Poszttraumás arthrosisok kezelése a kézen Endoprotézis vagy arthrodesis?

Az Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet, Kéz- és Mikrosebészeti Osztály közleménye Poszttraumás arthrosisok kezelése a kézen Endoprotézis vagy arthrodesis? II. Csuklóízületi totál-endoprotézisek DR. RENNER ANTAL Érkezett: 2002. február 4. ÖSSZE OGLALÁS A helyreállító sebészetben a csuklóízületi totál endoprotézis került legkésõbben alkalmazásra (Meuli 1971-ben implantálta elõször saját fejlesztésû protézisét). Legfõbb indikációs területe hasonlóan más ízületi protézisekhez a PCP-s ízületi destrukció volt. Szerzõk alapvetõ elhatározása volt az endoprotézist a poszttraumás csuklóízületi károsodásokban alkalmazni. Osztályukon 1979 és 1999 között 33 totál endoprotézist implantáltak (28 cementezett, 5 cement nélküli) igen kritikus indikációk alapján. A feldolgozásban szólnak a protézissel szemben támasztott követelményekrõl, az indikációs területekrõl, a cementes és a cement nélküli protézisek eredményeirõl, a korai és a késõi szövõdményekrõl. Párhuzamosan ismertetik a vizsgálati idõszakban elvégzett csuklóízületi arthrodesisek hasonló adatait is. Megállapítják, hogy a címben feltett kérdés: Endoprotézis vagy arthrodesis? helytelen, mert mindkét eljárásnak pontosan körülírható az indikációja. Kulcsszavak: Kézsérülés Szövõdmények; Csukló Mûtéti kezelés; Ujjízület Mûtéti kezelés; Osteoarthritis Mûtéti kezelés, ; Arthroplastica; Ízületi protézis; ; A. Renner: Management of posttraumatic arthritis on the hand. Endoprosthesis or arthrodesis? Wrist total endoprosthesis The wrist total endoprosthesis was the last one in the reconstructive surgery. (Meuli was the first to implant his own prosthesis in 1971.) The most important indication field was the destruction caused by PCP as usual. The authors decided to perform this kind of prosthesis in posttraumatic cases. 33 total wrist endoprosthesis were performed (28 cemented, 5 uncemented) in their department between 1979 and 1999 with special indication. The expectation, the result concerning cemented and uncemented prosthesis, the indication and the early and late complications are discussed. Similar follow up was performed in the same period concerning wrist arthrodesis cases. They concluded that the question endoprosthesis or arthrodesis was not correct in the title, because both procedures have own special indication. Key words: Hand injuries Complications; Wrist Surgery; inger joint Surgery; Osteoarthritis Surgery; ; Arthroplasty, replacement - Methods; Joint prosthesis; Prostheses and implants; BEVEZETÉS A helyreállító sebészetben mindennapos beavatkozássá vált az arthrosisos ízületek cseréje alloplasztikus endoprotézisekkel az utóbbi négy évtizedben. Meuli a maga által kifejlesztett csuklóízületi totál endoprotézist 1971-ben alkalmazta elõször. Viszonylag rövidebb * A közlemény a 2. Európai Haladó Kézsebész Kurzuson elhangzott Referátum bõvített, átdolgozott változata, amely az OTKA 030660 számú kutatási terv alapján készült. Az igen nagy anyagot két közleményben kívánjuk közreadni: I. Endoprotézisek alkalmazása a hosszúujjak metacarpophalangealis (MP) és a proximális interphalangealis (PIP) ízületekben; (Megjelent a 2001. 4. számban) II. Csuklóízületi endoprotézisek Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2. 87

