22. fejezet A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai Romics Imre Fazakas László Juhász Ferenc Makó János
Általános rész Romics Imre, Fazakas László A vizeletkiválasztó, -elvezetô és a férfi nemi szervek funkcionális anatómiája A vese kiválasztó és a homeosztázist szabályozó páros szerv, mely a gerincoszlop két oldalán, retroperitoneálisan, az utolsó háti és az elsô két ágyéki csigolya magasságában helyezkedik el. A víz és oldatai kiválasztásával megszabadítja a szervezetet a salakanyagoktól. Jelentôs szerepe van a testfolyadék mennyiségének, összetételének és ozmolalitásának szabályozásában, az elektrolit-egyensúly kialakításában, a sav-bázis egyensúly fenntartásában, a metabolizmus és a szervezettôl idegen termékek eltávolításában, bizonyos hormonok termelésében, kiválasztásában. 20 Å alatti molekulák teljes egészében, a 42 Å fölötti molekulák egyáltalán nem, a 20 42 Å közöttiek változó mennyiségben filtrálódnak. A fehérjék negatív elektromos töltése gátolja a glomeruláris barrieren való átjutásukat. A fehérje a vizeletben normális viszonyok között is elôfordul. A fehérje két úton juthat a vizeletbe: a filtráció és az inkomplett reabszorpció, a Henle-kacsban történô szintézis útján. A barrier immunológiai és gyulladásos okból történô károsodása esetén a fehérjék filtrációja növekszik, proteinuria lép fel. A glomerulusok permeabilitásának növekedése a fehérjék számára az ún. nephrosis-szindróma alapja, melyet a proteinuria eredményeképpen a hypoalbuminaemia, s az oedemák kialakulása jellemeznek. A vesék szerkezete, mûködése A vesék szerkezetének fô elemeit a 22.1. ábra mutatja be. A vesefunkciót két alapvetô folyamat, a glomeruláris filtráció és a tubuláris folyadék reabszorpciója testesíti meg. Az elsô lépés a vizelet termelése a plazma ultrafiltrációja útján a glomerulusokban. A glomeruláris filtrációt a clearence, a plazmából az idôegység alatt eltávolított anyagok mennyisége jellemzi. A klinikai gyakorlatban mérésére a kreatininclearence meghatározása használatos. A clearence csökkenése a vesefunkció károsodásának egyik legfontosabb bizonyítéka. A glomeruláris filtráció az anyagok mérete és elektromos tulajdonsága alapján történik a 22.1. ábra. Az emberi vese felépítése
1026 22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai A vesék naponta mintegy 180 liter fehérjementes folyadékot filtrálnak, s ennek mintegy 1%-át ürítik ki vizelet formájában. A folyadék reabszorpciója, s ez által a szervezet ozmolalitásának, ph-jának, az extra- és intracelluláris folyadék egyensúlyának szabályozása a tubulusokban történik. A szervezet súlyának 60%-át víz teszi ki. Fiatalkorban ez az arány magasabb (az újszülötteknél 75%). A szervezet nagy víztereit a 22.2. ábra mutatja be. A plazma ozmolalitását a Na + -koncentráció határozza meg: a plazma ozmolalitása = 2 x (plazma) Na +, normális értéke 285 295 mosm/kg H 2 O. A klinikai gyakorlatban a glükóz és az urea ozmolalitását is figyelembe kell venni. Ennek különösen cukorbetegség (glükóz) és veseelégtelenség (urea) esetén van jelentôsége. A víz szabadon áramlik a vízterek között, mozgását a szív pumpafunkciója által fenntartott hidrosztatikus és az ozmotikus nyomás tartja fenn, az ionok mozgását ezzel szemben speciális membránmechanizmus biztosítja. A vizet a szervezetbôl zömmel a vesék választják ki. A bôr és a respiráció által kiválasztott vizet inszenzibilis vízveszteségnek nevezzük. A testhômérséklet emelkedése esetén ennek különös jelentôsége van. A hômérséklettôl és a fizikai megterheléstôl függô vízveszteséget a 22.1. táblázat mutatja be. A plazma ozmolalitásának