Az obstruktív alvási apnoe Prof. Dr. Losonczy György, Dr. Kunos László Semmelweis Egyetem ÁOK, Pulmonológiai Klinika, Budapest Az obstruktív alvási apnoe (obstructive sleep apnoe, OSA) a felnõtt lakosság számottevõ részét érintõ, súlyos szövõdményekkel járó, és a mindennapi életvitelt jelentõsen befolyásoló tüneteket okozó megbetegedés. Cikkünkben tömören összefoglaljuk az OSA epidemiológiáját, patomechanizmusát, a kórképre hajlamosító tényezõket, a felismerését segítõ jellemzõ tüneteket, szövõdményeket és a jelenleg rendelkezésre álló kezelési lehetõségeket. 1 Összefoglaló A légzés és keringés jellemzõinek változása alvás alatt Alvás alatt lecsökken az emberi test oxigén- és energiafelhasználása, valamint a szén-dioxid produkciója. Amíg a szervezet pihen, a vegetatív funkciók így a légzés és a keringés jellemzõi a megváltozott igényeknek megfelelõen mûködnek, amelyek pedig eltérnek az ébrenlétben megszokottaktól. Az alvás folyamata fiziológiai paraméterek alapján 2 fõ egységre osztható fel. A lassú hullámú alvásfázisok (non-rapid eye movement, NREM) jellemzõje az alvás mélyülésével lassuló frekvenciájú és növekvõ amplitúdójú EEG aktivitás, megtartott izomtónus mellett. Az alvás másik jól elkülöníthetõ szakasza a gyors szemmozgások megjelenésével járó fázis (rapid eye movement, REM). A NREM fázisokkal ellentétben itt jellemzõen magasabb frekvenciájú EEG aktivitás figyelhetõ meg a szemmozgások fázikus felgyorsulása és fokozott izomrelaxáció mellett. REM fázisban a légzés és keringés jellemzõi fokozottan irregulárissá válnak. Gázcsere változások normális alvás alatt Az alvás kezdetével az alveoláris ventilláció csökkenése figyelhetõ meg, és egészséges egyénekben is esetenként megfigyelhetõ a légzésamplitudó átmeneti csökkenése (hypopnoe), illetve a légáramlás rövid kimaradása (apnoe). A ventilláció csökkenése az artériás O 2 nyomást 3-10 Hgmm-rel csökkentheti, míg ezzel párhuzamosan a parciális CO 2 tenzió 2-8 Hgmm-rel emelkedik. A mélyebb alvási stádiumokban a légzés szabályosabbá válik, a perifériás kemoreceptorok érzékenysége ekkor csak kis fokban csökken. REM fázis alatt ismét az irregularitás válik jellemzõvé, rekeszi dominanciájú légzéssel. A glomus caroticum receptorainak érzékenysége mérséklõdik, így a hypoxia, hypercapnia érzékelése az ébrenlétben, illetve az alvás NREM fázisaiban tapasztalhatókhoz viszonyítva gyengült (1). Alvás alatti légzészavarok Alvás alatt tehát egészséges emberben is mérhetõ változások következnek be a légzés jellemzõiben. Bizonyos alapbetegségek, anatómiai eltérések megléte mellett elõforduló légzészavarok esetén ezek a változások felerõsödhetnek, és jelentõs faktorokká válhatnak a morbiditás, illetve mortalitás tekintetében. Az alvás alatti légzészavarok csoportjába olyan betegségek tartoznak, melyek alvás alatt a ventilláció zavarához, illetve a légzési munka fokozódásához vezetnek. A felsõlégutak anatómiai eltérései, szûkületei, a nyaki obesitas, illetve a garat fali izomzatának csökkent tónusa hozhatják létre az alvás alatt légzéskimaradásokkal, repetitív hypoxiás epizódokkal, következményes nappali fáradékonysággal és aluszékonysággal járó tünetegyüttest, az obstruktív alvási apnoe szindrómát. Az OSA epidemiológiája Számos vizsgálat próbálta feltérképezni az OSA elõfordulási gyakoriságát bizonyos népcsoportokban. A vizsgálati eredmények a vizsgálatokban lefektetett eltérõ diagnosztikai kritériumok miatt jelentõs szórást mutatnak. Az Egyesült Államokban végzett felmérés alapján a felnõtt férfi lakosság 24%-ánál mutatható ki kórosan emelkedett AHI (apnoe-hypopnoe index>5/óra), a nõknék ez az érték 8%. Amennyiben kritériumként a nappali aluszékonyság meglétét (excessive daytime sleepiness, EDS) is feltételként szabták, a fenti gyakoriságok 4 és 2 százalékra módosultak (2). A közelmúltban végzett felmérések összegzése alapján a betegség gyakorisága a felnõtt lakosság körében 5%-ra tehetõ (férfi/nõ arány 1,5/1) és az elhízottság terjedésével párhuzamosan feltehetõen emelkedést mutat (3,4). Az OSA patomechanizmusa A felsõlégutak esetében az átjárhatóság mértékét több faktor kölcsönhatása határozza meg. A lég-