múltja azzal magyarázható, hogy a csuklóízület sokrétû funkcióját utánzó protézis kifejlesztése nehéz feladatot jelentett. A klasszikus indikációs terület a PCP-s ízület volt, s az egyes szerzõk statisztikájában a poszttraumás ízületi arthrosisokat csak elenyészõ arányban pótolták protézissel. Feladatunknak tekintettük, hogy a fiatal korosztályból kikerülõ csuklóízületi sérülteknél, csuklóízületi arthrosisban, kimunkáljuk azokat a feltételeket, amelyek alapján indikálni lehet a mozgásmegtartó mûtétet totál endoprotézissel, mivel vannak hivatások, amelyekben az aktív csuklómozgás nélkülözhetetlen. A szellemi, vagy könnyû munkát ellátó fiatal betegek, egy szerényebb, de fájdalmatlan csukló mozgást is kiválóan képesek hasznosítani, s inkább elfogadják, mint a definitív arthrodesist. Munkánkhoz jó alapot adott csukló arthrodesises beteganyagunk adatainak kritikus értékelése, és összehasonlítása az endoprotézisek eredményeivel. Csuklóprotézisek Ahhoz, hogy az emberi kéz teljes értékûen elláthassa feladatát, sokrétû funkciói maradéktalanul érvényesüljenek, szükség van az ép, vagy az azt megközelítõ csuklófunkcióra. Csuklóprotézissel szemben támasztott követelmények: utánozza a csuklóízület természetes mozgásait nyújtson megfelelõ stabilitást lehetõleg egyszerû konstrukció legyen sikertelen beültetés esetén legyen lehetõség más kezelési módszer alkalmazására. E követelményeknek megfelelni látszott a Meuli által több változat után 1971-ben elõször implantált cementezett totál endoprotézis, mely 3 részbõl áll: A páros, párhuzamos csapszegeket a radius velõüregében cement rögzíti (két méretben). A csapszegek az ízület felé nézõen vaskos, hengeres nyakban folytatódnak, amelyre a 4 méretben készülõ polyethylen gömböt ( fej ) helyezzük. Végül az ízületi vápát tartalmazó páros, excentrikus (kezdetben párhuzamos) csapszeget a II. és III. metacarpus velõüregében csontcement rögzíti. A 80-as évek második felében a protézis cement nélküli változata titánból elkészült, amelynél a mûanyag gömb helyett, a proximális csapszegek fém-gömbben (fej) folytatódnak. (1./a, b. ábra) 1/a. ábra. Cementes Meuli-protézis 1/b. ábra. Cement nélküli Meuli-protézis 88 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2.

ANYAG ÉS MÓDSZER 1979 és 1999 között 33 Meuli féle totál endoprotézist implantáltunk. Ebbõl cementezett 28 (1979 1996) és cement nélküli 5 protézis volt (1997 1999). 21 nõ, 12 férfi beteget operáltunk, az átlagos életkor 37 év volt. Nehéz fizikai munkát 5 beteg végzett a mûtét elõtt. 19 betegnél a mûtétet a domináns kézen végeztük. Ugyanebben az idõszakban 52 csuklóízületi arthrodesis történt 14 nõ, 38 férfi betegen. Az átlagos életkor 34 év volt. Nehéz fizikai munkát 41 beteg végzett a mûtét elõtt. 32 betegnél a domináns kézen történt a mûtét (I. táblázat). I. táblázat: Klinikai beteganyag 1979-1997. 1979-1997. Beteg 33 52 Férfi 12 38 Nõ 21 14 Átlag életkor 37 év 34 év Fizikai munkás 7 41 Domináns kéz 19 32 Utánvizsgálat ideje 1-15 év 1-17 év Utánvizsgálat átlagos ideje 7 év 7 év Utánvizsgálaton megjelent betegek száma 20 30 Mûtéti indikáció A két betegcsoportban az arthrosishoz vezetõ tényezõk lényegében azonosak, de a két mûtét elvégzésének feltételei jelentõs eltérést mutatnak (II. táblázat). II. táblázat: Mûtéti indikációk Scaphoid álízület 14 Scaphoid álízület 15 Distalis radius törés 4 Distalis radius törés 18 Krónikus scapholunaris dissociatio - Krónikus scapholunaris