Otthon szerzett pneumonia (terápiás algoritmus) Dr. Kovács Gábor Otthon szerzett pneumonia Hospitalizáció szükséges-e? Nem Igen 1 I. csoport. A betegnek nincs alapbetegsége és 65 év alatti II. csoport. A betegnek van alapbetegsége és 65 év feletti (Folytatás lentebb) Gyakori kórokozók: M. pneumoniae S. pneumoniae, vírusok, C. pneumoniae, H. influenzae egyebek: Legionella spp., S. aureus,
Javasolt antibiotikumok: -amoxycillin (minimálisan 3 g/nap) doxycyclin Nem ajánlott antibiotikumok: -penamecillin -penicillin V -ampicillin -cefalexin -cefaclor -trimethoprim/sulfamethoxazol 2. gen. fluorokinolonok (pefloxacin, ciprofloxan, ofloxacin) 3. gen. orális kefalosporinok (ceftibuten, cefixim) 2 Megjegyzés: Atípusos kórokozó gyanúja esetén a doxycyclin/makrolid adása javasolt Penicillin allergia esetén szóba jön légúti fluorokinolon adása is
Alapbetegségnek minősül: - krónikus obstruktív légúti megbetegedés - diabetes mellitus - krónikus veseelégtelenség - szívelégtelenség - bármilyen etiológiájú előrehaladott májbetegség - egy éven belüli hospitalizáció otthon szerzett pneumónia miatt - tartós szteroid kezelés - előrehaladott malignus betegség 3 II. csoport. A betegnek van alapbetegsége és 65 év feletti Gyakori kórokozók: S. pneumoniae, vírusok, H. influenzae, aerob Gram-negatív pálcák, S. aureus C. pneumoniae, M pneumoniae
Empirikus terápiára javasolt antibiotikumok: -amoxycillin/klavulánsav -cefuroxim /- -légúti fluorokinolon (levofloxacin, moxifloxacin) parenterális terápia igénye esetén: -ceftriaxon -cefuroxim /- 4 Nem javasolt antibiotikumok -az I. csoportnál felsorolt nem javasolt antibiotikumok illetve -amoxycillin monoterápia -doxycyclin monoterápia monoterápia Megjegyzés: - az esetleges hospitalizáció szükségességéről 48 órán belül dönteni kell, ennél hosszabb várakozás hatástalan terápia esetén a beteg gyógyulási esélyeit jelentősen rontja
III. csoport. Otthon szerzett pneumonia miatt hospitalizáció szükséges (nem ITO) Gyakori kórokozók: S. pneumoniae, H. influenzae, polimikróbás (anaerobot is beleértve), aerob Gram-negatív pálcák, Legionella spp., S. aureus, C. pneumoniae, vírusok 5 Empirikus terápiára javasolt antibiotikumok: -amoxycillin/klavulánsav -cefuroxim -ceftriaxon/cefotaxim -légúti fluorokinolon Nem javasolt antibiotikumok: -az I. és II. csoportnál nem javasoltak -cefoperazon -ceftazidim -aminoglikozidok Megjegyzés: Pseudomonas aeruginosa ellenes hatással is rendelkező parenterális béta-laktámok (carbapenemek, cefepim) csak akkor javasolhatók, ha a kórokozó az anamnézis alapján valószínű, mint pl. bronchiectasiával járó súlyos COPD-s cysticus fibrosisban szenvedő betegben fellépő pneumóniában.
IV. csoport. Súlyos, gyakran intenzív osztályos elhelyezést igénylő pneumonia. Súlyos, intenzív ellátást igénylő, otthon szerzett pneumóniáról akkor beszélhetünk, ha legalább egy tényező a következők közül fennáll: - légzésszám 30/min felett (felvételkor) - súlyos légzési elégtelenség - lélegeztetés igénye - shock (90 Hgmm-nél alacsonyabb szisztolés és 60 Hgmm-nél alacsonyabb diasztolés nyomás) - vasopressor adásának szükségessége 4 órán túl - 20 ml/h 80 ml/4h-nál kevesebb vizelet, dializálást igénylő akut veseelégtelenség 6 - mellkasröntgen: ha bilaterális több lebenyt érintő folyamatot mutat, 48 órán belül 50%-kal nagyobb árnyék kialakulása (gyors progresszió) Kórokozók: S. pneumoniae, Legionella spp., Staphylococcus aureus, aerob Gram-negatív pálcák, M. pneumoniae, vírusok, ritkán H. influenzae
7 Empirikus terápiára javasolt antibiotikumok 1. Pseudomonas aeruginosa valószínűtlen: -ceftriaxon/cefotaxim -cefepim -carbapenemek (imipenem, meropenem) -piperacillin/tazobactam -légúti fluorokinolonok 2. Pseudomonas aeruginosa lehetséges -cefepim -carbapenemek (imipenem, meropenem) -piperacillin/tazobactam Ciprofloxacin a fenti béta-laktámok aminoglycosid modern makrolid respirációs fluorokinolon
Igen Hospitalizáció mérlegelésénél a hazai módszertani levél az alábbiakat írja: Az alábbi rizikófaktorok közül egynek többnek a megléte fokozott veszélyt jelent, ezek átgondolása segíthet a hospitalizáció eldöntésében, illetve a hospitalizált betegek állapotának megítélésben. Rizikófaktor a következő klinikai képek laboratóriumi eltérések egyike: a/. aspirációra utaló klinikai szituáció: zavartság károsodott nyelési reflex alkoholizmus, malnutritio b/. fokozott letalitásra illetve komplikált kórlefolyásra utal: 8 1. fizikálisan - pulzusszám 125/perc - 30/percnél magasabb légzésszám - 60 Hgmm-nél alacsonyabb diasztolés, illetve - 90 Hgmm-nél alacsonyabb szisztolés vérnyomás - hőmérséklet <35 o C 40 o C - zavartság 2. laboratóriumi vizsgálati leletekben -4000-nél alacsonyabb 30.000-nél magasabb fvs. szám mm 3 -ként -30%-nál alacsonyabb hematokrit -106 μmol/l-nél magasabb szérum kreatinin - szérum karbamid nitrogén >10,7 mmol/l - artériás ph érték <7,35 - vércukor 13,9 mmol/l - artériás vérgáz érték P a O 2 60 Hgmm alatt, P a CO 2 50 Hgmm felett, oxygen szaturáció <90 % -szepszisre szervi elégtelenségre utaló laboratóriumi leletek, mint megnyúlt prothrombin idő, csökkent thrombocyta-szám, fibrin degradációs termékek megemelkedése (1:40-nél nagyobb) 3. radiológiailag: -több lebeny érintettség -üregképződés -gyors radiológiai progresszió -pleurális folyadék megjelenése A nemzetközi irodalomban egyéb megközelítések is ismertek. A Fine, Pneumonia Severity Score a fentiekkel hasonló bonyolultságú. Ennél egyszerűbb az úgynevezett CURB 65 és annak tovább szűkített változata a CRB 65. Ez területen is könnyen használható és az alábbiakból tevődik össze: C- confusio R- respirációs ráta > 30/min B blood pressure, azaz a vérnyomás sistoles értéke 90 hgmm alatt van 65 a hatvanöt év, a feletti életkort jelenti. Ez alapján ha 0 a pont, alacsony a rizikó, 1-2 között megfontolandó a hospitalizáció, 3-4 pont esetén sürgős kórházi elhelyezés szükséges.