A Semmelweis Egyetem Klinikai Központ KKTT 52/2009 (V.25) Határozata alapján elfogadottnak tekintendő Semmelweis Egyetem antibiotikum alkalmazási protokoll Aktualizálva: 2015. December 9. Készítette (2009): Dr. Egri Lászlóné KUT főgyógyszerész Dr. Pálos Gábor SE ÁOK III. Belklinika Dr. Gabler Tamás SE ÁOK III. Belklinika Dr. Székely Éva SE ÁOK infektológia tanszéki csoport Prof. Dr. Ludwig Endre tanszékvezető egyetemi tanár Szakmailag aktualizálta (2014): Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság Gyógyszerárak vonatkozásában aktualizálta (2015.12.09): Dr. Tóthfalusi Erzsébet gyógyszerész gyakornok Szakmailag elfogadta (2016.01.13.): Semmelweis Egyetem Gyógyszerterápiás Bizottság A gyógyszerkészítmények neve és ára a Semmelweis Egyetem 2016. évi nyertes gyógyszertendere ill. az érvényes országos közbeszerzés alapján került összeállításra. E kiadvány belső használatra szolgál.
1. PNEUMONIA 4 1.1. Közösségben, területen szerzett 4 1.1.1. Otthon kezelhető pneumonia: 65 évnél fiatalabb beteg, alapbetegség nélkül 4 1.1.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség és/ 65 évnél idősebb beteg 4 1.1.3. Otthon szerzett pneumonia miatt hospitalizációt igénylő beteg 5 1.1.4. Otthon szerzett, súlyos, gyakran intenzív osztályos ellátást igénylő pneumonia 6 1.2. Nosocomialis pneumonia 7 1.2.1. Korai (3-5 napon belül jelentkező) nosocomialis pneumonia 7 1.2.2. Késői (5-7 napon túl jelentkező) nosocomialis pneumonia 7 1.2.3. Intenzív osztályon szerzett nosocomialis pneumonia 8 2. KRÓNIKUS BRONCHITIS AKUT EXACERBÁCIÓJA 10 A COPD akut exacerbációját újabb közlések szerint 78%-ban (viralis 48%, bakterialis 58%) infekció okozza. 10 2.1. A csoport : enyhe exacerbatio, kimenetelt rontó tényező nélkül 10 2.2. B csoport : mérsékelten súlyos exacerbatio, kimenetelt rontó valamely tényező jelenlétével 10 3. HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK 12 3.1. Akut, nem komplikált cystitis, menopausa előtti, nem terhes nőknél 12 3.2. Akut, nem komplikált pyelonephritis menopausa előtt, nem terhes nőknél 12 3.3. Minden komplikált húgyúti infekció 13 4. SZEPSZIS 15 4.1. Területen akvirált szepszis forrás szerinti empirikus antibiotikum kezelése 15 4.2. Kórházban akvirált szepszis forrás szerinti empirikus antibiotikum kezelése 17 5. DIABETESES LÁB 19 5.1. Végtagot nem veszélyeztető fertőzés 19 5.2. Végtag épségét veszélyeztető fertőzés 19 6. MENINGITIS 21 6.2. Nosocomialis meningitis 21 7. CSONT ÉS CSONTVELŐ GYULLADÁSOK, ORTHOPÉDIA 22 7.1. Hematogen osteomyelitis 22 7.2 Környezetből ráterjedő osteomyelitis 22 7.3 Perifériás érbetegséghez társuló 23 2
8. CHOLECYSTO-CHOLANGITIS 24 8.1 Enyhe esetek: 24 8.2 Középsúlyos és súlyos esetek: 24 9. NEKROTIZÁLÓ PANCREATITIS 25 10. PERITONITIS 26 10.1. Primer (spontán) bakteriális peritonitis 26 10.2. Secunder bakteriális peritonitis 26 10.2.a. Enyhe, közepesen súlyos peritonitis 26 10.2.b. Súlyos, életveszélyes peritonitis 26 11. ERYSIPELAS/CELLULITIS 27 12. ANTIBIOTIKUM ALKALMAZÁS SZEMÉSZETBEN 28 12.1. Endophtalmitis kezelése 28 12.2. Acanthamoeba-Keratitis kezelése 28 3
1. PNEUMONIA 1.1. Közösségben, területen szerzett 1.1.1. Otthon kezelhető pneumonia: 65 évnél fiatalabb beteg, alapbetegség nélkül Kórokozók: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae Chlamydia pneumoniae, Haemphilus infllenzae, Moraxella catarrhalis, vírusok, egyéb: Legionella spp., S.aureus Elsősorban orális kezelés: aminopenicillin makrolid, esetleg tetracyclin azythromycin Azibiot 500 mg tbl. 3x 1x1 tbl./24ó 193,- clarithromycin Fromilid 500 mg tbl. 14x 2x1tbl./24ó 124,- amoxicillin Augmentin Duo 3x1 tbl 189,- 875mg/125mg tbl. 14x doxycyclin * Doxycyclin Al 100 mg 2x1 caps 52,- caps. 20x *Elsősorban olyan esetekben amikor az atipusos pneumonia kórokozójaként Chlamydia psittaci Coxiella burnetti lehetősége merül fel. Amennyiben az ajánlott antibiotikumokkal megfelelő dózisban történő kezelés sikertelen, légúti fluorokinolon- (levofloxacin, moxifloxacin) terápia javasolt. # jelenleg limitált mennyiségben adományként elérhető 1.1.