Terhes nő reanimatiója és a helyszíni perimortem császármetszés v1.2 2014.1.15 Szerző Dr. Jászkuti Ákos, Dr. Erőss Attila, Dr. Hetzman T. László OKTATÁSI ANYAG NEM HATÁLYOS ELJÁRÁSREND A Magyar Légimentő Nonprofit Kft. eljárásrendjeinek, ill. oktatási anyagainak JOGOK bármilyen nemű másolása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigorúan tilos. Célok: A terhes nő reanimatiója során optimális ellátási algoritmus kialakítása, döntéstámogatás a helyszíni császármetszéshez (perimortem caesarian delivery, PMCD), valamint annak kivitelezéséhez írásos ajánlás. Tartalom: Háttér, etikai megfontolások Élettani változások a terhesség alatt, a reanimatiót befolyásoló tényezők Terhes nő reanimatiója, döntés a PMCD szükségességéről A PMCD lépései További ellátás a PMCD után, az újraélesztés terminálása Háttér: A helyszíni orvosi beavatkozások közül az egyik legnehezebb, legtöbb etikai dilemmát magában hordozó sebészeti beavatkozás a terhes nő keringésleállása esetén végzendő helyszíni császármetszés. Fokozott szellemi és fizikai stresszel jár mind az ellátó személyzet, mind az esetlegesen jelenlévő hozzátartozók számára, ezért fontos, hogy amennyiben ilyen beavatkozásra kényszerülünk, úgy jól definiált, előre meghatározott pontok mentén végezhessük az ellátást, csökkentve ezzel a stressz okozta tévedési és hibalehetőségeket. A terhes nő helyszíni reanimatiója és császármetszése ritka beavatkozás, Magyarországon tíz alatti a dokumentált esetek száma, ezek elvégzése, annak sikere az ellátók képzettségének és lélekjelenlétének függvénye volt. Nemzetközi irodalmi adatok alapján a magzat túlélése abban az esetben várható, ha az anyai keringésmegállás 5. percében megtörténik a magzat kiemelése. 1
Célunk, hogy az anyai periarreszt állapottól, a reanimatión át a kiemelésig és szükség szerint az anyai újraélesztési kísérlet folytatásáig írásos segítséget nyújtsunk. A primer traumás és egyéb okból történő keringésmegállások mellett várható, hogy akár a kritikus állapotú terhes nő secunder transportja során találkozunk keringésösszeomlással és így helyszíni császármetszés igényével. Bár jelen ajánlás a Légimentők számára készül, fontos megjegyeznünk, hogy tekintettel a magzat túlélését meghatározó kritikus 5 percre, földi mentőegységek a rendelkezésre álló eszközökkel tudásukhoz és lehetőségeikhez mérten, segélyhelikopter hívása mellett kezdjék meg az ellátást és szükség esetén végezzék el a császármetszést jelen ajánlás alapján. A helyszíni császármetszés mind az anya, mind a magzata számára életmentő beavatkozásnak tekintendő, ezért hozzátartozóktól hozzájárulás nem szükséges. (Természetesen a lehetőségek szerinti rövid, korrekt tájékoztatás az anya állapotáról és a szükséges beavatkozásról semmiképp nem mellőzhető!) Élettani változások a terhesség alatt, a reanimatiot befolyásoló tényezők. A terhesség élettani folyamat, azonban a reanimatio szempontjából jelentős változásokkal kell számolnunk, főként a III. trimesterben A: nehezített légút: nyaki szövetek és a felső légutak oedemája (bougie használata és a számított értéknél kisebb tubus használata javítja a sikerességet) B: nehezített lélegeztetés: magas intraabdominalis nyomás miatt magasabban álló rekesz (főként fekve) komprimálja a tüdőket, így a lélegeztetéshez nagyobb nyomások, kisebb térfogat szükséges. Ebből