A trombózishajlam vizsgálati algoritmusa Domján Gyula
Bevezető gondolatok A VTE Magyarországon az egyik vezető morbiditási és mortalitási tényező, annak ellenére hogy hatékony módszerekkel rendelkezünk mind a megelőzés, mind a kezelés területén. Fontos az intenzív felvilágosító munka mind a laikusok, betegek megfelelő tájékoztatása, mind az orvostársadalom különböző szubdiszciplináinak képviselői, és a medikusok körében Érvényt kell szerezni a rendelkezésre álló szakmai irányelvek gyakorlatban történő megfelelő alkalmazásának.
Mi támasztja alá a thromboemboliás betegségek népegészségügyi jelentőségét? VTE, TE nagy morbiditása, mortalitása késői szövődmény: krónikus vénás elégtelenség, lábszár fekély, pulmonalis hypertonia a társadalom aktív tagjaiból eltartottakká válnak, folyamatos feladatot jelentenek az egészségügyi ellátórendszernek. a krónikus betegség által előidézett pszichoszociális nehézségek.
Epidemiológiai adatok: MVT Nincs pontos adat, gyakran tünetmentes. incidencia: 160/ 100.000 Leggyakrabban (90%) az alsó végtag ereiben alakul ki. Előfordulása az életkor előrehaladtával nő 15 éves kor alatt 5/100.000, 80 éves kor felett 450 600/100.000 Elöregedő népesség
Epidemiológiai adatok: MVT Distalis alsó végtagi MVT: 40 %-ban postthrombotikus szindróma 3 évvel a MVT után 35 60%, 5 10 évvel a MVT után 49 100%. rekurrens VTE-k veszélye ulcus cruris: incidencia:75/100000 lakos Primer varicositas okozta súlyos krónikus vénás elégtelenségben szenved hazánkban kb. 350 000 ember Az alsó végtag distalis vénáiban kialakuló MVT kezeletlen esetben 30%-ban proximálisan terjedhet. USA adat: A VTE-val összefüggő halálozás (790/100.000) jóval meghaladta az azonos évben regisztrált daganatos halálozást (222/100.000)
késői szövődmény: krónikus vénás elégtelenség
Klinikai tünetek Gyakori a tünetmentes MVT!
Alsó végtagi MVT color Doppler Diagnosztika
Diagnosztika Alsó végtagi MVT D-dimer alvadási rendszer aktíválódását jelzi nem eléggé specifikus, gyakori az álpozitivitás malignus tumorok esetén álnegatív nem ritka
Epidemiológiai adatok: tüdőembólia MVT 38 51%-ban fordul elő tüdőembólia. Incidencia: 25-100/100 000 lakos/év. A kórházban meghaltak boncolásánál 12 15%-os a prevalenciája. Az esetek közel felében erre csak a boncasztalon derül fény. A kezeletlen tüdőembólia 25 30%-ban fatális a halálozási arány adekvát kezeléssel 2 8%-ra csökkenthető.
Tüdőembólia diagnózis spirál CT, Ventillációs-perfúziós tüdőszcintigráfia Indirekt jelek: echocardiográfia EKG mellkas rtg lehet negatív!
Pontrendszer a tüdőembólia valószínűségének megállapításához Kline kritériumok 50 évnél idősebb, vagy szívfrekvencia > systoles RR 4 héten belül műtét Egyik AV duzzadt Hemoptoe Pulzoximetria < 95 % (más ok nélkül) Legalább 2 igen: nagy rizikó, D-dimerrel nem zárható ki biztonsággal PE, képalkotó kell
Tüdőembólia valószínűségi pontrendszer: Wells kritériumok MVT klinikai jelei, tünetei 3 PE valószínűbb, mint más dg 3 Szívfrekvencia > 100/min 1,5 Immobilizáció, vagy műtét 4 héten belül 1,5 Megelőzően VTE 1,5 Hemoptoe 1,0 Malignus betegség fél éven belül 1,0 < 2 pont: kis valószínűség 2-6 pont: közepes valószínűség > 6 pont: nagy valószínűség összesen
D-dimer Ha nagyon nagy a valószínűségi score: D-dimer felesleges Közepes, vagy alacsony score: negatív D-dimer kizárja a PE-t (< 1%) ha pozitív, antikoaguláció, vagy a képalkotók eredményéig várni
VTE esetén feltétlen gondoljunk: Fiatal beteg: örökletes thrombophilia? APS? 60 évnél idősebb beteg: malignus tumor keresése szerzett tényezők számbavétele
Fokozott thrombosis hajlammal járó Műtétet követően különösen nagy hasi műtétek, ortopédiai beavatkozások, Immobilitás hosszan tartó fekvés, tartós ülés (hosszú utazás során), begipszelt végtagok, elhízás terhességben, a szülés körüli időszakban, valamint a gyermekágyi periódusban szerzett állapotok