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség és/ 65 évnél idősebb beteg Alapbetegségnek minősül: COPD, diabetes mellitus, chronicus veseelégtelenség, szívelégtelenség, bármilyen etiológiájú előrehaladott májbetegség, egy éven belüli hospitalizáció otthon szerzett pneumonia miatt, tartós szteroid kezelés, előrehaladott malignus betegség. Kórokozók: S. pneumoniae, H.influenzae, aerob Gram negatív pálcák, S. aureus, C. pneumoniae, M. pneumoniae, egyebek: Moraxella catarrhalis, Legionella spp., M. tuberculosis. Orális kezelés: cefuroxim axetil Zinnat 500 mg tbl. 10x 2x1 tbl. 222,- amoxicillin/clavulans Augmentin Duo 3x1 tbl. 189,- av 875mg/125mg tbl. 14x +/- makrolid antibiotikum moxifloxacin Moxifloxacin rat. tbl. 10x 1 x 1 tbl 377,- levofloxacin Savulin 500 mg tbl. 5x 2x1 tbl. 165,- 4
1.1.3. Otthon szerzett pneumonia miatt hospitalizációt igénylő beteg Kórokozók: S. Pneumoniae, H. Influenzae,polimikrobás (anaerobot is beleértve), aerob Gram negatív pálcák,, Legionella spp S. Aureus, C. pneumoniae,vírusok, egyebek:m. pneumoniae, Moraxella catarrhalis.. Intravénás kezelés: Cefuroxim + Cefuroxim Kabi 1,5g inj. 3 x 1.5 g iv. 1293,- 10x20ml Ceftriaxon + Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 1 x 2 g iv. 515,- 10x50ml amoxicillin/clavulans Aktil 1,2 g inj. 5x 3 x 1.2 g iv. 1260,- av + + clarythromycin Klacid 50mg/ml por inf. 1x 2 x 500 mg iv. 5594,- moxifloxacin Moxifloxacin Kabi 400 mg 1 x 400 mg iv. 7182,- inf.1x250 ml Levofloxacin* Levofloxacin Kabi 500 mg 2 x 500 mg 1554,- inf. iv. megjegyzés: súlyos esetben a levofloxacin nagyobb dózisát kell választani Orális kezelés: cefuroxim axetil Zinnat 500 mg tbl. 3x1 tbl. 333,- amoxicillin/clavulansa Augmentin Duo 3x1 tbl. 189,- v 875mg/125mg tbl. 14x +/- makrolid antibiotikum (azithromycin, clarithromycin) moxifloxacin Moxifloxacin rat. tbl. 1 x 400 mg 377,- 10x levofloxacin Savulin 500 mg tbl. 5x 2 X 500 mg 330,- Törekedni kell az ún. szekvenciális terápiára: a kezdeti súlyos állapotban a kezdő parenterális kezelést a javulás észlelése után váltsuk orális adagolásra, mert nem kevésbé hatásos, de betegnek és személyzetnek kényelmesebb, a kórháznak pedig sokkal olcsóbb. Aspirációs/Anaerob pneumonia: Kórokozók: Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus egyéb oralis anaerobok. Intravénás kezelés: 5
amoxicillin/calavulans Aktil 1,2 g inj. 5x 3 x 1.2 g iv. 1260,- av clindamycin Clindamycin Kabi 4 x 600 mg iv. 2060,- 600 mg inj. Orális kezelés: amoxicillin/clavulansa Augmentin Duo 2 x 1 tbl. 126,- v 875mg/125mg tbl. 14x clindamycin Klimicin 300 mg caps. 4 x 2 caps 232,- 16x A szekvenciális terápia ezen esetekben is megvalósítható és ajánlott módszer! 1.1.4. Otthon szerzett, súlyos, gyakran intenzív osztályos ellátást igénylő pneumonia Kórokozók: S. Pneumoniae, L. pneumophila, S. Aureus, aerob Gram negatív pálcák, M. pneumoniae, H. Influenzae. Intravénás kezelés:a.) Pseudomonas aeruginosa valószínűtlen: Ceftriaxon + Ceftriaxon Kabi 2 g 1 x 2 g iv. 515,- inj. Ertapenem + Invanz 1 g por inf. 1x1 g iv. 11.822,- + clarythromycin Klacid 50mg/ml por 2 x 500 mg iv. 5594,- inf. levofloxacin Levofloxacin Teva 2 x 500 mg iv. 1554,- 500 mg inf. moxifloxacin Moxifloxacin Kabi 1 x 400 mg iv. 7182,- 400 mg inf. Intravénás kezelés: b.) Pseudomonas aeruginosa lehetséges: Piperacillin/tazobacta Piperacillin/Tazobact 3 x 4.5 g iv. 2571,- m + am Sandoz 4.5 g inj. Cefepim + Maxipime 2 g inj. 2 x 2g iv. 16224.- Ceftazidime Ceftazidim Kabi 2 g 2x2-3 g iv 2058,-/ 3087,- inj. Imipenem + Imipenem Kabi 500 3 x 1 g iv. 12390.- mg inf +/- Amikacin Likacin 500 mg inj. 1x15 mg/tskg. ~ 1534,- (1534?) + clarythromycin Klacid 500 mg por inf. 2 x 500 mg iv. 5594,- 6