MOTESZ 1. ábra. Polysomnographiás regisztrátum (5 perc). A leleten jól láthatóak a légútelzáródás miatt ineffektív légzõmozgások (mellkasmozgás, VTH; hasi mozgás VAB) melletti légáramlás-szünetek (oronazális légáramlás, NAF1). Az apnoe terminációkor intenzív mellkasmozgások figyelhetõek meg, erõs horkolás mellett (mikrofon, PHONO). Az apnoék következtében kifejezett oxigénsaturatió-ingadozás figyelhetõ meg (oxigén saturatio, SAO 2), látható a kialakuló desaturatiók súlyos mértéke (minimum érték 68%!). vételek során a mellkasi izmok (dominánsan a rekeszizom) munkája negatív intraluminaris nyomást hoz létre a légutakban, ennek következtében lép fel a levegõ beáramlását eredményezõ szívóerõ. Ez a szívóhatás megfelelõ kompenzáló erõ hiányában a merev fallal nem rendelkezõ légutak összeesését is okozhatja. A száj- és orrüreg, a gége és a légcsõ csontos, ill. porcos fallal rendelkeznek, így védettek a belégzési kollapszussal szemben. A garat speciális helyzete anatómiai adottságaiból ered, ugyanis nem rendelkezik merev fallal, így keresztmetszetét a garatképletek mérete és a garatfeszítõ izmok, ill. a lágyszájpad tónusa határozza meg. Alvás során fõképp a REM fázisok alatt az emberi test muscularis tónusa jelentõsen csökken, így éjszaka a nappalihoz képest szûkebb garatátmérõ egyéb rizikófaktorok meglététõl függõen különbözõ fokú obstrukciót eredményezhet. Az idõszakos elzáródások létrejöttét számos faktor segítheti elõ. Bizonyos élvezeti szerek: pl. alkohol, drogok, ill. szedatívumok izomrelaxáns hatásuknak köszönhetõen növelik a tónuscsökkenés mértékét. Neuromuscularis szindrómák, agyi laesiók szintén hasonló következménnyel járhatnak. Fiziológiás körülmények között megfigyelhetõ, hogy a rekesz összehúzódását a garatfeszítõ izmok (fõként a n. glossopharyngeus) tónusfokozódása kíséri. Ez az intraluminaris szívóerõ elleni élettani védelem kimutathatóan csökken, vagy kiesik az OSA-ban szenvedõ betegek többségében. Anatómiai okok, pl. szûk orrjáratok következtében nehezített orrlégzés, vaskos nyelvgyök, elongált uvula, nagyobb tonsillák, retrognathia, laza lágyszájpad a pharynx keresztmetszetét szûkítik, a szûkület fokozódása pedig tovább növeli a intraluminaris subatmospherás negatív nyomás és a nyakra kívülrõl ható atmospherás nyomás különbségét, megkönnyítve az elzáródás kialakulását. Fõként a férfiaknál kialakuló obesitásra jellemzõ, hogy a felszaporodó zsírszövet megnöveli a garatképletek és a garat körüli szövetek méretét, szintén elõsegítve ezzel a kollapszus kialakulását. Az obstruktív légzészavar során a fent említett okok miatt belégzésben a garat szûkülete, vagy teljes elzáródása következik be, mely az intraluminaris légáramlás jelentõs csökkenéséhez, vagy megszûnéséhez vezet. Az obstruktív epizódok során egyre növekvõ mértékû, eredménytelen légzõmozgás-kísérletek zajlanak (virtuális légzés). Az esemény során kifejezett oxigén desaturatio léphet fel, ennek mikroébredés (arousal) a következménye, ami a légzésszünet terminációját eredményezi (1. ábra). A sorozatos felriadások az alvás feldarabolódásához vezetnek, mely az- 2
tán az alvási apnoe jellemzõ tüneteit okozza, nappali aluszékonyságot, teljesítõképesség-csökkenést, dysphoriát eredményez. A légzészavar során a betegeknél bradycardizálódás, hypotonia figyelhetõ meg, majd a légáramlás visszatértekor szimpatikus tónusbelövellés eredményeként kifejezett tachycardizálódás és jelentõs vérnyomáskiugrás tapasztalható. Ezen haemodinamikai változások és a repetitív hypoxiás események okolhatók az idõvel kialakuló endothel dysfunctióért, és nappali hypertoniáért, melyek az OSA-t önálló rizikófaktorrá teszik a fokozott cardiovascularis morbiditás és mortalitás tekintetében (1). Az OSA tünetei A leggyakoribb klinikai jellemzõket és szubjektív tüneteket az 1. és 2. táblázatban soroltuk fel. 1. táblázat. Obstruktív alvási apnoéban szenvedõ betegek klinikai jellemzõi Obezitás Vaskos nyak Retrognathia Micrognathia Nagyméretû torok és orrmandulák Gátolt orrlégzés Perfériás oedema Forrás: Katsuhisa et al. Sleep apnea: Clinical investigations in humans. Sleep Med 2007; 8:400-426. 