A Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Ortopéd-sebészet, Miskolc, közleménye Recidív teniszkönyök kezelése denervatióval DR. KÁROLYI ZOLTÁN, DR. PAPP MIKLÓS, DR. KAZAI SÁNDOR, DR. RÓDE LÁSZLÓ Érkezett: 2010. október 4. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők recidív epicondylitis lateralis miatt 2001 és 2010 között 9 betegnél végeztek Wilhelm-szerinti denervatióval kombinált nervus interosseus posterior dekompressziót. A betegek ezt megelőzően Hohmann műtéten estek át. Hét beteg utánvizsgálatának eredményeiről számolnak be. Az átlagos utánkövetési idő 68 hónap volt. Tapasztalatik alapján, kiújuló esetekben, sikerrel alkalmazható megoldásként ajánlják a denervatiót. Kulcsszavak: Dekompresszió, sebészi Módszerek; Denervatio Módszerek; Könyökízület Innervatio; Nervus radialis Patológia/Műtéti kezelés; Teniszkönyök Patológia/Műtéti kezelés; Z. Károlyi, M. Papp, S. Kazai, L. Róde: Treatment of tennis elbow using denervation (initial experience) The authors performed posterior interosseal nerve decompression combined with denervation as described by Wilhelm for nine patients, suffering from recurrent lateral epicondylitis, between 2001 and 2010. All patients previously underwent a Hohmann operation. The follow-up results are presented for seven patients. The average follow-up time was 68 months. Based on their favourable experience, the authors recommend denervation as a potentially successful option for recurrent cases. Key words: Decompression, surgical Methods; Denervation Methods; Elbow Innervation; Radial nerve Pathology/Surgery; Tennis elbow Pathology/Surgery; BEVEZETÉS A teniszkönyök (epicondylitis lateralis) krónikus könyöktáji fájdalom a csukló extensorok eredési régiójában. Az előfordulási gyakorisága a különböző populációkban 1 3%. Férfiakat és nőket egyforma arányban érint. 75%-ban a domináns végtagon jelentkezik, általában a negyedik dekádban kezdődnek a tünetek (11, 14). Kezelése az esetek döntő többségében konzervatív, nem gyógyuló betegeknél operatív beavatkozás is szóba jön. Etiológiájára az évek során három teória vált ismertté: arthrogeneticus, tenogeneticus, neurogeneticus (Demmer és Rettig, 1982; Narakas és Bonnard, 1993). Az utóbbi évek közleményei általában a musculus extensor carpi radialis brevis (ECRB) inának és eredési zónájának patológiás elváltozásában látják a betegség okát, a neurogeneticus és arthrogeneticus eredetet differenciál diagnosztikai tényezőként említik. A szerzők ismertetik a betegség kezelési lehetőségeit és hét, előzőleg Hohmann műtéttel (extensor izomcsoport leválasztása) kezelt, recidiváló eset kapcsán beszámolnak a denervatio műtéttechnikájáról és az operációk eredményeiről. Célul tűzték ki annak bizonyítását, hogy az epicondylitis lateralis recidiváló, terápia rezisztens eseteiben, a fájdalom megszüntetése céljából, a denervatio jó eredményre vezető műtéti megoldás lehet. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 2. 119
