Pneumóniák kisded- és gyermekkorban Dr. Póder György Gyermekpulmonológiai továbbképzı 2011. február Budapest
A pneumóniák jelentısége, gyakorisága Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai: az <5 é leggyakoribb halálok (18-20%), Gyakoriság: 2-5 év között 36/1000 (Ben avid), ~156 M össz-gyermekbeteg (3/4-e fejlıdı országokban), Ebbıl kórházi kezelést igényel 10-20% (Novák, Ward és Ayres 2007), Közülük ~ 2 M hal meg (Rudan és mtsai 2008.), Jelentıség: gyakori antibiotikum adás, kórházi kezelés, magas kezelési költségek.
Klinikai tünetek Általános tünetek jól ismertek: magas láz (>38,5 o bakt.!), elesettség, köhögés, hányás, inspir. dyspnoe,de újszülöttkorban apnoe(!), mellkasi, ill. hasi fájdalom (appendicitis?),légzésszám magas (cave 40 felett! ) Fizikális lelet: tompulat, crepitáció, hörgi légzés, pectoral fremitus, de apró hólyagú nedves zörejek egy oldalon, v. körülírtan.
Kórokozók életkorcsoportonként Újszülött-3 hó virusok (késıbb is) B csop. Streptoc. Gr neg. baktériumok Chlamydia trach. Syphilis 1 hó- 6 év Streptococcus pneum. Haemophylus infl.b Staphylococcus aur. 6 év felett Mycoplasma pneum. (elızı 3 baktérium is) Chlamydia pneum.
Kórokozók pneumóniában (1.) Virusok: RS, parainfl., influenza, adeno 80-85% Baktériumok: típusos: Streptococcus pneum. Haemophylus infl.b Staphylococcus aur. atípusos Mycoplasma pneum. 17% Chlamydia pneum. 10% (Legionella pneum. 15% >10 év)
Kórokozók pneumóniában (1/a) Típusos,bakteriális pneumóniák 30-50%-át a Streptococcus pneum. (Pneumococcus) okozza, majd ezt követi a Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella. Változás: Staphylococcus 3. helyezése! Fejlıdı országokban Staphylococcus 40% körüli, pl. Pakisztán, India, stb,
Kórokozók pneumóniában (2.) Ritkább Moraxella catarrh. Legionella pneumophila Francisella tularensis Gombák Immunhiányban Pseudomonas aerug.(cf) Klebsiella E. coli Serratia marcescens Candida alb. Pneumocystis car.
Hajlamosító tényezık Fejlıdési rendellenességek (hörgı szőkület), sequestráció, tracheo-oesophagealis fistula, krónikus idegentest, immunhiányos állapot (cong., szerzett), mucoviscidosis, bronchiectasia, immotil cilia szindróma, szívhiba (bal-jobb shunt), nyelıcsı reflux betegség.
Radiológiai kép Hivatkozom a képalkotókról elhangzottakra Lobaris infiltratum (S. pneum., H. infl.) Bronchopneumónia (Mycopl.pneum.) Interstitialis pneumónia (virus, atipusos) Hilusi nyirokcsomó (H. infl.) Pleuritis (Staph. aur., H. infl., Str. pneum.) Pneumatocele (Staph. aur.) Mindezek nem támasztják alá a kóreredetet!
Mi a kórokozó? Mi segít a diagnózishoz? 8-10 éves korig nem várható köpet, Releváns vizsgálati eredményt a hemokultura adhat (de csak ~10-30% poz.), és Pleuritis esetén punktátum bakt. vizsgálata, Mellkasi folyadékból direkt antigén (Latex pr.) Pneumococcus, Haemophilus infl.,neisseria, bakteriális DNA meghatározás pneumolysin PCR módszerrel vérbıl, ill. pleurális folyadékból, C polysaccharid immunochromatogr. vizeletbıl (Michelow és mtsai 2001., Salo és mtsai 1995.)
Összefüggések, nehézségek Torokváladék, fülváladék bakt.? PCR technikák szenzitivitása 33-100% között, specificitás 55-100%. (Technikai részletek még számos nehézséget hordanak magukban! Ára!) De szignif. összefüggés procalcitonin, fvs szám, jelentıs rtg eltérés, ill. pleuralis folyadék és kh-i kezeléssel. PCR elınye: elıkezelés, ill. fentiek pozitívitása nem befolyásolja az eredményt.
Bakteriális Fvs szám >15 G/l We >80-100, CRP >100-150 mg/l, Procalcitonin >0,5 ng/ml Diagnózist segítı laborvizsgálatok Virus, atipusos 10-15 G/l, de lehet < 10 G/l, < 60mm/ó, 40-50- 100 mg/l, negatív, Hemokultúra,köpet, Direkt antigén(punktátum) * Bakteriális DNA-PCR, Vizelet-C-polysaccharid (szenzitivitás alacsony) * * Immunkromatográfia -gyors savópár, titer 4x-s tenyésztés hosszú PCR atipusos bakt.
Viruspneumóniák klinikuma Általában magas láz, de mérsékelt is lehet, köhögés nem jellegzetes. Fizikális vizsgálat egyik oldalon, körülírt helyen bronchitises zörejek. Rtg képen bronchopneumóniás gócok. Labor leletek: mérsékelten, vagy alig emelkedett gyulladásos paraméterek. Veszélyeztetett csoport: immunhiány, immunszupprimáltak (CMV, varicella)
Gombás pneumóniák. Súlyos, elhúzódó betegek (AB, szteroid), tartós eszközök használata esetén, immunszupprimáltak között a leggyakoribb. Candida alb., Aspergillus csop. Láz, szeptikus állapot is kialakulhat, rtg eltérés. Hemokultura, köpet segít.