dissociatio - Perilunaris luxatio - Perilunaris luxatio 3 Kienböck betegség 6 Kienböck betegség 8 Rheumatoid arthritis 5 Rheumatoid arthritis 5 Infekció utáni állapot 4 Infekció utáni állapot - utáni állapot 3 A protézismûtét feltételei Fiatal beteg, munkaképes korosztályból Jó csontállomány, melyben a protézis biztonságosan rögzíthetõ Ép mozgatórendszer (izomzat, húzóerõ egyensúlya) A beteg hivatása: könnyû munkát végzõknél, szellemi foglalkozásúaknál, speciális hivatásokban (zenész, órás, ötvös, stb.) Domináns kéz megbetegedésében Együttmûködõ, motivált beteg Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2. 89

MÛTÉTI TECHNIKA Kevés módosítással a Meuli-féle mûtéti technikát követjük, melynek minden lépését aprólékos gondossággal kell végrehajtani! Mûtét fázisai: 1. A mûtétet narkózisban és vértelenítésben végezzük. 2. A bõrmetszést dorsalisan a II. metacarpus középsõ harmadától az ízület fölött ulnar felé ívelten vezetjük a radiusra. Meuli e feltárásból rutinszerûen elvégzi az ulnavég reszekcióját is. 3. A retinaculum extensorumot ulnarisan átvágjuk, és radial felé ajtószárny-szerûen felemeljük. 4. Az extensor inakat kétoldalra eltartjuk. 5. Az ízületi tokot haránt irányban átvágjuk, a carpalis csontokat látótérbe hozzuk, a radius distalis szélét szabaddá tesszük. 6. Feltétlenül eltávolításra kerül: Processus styloideus radii Os scaphoideum Os lunatum Os capitatum proximalis fele Os triquetrum radialis ¼-e Az ulnavég 3 cm-es darabját mi csak akkor távolítjuk el, ha a distalis radioulnaris ízület sérült volt, s hozzájárult a beteg panaszaihoz. A palmaris ízületi tok durván heges részei. CAVE: ér-, ideg-, ínsérülés! (2. ábra) 2. ábra A vonalazottan jelölt csontok kerülnek eltávolításra A szükséges reszekció rendkívül nehéz lehet PCP-s betegnél, ahol a kéztõcsontok már egyetlen blokkot képeznek. 7. A distalis kéztõcsontokon keresztül célozzuk meg a II.-III. metacarpusok velõüregét egy speciális maróval. Ha szükséges, mûtétközi röntgenfelvételekkel, vagy képerõsítõvel gyõzõdjünk meg arról, hogy a metacarpusok velõüregébe jutottunk. 8. A radius distalis végébõl, 6 7 cm mélyen, Volkmann kanállal eltávolítjuk a spongiosa állományt. 9. A mûtét fontos mozzanata a megfelelõ méretû protézis kiválasztása. Túlzottan kicsiny protézis ismételten luxatióhoz vezethet, a szükségesnél nagyobb méretû viszont belsõ feszülést okoz, beszûkítve ezzel a mozgásokat. 10. A cementanyagot külön-külön készítjük el a proximális és a distalis rész beragasztásához. Elõbb a proximális, majd a distalis részt ragasztjuk be. A cement megszilárdulásáig folyamatosan hûtjük a csontokat Ringer-oldattal. 90 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2.

11. A protézis vápába beillesztjük a protézis gömböt. Minden irányban mozgáspróbát végzünk. 12. Az ízület üregébe Redon drént helyezünk. Az ízület zárásánál a retinaculum extensorumot a feszítõ inak alá helyezzük, mert ebbõl lesz az új dorsalis ízületi tok, és ennek széleit ulnarisan néhány varrattal lehorgonyozzuk. 13. Subcutan varratsor után csomós bõrvarratokkal zárjuk a mûtéti területet. 14. Rugalmas pólyával enyhe nyomókötést alkalmazunk 3 óra idõtartamra, és dorsalis gipszsínt helyezünk fel, melyet sebgyógyulásig visel a beteg, az ágyban felpolcolt kézen. 15. 24 48 óra után a Redon drént eltávolítjuk. A varratokat a 10 12. napon távolítjuk el. UTÓKEZELÉS Gyógytornász irányításával a váll és a könyökízület, valamint az ujjak mozgatását már az elsõ mûtét utáni napon elkezdjük. 