csökkenése (hipoozmolalitás) esetén a víz a sejtekbe áramlik, melyek megduzzadnak. Ez elsôsorban az agysejtek- re vonatkozik. Klinikailag neurológiai funkciózavarok, hányinger, fejfájás, konfúziók, letargia, görcsös állapotok, coma formájában jelentkezik. Az ozmolalitás növekedése során ennek az ellenkezôje zajlik gyakorlatilag hasonló tünetekkel. A vizelet mennyiségét, ozmolalitását az antidiuretikus hormon szabályozza. A hormon termelôdését az ozmózis (ozmoreceptorok) és a hemodinamikai (baroceptorok) viszonyok szabályozzák. A hormon hiányos termelôdése következtében polyuria, polydipsia lép fel ezek a diabetes insipidus legfontosabb tünetei. intersticiális folyadék ( ) ( ) (ECF) 22.2. ábra. A szervezet vízterei 22.1. táblázat. A külsô hômérséklet és a fizikai erôkifejtés hatása a vízveszteségre (ml/nap) Vízveszteség Normális hômérséklet Meleg Tartós, nehéz erôkifejtés Inszenzibilis veszteség Bôr 350 350 350 Tüdôk 350 250 650 Izzadás 100 1400 5000 Széklet 200 200 200 Vizelet 1500 1200 500 Teljes veszteség 2500 3400 6700
22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai 1027 Az antidiuretikus hormon megnöveli a vesecsatornák áteresztôképességét a víz számára. Ha a gyûjtôcsatornák nem reagálnak kellôképpen az ADH hatására, nefrogén diabetes insipidus lép fel. Egészséges egyéneknél a keringésben levô effektív vérmennyiséget, az extracelluláris folyadék volumenét a Na + -egyensúly határozza meg. Szívelégtelenségben nô az extracelluláris és a vaszkuláris volumen, folyadék szaporodik fel a tüdôben (tüdôoedema) vagy a környéki szövetekben (generalizált oedema). Májzsugorodásban folyadék szaporodik fel a hasüregben (ascites), túltelôdik a splanchnikus keringés. A volumennövekedés ellenére sem hatékony azonban a szövetek perfúziója, mely elektrolitok és víz visszatartásához vezet a vesék által, melynek eredményeképpen a sejtekben és az erekben a folyadék mennyisége tovább nô. A szervezet víztereinek állapotát bonyolult érzékelô mechanizmus észleli, idegi és hormonális hatások szabályozzák (22.3. ábra). Oedema esetén a folyadékfölösleg az intersticiális térben halmozódik fel. Oka a kapillárisok hidrosztatikus nyomásának emelkedése vagy a plazma onkotikus nyomásának csökkenése. Nephrosis-szindrómában, ha a szervezet sok fehérjét veszít a vizelettel (proteinuria), vagy amikor a máj elégtelen mûködése következtében lép fel albuminhiány (hypoalbuminaemia), oedemák alakulnak ki a szervezetben. Az ozmolalitás szabályozása fontos a szervek és a sejtek homeosztázisa, a volumenszabályozás pedig a kardiovaszkuláris rendszer mûködése szempontjából. A vesék a víz- és a NaCl-háztartás szabályozása révén alapvetô szerepet játszanak a kardiovaszkuláris és a központi idegrendszer mûködésében. A vesék szabályozzák a Na + -, a K + -, a Cl -, a HCO 3 -, a H + -, a Ca ++ - és a PO 4 3 - forgalmat. A szabályozás elve, hogy a felvétel feleljen meg a felhasználásnak. A vesék szerkezetének alapegysége a nephron, mely négy szegmentumának (a proximális tubulus, a Henle-kacs, a disztális tubulus és a ki- 22.3. ábra. A szervezet víztereinek állapotát érzékelô és szabályozó idegi mechanizmusok