Fokozott thrombosis hajlammal járó cukorbetegség, szívelégtelenség, szerzett állapotok gyulladásos kórképek, nephrosis szindróma, polyglobuliával, hyperviscositassal járó állapotok
Antifoszfolipid szindróma
TUMOR ÉS THROMBOSIS A rejtett tumor első klinikai tünete lehet a thrombosis thrombosisban szenvedő betegek kb. 20 %- ában a háttérben daganatos megbetegedés áll MVT után 6-12 hónapon belül tumor: 4-7x gyakoribb Thrombosis esetén tumorkeresés
Malignus daganatok összetett mechanizmus áll a háttérben: A tumorsejtek prokoaguláns anyagokat termelnek (tissue factor, cancer procoagulant). gyógyszerek thalidomid, fogamzásgátlók, ösztrogén tartalmú gyógyszerek) Vénás kompresszió A centrális vénás kanülök,
TROMBOFÍLIÁRA HÍVJA FEL A FIGYELMET Fiatal korban (50) kialakuló trombózis Szokatlan helyen kialakuló trombózis Recidíváló trombózis Enyhe provokáló tényező mellett kialakuló trombózis Habituális vetélés, koraszülés, halvaszülés
Veleszületett thrombophiliák Gyakoribb eltérések: V. faktor heterozigóta Leiden mutációja, aktivált protein C rezisztencia, protrombin gén G20210A heterozigóta mutációja, hiperhomociszteinémia, emelkedett VIII. faktor szint.
Veleszületett thrombophiliák Ritkább eltérések: antithrombin III defektus, a protein C és protein S defektus, az V. faktor homozygota Leiden mutációja homozygota prothrombin gén G20210A mutáció.
Veleszületett thrombophiliák Egyéb eltérések: Emelkedett XI, IX, VII faktor szint, Csökkent fxii, plazminogén, Diszfibrinogenémia, sticky platelet szindróma
Örökletes thrombophilia gyakorisága AT PC PS F V F II Gyakoriság ált. populáció % 0,02 0,2-0,4 0,7-2,3 2-10 2-4
Az egyes genetikai tényezők által okozott trombózis rizikó fokozódás Heterozigóta FV Leiden: 7x Homozigóta FV Leiden: 80x Heterozigóta protein C deficiencia:10-15x Homozigóta FII G20210A Heterozigóta FII G20210A 3-6x AT hiány 20x Homozigóta AT = nagyon jelentős mértékben fokozza a trombózis rizikót, gyakran csecsemő-gyermekkorban halálhoz vezet = igen jelentős mértékben fokozza a trombózis rizikót
Genetika és szerzett rizikók kapcsolata az egyes tényezők által okozott rizikó értékek összeszorzódnak szinergista hatás Például: FV Leiden mutáció (7x) + antikoncipiens (4x) 28x rizikó
Thrombophilia screening Thrombophilia screening ajánlott : Recidív VTE, 1. VTE <50év, 1. VTE, kiváltó ok nélkül, bármely életkorban, 1. VTE, szokatlan helyen (felkar, agy, mesentérium, portális, máj), 1. VTE terhesség, gyermekágy, OC, HRT alatt, Két vagy több váratlan magzat vesztés
Thrombophilia screening Trombofília vizsgálható: Ismert trombofíliás tünetmentes családtagja Ismert trombofíliás tünetmentes női családtagja, terhesség vállalást, vagy orális antikoncipiens szedését megelőzően
Thrombophilia screening Thrombophilia vizsgálat nem ajánlott: Általános populáció szűrés OC, HRT, terápia indítás előtt, vagy alatta Prenatális, újszülött, vagy aszimptómás prepubertás rutin teszt Arteriális thrombózis rutin kezdő vizsgálataként, kivéve váratlan, atherosclerosis nélkül, vagy fiatal kor
Mikor? Sohasem az akut szakban Minimum 3 hónap elteltével
Mit? Genetikai vizsgálatok Fehérje vizsgálatok Funkcionális, aktivitás vizsgálatok fv Leiden mutáció fii mutáció MTHFR mutáció - homocystein Természetes antikoagulánsok VIIIf, vwf, fibrinogén Fibrinolysis vizsgálata Antifoszfolipid antitestek
Screening hierarchiája a klinikai kérdés középpontba helyezése, a válaszhoz szükséges és elégséges vizsgálatok elvégzése Funkcionális vizsgálatok Fehérje vizsgálatok genetika
Hogyan? Alvadási vizsgálatokat a K vitamin antagonisták zavarják Genetikai vizsgálatok elvégezhetők
Miért? Kiket Hogyan Meddig Mivel Kezeljünk?
Hol? Centrumban I. sz. Belgyógyászati Klinika
Köszönöm m megtisztelő figyelmüket