7 10 nap után, a gipszsín szakaszos viselése mellett, fokozatos csuklóízületi mozgatást kezdünk. Gipsz nélküli szabad csuklómozgásokat 3 hét után engedélyezünk. A gyógytornász irányításával végzett utókezelés betegeinknél átlagosan 2 hónapig tartott. ESETISMERTETÉS 1.: 35 éves szobafestõ. A jobb radius distalis végén romtörése volt (3. ábra). Izoláltan sérült a nervus ulnaris motoros ága, de ez csak 6 hónappal késõbb került felismerésre. Ekkor ulnavég reszekciót és a nervus ulnaris motoros ágának varratát végeztük, majd további 4 hónappal késõbb cementezett, total endoprotézist ültettünk be (4. ábra). A motoros ideg eredményes regenerációja, és a megfelelõ késõi csuklófunkció lehetõvé tette, hogy elégedetten, az eredeti foglalkozását folytassa (5. ábra). 3. ábra 4. ábra 5. ábra Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2. 91

2.: 44 éves tisztviselõ. Jobb oldali sajkacsont törését több alkalommal eredménytelenül operálták. Csuklóízületi arthrosis alakult ki, fájdalmas mozgás beszûküléssel. A sérülés után 3 évvel cementezett endoprotézist ültettünk be (6. ábra). Igen jó csukló funkcióval, panaszmentesen, eredeti foglalkozását végzi (7. ábra). 6. ábra 7. ábra Szövõdmények: Korai szövõdmény a protézis csoportban nem fordult elõ, az arthrodesiseknél két alkalommal kellett infekció miatt beavatkozni (debridement). Késõi szövõdmény csak a protézis csoportban fordult elõ: A cementezett protézises betegek közül 6 esetben ismétlõdõ, fájdalmas synovitis jelentkezett 8-10 évvel a behelyezés után. Az egyébként jó csuklómozgások megtartása miatt, a betegeknél több alkalommal synovectomiát végeztünk. Kimutatható volt, hogy a synovitist a polyaethylen fej lassú kopása és annak anyagából származó részecskék szövetizgató hatása okozza, ezért az ismételt synovectomiánál, 3 betegnél a polyaethylen fejet kicseréltük. Érdekes módon, ennek ellenére, az újabb synovitis már rövidebb idõ alatt jelentkezett, végül a protéziseket el kellett távolítani, és a csuklóízületet elmerevítettük. A protézis eltávolítása után igen nagy üreg marad vissza a radius distalis vége és a carpalis csontok között, amelyet a csípõlapátból vett 5 x 4 cm-es spongiosa blokkal kell pótolni a 10 12 furatú fémlemez felhelyezése elõtt. Érdekességként megemlítjük, hogy a szövõdményes esetek nem a legrégebben behelyezett protéziseknél fordultak elõ. A cementnélküli protézisek közül eddig 3 betegnél találkoztunk késõi szövõdménnyel. A titán vápa érdes palmaris felszíne reszelõ hatást kifejtve, egy-két évvel a mûtét után, fokozatosan elkoptatja a palmaris ízületi tokot és a hajlító inakat. A rendszeres kontrollvizsgálaton, ha a beteg egy- vagy több ujj hajlítási gyengeségérõl tesz említést, indokolt a tenyér mûtéti feltárása. Ezeknél a betegeknél a rekonstrukciós mûtét igen nehéz volt, mert a környezetbõl mobilizált fasciával pótolni kellett az ízületi tokot és ínátültetéssel rendeztük a sérült hajlító inakat. E szövõdmények miatt a Meuli féle cementnélküli protézisek beültetését megszüntettük (III. táblázat). III. táblázat: Szövõdmények miatt végzett mûtétek Synovectomia 9 (6 beteg) Debridement 2 Ínvarrat 2 (2 beteg) Tendolysis 3 Exostosis levésés 1 Csontpótlás 1 csere 1 Neuroma reszekció 1 fej csere 3 92 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2.