következik, hogy a BMV kivitelezése fokozott figyelmet kíván, jóval nagyobb a gyomor felfújásából adódó regurgitáció és a következményes aspiráció veszélye, így törekedjünk a mihamarabbi emeltszintű légútra. A magasabb rekeszállás következménye a csökkent FRC (funkcionális reziduális kapacitás) is, melynek klinikai jelentősége a terhes nők jóval gyorsabban kialakuló hypxiája/anoxiája. C: keringés: 20. hét után a növekvő uterus rontja a vénás visszaáramlást a VCI kompressziója miatt, ez adott esetben keringésösszeomláshoz vezethet. Fekvő beteg esetén egy segítségnyújtó az uterus balra húzásával javíthatja a vénás keringést, amíg az anya testét kb. 30fokkal balra sikerül fordítani (board, gerincágy hevederekkel). Ebben az oldalra fordított helyzetben a mellkasi kompressziók minőségi kivitelezése nehezebb a megszokottnál. D: neurológiai eltérések, eclampsiára utaló jelek: klinikai tünetekből, anamnesisből következtethetünk rá. Vérzésre, thromboemboliás eltérésre szintén a betegvizsgálat során találhatunk jeleket. E: környezet vizsgálata: trauma, mérgezés, suicid kísérlet 2
Terhes nő reanimatiója A fenti megfontolások alapján a BLS, majd az ALS során a standard ERC protokoll szerint végzett reanimatióban a következő változtatásokat kell mérlegelnünk, elvégeznünk: - mellkaskompresszió a sternum középső harmadában (itt is elsődleges a folyamatos, minőségi mellkaskompresszió végzése) - uterus balra húzása (preferált), vagy a test 30 fokkal történő balra billentése (board, vagy gerincágy segítségével) - módosított Jackson, vagy HELP pozícióban végzett korai intubálás bougie segítségével, 0,5-1mm-el kisebb tubussal - korai defibrillálás felragasztható elektróda (QuickCombo) segítségével (elsősorban sternum-apex pozíció, de elfogadott az antero-posterior is) Változatlan: - ALS algoritmus - defibillálás energiája - gyógyszerelés Amennyiben a bejelentési adatok szerint a helyszínen kritikus állapotú terhes nő ellátása/újraélesztése várható, akkor törekedni kell rá, hogy a legközelebbi BLS-szintű egység riasztása mellett minél gyorsabban legalább még két ALS szintű egység érjen a helyszínre. Mindezekkel párhuzamosan riasztani kell a legközelebbi PIC/Czerny kocsit is. Amennyiben a légimentők ilyen riasztást kapnak, akkor célszerű már a légikordinátornak, vagy a riasztott helikopter személyzetének a fenti egységek párhuzamos riasztására is rákérdezni, lehetőség szerint azt forszírozni. Lehetőség szerint repülés alatt érdeklődjünk a beteg állapotáról, terhességének koráról, a riasztott és a helyszínen lévő mentőegységekről, sz.e. tűzoltóság, rendőrség szükségességéről. Teendők a reanimatio alatt: Leszállás közben, a beteg megközelítésekor: - Biztonságos a helyszín? - Sérültek száma? - Elegendő mentőerő? - Védőfelszerelések? Amennyiben egyértelmű biológiai halottat találunk, nincs további teendő Egyebekben, ha a keringésleállás becsült ideje reális eséllyel kecsegtet, el kell kezdeni a reanimatiot. 3