ANYAG ÉS MÓDSZER 2001 és 2010 között 9 betegnél végeztünk denervatiót recidív teniszkönyök miatt. Jelen közleményben hét utánvizsgált eset kapcsán nyert tapasztalatainkat közöljük. A betegeknél fizikális és eszközös vizsgálatokkal kizártuk az intraarticularis és a nyaki gerinc eredetű okokat. A primer műtét minden esetben Hohmann műtét volt. Az első műtétet átlagosan 6 hónapos konzervatív kezelés előzte meg, amely magában foglalta a fizioterápiát, a nonsteroid készítmények alkalmazását és az összes betegnél a lokális corticosteroid injekciót is. A kiújuló panaszokkal jelentkezőknél, első lépésként, hasonló kezeléseket alkalmaztunk. Két betegünknél a denervatiót megelőzően két ízben történt Hohmann műtét (egy betegnél más intézetben végezték a beavatkozásokat). Az operáció idején a legfiatalabb páciensünk 16 éves, a legidősebb 57 éves volt (átlagéletkor: 40 év). Három férfinél és négy nőnél hajtottuk végre a denervatiót. Az utánkövetési idő 7 112 hónap (átlagosan 68 hónap) volt. Öt esetben a jobb, két esetben a bal könyököt érintette az elváltozás. A végtagi dominanciát vizsgálva öt esetben a domináns felső végtagra, két esetben a nem domináns végtagra lokalizálódott a betegség. Az első műtéttől eltelt idő 6 18 (átlagosan 11) hónap volt. Vizuális analóg skálán (VAS) vizsgáltuk a műtét utáni fájdalomszintet (0: fájdalmatlan, 1-3: enyhe, 4-6: közepes, 7-10: erős fájdalom), valamint a könyök mozgásterjedelmét összevetettük az ellenoldali könyökízület mozgástartományaival. Az egészséges oldallal összehasonlítva szubjektíve vizsgáltuk a kéz szorítóerejét. A műtét eredményességét a pre-, és posztoperatívan vizsgált Roles és Maudsley score szerint értékeltük (8). A VAS felvétele a műtét után három hónappal, valamint a középtávú utánvizsgálat (átlagosan 68 hónap) során történt. A denervatiót Wilhelm-szerint végeztük (denervatio és nervus interosseus posterior dekompresszió) (15). Az eljárás magában foglalja a lateralis epicondylus régióját ellátó érzőidegek ledálását, valamint a nervus interosseus posterior felszabadítását a Frohse Fraenkel árokban. A feltárás a humerus lateralis epicondylusát dorsalisan elkerülő, az epicondylustól proximalisan 3 cm-re induló és mintegy 8 10 cm hosszú ívelt bőrmetszéssel kezdődik (1. ábra). A subcutis felpreparálása után a ventralis lebeny haránt irányú electrocoagulatiójával átvágjuk a nervus cutaneus antebrachii posterior ágait (2. ábra). A fascia behasítását követően a septum intramusculare lateralisnál felkeressük, izoláljuk és átmetsszük nervus radialis collateralis ágát (3. ábra). Ezt követően a musculus extensor carpi radialis brevis, musculus extensor carpi radialis longus, musculus anconeus, musculus triceps brachii tompán történő, elülső és 1. ábra A feltárás a humerus lateralis epicondylusát dorsalisan elkerülő ívelt metszésből történik. 2. ábra Electrocoagulatióval átvágjuk a subcutisban a nervus cutaneus antebrachii posterior ágait. 120 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 2.