1. Nappali aluszékonyság Az alvás alatt fellépõ légzészavar az alvás feldarabolódásához vezet. A delta hullámú alvás mennyiségének csökkenése és az alvásfragmentáció nappali aluszékonysághoz, illetve a neurokognitív funkciók romlásához vezetnek. A légzészavar súlyossága nem mutat egyenes összefüggést a nappali tünetek mértékével (ill. a tünetek fokozatos súlyosbodása miatt a betegek jelentõs része nem, vagy csak részlegesen érzékeli kialakulásukat), de a páciensek nagy százalékánál lépnek fel memóriazavarok, koncentrálóképesség csökkenése, reakcióidõ-lassulás, melyek aztán a mindennapi teljesítõképesség romlásához vezetnek, depressziót vonva maguk után. A kognitív funkciók romlása mindezek mellett jelentõsen fokozza a közúti balesetek kockázatát (5,6). A nappali aluszékonyság mérésére kérdõíves módszerként rendelkezésre áll az Epworth Sleepiness Scale (1.ábra). A fokozott alváskésztetés objektív mérésére az alváslatencia és az ébrenlét fenntartási képességet vizsgáló tesztek (Multiple Sleep Latency Test, MSLT; Maintenance Of Wakefulness Test, MWT) szolgálnak, melyek azonban megbízhatóan csak felkészült alváscentrumokban kivitelezhetõk. 2. táblázat. Obstruktív alvási apnoés betegek jellemzõ szubjektív tünetei nappali éjszakai aluszékonyság horkolás fásultság megfigyelt légzésleállások, fulladozás memóriazavarok gyakori felébredés GERD tünetek izzadás reggeli fejfájás szívdobogásérzés depressziós tünetek bevizelés impotencia, csökkent libidó Forrás: Katsuhisa et al. Sleep apnea: Clinical investigations in humans. Sleep Med 2007; 8:400-426. 2. Horkolás Az alvás alatti légzészavarra leggyakrabban az erõs horkolás hívja fel a figyelmet. A felnõtt férfiak 35-45 százaléka, a nõk 15-28 százaléka horkol rendszeresen (2,7). A horkolás önmagában nem kellõen érzékeny prediktora a súlyos légzészavarnak, de OSA ritkán fordul elõ horkolás nélkül. Megjegyzendõ, hogy az ún. felsõléguti rezisztencia szindróma esetén (Upper Airway Resistance Syndrome, UARS) a horkolás mögött mérsékelt légútszûkület és áramláslimitáció áll csak fenn, a légzészavar mégis kifejezett alvásfragmentációt okozhat és így az OSA-ra jellemzõ nappali tünetegyüttest képes létrehozni (8). 3. Légzésszünet Az alvásvizsgálatra jelentkezés leggyakoribb oka a hálótárs által megfigyelt légzésleállás (9). Az ún. apnoés-típusú horkolás során a hálótárs a horkolás hirtelen leállását tapasztalja általában 20-30 másodperces idõszakra, majd a légzésszünetet erõteljes horkantások szakítják meg. Az apnoe alatt a beteg gyakran levegõ után kapkod, végtagjaival csapkodhat az ágyban. Utóbbi tüneteket az apnoés betegek 75 százalékánál figyel meg a hálótárs, míg a nem apnoés populáció esetében ez az érték 6 százalék (10). Az OSA klinikai következményei A jellemzõ klinikai következményeket és társuló állapotokat a 3. táblázatban foglaltuk össze. 1. Szív- és érrendszeri szövõdmények A Wisconsin Sleep Cohort Study, majd a Sleep Hearth Healt Study egyaránt egyenes összefüggést mutatott ki az apnoe-hypopnoe index értéke és a nappali systolés és dyastolés vérnyomásértékek emelkedése között. A 15-ös AHI indexszel bíró betegek (középsúlyos OSA) kockázata 1,8-szeres a hypertonia kialakulására (11,12). Az esszenciális hypertoniával kezelt betegek között az OSA elõfordulása 30 százalékos, míg a gyógyszeres terápiára rezisztens esetek 80 százalékánál igazolták a betegség fennállását (13,14). A nappali hypertonia kialakulásában fontos szerepet ját- 3
MOTESZ 3. táblázat. Obstruktív alvási apnoéhoz gyakran társuló és szövõdményként kialakuló állapotok Kardiológia Tüdõgyógyászat Endokrinológia Neurológia Gastroenterológia Hematológia Pszichiátria Urológia szik az endothel dysfunctio kialakulása, illetve a szimpatikus alaptónus emelkedett volta. A légzészavarban szenvedõ hypertoniások általában az éjszakai vérnyomáscsökkenést nem mutató, ún. nondipper csoportba tartoznak (15). Hat hónapos légsínterápiás kezelést követõen a dipper státus helyreállását mutatták ki, emellett systolés és diastolés vérnyomás és a vérnyomás-variabalitás szignifikáns csökkenését igazolták (16,17). Pulmonalis hypertenzió az obstruktív légzészavarban szenvedõ betegek 15-20 százalékában áll fenn, súlyos OSA esetén egy kutatócsoport ezt az értéket 