1028 22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai vezetô csatornák) együttes mûködése eredményezi a vizelet megfelelô mennyiségét és összetételét. A Na +, a Cl és más ionok, organikus oldatok felszívása a nephron alapvetô funkciója. Naponta mintegy 25 000 meq Na + és 180 liter víz szívódik fel. A felszívódás elsôsorban a proximális tubulusokban (68%) és a Henle-kacsban (25%) zajlik, a disztális szegmentumok reabszorpciós kapacitása alacsony. A tubuláris folyadékba választódnak ki bizonyos biológiai anyagok és metabolitok. A fehérjékhez kötôdô anyagok nem filtrálódnak, kiválasztásuk a vizelettel szekréció útján történik. A különbözô hormonok (angiotenzin II, aldoszteron, ADH) és a szimpatikus idegek (dopamin) szabályozzák a NaCl reabszorpcióját. Az antidiuretikus hormon (ADH) szabályozza a víz visszaszívódását. Az ADH hormon elégtelensége nagy mennyiségû híg vizelet ürítését eredményezi (polyuria), mely nagy mennyiségû folyadék fogyasztástását (polydipsia) igényli. Ez a diabetes insipidus patogenetikai mechanizmusának az alapja. A vesék másik fontos feladata a sav-bázis egyensúly fenntartása. A szervezet mûködéséhez elengedhetetlen a normális ph, melynek értéke viszonylag állandó (6,8 7,8). A vesék ehhez az urea, a kreatinin, a hemoglobin, a tápanyag- és hormonmetabolizmus termékeinek kiválasztásával járulnak hozzá. A HCO 3 reabszorpciójával megakadályozzák a bikarbonátveszteséget. A vesék szabályozzák a hormonok koncentrációját, kiválasztják a szervezetbôl az idegen anyagokat, a drogokat, a peszticideket és más, a táplálékkal elfogyasztott vegyi anyagokat. S végül a vesék fontos funkciója a renin, a kalcitriol, az eritropoetin termelése: A renin a renin angiotenzin aldoszteron rendszer résztvevôjeként segít a vérnyomás és a kalcium-anyagcsere szabályozásában. A kalcitriol szabályozza a Ca ++ reabszorpcióját és a csontokban történô lerakódását. Az eritropoetin stimulálja a vörösvérsejtképzôdést a csontvelôben. A krónikus veseelégtelenségben kialakuló eritropoetinkoncentráció-csökkenés anaemia kialakulásához vezethet. A vesék fontos szerepet töltenek be a kálium-, a kalcium- és a foszfor-anyagcserében. A kálium koncentrációja a sejtekben és az extracelluláris folyadékban viszonylag állandó ( 4 meq/l). Az 5,0 meq/l fölötti koncentrációt hyperkaliaemiának, a 3,5 meq/l-t hypokaliaemiának nevezzük. A kálium fontos szerepet tölt be a szív-, a váz- és a simaizmok mûködésében. A káliumkoncentráció eltérései komoly szívmûködés zavarokat (arrhythmiák) okozhatnak. A gyors, extrém fokú káliumszint-emelkedés szívmegállást okozhat. Súlyos szövetkárosodással járó traumák (crush-szindróma), a tumorszövet pusztulása, az izmok károsodása (vérellátási zavarok), a gasztrointesztinális vérzés hyperkaliaemiához vezethet. A vesefunkció károsodása káliumfölösleget és káliumhiányt egyaránt okozhat. A kalcium számos folyamatban csontképzôdés, sejtosztódás és -növekedés, véralvadás, az izmok összehúzódása játszik kulcsfontosságú szerepet. A plazma normális teljes Ca ++ - tartalma 10 mg/dl. Hypocalcaemia esetén növekszik az idegek és az izmok ingerlékenysége, hipokalcémiás tetania lép fel. Hypercalcaemia esetén csökken a neuromuszkuláris ingerlékenység, arrhythmiák, letargia, dezorientáció alakul ki. A kalcium-anyagcserét a parathormon, a kalcitriol és a kalcitonin szabályozza. A vesék Na + - ürítésének zavaraihoz társulnak a Ca ++ ürítésének zavarai is. A kalcium-anyagcsere szoros összefüggésében van a foszfor-anyagcserével. Krónikus veseelégtelenségben, amikor károsodik a foszforürítés, a plazma megnövekedett foszfortartalma komplexeket képez a kalciummal, hypocalcaemia lép fel, s a csontokból mobilizálódik a kalcium (osteitis fibrosa cystica). A vizelet kolloid rendszer. A vizeletben lévô sók oldatban tartása a vizeletkiválasztó rendszer egyik alapvetô funkciója. E funkció zavara vesekôképzôdéshez vezet, mely az Egyesült Államokban a lakosság 1 5%-ában fordul elô. (Magyarországon kb. 1%). A vesében képzôdött kövek elzárhatják az ureter lumenét, amelyet az ureter reflexes összehúzódása és súlyos fájdalom követ.