3.: 35 éves ápolónõ. 20 éves korában, jobb oldali Kienböck-féle betegség miatt Swanson féle szilikon lunatum endoprotézist kapott. 9 évvel késõbb súlyos synovitis miatt a szilikon protézist eltávolítottuk és Meuli-féle cementezett csukló endoprotézist implantáltunk. 6 évig panaszmentes volt, majd ismét jelentkeztek a synovitis tünetei (8. ábra). Két alkalommal végeztünk synovectomiát, a második esetben eltávolítottuk az endoprotézist, amelynek polyaethylen gömbje elkopott, deformálódott (9. ábra). Az eltávolított protézis helyére a csípõlapátból 5x3 cm-es csontblokkot helyeztünk, és 12 furatú lemezzel arthrodesist végeztünk. 8. ábra 9. ábra 4.: 52 éves raktáros. Többször operált sajkacsont álízülete fájdalmas arthrosishoz vezetett. Nála alkalmaztuk elsõként a cementnélküli Meuli-féle totál endoprotézist. Mivel a radioulnaris ízülete ép volt, - Meuli ajánlásával ellentétben - az ulna fejet megtartottuk (10. ábra). Kiváló csukló funkció alakult ki (11. ábra). 10. ábra Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2. 93

11. ábra Másfél évvel a mûtét után a mutatóujj hajlítási gyengeségét vette észre, és a csuklóízület palmarisan duzzadttá vált. Reoperációnál a carpalis ligamentum átmetszése után eltartva a hajlító inakat a palmaris ízületi tok eltûnését láttuk, helyén izgalmi sarjszövet képzõdött, és a protézis vápa pereme közvetlenül láthatóvá vált. A mutatóujj mélyhajlító-ín szakadását észleltük (12. ábra). A hajlítóinat rekonstruáltuk, és a carpalis régió fasciáját felhasználva új palmaris ízületi tokot képeztünk. Az eredeti jó funkció helyreállt, változatlan munkakörben dolgozik. 12. ábra EREDMÉNYEK es betegeinket az átlagosan 2 hónapos utókezelést követõen, az elsõ évben háromhavonta, a második évben hathavonta, majd évente kontrolláljuk. A jelenlegi utóvizsgálaton a 33 protézises beteg közül 20 jelent meg, a mûtéttõl eltelt átlagos idõ 7 év volt. Az 52 arthrodesises beteg közül 30 jelent meg, a mûtéttõl eltelt átlagos idõ 8,3 év volt. 94 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2.

Értékelés szempontjai: A két betegcsoportban sok azonosságot mutatnak, de a tanulmányunk tárgyát képezõ prothesises csoportban a csukló aktív mozgásai külön hangsúlyt kapnak. Az utánvizsgált 20 betegnél a csuklóízületi flexio-extensio összesített átlaga az ép oldalihoz viszonyítva 71 %, a radial-ulnarductio 64 %, végül a pro-supinatio 92 % volt. A mozgási átlagot az a 4 esetünk bizonyára rontotta, akiknél hibás megítélés miatt a radioulnaris ízületet megtarthatónak véltük, s az ulnavéget nem reszekáltuk. A fogóerõ, ugyancsak az ép kézhez viszonyítva, a prothesises betegekben 72 % volt. Ez is magyarázza, hogy miért nem alkalmazzuk ma már az endoprothesist nehéz fizikai munkát végzõ sérülteknél. A fogóerõ vizsgálata az arthrodesises betegeknél 93 %-ot mutatott. A fájdalom szubjektív tényezõ, megítélése nehéz feladat. Mégis meglepõ, hogy az arányok mindkét betegcsoportosan közel azonosak, s ez azt jelenti, hogy a csukló elmerevítése nem feltétlenül jelent fájdalommentességet. A betegek egy része ugyanis nem a korábban beteg csukló ízületben jelez fájdalmat, hanem vagy a distalisabb vagy a proximalisabb ízületekben, illetve végtagrészeken. A protézises betegek 33 %-ánál megszûnt a mûtét elõtti fájdalom, a többieknél igen nagymértékben csökkent, vagy csak idõszakosan jelentkezik a kéz folyamatos és erõteljesebb igénybevételénél. Egy esetben rossz indikáció miatt a mûtét után is megmaradó állandó fájdalom miatt arthrodesist végeztünk (IV. táblázat). IV. táblázat: Fájdalom Megszûnt 7 11 Csökkent 12 8 Nem változott - 7 Rosszabbodott 1 4 A betegek