30 százaléknak találta (18). A pulmonalis hypertonia kialakulásában szerepet játszhat a megnövekedett ventillációperfúzió egyenlõtlenség, illetve a repetitív hypoxia okozta endothel dysfunctio és vascularis remodelling. Folyamatos pozitív nyomású lélegeztetés (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) kezelés mellett a pulmonalis nyomás szignifikáns csökkenését mutatták ki a kezelt OSA-s betegek esetében (19). hypertonia, balkamra hypertrophia, angina pectoris, szívinfarktus, arrhytmia, szívelégtelenség, cor pulmonale, perifériás oedema, hirtelen halál Légzési elégtelenség, éjszakai fulladás diabetes mellitus, inzulin rezisztencia, metabolikus szindróma, acromegalia, hypothyreosis stroke, epilepszia, memóriazavarok, kognitív diszfunkció GERD polycythaemia depresszió, szorongás, skizofrénia nocturia, impotencia, meervedési zavarok, csökkent libidó Fül-orr-gégészet torok- és orrmandula megnagyobbodás, gátolt orrlégzés Szemészet glaucoma, iszkémiás opticus neuropathia Anaesthesiologia nehezített intubáció, postoperatív apnoék Fogászat retrognathia, micrognathia Forrás: Katsuhisa et al. Sleep apnea: Clinical investigations in humans. Sleep Med 2007; 8:400-426. Az obstruktív légzészavarban szenvedõ betegek közel 50 százalékánál lépnek fel enyhébb, ill. súlyosabb ritmuszavarok [supraventricularis és kamrai extrasytolék, kamrai tachycardia, AV blokk (20)]. Mindezekkel magyarázható az a megfigyelés is, hogy az apnoehypopnoe index értéke szorosan korrelál az éjfél és hajnali 6 óra között bekövetkezett hirtelen szívhalál relatív kockázatával (21). CPAP kezeléssel az eddigi adatok alapján a kamrai ritmuszavarok gyakorisága és súlyossága csökkenthetõ (22). Az új pitvarfibrilláció (PF) kialakulásában nem tisztázott egyértelmûen az obstruktív alvási apnoe szerepe. az ezirányú vizsgálatok többsége nem találta gyakoribbnak az OSA-s betegek között a PF elõfordulását (23), habár Apoor az éjszakai oxigén deszaturációk mértékét és a túlsúlyt önálló rizikófaktoroknak írta le a PF tekintetében (24). Mindazonáltal cardioversio után kezeletlen OSA mellett gyakrabban tér vissza a ritmuszavar, míg a CPAP-kezelés ezt a kockázatnövekedést megszünteti (25). OSA állhat a balkamrai systolés és diastolés funkciózavar hátterében is feltehetõen fõként az általa okozott hypertonia, repetitív hypoxia és a kifejezett intrathoracalis nyomásváltozások révén (26,27). A légzészavar adekvát kezelésével azonban ez a funkciózavar mérsékelhetõ (28). Iszkémiás szívbetegség (ISZB) tekintetében a középsúlyos és súlyos OSA önálló rizikófaktornak tekinthetõ, kétszeres kockázatemelõ hatással a szívinfarktus tekintetében (29,30). Öt, illetve hétéves követéses vizsgálatok során igazolták, hogy az ISZB-s betegek esetében emellett a kezeletlen OSA jelentõsen emeli a kardiovaszkuláris mortalitást (37,5% vs 9,3%) az alvás alatti légzészavarban nem szenvedõ páciensek kilátásaihoz viszonyítva (30), emellett kétszeresére emeli a stroke incidenciáját. A kockázatemelõ hatás mértéke egyenes összefüggést mutat a légzészavar index (Respiration Disturbance Index, RDI) értékével (31,32). Az OSA önálló rizikófaktor az ateroszklerózis kialakulásának tekintetében is. Hayashi vizsgálatai igazolták, hogy a koronária rizikófaktorok közül az éjszakai oxigén desaturatiós index (ODI) a 3 százalékot meghaladó oxigén desaturatiók óránkénti átlagos száma a legerõsebb önálló kockázati tényezõ e tekintetben (33,34). 2. Metabolikus hatások Az OSA testsúlytól függetlenül inzulin rezisztenciát okozhat (az AHI és az éjszakai minimum oxigénszint mutatja a legkifejezettebb összefüggést) és így elõsegítheti kettes típusú diabetes mellitus kialakulását. A cukorbetegségben szenvedõ OSA-s betegek CPAP-kezelése csökkentette a HgbA1C szintjét és a páciensek postprandiális vércukorértékeit, így feltehetõen hatékony terápiás segítséget nyújthat ebben a betegcsoportban is (38). 3. GERD és OSA kapcsolata Mind az OSA, mind a GERD gyakori krónikus betegség, emellett számos közös rizikófaktoruk (pl. obesitas) van. A GERD elõfordulá- 4
