél igazolódott a myeloma multiplex jelenléte. 3. Mi a jellemző korosztályok közötti eloszlása a myeloma multiplexnek? A vizsgálatból megállapítható, hogy az általam vizsgált betegállományban nem volt fiatalkorú, vagy fiatal felnőtt. Elvétve megtalálható a 30-40es évek környékén, de legnagyobb százalékban 50es évektől a 70es évekig diagnosztizálható. 80 éves kor fölött ismét lecsökken a számuk. 4. Mely képalkotó módszerek kerültek előtérbe a myeloma multiplex vizsgálata során? Ezek közül, használtak-e több fajta eljárást, vagy esetleg csak egyet a diagnózis felállítására? A legtöbbször használt modern képalkotó eljárások a CT és az MR. Ezek hasonló mértékben használatos képalkotó módszerek, akár külön-külön használják őket, akár kombinálva mindkettőt. A kutatásból megfigyelhető, hogy amíg a szakirodalom teljes test CT-t és MR-t ír, addig itt a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban nem végzünk ilyen vizsgálatokat, csakis valamilyen régió célzott felvételét csinálunk. Az általam vizsgált betegek közül a csak-ct képalkotás volt a legtöbbet használt, míg a csak-mr vizsgálat volt a 32

34 legritkább. A kettő közt található, amikor mindkét eljárást használják. Ezen felül használnak röntgent, csontcintigráfiát és más izotóptechnológiás módszereket is. 5. Melyek a leggyakrabban károsodott szervek? Társul-e egyéb betegség a myeloma multiplexel diagnosztizált betegeknél? A csontvelőn kívül számos más szövetet, szervet is károsíthat a myeloma multiplex. Több betegnél is megállapíthatók idegrendszeri károsodások, tehát az agy és a gerincvelő rendellenes viselkedése. Ez a zavartságtól, látászavartól, émelygéstől a bénultságig terjedhet. Több esetben tapasztaltam veseelégtelenséget, ami a vér immunglobulin könnyűláncának felszaporodásából eredhet. Hasonló problémákat okoz, amikor ezek a könnyű láncok különböző szövetekben rakódnak le, ezáltal amyloidosist okozva. Ennek okán rendkívül sokféle tünet mutatkozik meg, mint a máj és lép megnagyobbodása, vagy akár szívelégtelenség is. A betegségben több helyen lép fel vénás trombosis és embolia is. 6. Mi a myeloma multiplex klinikai vizsgálati protokollja? Első és legkritikusabb vizsgálat a myeloma sejtek jelenlétének és hányadának megállapításában a csontvelő biopszia. A betegség 1. stádiumban vagy a szoliter plazmocitómánál közvetlenül a tumorból vett biopsziára is szükség lehet. A kromoszóma analízis jól vagy rosszul működő kromoszóma funkciót fedhet fel közvetlen festéssel vagy FSH analízissel. Ezután következik a Vérvizsgálat, ezen belül is teljes vérkép vizsgálat, kémiai vizsgálatok a vesefunkció mérésére, speciális fehérje meghatározás, szérum fehérje és immunfixáció elektroforézis, Freelite és Hevylite vizsgálatok, melyekkel a nehéz és szabad láncokat vizsgálják. Általában megvizsgálják a vizeletet is, ami kimutatja a kóros M-fehérje jelenlétét, mennyiségét és típusát. A csontok vizsgálata képalkotó eljárásokkal folyik, ezen belül először is a röntgen szerepel. Ezzel a betegek többségénél kimutatható a jellegzetes myeloma okozta csontkárosodások, a csontok elvékonyodása, litikus csontkárosodás és törések is. Ha a röntgen negatív eredményt mutat, vagy bizonyos területeket részletesebben akarunk ábrázolni, akkor következik a CT és az MR vizsgálat. A CT hasznos kicsi területek lehetséges csontkárosodásának vagy idegi 33

35 nyomásának részletes kiértékeléséhez, míg az MR felfedheti a betegség meglétét a csontvelőben, ha a röntgen nem is mutat csontkárosodást, ezen kívül az MR az egyik legjobb módja a lágy szövetek kiértékelésénél. Meg kell említeni még az FDG/PET és PET/CT vizsgálatokat, amelyek egy egész testre kiterjedő szkennelési technika. Következő lehetőségként megemlíthetjük a nukleáris medicína képalkotó eljárásait, ami valójában myeloma esetén nem hasznos, viszont több más típusú rákos megbetegedés kizárható általa. A kutatást és a szakirodalmat összehasonlítva megállapíthatjuk, hogy az esetek nagy részében egyezik, az előfordulása, nemek és életkori eloszlása azonosak. A képalkotó vizsgálatoknál megfigyelhető különbség a külföldön használatos teljestest és az itthon használt célzott vizsgálatok használata, valamint az izotóptechnológia csekélyebb használata a myeloma multiplex diagnózisában. 34

36 7. Irodalmi jegyzék 1. Szentágothai János, Functionalis Anatomia, Az ember anatomiája, fejlődéstana, szövettana és tájanatómiája 2. kötet, 2. kiadás Medicina könyvkiadó, Budapest, Tarsoly Emil, Funkcionális anatómia, 2. kiadás Medicina könyvkiadó Zrt. Budapest, Dr. Dank Magdolga: Onkológia (2011) Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika 4. Antalfi Bálint- Bágyi Péter- Fornet Béla- Gombos János- Harkányi Zoltán- Kiss Máté- Lázár István- Lombay Béla- Martos János- Morava Réka- Molnár Katalin,szerk: Prof. Dr Lombay Béla, Radiopathologia, tankönyv képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatók számára, Miskolci Egyetem 5. Dr. Brian G.M. Durie: Patient Handbook, Multiple Myeloma Cancer of the Bone Marrow, International Myeloma Foundation, Dr. Christopher J. Hanrahan PhD, Dr. Carl R. Christensen, Dr. Julia R. Crim: Current Concepts in the Evaluation of Multiple Myeloma with MR Imaging and FDG PET/CT, 2010; 30: Radiographics 7. Dr. Radványi Gáspár, Dr. Masszi Tamás, Dr. Tarkovács Gábor: Myeloma multiplex (MM) Hematológia 2006; Dr. Rathan M. Subramaniam PhD, Dr Patrick J. Peller, Dr. Erica L. Martin- Macintosh, Ankit Agarwal, Regan Ferro: MR Imaging and Pet/CT in Diagnosis and 35

37 Management of Multiple Myeloma, 2015 march-april; volume 35 number 2; Radiographics 9. Fráter Lóránd: Radiológia, Medicina Könyvkiadó Zrt Ábrajegyzék pg ng

38 9. Saját készítésű diagram 10. Saját készítésű diagram 11. Saját készítésű diagram 12. Saját készítésű diagram 13. Saját készítésű táblázat 37

39 9. Köszönetnyilvánítás Szeretnék köszönetet mondani mindenkinek, aki hozzájárult a szakdolgozatom elkészültéhez, elsősorban is konzulensemnek, Dr. Fornet Béla Prof. emeritus Tanár Úrnak, a kutatómunkámban való segítségért Zelei Szabolcsnak, és a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, és a Miskolci Egyetem Egészségügyi Karának dolgozóinak, és oktatóinak. 38

40 10. Mellékletek 39