Az első perc: - folyamatos mellkaskompressziók megkezdése (akár roncsban-kimentést ne késleltesse) - kimentés megkezdése + ruházat teljes eltávolítása - ritmusanalízis (QuickLook), sz.e. defibrillálás Kérdés a CPR megkezdése után: van-e élettel összeegyeztethetetlen sérülés, mely kizárja az anya túlélését? Igen: azonnali CPR és PMCD magzati indikációval (amennyiben bizonyítottan 24 hét alatti terhesség, a kísérletet termináljuk) Nem: azonnali CPR és PMCD anyai és magzati indikációval: CPR folytatódik A terhességi kor tisztázása (hozzátartozóktól vagy azonnal hozzáférhető dokumentációból), vagy megbecslése (az uterus fundusa a 20. héten a köldök magassága alatt kb 2 cm-el tapintható, míg a 24. héten általában már néhány cm-el meg is haladja azt. Dokumentáció hiányában tehát a fundus magasságára támaszkodhatunk, ill. ökölszabályként elfogadhatjuk, hogy a láthatóan terhes nőnél indikált a beavatkozás elvégzése. 1. A 20. terhességi hét alatt sem anyai, sem magzati szempontból nem indokolt a PMDC, a magzat ex utero nem menthető. Az anyai reanimáció anyai indikációval végzendő, élettel összeegyeztethetetlen sérülés, irreverzibilis kórállapot esetén terminálandó. 2. A 20-24. terhességi hét között a vena cava compressio lehetősége miatt anyai indikációval PMCD végzendő, azonban a kiemelt magzat várhatóan nem menthető. Amennyiben csak egy ALS egység van jelen, úgy az erőforrásokat a PMDC után a további anyai CPR folytatására kell fordítani. Amennyiben az anyánál élettel összeegyeztethetetlen sérülés, irreverzibilis kórállapot igazolódik, úgy a kiemelt magzat reanimációja megkezdhető, de a várható siker esélye rendkívül alacsony. 3. A 24. terhességi hét felett a vena cava compressio fennállása miatt PMCD végzendő anyai és magzati indikációval. A kiemelt magzat túlélésére a megkezdett reanimációval van reális esély, az anyai reanimáció azonban csak akkor terminálható, ha az élettel összeegyeztethetetlen sérülés vagy biztosan irreverzibilis kórállapot áll fenn. Amint megszületett a döntés a PMCD elvégzéséről, azt azonnal az ellátók tudtára kell adni! Mentőorvos + segítők: CPR folytatása, ALS-re terjesztése: - folyamatos kompressziók, uterus balra húzása - OP+2NP+ BMV 100%-O2-vel- mihamarabbi ETI 4
Paramedikus: felkészülés a császármetszésre és a baba fogadására (ideális esetben külön team fogadja az újszülöttet): - Betadine, szike, érfogók, csipeszek, steril lepedők, steril kötszerek, varró-szett, olló - Újszülött eszközök: steril lepedők vagy néhány 1/2x80-as lap, köldökcsat, újszülöttszívó, ballon+maszk, EZ-IO (3 kg alatt az EZ-IO használata bizonytalan), köldökszonda 2-3.perc: ALS feladatai: - emelt szintű légút + kapnometria alapján végzett lélegeztetés - PVB (IO) - A beteg testének balra döntése (board, gerincágy) - Gyógyszerelés, ritmusanalízis protokoll szerint Releváns 4H-4T felderítése és kezelése: légút, detenzionálás, folyadékterápia (traumás CPR szerint) - Trauma: vérzés, PTX, HTX - Embólia: véralvadási zavar, DVT-re, PE-re utaló jelek, egyoldali végtagoedema, obesitas: LYSIS: a terhesség mellett kialakult PE miatti keringésleállás esetén a helyszíni thrombolysis és a PMDC együttes elvégzése anyai szempontból teoretikusan rontja a várható kimenetelt. Periarrest esetben a thrombolysis, míg keringésleállás esetén a PMDC élvezhet prioritást. - Magzatvíz-embólia: szülés megindulása után hirtelen fellépő légszomj, cyanosis, hipotensio, ritmuszavar - Eclampsia: görcsrohamra utaló jelek, hypertensio, jelentős végtagoedema, dokumentációban proteinuria - Sepsis: infekcióra utaló jelek+ hipotensio (SIRS jelei) - Vérzés (hüvelyi, feszülő has, hirtelen hasi fájdalom + shock) uterusruptura, placenta previa, atonia uteri - Cardialis eltérés: AMI, SCD, cardiomyopathia, aorta