sa OSA-ban szenvedõ betegeknél szignifikánsan magasabb, mint az átlag populációban, ugyanakkor a GERD tüneteit mutató betegek között igen jelentõs számban fordul elõ alvási apnoe (39). Azt, hogy az OSA is okozhat GERD-et, Samuelson vetette fel elõször 1989-ben, elmélete szerint az alvási apnoés események során jelentkezõ negatív intrathoracalis nyomás az alsó oesophagus sphincter nyomásának csökkenéséhez vezethet, ezáltal megkönnyítve éjszakánként a savas váladék nyelõcsõbe való regurgitációját (40). Az éjszaka jelentkezõ savas reflux megléte tovább fokozhatja a meglévõ garatszûkület mértékét, illetve önmagában is képes felsõ léguti rezisztencia szindrómát létrehozni. 4. Az OSA és a COPD, ill. alveolaris hypoventillatio kapcsolata Számos korábban végzett epidemiológiai vizsgálat megerõsítette a feltevést, hogy a COPD-s betegek között fokozott az obstruktív alvás alatti légzészavarok elõfordulása. A közelmúltban nagyobb betegszámmal végzett felmérések eredményei azonban ezt a feltételezést nem támasztották alá. A meglévõ krónikus diffúz alsóléguti szûkülettel járó tüdõbetegségek, illetve az obesitasfüggõ hypoventillatio jellemzõen fokozzák az apnoék során kialakuló oxigén desaturatiók mértékét, és társuló hypercapnia kialakulásához vezethetnek (overlap szindróma). Mindezek a tünetek súlyosbítása mellett jelentõsen megnehezíthetik az OSA-s betegek kezelését. Ezen pácienseknél a felsõléguti obstrukció megszüntetéséhez szükséges légsínterápiás kezelés során alkalmazandó nyomásértékek ugyanis gyakran nem tolerálható mértékben fokozzák a légzési munkát, illetve fokozódó hypercapniához vezethetnek. Ezekben az esetekben kétfázisú, ún. bilevel noninvazív respirátor beállítása szükséges, melynek alkalmazása nagy óvatossággal egészíthetõ ki éjszakai oxigén terápiával (41). 5 5. Neuropszichiátriai következmények A betegek 76 százalékában mutatható ki a kognitív funkciók zavara (gondolkodás-, percepció-, memóriazavarok, kommunikációs problémák, új információk rögzítésének nehézsége). Az alvásfragmentáció következtében fellépõ nappali aluszékonyság, teljesítõképesség-csökkenés jelentõsen rontja az életminõséget, és alapvetõ szerepet játszhat az egyes vizsgálatok alapján e betegcsoportban gyakrabban fellépõ depresszió és szorongásos kórképek kialakulásában (42). Az OSA diagnosztikája A diagnosztika gold standard vizsgálata az alváscentrumban szakszemélyzet folyamatos felügyelete mellett végzett teljes éjszakás polysomnographia. A vizsgálat során 2 csatornás EEG, EOG, EMG, ECG monitorozás történik, emellett oronasalis légáramlás-mérõ, mellkas-, has- és lábmozgás detektor, pozícióérzékelõ, horkolás-mikrofon, pulzoximéter (esetenként kapnográf) és infrakamera segíti a pontos diagnózis felállítását. A vizsgálat összetettsége lehetõséget teremt az egyéb gyakran az OSÁhoz hasonló nappali tüneteket okozó alvászavarok kizárására, vagy diagnosztizálására is. Az ún. cardiopulmonalis polygraphok EEG elvezetéseket nem tartalmaznak, így differenciáldiagnosztikai szempontból korlátozott értékûek, viszont hordozható készülékek, amelyek lehetõvé teszik otthoni vizsgálatok kivitelezését is. Számos próbálkozás történt emellett relatíve olcsó, így nagyobb tömegek szûrésére is alkalmas készülékek kifejlesztésére. Ezek az eszközök általában pulzoximetria mellett horkolás, és/vagy oronazális légáramlás detektálására alkalmasak. A validált kérdõívek használata (lásd pl. Epworth sleepiness scale, 2. ábra), valamint ABPM vizsgálatok mellett fontos szerephez juthatnak a magas kockázatú betegcsoportok háziorvosi, foglalkozás-egészségügyi praxisban, ill. szakambulanciákon történõ szûrésében. Az OSA terápiája A kezelés alapvetõ célja a kóros anatómiai és funkcionális tényezõk rendezésén keresztül a légutak collapsusának kivédése. A terápiás lehetõségek négy nagy csoportját különböztetjük meg: életmód terápiák, mechanikus módszerek, gyógyszeres kezelés, mûtéti beavatkozások. Életmód terápiák Az OSA-ban szenvedõ betegek döntõ többsége túlsúlyos. A testsúly csökkentése önmagában is mérsékli a légzészavar mértékét mind a súlyosan, mind a közepesen elhízott betegek esetében (10 százalékos testsúlycsökkenés átlagosan az AHI 32 százalékos redukcióját eredményezi) (44). E betegek elhízásáért azonban részben maga az alvásbetegség