1.2. Nosocomialis pneumonia 1.2.1. Korai (3-5 napon belül jelentkező) nosocomialis pneumonia Kórokozók: S.pneumoniae, H. influenzae, MSSA, elsősorban a beteg saját flórájából származó Gram negatív bélbaktériumok: E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens, Proteus spp. stb.) Intravénás kezelés: Ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g 1 x 2 g iv. 515,- inj. Amoxicillin/clavulansa v Aktil 1.2 g inj. 5x 3x1.2 g iv. 1260,- Orális kezelés: amoxicillin/clavulansa Augmentin Duo 3 x 1 tbl. 189,- v 875mg/125mg. tbl. 14x levofloxacin Savulin 500 mg tbl. 5x 2x1 tbl. 330,- cefuroxim Zinnat 500 mg tbl. 3 x 1 tbl. 333,- MSSA esetén Flucloxacillin Flucloxacillin1 gr* 3x2 g iv. 7182,- *Egyedi import alapján beszerezhető. Az ára euro árfolyam függő! cefazolin Cefazolin Sandoz 1 g por inj.-hoz 3 x 1g 942,- 1.2.2. Késői (5-7 napon túl jelentkező) nosocomialis pneumonia Korokozók: S. pneumoniae, H. influenzae, elsősorban a rezisztensebb kórházi flórából származó Gram negatív bélbaktériumok: ESBL termelő E.coli és Klebsiellák, Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., MRSA. Intravénás kezelés: levofloxacin Leflokin 500 mg inf 2x 500 mg iv. 1554.- ciprofloxacin Ciprinol 400 mg inf. 2x 400 mg iv. 1450.- Ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g 1 x 2 g iv. 515,- inj. 7
Piperacillin/tazobacta Piperacillin/Tazobacta 3 x 4.5 g iv. 2571,- m m Sandoz 4.5 g inj. ceftazidim Fortum 2 g inj. 3 x 2 g iv. 3087,- imipenem Imipenem Kabi 500 4x500 mg 3 x 1 4971.- mg inj. g iv. 7457,- meropenem Meropenem Kabi 1 g 4x500 mg 3 x 1 4620,- inj. g 6930,- Az ajánlás a választható antibiotikumok körét jelzi, melyből a beteg állapotának súlyossága és a várható kórokozó spektrum alapján kell választani. Törekedni kell az ún. szekvenciális terápiára: a kezdeti súlyos állapotban a kezdő parenterális kezelést a javulás észlelése után váltsuk orális adagolásra, mert nem kevésbé hatásos, de betegnek és személyzetnek kényelmesebb, a kórháznak pedig sokkal olcsóbb. MRSA esetén vancomycin Vancomycin Kabi 1g, 2 x 1 g iv. 4410.- megjegyzés: a vancomycin szérum szintet monitorozni kell!!! (maximum koncentráció 40 mg/l, minimum koncentráció 15-20 mg/l között) 1.2.3. Intenzív osztályon szerzett nosocomialis pneumonia Kórokozók: S. aureustól (MRSA!) a Legionelláig igen sokféle nosocomialis ágens lehet, leginkább Gram negatív baktériumok. Speciális alcsoportja: lélegeztetett betegeken: ventilator associated pneumonia (VAP) köztük gyakran Pseudomonas aeruginsa, Acinetobacter baumannii is! Intravénás kezelés: imipenem/cilastatin Imipenem Kabi 500 mg inj. 4x500 mg 3 x 4971.- 1 g iv. 7457,- meropenem Meropenem Kabi 1 g inj. 3 x 1 g iv. 6930,- ceftazidim Ceftazidim Kabi 2 g inj. 3 x 2 g iv. 3087,- piperacillin+tazobactam Piperacillin/Tazobactam 3 x 4.5 g iv. 2571,- Sandoz 4,5 g inj. +/- amikacin Likacin inj.500 mg 1 x 1 g iv. 1534,- legionella gyanúja esetén clarythromycin Klacid 500 mg por inf. 2 x 500 mg iv. 5594,- 8
MRSA esetén vancomycin Vancomycin Kabi 1g 2 x 1 g iv. 4410,- teicoplanin Targocid 400 mg inj. 1 x 400 mg iv. 8335,- * Megjegyzés: Lehetőség szerint etiológiai diagnózisra kell törekedni! A bronchoszkópon keresztül végzett védett mintavételi eljárások (BAL és PBS) magas szenzitivitást és specificitást mutatnak. 9