hátulsó szétválasztását végezzük el. A lateralis epicondylus régióját dorsalisan és distalisan elérő idegrostokat ily módon szakítjuk meg. A musculus extensor carpi radialis brevist a radiusfej distalis pereménél részlegesen behasítjuk, a musculus supinator eredő rostjait resecaljuk. Ellenőrizzük, hogy a nervus interosseus posterior nem comprimálódik-e a supinator csatornában (4. ábra). A musculus supinator kivételével minden lágyrészt reinszertálni kell (15). A végtagot két hétig háromszögletű kendővel rögzítettük, majd megkezdtük a passzív mozgatást. Kontrollált aktív gyógytornát a 3. posztoperatív héten indítottunk. A teljes terhelést a 12. héttől engedtük meg a betegeknek. 3. ábra A septum intramusculare lateralisnál felkeressük és átmetsszük nervus radialis collateralis ágát. 4. ábra Ellenőrizzük, hogy a nervus interosseus posterior nem comprimálódik-e a supinator csatornában. EREDMÉNYEK 2000 és 2010 között, Wilhelm-szerinti denervatióval operált hét betegünk utánvizsgálatát végeztük el (I. táblázat). Minden esetben Hohmann-műtétet követően a panaszok kiújulása, illetve fennmaradása miatt döntöttünk az ismertetett operáció mellett. A betegek a primer műtét hatására vagy rövid időre sem váltak panaszmentessé, vagy néhány hónapon belül fájdalmaik újra jelentkeztek Az ismételt műtétet átlagosan hat hónapos eredménytelen konzervatív kezelést követően végeztük el. Három hónappal a műtét után vizuális analóg skálával vizsgáltuk a fájdalom szubjektív mértékét; egy esetben kifejezetten fájdalmas, egy esetben enyhén fájdalmas, öt esetben fájdalmatlan epicondylus régiót tapasztaltunk. A középtávú utánvizsgálat során egy beteg kifejezett, egy beteg enyhe fájdalmat jelzett és öt beteg nem számolt be fájdalomról (I. táblázat). Hat héttel a műtét után a könyök extenzió átlagosan 15 fokkal, a supinatio 20 fokkal maradt el az ellenoldali végtagétól. A műtétet követő harmadik hónapra ezek a különbségek, egy beteg kivételével, minimálissá váltak. A harmadik posztoperatív hónaptól a kezek szorítóereje között, egy beteg kivételével, különbséget nem észleltünk. A Roles és Maudsley score szerint preoperatívan vizsgálva az összes betegünk kis fizikai aktivitásnál, vagy nyugalomban is fájdalmat érzett. Denervatiót követően az utánvizsgálat során egy esetben minimális aktivitásnál is, egy esetben teljes aktivitásnál, fájdalom jelentkezett, öt beteg teljes terhelésnél is panaszmentesnek bizonyult (II. táblázat). Szeptikus szövődményt, sebgyógyulási zavart, paresist, érzéskiesést a kézen nem tapasztaltunk. Minden páciensünknél észleltük a műtéti területben jelentkező, néhány négyzetcentiméternyi kiterjedésű paraesthesiát. Annál a nőbetegünknél, akinél az utánvizsgálat során a panaszok szinte változatlan meglétét tapasztaltuk két ízben történt Hohmann-műtét, két ízben Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 2. 121
denervatio, majd más intézetben részleges denervatio, Garden-műtét, cubitalis alagút szindróma miatt dekompresszió és carpal tunnel szindróma miatt opus, minimális eredménnyel. A beteg szerteágazó neurogén panaszai és terápia rezisztenciája miatt, egyéb kóroki tényezők fennállását feltételezhetjük. Beteg Nem Életkor a reop. idején Oldaliság Végtagi dominancia I. táblázat Betegeink adatai Két műtét közötti idő Fizioterápia Lokális szteroid Utánkövetési idő 1. nő 42 jobb domináns 18 igen igen 112 hónap 0 2. nő 48 jobb domináns 17 igen igen 102 hónap 7 Késői posztop. VAS 3. férfi 43 jobb domináns 6 igen igen 89 hónap 0.4 4. férfi 37 jobb domináns 8 igen igen 72 hónap 0 5. nő 57 jobb domináns 10 igen igen 65 hónap 2 6. férfi 40 bal 7. nő 16 bal nem domináns nem domináns 17 igen igen 29 hónap 0 10 igen igen 7 hónap 0.7 II. táblázat A denervatio előtt és az utánvizsgálat során felvett Roles Maudsley score FOKOZAT PREOPERATÍV POSZTOPERATÍV KIVÁLÓ nincs fájdalom, teljes aktivitás, teljes mozgásterjedelem 5 JÓ időszakos diszkomfort, teljes aktivitás, teljes mozgásterjedelem 1 ELFOGADHATÓ tartós aktivitás után némi diszkomfort ROSSZ enyhe aktivitásra fájdalom 7 1 MEGBESZÉLÉS A teniszkönyök az egyik leggyakoribb krónikus mozgásszervi megbetegedés. A fájdalom punctum maximuma a lateralis epicondylus területén, a csukló extensorok eredési zónájában van, és az alkarba sugárzik. A legvalószínűbb etiológiai tényezőnek a sorozatos microtraumák összegződését tartják. Az ismétlődő csukló extensio és az ezzel együtt végzett supinatio pronatio szerepét hangsúlyozzák (10). Patomechanizmus szempontjából, napjainkban, az irodalomban a musculus extensor carpi radialis brevis inának túlfeszülését és az eredési régió patológiás elváltozását tekintik oki tényezőnek. Az arthrogeneticus eredetet, amely a tüneteket ízületi elváltozásokra vezeti vissza (posterolateralis rotatiós instabilitás, osteochondralis elváltozás, posterolateralis plica, radioulnaris ízület synovitise), valamint a neurogeneticus okokat (nervus radialis alagút szindróma, nervus radialis érzőágainak irritációja) differenciál diagnosztikai problémának tartják (3, 6, 9). A teniszkönyök incidenciáját a különböző 122 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 2.