22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai 1029 Az alsó húgyutak felépítése és mûködése A vizelet, elhagyva a vesemedencét az ureterekbe, majd a húgyhólyagba kerül. A húgyhólyagnak két alapvetô feladata van: a vizelet tárolása, a vizelet kiürítése. A húgyhólyagot átmeneti (tranzicionális) hám borítja, melyet simaizomkötegek, az ún. detrusor izom rostjai fednek. A hólyag nyakában az izmok három rétegben hosszanti, körkörös és külsô hosszanti képezik a belsô sphinctert. A belsô sphincter nem áll akaratlagos felügyelet alatt. A hólyag kivezetôcsöve, az urethra az urogenitális diaphragmán, az ún. külsô sphincteren keresztül halad. A külsô sphinctert vázizmok alkotják, mûködése akaratlagosan szabályozható. A húgyhólyag és elvezetô rendszere bonyolult beidegzéssel rendelkezik a simaizom-hálózat, a hólyagnyak és az urethra kontrakciója szimpatikus beidegzése alatt áll. Ez a mechanizmus biztosítja a vizelet tárolását. A szakrális paraszimpatikus rostok idegzik be a hólyagtestet és felelnek a hólyag összehúzódásáért. A n. pelvicus szenzoros rostja idegzik be a fundust, és érzékelik a hólyag telítôdését. Ugyancsak a n. pudendus idegzi be az akaratlagosan mûködô külsô sphinctert (22.4. ábra). A vizelés a hólyag ürítésének a mechanizmusa, melynek két komponense van: a hólyag kritikus szintre történô telôdése és a hólyag kiürítése. A húgyhólyag a normális hólyagkapacitás eléréséig (300 400 ml) képes jelentôs intravezikális nyomásemelkedés nélkül tárolni a vizeletet. Ezt a tágulékonyságot compliance-nak nevezzük, mely egészséges embereknél 20 ml/vízcm felett van. Normális esetben a tárolási fázisban az egyre fokozódó vizelési ingerek mellett kóros detrusor tevékenység (akaratlan kontrakció) nem látható. Ez a fázis a hólyagfalban lévô béta-receptorokon keresztül szimpatikus kontroll alatt áll. A detrusor nyugalmi állapota mellett a belsô és a külsô húgycsôsphincter kontrahált állapotban van. Elôbbi mûködését alfa-adrenoreceptorokon keresztül ugyancsak a vegetatív idegrendszer szabályozza, utóbbi a n. pudenduson keresztül akaratlagos kontroll alatt áll. A maximális hólyagkapacitás elérésekor a sphincterek ellazulnak, paraszimpatikus hatásra a detrusorizomzat összehúzódik, és a hólyag kiüríti a tárolt vizeletet. Ez a folyamat mindig a detrusorizomzat és a záróizmok összehangolt mûködésének eredménye, mely magasabb 22.4. ábra. Az alsó húgyutak anatómiája és beidegzése
1030 22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai szintû központi idegrendszeri szabályozás alatt áll. Az urethrában mindkét nemben van egy vegetatív szabályozás alatt álló belsô sphincter (hólyagnyaki simaizomsphincter) és egy akaratlagosan kontrollálható külsô sphincter (harántcsíkolt izom). Nôknél a húgycsô rövid (3 4 cm), érthetô tehát, hogy gyakrabban alakul ki vizelettartási zavar. Férfiaknál a hosszabb húgycsô (25 cm) és a kiáramlást csökkentô egyéb tényezôk (pl. prostata) magyarázzák a ritkább tartási, ugyanakkor a gyakoribb vizeletürítési zavarokat. A férfi nemi szervek funkcionális anatómiája A penis funkciói a szexuális aktus megvalósítása, a vizelet és a ondó elvezetése. Állományában az erekciót biztosító spongiózus és kavernózus testeket tartalmaz. Az erekció bonyolult neurológiai, vaszkuláris és hormonális folyamatok által meghatározott folyamat. Az ejakuláció az ondósejteket, a prostata és az ondóhólyagok váladékát tartalmazó sperma eltávolítása a külsô húgycsônyíláson keresztül. A szexuális funkció megvalósításában fontos szerepet tölt be a penis érzékelô rendszere. A scrotum a heréket, a mellékheréket és az ondóvezetéket tartalmazó és védô tömlô. Disztenzibilis fala megfelelô mozgékonyságot biztosít a heréknek. A herék ondósejteket és számos férfi nemi hormont termelnek (a szervezetben termelôdô tesztoszteron 95%-át). A hormontermelést és a spermatogenezist a hypothalamus hypophysis rendszer szabályozza. A herék poszterolaterális részén lévô mellékherék tárolják az ondósejteket. Itt zajlik a sejtek érése. A prostata fibromuszkuláris felépítésû mirigy, mely a hólyagalap hátsó felszínén helyezkedik el. Kivezetôcsöve az urethra hátsó részébe nyílik. Hátsó felszínén helyezkednek el a ductus deferens tágulatának megfelelô ondóhólyagok, melyek nyílása szintén az urethrába torkollik. A vizeletkiválasztó, -elvezetô és a férfi nemi szervek funkciójának károsodásai A funkciókárosodások