2. KRÓNIKUS BRONCHITIS AKUT EXACERBÁCIÓJA A COPD akut exacerbációját újabb közlések szerint 78%-ban (viralis 48%, bakterialis 58%) infekció okozza. 2.1. A csoport : enyhe exacerbatio, kimenetelt rontó tényező nélkül Kórokozók: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, vírusok. Orális kezelés: amoxicillin/clavulansa Augmentin 625 mg tbl. 21x 3 x 1 tbl. 129,- v cefuroxim axetil Zinnat 500 mg tbl. 2 x 1 tbl. 222,- cefixim Suprax 200 mg tbl. 2 x 1 tbl. 532- ceftibuten Cedax 400 mg caps. 1 x 1 caps 751,- azythromycin Azibiot 500 mg 3x 1x1 tbl. 193,- klarithromycin Fromilid 500 mg tbl. 14x 2x1tbl. 124,- 2.2. B csoport : mérsékelten súlyos exacerbatio, kimenetelt rontó valamely tényező jelenlétével Kórokozók: Haemophilus influenzae, penicillin rezisztens Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E.coli, Proteus). Intravénás kezelés: Ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 1 x 2 g iv. 515,- amoxicillin/clavulans Aktil 1.2 g inj. 5x 3 x 1.2 g iv. 1260,- av cefuroxim Cefuroxim Kabi 1,5 g inj. 2 x 1,5 g iv. 862,- levofloxacin Levofloxacin Kabi 500 mg inf. 1 x 500 mg iv. 777,- moxifloxacin Moxifloxacin Kabi 400 mg inf. 1 x 400 mg iv. 7182,- Orális kezelés: amoxicillin/clavulans Augmentin 625 mg tbl. 21x 3 x 1 tbl. 129,- av levofloxacin Savulin 500 mg 5x 1x1 tbl. 165,- moxifloxacin Moxifloxacin rat. tbl. 10x 1 x 1 tbl. 377,- 10
2.3. C csoport : súlyos exacerbatio, P. aeruginosa veszély! Kórokozók: Haemophilus influenzae, penicillin rezisztens Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E.coli, Proteus), Pseudomonas aeruginosa. Intravénás kezelés: ciprofloxacin* Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 3 x 400 mg iv. 2175,- levofloxacin Levofloxacin Kabi 500 mg inf 2 x 500 mg iv. 1554,- ceftazidim Ceftazidim Kabi 2 g inj. 3 x 2 g iv. 3087,- Piperacillin/tazobacta Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g iv. 2571,- m Sandoz 4.5 g inj. Imipenem Imipenem/Cilastatin Kabi 500 3 x 1 g iv. 7457,- mg inj. Orális kezelés: ciprofloxacin* Cifloxin 500 mg tbl. 10x 2 x 1 tbl. 111,- levofloxacin Savulin 500 mg 5x 2x1 tbl. 330,- *S. pneumoniae esetén nem alkalmazható!!! Törekedni kell az ún. szekvenciális terápiára: a kezdeti súlyos állapotban a kezdő parenterális kezelést a javulás észlelése után váltsuk orális adagolásra, mert nem kevésbé hatásos, de betegnek és személyzetnek kényelmesebb, a kórháznak pedig sokkal olcsóbb. 11
3. HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK 3.1. Akut, nem komplikált cystitis, menopausa előtti, nem terhes nőknél Kórokozók: E. Coli (80%), Staphylococcus saprophyticus (10%), Klebsiella spp. (3%) Str. Agalactiae (5%), Proteus spp. (2%) (A vizelet mikrobiológiai vizsgálata szükségtelen! ) Orális kezelés: SMX/TMP Sumetrolim 2x2 tbl 111 nitrofurantoin 3x1 tbl cefixim Suprax tbl. 5x 1 x 1 tbl. 266,- fosfomycin Monural 3 g por* Egy alkalom 899,- Kezelés tartama: SMX/TMP 3 nap, nitrofurantoin, cefixim 5 nap, fosfomycin 1 dózis * Semmelweis Egyetem alaplistáján nem szerepel, csak járóbetegnek írandó 3.2. Akut, nem komplikált pyelonephritis menopausa előtt, nem terhes nőknél Kórokozó: 90%-ban E. Coli Vizelet mikrobiológiai vizsgálata kötelező! Intravénás kezelés: gentamicin Gentamicin-Sandoz 80 mg inj. 1 x 3-5 mg/tkg iv.(pl.80 kg ~ 1 x 240 mg) 354,- ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 1 x 2 g iv. 515,- Orális kezelés: cefuroxim axetil Zinnat 500 mg tbl. 2 x 1 tbl. 222,- cefixim Suprax 200 mg tbl. 1 x 1 tbl. 266,- levofloxacin Savulin 500 mg 5x 1x1 tbl. 165,- Ciprofloxacin* Cifloxin 500 mg tbl. 10x 2 x 1 tbl. 74,- Törekedni kell az ún. szekvenciális terápiára: a kezdeti súlyos állapotban a kezdő parenterális kezelést a javulás észlelése után váltsuk orális adagolásra, mert nem kevésbé hatásos, de betegnek és személyzetnek kényelmesebb, a kórháznak pedig sokkal olcsóbb. Kezelés tartama: 7-14 nap. *Megjegyzés: Az OEK 2012-es adatai szerint az E.coli törzsek ciprofloxacin rezisztenciája 20% (invazív mintákban 25%)!!! 12