Pneumocystis carinii Az ubiquiter kórokozó csak koraszülöttekben, veleszületett (IgG, T-sejt defektus), ill. szerzett immunhiány (AIDS) esetén, valamint immunszupprimáltakban (malignus bet., transplantáltak) okoz akár halálos pneumóniát. Kimutatás: direkt antigén (mmunfluoreszcens) Gondolni kell erre! Profilaxis!
Atípusos pneumóniák Mycoplasma pneumoniae Sejtfal nélküli bakt. Inkubáció 1-3 hét, zárt közösségben terjed,5-20 éves kor, részleges védettség, felsı légúti hurutos tünetek, subfebrilitás, improduktív köhögés bronchitises zörejek Rtg: interstitialis inf., alsó mezıkben, folyadék(?) Dg.: szerológia (IgM? titer nı), PCR
Atípusos pneumóniák(2.) Chlamydia pneumoniae (reticularis-elemi test) Kb. 30 nap lappangás után subacut, elhúzódó betegség, pharyngitis, majd köhögés, mérs. láz, Rtg: 1-1 bronchopneumóniás infiltrátum,folyadék, Felléphet peri-,myo-, endocarditis, erythema nod. Dg.:tenyésztés lassú, speciális táptalaj kell,torokváladékból PCR, vérbıl-hörgıváladékból szerológiai, ill. immunfluorescens technikával. Összefüggés: asthma, ill. COPD, coronaria bet.
Bakteriális pneumóniák jellegzetességei - Streptococcus pneumoniae Kor: <2év, lehet >2év Tünetek: hirtelen magas láz, dyspnoe, produktív köhögés, hasi fájdalom, herpes lab., orca pír, Oltás: Pneumovax,stb Veszély: rossz szociális helyzet, anaemia Rtg: lobaris, pleuritis -empyema, ritkán bronchopneum. Leggyakoribb 1 szerotípus empyema esetén
Haemophylus influenzae B Kor: < 5 év Tünetek: bakteraemia, sepsis, magas láz, dyspnoe, produktív köhögés Rtg: lobaris, pleuritis, hilusban nyirokcsomó Oltás: kötelezı (PedVax HIB), nem ad 100 %-os védelmet!
Staphylococcus aureus Kor: 3-5 év Tünetek: magas láz, igen rossz ált. állapot, gyors progresszió, köhögés. Rtg: infiltratum-lobaris-pleuritis-empyema, ptx, pneumatocele Mortalitás: 10-30%
Mit tegyünk? Jó helyzet (légzéssz. <30, anaemia, ill. súlyosbító alapbetegség nincs, megfelelı családi háttér) - otthoni kezelés - ellenırzés Streptoc. pn.és többi bakt. gyanú: amoxicillin +clavuláns. p.o, cefuroxim (1.adag i.m.), >5é (Mycopl., Chlamydia) makrolid. Rossz helyzet (hajlamosító állapot, anaemia, tachy-dyspnoe: lsz.>40-50)- kórházi kezelés
Pleuritis, empyema esetén Korábban punkció: kp-árnyék áttolódásakor. Ma UH, CT, MRI? Ma rendszeres UH kontroll javasolt! 1. folyadék <10 mm, kontroll, 2. folyadék 10-15 mm felett, punkció, drain, tartós szívás, 3. több folyadék, zavaros, fibrinszálakkal, több rekeszes: VATS (video asszisztált thoracoscopos) mechanikus lízis, enzim (urokináz) 1-3x, 4 óra, majd szívás, vagy punkciódrain- enzim. /rövidebb szívás,kh-i kezelés, költség -USA/, de drain+ enzim adása is javasolt. Melyik a jobb? (Am.J.Crit. Care Med.2006,, Eur.J. Pediatr.2009., Acta Chir.Belg. 2009.)
Pneumococcus védıoltás hatásáról A 7-valens PCV USA-ban az egy év alattiak között 32,2%-kal, 2 éves kor alatt 23,4%-kal, 2 év felett 9,1%-kal csökkentette a pneumóniák elıfordulását. Hasonló adatok olasz, német és dél-afrikai szerzık közleményeiben.(weigl,2005., Chetty 2007.) Kórházi kezelés az USA-ban a 2 éves kor alattiak között 35%-kal csökkent.
Pneumococcus védıoltás hatásáról Pediatrics 2010. január: USA Kid, s Inpatient Database adatai az empyema miatt kezeltek növekedı arányát jelzik 1997-2006. között 2,2 3,7 /100.000 (70%!) Ugyanakkor 2000. óta a PCV7 oltás (1 szerotipus nincs benne) kötelezı 2 éves kor alatt. Összbakteriális pneumónia incidencia nem nıtt. Serotipus eltérı lehet? (Su-Ting T.Li, DJ. Tancredi)
Problémák azért vannak! Esetbemutatás M.D. 2 ¼ é, kislány 4 napos láz, max. 39,2 o,száraz, majd hurutos köhögés, kevés folyadék, csak köptetıt kapott. Felvételkor mko. apróhólyagú zörejek, j.o. több, megnyúlt kilégzés, sípolás, P:160/min, lsz:44/min, O 2 sat:80%,kezelés: O 2, Berodual inh., Solu-Medrol. Bronchopneumónia? Bronchiolitis? Bronchitis obstr.? Fvs: 10,5 G/l,, Neutr. 64% CRP: 1 mg/l RSV: negatív Hemokultúra: negatív Kezelés : clarythromycin, Másnap: mko csengı jellegő nedves zörejek
Köszönöm a figyelmet