szempontjából megkülönböztetjük: a vesék és a felsô húgyutak, az alsó húgyutak és a férfi nemi szervek károsodásait. A vesefunkciók károsodási A vesefunkciók károsodásainak fôbb típusai: a filtrációs funkció károsodása, a reabszorpció, a sav-bázis egyensúly, a víz- és sóháztartás, a vérkeringés zavarai. A vesefunkciók komplex károsodása az urémiás toxinok felszaporodásával, szervi károsodásokkal jár gyûjtônéven veseelégtelenségnek nevezzük ezt az állapotot. A vesekárosodások idôbeni lefolyásuk és súlyosságuk szerint három kategóriába sorolhatók. Akut veseelégtelenség. Az akut veseelégtelenség hirtelen fellépô, általában reverzíbilis állapot, mely a vese elôzetes károsodása nélkül alakul ki. Gyakran az elsô tünete oligo-, illetve anuria. Döntô kritériuma a glomeruláris filtráció (GFR) csökkenése és a szérumkreatinin-szint emelkedése. A keletkezés mechanizmusa szerint: Prerenális: folyadékvesztés, heveny szívelégtelenség, keringés eredetû (vérzés, szeptikus sokk stb.), haemolysis, myolysis. Renális: vesebetegség (glomerulonephritis, intersticiális nephritis, veseérbetegség), tubulus necrosis (gyógyszer, kémiai anyagok),
22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai 1031 húgysav-felszaporodás a tubulusokban. Posztrenális: az alsó húgyutak obstrukciója következtében alakulhat ki. A lefolyás stádiumai: Oligo-anuria (néhány nap): nátrium- és vízretenció, metabolikus acidosis, kreatininfelszaporodás, neurológiai tünetek, vérzés. Polyuria (napok). Akár 4 liter vizelet is lehet naponta. Restitúció (hetekig is eltarthat). Diagnózis. Az akut veseelégtelenség kimutatása elsôsorban laboratóriumi eszközökkel történik. A szükséges laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, ionok, kreatinin, karbamid, húgysav, májfunkció vizsgálata, vizeletvizsgálat, a vizelet bakteriológiai vizsgálata, ASTRUP. Szükség lehet Ca-, P-, hormonmeghatározásra is. A képalkotó eljárások közül hasi, esetleg szívultrahang, mellkasröntgen, osteoporosis esetén csontröntgen szükséges. Terápia. Lehet konzervatív, nagy mennyiségû vízhajtóval, melyeket a tüneteknek megfelelôen vérnyomáscsökkentôvel, kardiákumokkal kell kiegészíteni. Ki kell zárni az obstruktív uropathiát! Ha a konzervatív kezelésre a vizelettermelés nem indul meg, hemodialízis szükséges. Az akut veseelégtelenség intézeti elhelyezést kíván. A teljes restitúció után normális laboratóriumi leletek, veseszcintigráfia birtokában, rendszeres kontroll mellett a tartós károsodás értéke 0%. Krónikus veseelégtelenség. A krónikus veseelégtelenség csökkent glomerulusfiltráció következtében kialakuló progresszív és irreverzíbilis betegség. A krónikus vesebetegség kritériumai: Három hónapon túl fennálló vesebetegség, mely feltételezhetôen 12 hónapja vagy régebben fennáll. Progresszív folyamat. A károsodás fokát enyhítheti a kezelés. A háttérben álló megbetegedések: recidiváló húgyúti fertôzések, nephrolithiasis, nephrosis-szindróma. Etiológia: 35% krónikus glomerulonephritis, 20% diabéteszes glomerulosclerosis, 15% krónikus pyelonephritis, 10% nephropathia analgetica, 10% policisztás vese. A krónikus veseelégtelenség fokozatait (stádiumait) és azok értékelését a 22.2. táblázat (l. 1032. oldal) mutatja be. Teljes veseelégtelenség. Felléphet mindkét oldali szinkron vagy aszinkron nephrectomia, egyoldali vesesérülés után az ellenoldali vese agenesiája vagy teljes funkcionális károsodása esetén (hypoplasia, hydronephrosis, pielonefritiszes, end stage vese). Kardinális tünete az anuria. Kezelése hemodialízis, vesetranszplantáció útján történik. Az állapot progressziója az alapbetegségtôl (daganat, vagy betegséget kísérô társbetegségek) függ, mely lehet súlyos cardiomyopathia, hypertonia, központi idegrendszeri betegség stb. A veseelégtelenség stádiumai: A vesekapacitás csökkenése (I. stádium) kreatininclearence: 75 50, tünetmentes, a BUN, a szérumkreatinin-szint normális. Szérumkalcium, -foszfor normális. Latens, tünetmentes periódus. Csökkent vesemûködés (II. stádium) kreatininclearence: 50 25. Azotaemia, magasabb BUN, RN, húgysavtartalom. Emelkedik a szérum parathormonszintje, csökken a vese koncentrációs és dilúciós képessége, esik az eritropoetin- (EPO-) termelés. Krónikus veseelégtelenség (III. stádium) kreatininclearence: 25 10. Isostenuria, hypocalcaemia, hyperphosphataemia, hyperkalaemia, a D-vitamin-termelés csökkenése, anaemia.