3.3. Minden komplikált húgyúti infekció Komplikáló tényezők: Férfiak húgyúti fertőzése, idősek, kórházi fertőzés, terhesség, állandó katéter, friss urológiai beavatkozás, a húgyúti rendszer anatómiai funkcionális rendellenessége, korábbi antibiotikum kezelés, diabetes mellitus, immunszupresszió, 2 hónapnál régebbi tünetek. A vizelet mikrobiológiai vizsgálata kötelező! Parenterális kezelés: gentamicin Gentamicin-Sandoz 80 mg inj. 1 x 3-5 mg/tkg iv.(pl.80 kg ~ 1 x 240 mg) ~ 354,- amikacin Likacin 500 mg inj. 1 x 15 mg/tkg 1534,- ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 1 x 2 g iv. 515,- ciprofloxacin Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 3 x 400 mg iv. 2175,- piperacillin/tazo. Piperacillin/Tazobactam Sandoz 4,5 g inj. imipenem/cilastatin Imipenem/Cilastatin Kabi 500 mg inj. Kezelés tartama: min. 14 nap! 3 x 4.5 g iv. 2571,- 4 x 500 mg iv. 4971.- Ha a kórokozó Enterococcus faecalis: aminopenicillinek: ampicillin Standacillin 1 g por inj.-hoz 3 x 2 g iv. 1170,- +/- gentamicin Gentamicin-Sandoz 80 mg inj. 1 x 3 mg/tkg 354,- iv.(pl.80 kg ~ 1 x 240 mg) Ha a kórokozó Enterococcus faecium: vancomycin Vancomycin Kabi 1g. 2 x 1 g iv. 4410,- ampicillin Standacillin 1 g por inj.-hoz 3 x 2 g iv. 1170,- gentamicin Gentamicin-Sandoz 80 mg inj. 1 x 3 mg/tkg 354,- iv.(pl.80 kg ~ 1 x 240 mg) jó vesefunkció esetén Ha a kórokozó ESBL termelő Gram negatív kórokozó: 13
imipenem/cilastatin Imipenem/Cilastatin Kabi 500 mg inj. 4 x 500 mg iv. 4971.- Az empirikus terápiát a tenyésztés eredménye alapján mihamarabb módosítani kell! Kezelés tartama: - általában 2-6 hét (individuális, a klinikai+bakteriológiai tünetmentességig) chr. prostatitisben: 6-12 hét. 14
4. SZEPSZIS A sepsisben szenvedő beteg antibiotikum kezelését a kiindulási forrás szerint kell megválasztani, ennek megfelelően az ajánlott antibiotikum terápia az egyes kórképek súlyos formáinak kezelésére ajánlott terápiával azonos 4.1. Területen akvirált szepszis forrás szerinti empirikus antibiotikum kezelése Kiindulási hely Első választás Alternatíva Légúti infekció Intraabdominális infekció (kezdődő secunder peritonitis, diverticulitis, appendicitis sebészi intervenciót kiegészítő kezeléseként) Húgyúti infekció Bőr- és lágyrész infekció cefuroxim amoxicillin+clavulansav ampicillin+sulbactam ceftriaxon + Makrolid amoxicillin/clavulansav±ag* ampicillin+sulbactam±ag* cefotaxim+metronidazol ceftriaxon+metronidazol Ertapenem Gentamicin/amikacin Ceftriaxon ciprofloxain/ofloxacin levofloxacin cefazolin±ag* cefuroxim±ag* flucloxacillin_+ag* (*AG=aminoglikozid) Levofloxacin moxifloxacin cefotaxim+clindamycin ceftriaxon+clindamycin ciprofloxacxin + metronidazol ampicillin+sulbactam+ag* Clindamycin ampicillin+sulbactam+ag* amoxicillin+clavulansav±ag* v. vancomycin/teicoplanin (MRSA esetén) 15
amoxicillin+clavulans Aktil 1,2g inj. 5x 4 x 1.2 g iv. 1680,- av ampicillin+sulbactam Unasyn 1,5 g inj. 4 x 1.5 g iv. 4360,- cefazolin Cefazolin Sandoz 1 g por inj.- 4 x 1 g iv. 1256,- hoz ceftazidim Ceftazidim Kabi 2 g inj. 3 x 2 g iv. 3087,- ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 2 x 2 g iv. 1030,- Cefuroxim Cefuroxim Kabi 1,5g inj. 3 x 1 g iv. 862,- clindamycin Clindamycin Kabi 600 mg inj. 4 x 600 mg iv. 2060,- clarythromycin Klacid 500 mg por inf 2 x 500 mg iv. 5594,- +/- gentamicin Gentamycin-Sandoz 80 mg inj. 1 x 3-5 mg/tkg iv.(pl.80 kg ~ 1 x 240 mg) 354,- amikacin Likacin 500 mg inj. 1 x 15 mg/tkg 1534,- 16
4.2. Kórházban akvirált szepszis forrás szerinti empirikus antibiotikum kezelése Kiindulási hely Első választás Alternatíva Légúti infekció ceftriaxon ceftazidim±ag piperacillin/tazobactam±ag levofloxacin/moxifloxacin Intraabdominális infekció (tertier peritonitis, nekrotizáló panceatitis, stb) Húgyúti infekció Bőr- és lágyrész infekció imipenem/cilastatin meropenem piperacillin/tazobactam±ag* imipenem/cilastatin Meropenem cefazolin±ag* cefuroxim±ag* flucloxacillin+ag* ciprofloxacin/ofloxacin ± AG* imipenem/cilastatin Meropenem ceftazidim+metronidazol+a G* ciprofloxacin+metronidazol tigecyclin (MRSA, VRE!) amikacin piperacillin/tazobactam ± AG* Clindamycin ampicillin+sulbactam±ag* amoxicillin+calvulansav±ag * vancomycin/teicoplanin (MRSA) Intravascularis eszközök vancomycin/teicoplanin +/- cefazolin (MSSA!) rifampicin Testidegen anyagok vancomycin/teicoplanin +/- rifampicin Ciprofloxacin/ofloxacin + rifampicin Csont-izületi infekció clindamycin+ciprofloxacin vancomycin+rifampicin ciprofloxacin+rifampicin (*AG= aminoglikozid) 17