dissectio Betűkód a felidézéshez: TERHES Trauma, Embólia, Rossz szív, Haemorrhagia, Eclampsia, Sepsis 3-4. perc: Felkészülés a sectiora: has bőrének lemosása Betadine-al (nem sebészi tisztaság a cél) Feladatok kiosztása: ALS team, sebészi team (minimum 2 fő), újszülött team A beteg Trendelenburg-helyzetbe hozása (csak abban az esetben, ha már ETI megtörtént!), steril kesztyűk felvétele (célszerű dupla kesztyű húzása a sterilitás teljes elvesztése esetén csak le kell venni a külső kesztyűket), operatőr a beteg jobb oldalára helyezkedik. 5
A PMCD lépései: 4-5. perc: SECTIO - óvatos bőrmetszés (median laparotomia) a fundustól az os pubis-ig (anya menthetetlensége esetén cranialisan meghosszabbítható). - subcutan zsír óvatos metszése hasizmok fasciája (linea alba) középvonali átmetszése, rectus abdominisek szétfeszítése - hashártya óvatos előemelése és bemetszése (hólyagra, belekre figyelve), majd kézzel, ollóval tompán preparálva szétválasztjuk a peritoneumot - nagycseplesz+ belek eltartása az uterusról (segéd) - uterus óvatos, hosszanti megnyitása felületes metszésekkel, majd az uterusűrbe jutva kézzel, tompán tágítjuk az uterus metszését Kiemelés: - kézzel a magzatot óvatos előemeléssel (nyak és izületek feszülését kerüljük) kigördítjük az uterusűrből (amennyiben a magzat feje a szülőcsatorna felé haladt és kiemelése nem lehetséges, egy segítő a hüvelybe nyúlva a magzat fejét visszatolja az uterus felé) - azonnali köldökellátás + újszülött kiadása az ellátó csapatnak a köldökzsinór lefogása és átvágása előtt célszerű a köldökzsinór lepényi végét a két ujjunk közé fogni, majd a magzati köldök irányába egy folyamatos húzással a köldökzsinórban található vért a magzat keringésébe fejni, ezáltal megnövelve a magzati vérvolument További ellátás / az újraélesztés terminálása Kiemelés után: - infaust anya esetén: CPR STOP (durva hasfali varrat, illetve kötés) - menthetetlen magzat (anyai indikáció a PMCD-re): újszülött ellátása: STOP - életképes magzat: ellátás NBBLS+ EPLS szerint Ha az anya menthető: CPR folytatása ALS irányelvek szerint, +: - 5 NE oxitocin iv. bolus, sz.e. ismételve - 1g tranexámsav iv. bolus - Placenta leválasztása és betapintás, a retentio kiürítése - Uterus-varrat, illetve uterus kitamponálása steril kötszerrel - Hasüreg fedése steril, nedves kötszerrel 6
Tekintettel arra, hogy a releváns 4H-4T ellátása után a terhesség keringéskárosító hatását is megszüntettük (sectio alatt létrejött hipovolémiát kezelni szükséges), amennyiben a hatásosan, protokoll szerint végzett ALS-nek további 15 perc alatt sincs eredménye, illetve sikere, az ellátókkal egyetértésben a kísérletet terminálhatjuk, EtCO2-re támaszkodhatunk a döntéshozatal során. Amennyiben reális esély van a halált okozó eltérés intrahospitalis ellátására, megfontolandó a folyamatos CPR melletti transport (LUCAS/Autopulse) a legközelebbi alkalmas kórházba, első sorban földi, de akár légi transporttal is. Felhasznált fontosabb irodalom: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010;91:1219 1276. Perimortem caesarian section: Rethinking the resuscitation codes? JOACC, 2013-07-01 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122(suppl 3):S640 S656. Lyon D. Perimortem Cesarean Delivery. Medscape s Emedicine Techniques for cesarean section. Am J Obst Gyn 2009;201:431-444. 7