szerzők egyöntetűen 1 3%-nak találták. A két nem érintettsége azonos. A betegség az esetek 75%-ában a domináns végtagon jelentkezik. Leggyakrabban a negyedik évtizedben kezdődnek a panaszok (11, 14). Fizikális vizsgálattal a lateralis epicondylus régiójának direkt nyomásérzékenységét találjuk. Fájdalmat provokálhat a csukló, vagy a harmadik ujj ellenállás ellenében végzett extenziója. A lateralis epicondylitis vizsgálatára különböző diagnosztikus tesztek ismertek: Thomson, Bowden, Chair, Cozen, Mill. Ezek az ECRB tapadási régiójának feszülését provokálják. Osteographiás felvétel az ízületi elváltozások kizárására ajánlott. Ultrahang vizsgálattal kimutatható az ízületi folyadékgyülem, vizsgálható az extensor apparátus folytonossága, az esetleges periostealis oedema. MR vizsgálat alkalmas az ízületi folyamatok diagnosztizálására és az íntapadási régió elváltozásainak korai kimutatására (1, 10). ENG vizsgálat felderítheti az alagútszindrómát és felvetheti nyaki discopathia lehetőségét. Az epicondylitis lateralis kezelési stratégiája a konzervatív eljárásokkal kezdődik. A terhelési tilalom mellett, első lépésként nonsteroid gyulladáscsökkentők adása és fizioterápiás (iontophoresis, ultrahang, lézer) módszerek, valamint orthesis alkalmazása jön szóba. Jó eredmények érhetők el lokális corticosteroidok adásával. Közlemények jelentek meg extracorporalis lökéshullám terápia, autológ vér injekció és lokális botulinum toxin hatékonyságáról. A tünetek kezelés nélküli spontán csökkenése is előfordulhat (5, 7, 12). Irodalmi adatok szerint a betegek hozzávetőlegesen 10 százalékánál válnak szükségessé műtéti megoldások (2). Az elmúlt évtizedekben leírt operatív eljárások a különböző etiológiai megközelítés miatt eltérőek voltak: lateralis epicondylus osteotomia (Franke, 1910), ECRB behasítás (Hohmann, 1927), módosított Hohmann műtét (Bosworth, 1965; Boyd, 1973), ECRB distalis meghosszabbítása (Garden, 1961), ECRB proximalis hosszabbítása és nervus interosseus posterior dekompresszió (Narakas, 1987), részleges ventralis dekompresszió (Kaplan, 1959), nervus radialis dekompresszió (Roles és Maudsley, 1972), nervus radialis dekompressziója és ezzel kombinált denervatio (Wilhelm, 1989). Manapság a legtöbb szerző az ECRB túlfeszülését, illetve a tapadási zónájának patológiás elváltozását tartja a tüneteket kiváltó tényezőnek, a Hohmann műtét és annak módosításai, valamint az ECRB meghosszabbítását célzó beavatkozások a legelterjedtebbek (4, 13). Véleményünk szerint, a teniszkönyök kezelése során, a konzervatív terápiás módszerek sikertelensége után, az ECRB tapadási régiójának feszülését csökkentő Hohmann-műtét, vagy Garden-műtét az elsőként választandó sebészi beavatkozás. Ha a panaszok nem szűnnek és természetesen előzőleg már kizártuk az intraarticularis okokat (röntgen, ultrahang, MR), valamint a nyaki discopathiát (röntgen, MR, ENG), eredményeink alapján, bár közleményünk esetszáma csekély, a fájdalom megszüntetése céljából jó választásnak tartjuk a Wilhelm-szerinti denervatiót a nervus interosseus posterior dekompressziójával kiegészítve. IRODALOM 1. Aoki M., Wada T., Isogai S., Kanaya K., Aiki H., Yamashita T.: Magnetic resonance imaging findings of refractory tennis elbows and their relationship to surgical treatment. J. Shoulder Elbow Surg. 2005. 