amikacin Likacin 500 mg inj. 1 x 15 mg/tkg 1534,- amoxicillin+clavulans Aktil 1,2g inj. 5x 4 x 1.2 g iv. 1680,- av ampicillin+sulbactam Unasyn 1,5 g inj. 4 x 1.5 g iv. 4360,- cefazolin Cefazolin Sandoz 1 g por inj.- 4 x 1 g iv. 1256,- hoz ceftazidim Ceftazidim Kabi 2 g inj. 3 x 2 g iv. 3087,- ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 2 x 2 g iv. 1030,- cefuroxim Cefuroxim Kabi 1,5g inj. 3 x 1 g iv. 1293,- clindamycin Clindamycin Kabi 600 mg inj. 4 x 600 mg iv. 2060,- ciprofloxacin Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 3 x 400 mg iv. 2175,- piperacillin/tazobacta Piperacillin/Tazobactam 3 x 4.5 g iv. 2571,- m Sandoz 4,5 g inj. imipenem/cilastatin Imipenem Kabi 500 mg inj. 3 x 1 g iv. 4 x 1 g iv. 7457,- 9942,- meropenem Meropenem Kabi 1 g inj. 3 x 1 g 6930,- metronidasol Klion 0,5g inf 3-4x 0.5 g iv. 2994,- 3992,- rifampicin Rifamed 300 mg tbl. 3 x 300 mg 303,- teicoplanin Targocid 0,4 g inj. 2x400mg 16670,- vancomycin Vancomycin Kabi 1g. 2 x 1 g iv. 4410,- 18
5. DIABETESES LÁB 5.1. Végtagot nem veszélyeztető fertőzés Legfontosabb kórokozók (döntően monobacterialis): Staphylococcus aureus ( 50% ), Streptococcusok. Célzott kezelés: ha a beteg az empirikus kezelésre nem javul és a kultúra rezisztens az elkezdett antibiotikumra, az érzékenységi vizsgálatnak megfelelő leghatásosabb antibiotikum választandó. Fontos: vércukor kontroll! Orális kezelés: Amoxicillin/clavulansa Augmentin Duo 1g 14x 2x1 tbl. 126,- v clindamycin Klimicin 300 mg caps. 16x 4 x 1 caps. 116,- 5.2. Végtag épségét veszélyeztető fertőzés Legfontosabb kórokozók: legtöbbször polymikrobás, aerob és anaerob baktériumokkal! Aerob: S. aureus és koaguláz-negatív staphylococcus, MRSA*, Streptococcus spp. ( B csoport is ) enterococcusok ( 2o%), Enterobacteriacae család tagjai (24-27% ) Proteus, Klebsiella, Enterobacter spp. Morganella morganii, E.coli, Corynebacterium spp. ( necrotizáló fertőzésekben ). Anaerob: anaerob streptococcusok ( 14-17%), Bacteroides spp. ( 9-14%), Clostridium spp. ( 2-7%) Csak parenterális kezelés jön szóba! Ciprofloxacin + Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 3 x 400 mg iv. 2175,- clindamycin Clindamycin Kabi 600 mg inj. 4 x 600 mg iv. 2060- Vagy ertapenem Invanz 1 g por inf. 1 x 1 g 11822,- imipenem/cilastatin Imipenem Kabi 500 mg inj. 4x500 mg iv. 3 x 1 g iv. 4 x 1 g iv. 4971.- 7457,- 9942,- piperacillin/tazobact Piperacillin/Tazobactam 3 x 4.5 g iv. 2571,- am Sandoz 4,5g inj. Teicoplanin* Targocid 0,4 g inj. 2x400mg 16670,- Vancomycin* Vancomycin Kabi 1g. 2 x 1 g iv. 4410,- 5.3. Életet veszélyeztető fertőzés Kórokozók: u.a., mint 5.2. + Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii. Csak parenterális kezelés jön szóba! imipenem/cilastatin Imipenem/Cilastatin Kabi 500 4x500 mg iv. 4971.- mg inj. 3 x 1 g iv. 4 x 1 g iv. 7457,- 9942,- meropenem Meronpenem Kabi 1 gr inj. 3 x 1 g 6930,- piperacillin/tazobact am + Piperacillin/Tazobactam Sandoz 4,5 g inj. 3 x 4.5 g iv. 2571,- 19
20 amikacin Likacin 500 mg inj. 1 x 15 mg/tkg 1534,- Teicoplanin* Targocid 0,4 g inj. 2x400mg 16670,- Vancomycin* Vancomycin Kabi 1g. 2 x 1 g iv. 4410,-