és a következményes anyagcserezavar felelõs. A betegség következtében fellépõ hormonális zavarok, illetve a krónikus fáradtság következtében kialakuló mozgáshiány miatt a testsúly csökkentése OSA-s betegekben gyakran csak az éjszakai oxigenizáció rendezése után érhetõ el. A légzészavar redukciója szempontjából fontos tényezõ az ideális alvási testhelyzet kiválasztása, a háton fekvõ pozíció kerülése, mely szintén csökkentheti a horkolást és az apnoék számát. Kívánatos az oldalfekvõ pozíció és az emelt fejhelyzet. Izomrelaxáns hatásuk miatt alapvetõ a szedatohipnotikumok és az alkohol kerülése. A nyálkahártya-oedemát okozó felsõléguti gyulladások szanálása, rhinitist, sinusitist okozó allergia kezelése, a gátolt orrlégzés javítása szintén számottevõ klinikai javulást eredményezhet. Fontos szempont az egyidejûleg fennálló gastro-oesophageális reflux betegség kezelése, mellyel a következményes garatszûkületek kialakulása megszüntethetõ. A dohányzás következtében
MOTESZ krónikusan gyulladt garat oedemája szintén hozzájárulhat a pharyngealis szûkület kialakulásához. Légsínterápia Definitív kezelést jelent a légsínterápia, vagyis az orron (és esetenként szájon) keresztüli pozitív levegõnyomás biztosítása (1,41). Ez folyamatos vagy kétfázisú, noninvazív, pozitív nyomású lélegeztetést jelent. CPAP-terápia esetén a készülék által biztosított pozitív nyomás mind kilégzésben, mind belégzésben állandó. A minden esetben kötelezõ nyomástitrálás során kell megtalálnunk az obstruktív epizódok kivédéséhez elegendõ legalacsonyabb nyomásértéket, ami az alvás során biztosítja a garat collapsusának megakadályozását (3. ábra). CPAP-kezelés indokolt lehet középsúlyos és súlyos OSAban, de javasolható enyhe OSA/- UARS esetén is kifejezett következményes alvásfragmentáció és súlyos nappali tünetek fennállása esetén. A jelenlegi hazai támogatási rendszer egyedi méltányosság alapján a készülékek beszerzését súlyos légzészavar esetén (AHI>30), valamint egyéb feltételek megléte mellett középsúlyos OSA (AHI 15-30 között) fennállásakor támogatja. Azon betegcsoportok részére, akiknél a magas kilégzési nyomás valamilyen oknál fogva megterhelõ, kétfázisú pozitív nyomású lélegeztetést kell alkalmazni. Ilyen típusú kezelésre lehet szükség magas nyomást igénylõ obstruktív légzészavar esetén, illetve bizonyos meglévõ tüdõbetegségek (asthma, COPD, alveolaris hypoventillatio, restriktív ventillatiós zavar), a légzõizmok funkcióját érintõ kórképek, és súlyos szívbetegségek esetén. A légsínterápia beállítása a Magyar Alvásdiagnosztikai és Terápiás Társaság irányelvei alapján, kizárólag akkreditált alváscentrumban végezhetõ el. Intraoralis eszközök A szájba helyezhetõ eszközök megfelelõen szelektált esetekben fontos alternatívát jelentenek a légsínterápiás eszközök alkalmazása mellett. Használatuk fõként mérsékelt légzészavar estén, illetve a légsínterápia intolerabilitásakor jön szóba, súlyos OSA esetén alkalmazásuk nem javasolt. Mûködésük lényege a mandibula hátraesésének megakadályozása, ezáltal meggátolják a garat ennek hatására bekövetkezõ lumenszûkületét. Alkalmazásuk a légsínterápiához hasonló módon csökkentheti a betegek hypertoniáját (45,46,47). Gyógyszeres terápia A farmakoterápiának az OSA kezelésében csak additív szerepe van. Vizsgálatok adatai alapán csökkentik az apnoek és hypopnoek menynyiségét egyes szerotonin rendszerre ható drogok (Mirtazipine) és a triciklikus antidepresszánsok, utóbbiak feltehetõen fõként a REM fázisok mennyiségének csökkentésén keresztül. A theophyllin származékok, az acetazolamide és a progestogének légzõközpont stimuláló hatásuk révén javíthatják a légzészavart. Elõbbiek különösen elõnyösek a COPD és OSA együttes elõfordulását jelentõ overlap syndromában, ahol a hörgõtágító hatásuk is jótékonyan érvényesül. Gátolt orrlégzés, allergia okozta nyálkahártya-megvastagodás esetén ennek lokális és szisztémás gyógyszeres kezelése csökkentheti a légzészavar mértékét. Összefoglalóan megállapítható, hogy a rendelkezésre álló adatok alapján jelenleg nem ismerünk olyan szisztémásan adható szert, amely kifejezetten csökkentené az AHI-t, pozitív hatással bírna az alvásminõségre és