14: 172-177. 2. Boyd H. B., McLeod A. C. Jr.: Tennis elbow. J. Bone Joint Surg.Am. 1973. 55-A: 1183-1187. 3. Garden R. S.: Tennis elbow. J. Bone Joint Surg. 1961. 43-B: 100-106. 4. Jerosch J., Schunck J.: Arthroscopic treatment of lateral epicondylitis: indication, technique, and early results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006. 14: 379-382. 5. Johnson G. W., Cadwallader K., Scheffel S. B., Epperly T. D.: Treatment of lateral epicondylitis. Am. Fam. Physician, 2007. 76: 843-850. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 2. 123
6. Kraushaar B. S., Nirschl R. P.: Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical features and findings of histological, immunohistochemical and electron microscopy studies. J. Bone Joint Surg. Am. 1999. 81-A. (2): 259-278. 7. Melikyan E. Y., Shahin E., Miles J., Bainbridge L. C.: Extracorporeal shock-wave treatment for tennis elbow. A randomised double-blind study. J. Bone Joint Surg. Br. 2003. 85-B. (6): 852-855. 8. Nirschl R. P., Pettrone F. A.: Tennis elbow: the surgical treatment of lateral epicondylitis. J. Bone Joint Surg. Am. 1979. 61-A. (6): 832-839. 9. Ruch D. S., Papadonikolakis A., Campolattaro R. M.: The posterolateral plica: A cause of refractory lateral elbow pain. J. Shoulder Elbow Surg. 2006. 15. (3): 367-370. 10. Scher D. L,, Moriatis Wolf J., Owens B. D. : Lateral epicondylitis. Orthopedics, 2009. 32. (4): 276-282. 11. Shiri R., Viikari-Juntura E., Varonen H., Heliövaara M.: Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis. A Population Study. Am. J. Epidemiol. 2006. 164: 1065-1074. 12. Smidt N., van der Windt D. A., Assendelft W. J. J., Deville W. L., Korthals-de Bos I. B., Bouter L. M. : Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet, 2002. 359. (9307): 657-662. 13. Turcsányi I., Farkas Cs., Hock Cs.: Az epicondylitis lateralis humeri kezelése az extensor carpi radialis brevis ín meghosszabbításával. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2007. 50. (4): 331-335. 14. Verhaar J. A.: Tennis elbow. Anatomical, epidemiological and therapeutic aspects. Int. Orthop. 1994. 18. (5): 263-267. 15. Wilhelm A.: Tennis elbow: treatment of resistant cases by denervation. J. Hand Surg. 1996. 21-B. (4): 523-533. Dr. Károlyi Zoltán B.-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Ortopéd-sebészet 3526 Miskolc, Szentpéteri kapu 72-76. E-mail: drkarolyi.zoltan@gmail.com 124 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 2.