1032 22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai Teljes veseelégtelenség kreatininclearence <10. Az uraemia tünetei, sokszervi károsodások. Szervi károsodások esetén fontos szempont, hogy az uraemia megszüntetése esetén a károsodások megszûnnek-e, vagy sem. A legjellemzôbb elváltozásokat a 22.5. ábra mutatja be. Az urémiás toxikus anyagok felszaporodása számos szervet, szervrendszert károsít urémiás szindrómát okoz. A szervi károsodások a korai stádiumban lehetnek reverzíbilisek dialízissel, veseátültetéssel kezelhetôk, késôi stádiumban irreverzíbilisek. A károsodás súlyossága és a fogyatékosság, a rokkantság foka között létezik de nem okvetlenül arányos összefüggés, mely a beteg életének, munkájának körülményeitôl, követelményeitôl is függ. A rendszeres dialízis pl. lehetetlenné teszi a folyamatos munkavégzést. A vesekárosodás lehet akut, átmeneti (reverzíbilis), átmehet progresszív folyamatba. Ezen esetekben, valamint a krónikus betegségek esetén a károsodás tartós, mely lehet reverzíbilis, irreverzíbilis és részben reverzíbilis. A károsodás mértékét laboratóriumi adatokkal lehet jellemezni. A vese eredetû fogyatékosságot és rokkantságot egyénileg, a képességek és a követelmények összevetésével lehet meghatározni. Teljesen kompenzált stádiumban, normális, alig emelkedett szérumkreatitin-szint esetén, melyet gyakran látunk egyoldali nephrectomia után is, a rendszeres kontroll, a bô folyadékfelvétel elegendô, a beteg teljes mértékben elláthatja munkáját. A második stádiumban lévô beteg kezelése komplex; vízhajtó, vérképzésserkentô, vérnyomáscsökkentô gyógyszerek szükségesek lehetnek. Krónikus pyelonephritis esetén antibiotikus kezelés is szóba jön. A beteg könnyû munkát végezhet. A harmadik stádiumban a beteg rendszeres orvosi, esetenként intézeti kezelése szükséges, sôt, ebben a stádiumban hemodialíziskezelés is szóba jön. Komplex nefrológiai gondozás, kardiológiai, sebészi, neurológiai konzílium is szükséges lehet. A beteg gyakorlatilag munkaképtelen. A negyedik stádiumú beteg terminális fázisban van, folyamatos intézeti kezelésre szorul, dialízis szükséges, a beteg teljesen munkaképtelen. 22.2. táblázat. A krónikus veseelégtelenség stádiumai és a károsodások értékelése Stádium Laborlelet Tünet Össz-szervezeti egészségkárosodás (%) Teljesen kompenzált GFR < 90 ml/min nincs 0 se-kreat. normális Kompenzált tünetek GFR < 60 ml/min polyuria, polydipsia, 50 se-kreat. < 6 mg/dl anaemia, Ca P-háztartás zavara Dekompenzált tünetek GFR < 20 ml/min metabolikus acidosis, 80 se-kreat. > 6 mg/dl osteoneuropathia Teljes veseelégtelenség GFR < 10 ml/min oedema, hypercalcaemia, 80 99 (uraemia) se-kreat. > 12 mg/dl metabolikus acidosis, osteopathia, pruritus, hypertonia, cardiomyopathia stb. A diagnosztikai eljárások megfelelnek az akut veseelégtelenségnél leírtaknak. Terápia: stádiumfüggô.