a nappali tünetekre, szedése pedig hosszú távon tolerálható lenne (48). Sebészi kezelés A mûtéti megoldás jól körülírt anatómiai deformitás (pl. tumor, cysta, elongált uvula ill. tonsillák, macroglossia) esetén kecsegtet gyógyulással. A lágyszájpadvariáció és nyelvcsap-hypertrophia esetén végzett mûtéteknek (uvulopalatophyryngoplastica, UPPP; laser-assisted uvulopalatoplastica, LAUPP) különbözõ technikájú formái terjedtek el. A beavatkozásokkal a garatbemenet szintjén fellépõ szûkületek befolyásolhatók, az OSA esetén gyakran kialakuló hypopharyngealis szûkületet azonban nem érintik. Mindez jelentõs mértékben meghatározza relatíve mérsékelt eredményességüket (49). Az UPPP összességében csekély hatékonysága miatt elsõvonalbeli alkalmazása megfontolandó, míg a LAUPP beavatkozást a rendelkezésre álló kevés hatékonysági adat miatt az Amerikai Alvásakadémia jelenleg nem javasolja OSA kezelésére (50). A maxilla és mandibula osteotomiával járó mûtétei (maxillomandibular advancement, MMA) megfelelõ indikáció esetén jó eredményt adnak, de a betegre nagy megterhelést rónak (49). Irodalom 1. Kryger, Roth, Dement Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: Elservier Saunders;2005. 2. Young et al. The occurence of sleepdisordered breathing among middleaged adults. N. Engl. J. Med. 1993:328 (17): 1230-5. 3. Young et al. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002;165 (9):1217-39. 4. Banno et al. Increasing obesity trends in patients with sleep breathing disorders referred to a sleep disorders centre. J. Clin. Sleep. Med. 2005;1:364-6. 5. Al-Barrak et al. Morbidity and mortality in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Biol. Rythms. 2003;- 1(1):65-74. 6. Turkington et al. Relationship between obstructive sleep apnoea, driving simulator performance, and risk of road traffic accidents. Thorax 2001 56 (10):800-5. 7. Ohayon et al. Snoring and breathing pauses during sleep: telephone interwiew survey of a United Kingdom population sample. B.M.J. 1997;314 (7084):860:3. 8. Gottlieb et al. Relation of sleepiness to trespiratory disturbance index: the Sleep Hearth Health Study. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1999;159 (2):502-7. 9. Kales et al. Severe obstructive sleep apnea-i.onset, clinical course and characteristic. J. Chronic. Dis. 1985;38(5):419-25. 6
10. Young et al. The gender bias in sleep apnea diagnosis. Are women missed because they have different symptoms? Arch. Intern. Med. 1996;156 (21):2445-51. 11. Young et al. Population based study of sleep disordered breathing as a risk factor for hypertension. Arch. Intern. Med. 1997;157(15):1746-52. 12. Nieto et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea and hypertension in a large communitybased study. Sleep Hearth Health Study. JAMA 2000;283 (14):1829-36. 13. Hirshkowitz et al. Hypertension, erectile dysfunction and occult sleep apnea. Sleep1989;12(3):223-32. 14. Logan et al. High prevalence of unrecognized sleep apnea in drug resistant hypertension. J. Hypertens. 2001;18(12):2271-7. 15. Akashiba et al. Nasal continuous positive airway pressure changes blood pressure non-dippers to dippers in patients with OSA. Sleep 1999;22- (7):849-53. 16. Mayer et al. Blood pressure and sleep apnea: results of long term nasal continuous positive airway pressure therapy. Cardiology 1991;- 79(2)84-92. 17. Lydia et al. Effect of nocturnal nasal continuous positive airway pressure on blood pressure in obstructive sleep apnea. Hypertension 2007;50:- 417-423. 18. Yamakawa et al. Pulmonary hypertension in patients with severe obstructive sleep apnea. Psychiatry Clin Neurosci 2002;56(3):311-2. 19. Sajkov et al. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary haemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2002;165(2):152-8. 20. Guilleminault et al. Cardiac arrhytmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea. Am. J. Cardiol. 1983;52- (5):490:4. 21. Gami et al. Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea. N. Engl. J. Med. 2005;352(12):1206-14. 22. Ryan et al. Effect of CPAP on ventricular ectopy in hearth failure patients with obstructive sleep apnea. Thorax 2005;60:781-5. 