elégedettsége: a protézises betegek - egy kivételével - teljes mértékben, vagy részben elégedettek voltak. Hasonló arányt találtunk az arthrodesises betegeknél is. A munkakör változtatás a protézises csoportban 40 % volt. Ez a magas arány azzal magyarázható, hogy a protézis beültetés kezdeti idõszakában a mûtétre való alkalmasságot kevésbé szigorúan ítéltük meg, mint a késõbbiekben, s olyan foglalkozású betegeknél is elvégeztük, akik késõbb eredeti foglalkozásukat nem tudták folytatni (V. táblázat). V. táblázat: Betegek elégedettsége Teljesen elégedett 6 9 Részben elégedett 13 21 Elégedetlen 1 - Objektív megítélés: valamennyi ismertetett szempontot figyelembe véve a Buck- Gramcko-féle scoor alapján értékeltük a két mûtéti típus eredményeit. Mindezek alapján a protézis mûtéteknél a betegek 65 %-a kiváló és jó, 30 % megfelelõ, és 5 % szegényes kategóriába sorolható. Az arthrodesis csoport is hasonló eredményû volt (V-VI. táblázat). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2. 95

VI. táblázat: Objektív megítélés Kiváló 6 8 Jó 7 9 Megfelelõ 6 8 Szegényes 1 5 MEGBESZÉLÉS A radiocarpalis total endoprotézis kitûnõ módszer az aktív csukló mozgások megmentésére. A mûtétre alkalmas betegek kiválasztását szigorú feltételek alapján kell végezni, mert minden nagyvonalú engedmény a szubjektív elégedettséget, és az objektív mérhetõ eredményeket egyaránt rontja. A protézis mûtét sikertelensége esetén az arthrodesis mûtét bármikor elvégezhetõ. Összegezve: A szakirodalomban újra meg újra felbukkanó kérdés:,, vagy arthrodesis? elhibázott! Mindkét eljárásnak pontosan meghatározható indikációs területe és feltételrendszere van. IRODALOM 1. Beckenbaugh R. D., Linscheid R. L.: Total wrist arthroplasty: a preliminary report. J. Hand Surg. 1977. 2: 337-344. 2. Gschwend N., Raemy H., Nittner H., Ivoseviè-Radovanoviè D.: Langzeit-Ergebnisse des endoprothetischen Gelenkersatzes und der Synovektomie. Handchirurgie, 1986. 18: 135-149. 3. Linscheid R. L., Beckenbaugh R. D.: Total arthroplasty of the wrist to relive pain and increase motion. Geriatrics. 1976. 31: 48-52. 4. McCombe P.., Millroy P. J.: Swanson silastic wrist arthroplasty. A retrospective study of fifteen cases. J. Hand Surg. 1985. 10-B: 199, 5. Meuli H. Ch.: Alloarthroplastik des Handgelenkes Z. Orthop. 1975. 113: 476, 6. Meuli H. Ch.: Reconstructive surgery of the wrist joint. Hand. 1972. 4: 88-90. 7. Meuli H. Ch.: Arthroplastik des Handgelenks. Orthopäde. 1980. 9: 150-157. 8. Menon J.: Total wrist arthroplasty using a custom wrist prosthesis. In: Green D. P. (ed.): Operative hand surgery. 4. ed. New York. Churchill Livingstone. 1992. 9. Refior H. J., Hoos R.: Stellt die Resektions-Interpositions-Arthroplastik bei chronischer Polyarthritis eine Alternative zum alloarthroplastischen Ersatz des Handgelenkes dar? Handchirurgie. 1985. 17: 166-167. 10. Renner A.: A Meuli-féle csuklóízületi totál-endoprotézis alkalmazásának indikációja. Magy. Traumatol. Orthop. 1988. 31: 243-255. 11. Stellbrink G.: Synovektomien an der oberen Extremität, Indikation und Ergebnisse. Beitr. Orthop. Traumatol. 1971. 18: 117, 12. Swanson A. B.: lexible implant arthroplasty for arthritic disabilities of the radiocarpal joint A silicon-rubber intramedullary stemmed flexible hinge implant for the wrist joint. Orthop. Clin. North. Am. 1973. 4: 383-394. 13. Volz R. G.: Total wrist arthroplasty. A new approach to wrist disability. Clin. Orthop. 1984. 187: 1112-1120. Dr. Renner Antal Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet 1081 Budapest, Fiumei út 17. 96 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2.