22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai 1033 endokrin/anyagcsere hyperparathyreosis fokozott inzulinrezisztencia amenorrhoea impotencia hyperlipidaemia bôr viszketés sárgás pigmentáció idegrendszer (központi) (környéki) ingerlékenység kesztyû-és zokniszerû érzéskiesés alvászavar nyugtalan láb levertség lógó lábfej vagy csukló anorexia convulsiók coma csont-izom izomgyengeség köszvény és álköszvény renális osteodystrophia sav-bázis/elektrolit anion gapacidosis hyperkalaemia folyadéktúlterhelés hypocalcaemia hyperphosphataemia hypermagnesaemia gasztrointesztinális anorexia hányinger hányás ízérzészavar gastritis ulcus pepticum gyomor-bél vérzés urémiás szindróma kardiovaszkuláris cardiomyopathia arrhythmiák pericarditis akcelerált atherosclerosis hematológiai anaemia vérzési rendelleneségek leukocytamûködés-zavar pulmonális nem kardiogén tüdôoedema pneumonitis pleuritis Forrás: Andredi, Carpenter, Bennett, Plum; Cecil, Essentials of Medicine, 4 th edition 22.5. ábra. Az urémiás tünetcsoport fôbb megnyilvánulásai Az alsó húgyutak károsodásai A hólyagfunkció károsodhat a hólyag megbetegedése vagy külsô ok elsôsorban a beidegzés zavara következtében. A legjellemzôbb funkciókárosodások: a hólyag tárolókapacitásának csökkenése vagy hiánya a hólyag falát érintô különbözô betegségek, rendellenességek (gyulladás, daganatok, ismételt mûtétek, fejlôdési rendellenességek, sérülések) következtében, a vizelettartás és -ürítés zavara (incontinentia), mely a sphinctermechanizmus vagy a beidegzés károsodása következtében alakul ki, fájdalmas vizeletürítés, mely leggyakrabban a hólyag és az alsó húgyutak gyulladásos megbetegedéseinél fordul elô. A tárolási zavarok elsôsorban incontinentia képében jelennek meg. A hólyag eredetû vizelettartási zavarok a késztetéses (urge) incontinentia csoportba sorolhatók. Jellemzô az erôs ingerhez társuló, akaratlan vizeletvesztés, mely a motoros forma (detrusor hiperaktivitás, detrusor hiperreflexia) esetén akaratlan detrusorkontrakcióhoz kapcsolódik, a szenzoros forma esetén akaratlan kontrakciótól függetlenül jelentkezik. Az okok között szerepelhetnek lokális hólyagbetegségek (gyulladás, kô, daganat, szenilis atrophia, sugárkárosodás, zsugorhólyag stb.), extravezikális kiváltó faktorok, melyek elsôsorban a szakrális vizelési központ feletti, gerinc-, illetve agyi károsodások (tumor, sérülés, mûtétek, degeneratív betegségek, gyulladások, fejlôdési rendellenességek) következtében jelentkeznek. Tárolási zavarhoz vezethet a medencefenék izomzatának
1034 22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai elégtelen mûködése is (stresszincontinentia). Ez utóbbi formának lehet anatómiai oka (urethrahipermobilitás, záróizom-elégtelenség) vagy lehet beidegzési zavar következménye, ez az úgynevezett neurogén stressz incontinentia (petyhüdt medencefenék). A hólyag eredetû ürítési zavarok hipo- vagy akontraktilis hólyagmûködés (miogén károsodás) vagy areflexiás hólyagmûködés (neurogén károsodás) következtében alakulnak ki. A miogén lézió lehet idiopátiás, többnyire azonban alsó húgyúti obstrukció miatt szekunder módon, a hólyagfal túlnyúlása miatt jelentkezik. A túlfolyásos hólyagmûködési zavarokat a szakrális vizelési központ, az ez alatti gerincvelô-lézió vagy a perifériás idegrendszer károsodása (sérülések, meningomyelokele, degeneratív betegségek, polyneuropathiák, gyulladások, daganatok, mûtétek) okozza. Ürítési diszfunkciót okozhatnak az alsó húgyutak organikus obstrukciói (BPH, strictura stb.), illetve a funkcionális (pl. detrusor sphincter diszszinergia) elváltozások. Ezen elváltozások dysuria (obstruktív zavar) vagy pollakisuria, nycturia imperatív ingerek (irritatív eltérés) formájában jelenhetnek meg. A károsodások értékelése során azt vesszük figyelembe, hogy a vizelettartással, -ürítéssel kapcsolatos panaszok, tünetek mennyire állandóak, milyen súlyosak és milyen fokon befolyásolják a vizsgált személy életét, munkavégzô képességét. További szempont a szükséges gyógykezelés jellege, tartóssága és eredményessége. A károsodások kritériumait képezik a vizelettárolással és -ürítéssel kapcsolatos panaszok és tünetek: az akaratlagos vizeletürítés kontrollja, vizeletincontinentia, dizuriás panaszok, illetve vizelési képtelenség, húgyúti fertôzés, a felsô húgyutak állapota, a