23. Porthan et al. Prevalence of sleep apnea syndrome in lone atrial fibrillation: a case-control study. Chest 2004;125(3):879-85. 24. Apoor et al. Obstructive sleep apnea, obesity and the risk of incident atrial fibrillation. J. Am. Coll. cardiol. 2007;49:565-71. 25. Kanagala et al. Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation. Circulation 2003;107- (20):2589-94. 26. Sin et al. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive hearth failure. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1999;160(4):1101-6. 27. Banno et al. Sleep disordered breathing in patients with idiopathic cardiomyopathy. Circ. J. 2004;68(4):- 338-42. 28. Kaneko et al. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with hearth failure and obstructive sleep apnea. N. Engl. J. Med. 2003;348(13):1233-41. 29. Peker et al. An independent association between obstructive sleep apnea and coronary artery disease. Eur. Respir. J. 1999;14(1):179-84. 30. Schafer et al. Obstructive sleep apnea as a risk marker in coronary artery disease. Cardiology 1999;92(2): 79-84. 31. Peker et al. Increased incidence of cardiovascular disease in middleaged men with obstructive sleep apnea: a 7-year follow up. Am. Respir. Crit. Care. Med. 2002;166- (2):159-65. 32. Marin et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnea-hypopnea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancer 2005;365- (9464):1046-53. 33. Hayashi et al. Nocturnal oxygen desaturation correlates with the severity of coronary atherosclerosis in coronary artery disease. Chest 2003;124(3):936-41. 34. Suzuki et al. Obstructive sleep apnea and carotid artery intima-media thickness. Sleep 2004;27(1):129-33. 35. Davies et al. Plasma insulin and lipid levels in untreated obstructive sleep apnea and snoring; their comparison with matched controls and response to treatment. J. Sleep. Res. 1994;3- (3):180-5. 36. Stoohs et al. Insulin resistance and sleep-disordered breathing in healthy humans. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1996;154(1):170-4. 37. Lam et al. Obstructive sleep apnea is independently associated with insulin resistance. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2002;165(5):670-6. 38. Babu et al. Type 2 diabetes, glycemic control and continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea. Arch. Intern. Med. 2005;165- (4)447-52. 39. Demeter P., Várdi V.K.: A gastrooesophagealis reflux betegség és az obstruktív alvási apnoe kapcsolata LAM 2003; 13(6):439-444 39. Samelson C.F.: Gastro-oesophagel reflux and obstructive sleep apnea. Sleep 1989; 12: 475-6 40. Graf et al. Gastro-oesophageal reflux in patients with sleep apnea syndrome Z Gastroenterol 1995, 33:689-93 41. Gibson et al. Respiratory medicine. Philadelphia: Saunders;2005. 42. Alchanatis et al. Frontal brain lobe impairment in obstructive sleep apnea: a proton MR spectroscopy study. Eur. Respir. J. 2004;24(6):980-6. 43. Kales et al. Severe obstructive sleep apnea: associated psychopathology and psychosocial consequences. J. Choric. dis. 1985;38(5):427-34. 44. Peppard et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep disordered breathing. JAMA 2000;- 284(23):3015-21. 45. Ferguson et al. A short-term controlled trial of an adjustable oral appliance for the treatment of mild to moderate obstructive sleep apnea. Thorax 1997;52(4) 362-8. 46. Gotsopoulos et al. Oral appliance therapy reduces blood pressure in obstructive sleep apnea: a randomized, controlled trial. Sleep 2004;- 27(5):934-41. 47. Lim et al. Oral appliances for obstructive sleep apnea. Cochrane Database Syst. Rev. 2004:CD004435. 48. Smith et al. Drug therapy for obstructive sleep apnea in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2007. 49. Li et al. Surgical treatment for adult obstructive sleep apnea. Sleep 996;19(2):156-77 50. Littner et al. Practice parameters for the use of laser-assisted uvulopalatoplasty: an update for 2000. Sleep 2001;24(5):603-19. Levelezési cím: Dr. Kunos László egyetemi tanársegéd SE ÁOK Pulmonológiai Klinika 1125 Budapest, Diósárok u. 1/c Telefon: 06-1-355-9733 e-mail: kunos@pulm.sote.hu 7