6. MENINGITIS 6.1. Közösségben szerzett purulens meningitis Legfontosabb kórokozók: Streptococcus pneumoniae, Neisserria meningitidis, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus (MRSA). Csak parenterális kezelés jön szóba! Ampicillin + Standacillin 1 g por inj.-hoz 6 x 2 g iv. 2340,- Ceftriaxon + Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 2 x 2 g iv. 1030,- Vancomycin Vancomycin Kabi 1g. 2 x 1 g iv. 4410,- Meningococcus meningitis gyanúja esetén a terápiát azonnal meg kell kezdeni mindhárom antibiotikum iv. adásával, majd a beteget a Szt. László kórház neuroinfektológiai osztályára kell küldeni!!! 6.2. Nosocomialis meningitis Legfontosabb kórokozók: coag. neg. Staphylococcus (CNS), methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) + Pseudomonas aeruginosa Empirikus kezelés: vancomycin + ceftazidim meropenem meropenem Meropenem Kabi 1 g inj. 3 x 2 g 13860,- ceftazidim Ceftazidim Kabi 2 g inj. 3 x 4 g iv. 6174,- Vancomycin* Vancomycin Kabi 1g. 4 x 1 g iv. 8820,- 21
7. CSONT ÉS CSONTVELŐ GYULLADÁSOK, ORTHOPÉDIA 7.1. Hematogen osteomyelitis Fő kórokozók: Staph. aureus (40-60%), Staph. epidermidis (5%), Streptococcus A és B csoport, H. influenzae (10-15%), Gram negatív enteralis bacteriumok (E.coli, Salmonella spp., Klebsiella spp.), Anaerobok, Mycobacterium. Csak parenterális kezelés jön szóba! MSSA esetén: Flucloxacillin* Flucloxacillin 1g 3 x 2 g iv. 7182,-* cefazolin Cefazolin Sandoz 1 g por inj.- 3 x 2 g iv. 1884,- hoz clindamycin Clindamycin Kabi 600 mg inj. 4 x 600 mg iv. 2060,- MRSA gyanú esetén: vancomycin Vancomycin Kabi 1g. 2 x 1 g iv. 4410,- *Egyedi import alapján beszerezhető. Az ára euro árfolyam függő! Gram negatív kórokozó esetén: Ciprofloxacin Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 2 x 400 mg iv. 1450,- Imipenem/cilastatin Imipenem Kabi 500 mg inj. 4x500 mg iv 4971.- Kezelés tartama: 4-6 hét, majd oralis terápiával folytatandó érzékenység szerint rifampicin+sulfamethoxazol/ trimetoprim illetve clindamycin ciprofloxacin terápiával. 7.2 Környezetből ráterjedő osteomyelitis Fő kórokozók: Staph. aureus (50-70%), Staph. epidermidis (5%), Gram negatív bélbaktériumok (1-15%), Anaerobok. Figyelem! Gyakran kevert infekciók, ezért a tenyésztési eredmények fenntartásokkal fogathatók el! Kezelés a haematogen osteomyelitishez hasonlóan! Relapsus 40-50%-ban várható, ebben az esetben a sebészi megoldás részesítendő előnyben!!! Ciprofloxacin Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 2 x 400 mg iv. 1450,- +/- vancomycin Vancomycin Kabi 1g. 2 x 1 g iv. 4410,- 22
7.3 Perifériás érbetegséghez társuló Leggyakrabban diabeteses láb komplikáció! (kezelést lásd diabeteses lábnál) Fő kórokozók: elsősorban kevert flóra: Gram pozitív (Staph. aureus, Staph. epidermidis) Gram negatív (E. Coli, Klebsiella spp.), valamint anaerob baktériumok (Clostridiumok, Bacteroides és egyéb anaerobok). Megjegyzés:a kezelést mikrobiológiai vizsgálat eredményére kell alapozni, de csak a seb mélyéből és/ a csontból vett mikrobiológiai minta releváns! Csak parenterális kezelés jön szóba! MRSA : vancomycin Vancomycin Kabi 1g. 2 x 1 g iv. 4410,- +/- rifampicin Rifamed 300 mg tbl. 3 x 300 mg 303,- MSSA esetén: Flucloxacillin Flucloxacillin 1g 3 x 2 g iv. 7182,-* cefazolin Cefazolin Sandoz 1 g por inj.- 3 x 2 g iv. 1884,- hoz clindamycin Clindamycin Kabi 600 mg inj. 4 x 600 mg iv. 2060,- Gram negatív kórokozó esetén: Ciprofloxacin Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 2 x 400 mg iv. 1450,- Pseudomonas aeruginosa esetén: Ciprofloxacin Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 3 x 400 mg iv. 2175,- Imipenem/cilastatin Imipenem Kabi 500 mg inj. 4x500 mg 8260.- Ceftazidim + Ceftazidim Kabi 2 g inj. 3 x 2 g iv. 3087,- gentamicin Gentamicin-Sandoz 80 mg inj. 1 x 3-5 mg/tkg 354,- iv.(pl.80 kg ~ 1 x 240 mg) 23
8. CHOLECYSTO-CHOLANGITIS Leggyakoribb kórokozók: E. Coli, Klebsiella pneumoniae,enterobacter spp., Proteus spp., Enterococcusok, Anaerobok 8.1 Enyhe esetek: Intravénás kezelés: Ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 1 x 2 g iv. 515,- amoxicillin/clavulan sav Aktil1.2 g inj. 3 x 1,2 g iv. 1260,- Orális kezelés: ciprofloxacin Cifloxin 500 mg tbl. 10x 2 x 1 tbl. 74,- ofloxacin Tarivid 200 mg tbl. 10x 2 x 1 tbl. 273,- 8.2 Középsúlyos és súlyos esetek: Intravénás kezelés: Ceftriaxon + Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 1 x 2 g iv. 515,- + metronidazol Klion 0,5g inf. 3-4x 0.5 g iv. 2994,- 3992,- Imipenem/cilastatin Imipenem/Cilastatin Kabi 500 mg inj. 4x500 mg iv. 3 x 1 g iv. 4971.- 7457,- ertapenem Invanz 1g por inf. 1 x 1 g iv. 11822,- Ciprofloxacin + Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 3 x 400 mg iv. 2175,- metronidazol Klion 0,5g inf. 3-4x 0.5 g iv. 2994,- 3992,- 24
9. NEKROTIZÁLÓ PANCREATITIS Feltétlenül célzott kezelés ajánlott (diagnosztikus punkció+tenyésztés) Intravénás kezelés: imipenem/cilastatin Imipenem Kabi 500 mg inj. 3 x 1 g iv. 4 x 1 g iv. 7457,- 9942,- meropenem Meropenem Kabi 1 g inj. 3 x 1 g 6930,- Ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 1 x 2 g iv. 515,- piperacillin/tazobact Piperacillin/Tazobactam Sandoz 3 x 4,5 g iv. 2571,- am 4,5 g inj. Ciprofloxacin + Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 3 x 400 mg iv. 2175,- + metronidazol Klion 0,5g inf. 4 x 500 mg iv. 3992,- 25
10. PERITONITIS Hosszú antibiotikum kezelés, a kezelés eredménytelensége esetén gondoljunk GOMBA fertőzésre (candida). 10.1. Primer (spontán) bakteriális peritonitis Kórokozók: Monobakteriális! Enterobacteriaceae család (E. coli, Klebsiella spp. stb.), Streptococcusok, ritkán anaerobok. Intravénás kezelés: Ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 1 x 2 g iv. 515,- Ciprofloxacin Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 2 x 400 mg iv. 1450,- piperacillin/tazobact Piperacillin/Tazobactam Sandoz 3 x 4,5 g iv. 2571,- am 4,5 g inj. ertapenem Invanz 1g por inf. 1 x 1 g iv. 11822,- 10.2. Secunder bakteriális peritonitis Kórokozók: POLYMICROBIALIS! 10.2.a. Enyhe, közepesen súlyos peritonitis Kórokozók: Enterobacteriaceae, Bactreroides spp., Enterococci,. Intravénás kezelés: piperacillin/tazobact Piperacillin/Tazobactam Sandoz 3 x 4,5 g iv. 2571, am 4,5 g inj.. ertapenem Invanz 1g por inf. 1 x 1 g iv. 11822,- tigecyclin Tygacil 50 mg inj. 2 x 50 mg 18712,- Ciprofloxacin + Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 2 x 400 mg iv. 1450,- Ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 1 x 2 g iv. 515,- + metronidazol Klion 0,5g inf. 4 x 500 mg iv. 3992,- 10.2.b. Súlyos, életveszélyes peritonitis Kórokozók: multirezisztens Gram-negatív kórházi törzsek! (Pseudomonas aeruginosa) Intravénás kezelés: imipenem/cilastatin Imipenem Kabi 500 mg inj. 3 x 1 g iv. 4 x 1 g iv. 7457,- 9942,- meropenem Meropenem Kabi 1 g inj. 3 x 1 g 6930,- 26
11. ERYSIPELAS/CELLULITIS Kórokozó: Streptococcus pyogenes,a-csop. Streptococcus, MSSA, MRSA Intravénás kezelés (ami az esetek döntő többségében ajánlott adagolási forma): Penicillin G Penibiot 1 por amp.+oldószer 4x2 millió E/24ó 3520,- 100x cefazolin Cefazolin Sandoz 1 g por inj.- 3 x 1g 942,- hoz clindamycin Clindamycin Kabi 600 mg inj. 4 x 600 mg iv. 2060,- vancomycin Vancomycin Kabi 1g 2 x 1 g iv. 4410,- 27
12. ANTIBIOTIKUM ALKALMAZÁS SZEMÉSZETBEN 12.1.Endophtalmitis kezelése (European Society of Cataract and Refractiva Surgery irányelve alapján) Intravitreális injekció: 1. választás: vancomycin (1mg/0,1ml) + ceftazidime (2mg/0,1ml) 2. választás: amikacin (0,4mg/0,1ml) + vancomycin (1mg/0,1ml) Szükség esetén 48-72 óránként megismételni Kiegészítő szisztémás kezelés: Szisztémásan adott antibiotikum hatása nem bizonyított. Amennyiben mégis az szisztémás (intravénás per os) antibiotikum alkalmazása mellett döntünk, ezt az intravitreális injekcióval beadott antibiotikumokkal megegyező szerekkel végezzük. 12.2. Acanthamoeba-Keratitis kezelése Hatóanyag Alkalmazási Készítmény Dózis Napi mód Neomycin Oc. Neomycin - polyhexamethylen biguanid propamidine isothionat Egyedi magisztrális készítmény 0,02% Lavaseptből 0,02% - GoldenEye 0,1% - 28