tárolási és az ürülési fázisban mért detrusornyomás, illetve a hólyagcompliance és -kapacitás alakulása, a kezelés szükségessége (konzervatív, sebészi), a kezelés várható idôtartama, költsége (mûtét, gyógyszer, betét stb.), a szokásos korábbi napi tevékenységre, illetve a korábbi munkavégzésre kifejtett hatás. A gyakori vizelés lényegesen befolyásolja az egyén napi életét, tevékenységét: az óránkénti többszöri vizelés mellett folyamatos munkát végezni gyakorlatilag lehetetlen. A gyakori éjszakai vizelés zavarja az alvást, kimerültséghez, a figyelem csökkenéséhez vezethet. Az inkontinens beteg betét, pelenka viselésére kényszerül, vagy állandó katétert kénytelen viselni. Mindez akadályozza a mozgásban, a kellemetlen illat gátolja a közösségi részvételt. A hólyagkapacitás csökkenése kialakulhat krónikus cystitis, irradiációs cystitis, ismételt mûtétek, daganatos degeneráció következtében. A hólyagfunkció-károsodásoknak lehetnek intravezikális és extravezikális okai. Az intravezikális okok között szerepel a hólyagkapacitás csökkenése, a krónikus gyulladások, kövek, daganatok. Az extravezikális okok elsôsorban a detrusormechanizmus idegi szabályozásának (agy, gerincvelô, perifériás idegek) rendellenességei. A vizelettartás zavara, az incontinentia olyan, az akarattól független vizeletvesztés, amely szociális és higiénés problémákat okoz és objektíven demonstrálható. Az incontinentia számos betegség velejárója, etiológiája igen változatos. Ennek megfelelôen több formáját különböztetjük meg: Stresszincontinentia. Általában nôknél fordul elô köhögés, nevetés, tüsszentés, nehéz tárgy emelése során, amikor a hólyagnyak hipermotilitása és/vagy a gáti izomzat gyengesége miatt a hólyagban lévô nyomás meghaladja a maximális urethranyomást. Késztetéses incontinentia. Inperatív vizelési ingerhez társul. Hyperreflexia vagy hólyagbetegség okozza. Reflex-incontinentia. Abnormális gerincvelôi reflexmûködés következménye, cerebrális zavarok (stroke), degeneratív folyamatok (sclerosis multiplex) következtében.
22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai 1035 Túlfolyásos incontinentia. Teljes vizeletrekedés következtében jön létre, fôleg férfiakon (pl. prostatahyperplasia). Enuresis diurna és nocturna. Neurogén, pszichogén okok idézik elôl. Kevert incontinentiák. A vizeletürítés zavarai lehetnek obstruktív (egyenetlen vizeletsugár, vékonyabb vizeletsugár, vizelési nehezítettség stb.) és irritatív (fájdalmas vizelés, gyakori vizelés, parancsoló vizelési ingerek stb.) jellegûek. Jellemzô urethrakárosodások: Ürítési zavar (obstructio). Lehet organikus vagy funkcionális. A kiáramlási ellenállás növekedéséhez és így obstrukciós (dysuria) és irritatív (pollakisuria, nycturia, nocturia, imperatív ingerek) panaszokhoz vezet. Tartási zavar (incontinentia). Lehet organikus (pl. medencefenéki descensus) és funkcionális (idegi károsodás, petyhüdt medencefenék). Az urethra részérôl sajátos károsodásnak tekintendô a strictura, mely idôszakos terápiás dilatációt igényelhet. A stricturák és az ureterokutáneus sipolyok, egyéb rendellenességek olykor bonyolult mûtéti beavatkozásokat igényelnek, melyek önmagukban is számottevô károsodást (10 20%) jelenthetnek. A férfi nemi szervek károsodásai Az erekciós funkció károsodása a legkülönbözôbb okokból alakulhat ki, az anatómiai elváltozásoktól a pszichológiai tényezôkig. A húgycsô, a prostata károsodásai ejakulációs zavarhoz vezethetnek. A nemi szervek szenzoros károsodásai szintén a szexuális funkció zavarát eredményezhetik. A scrotum betegségei, sérülései következtében ezek a protektív funkciók károsodnak. A sperma hiánya (azoospermia) vagy lényeges csökkenése (oligozoospermia) lehet a spermautak obstrukciójának vagy szûkülésének következménye is. Mivel a prostata körülveszi a húgycsô kezdeti szakaszát, megnagyobbodása obstrukciós jellegû vizelési panaszokat (a vizelés akadályozottsága, a vizeletsugár változása, dysuria, nycturia) okoz. A vizeletkiválasztó és -elvezetô rendszer károsodásainak kimutatása A vesekárosodások kimutatása Tünetek. A leggyakoribb tünet a polydipsia. A beteg sokat iszik, éjszaka is felkel inni. Csecsemôknél, kisgyermekeknél a fejlôdés elmaradása, étvágytalanság, hányás, hányinger tûnhetnek fel. Felnôtt férfiben a prostatahyperplasia, prostatarák, húgycsôszûkület vagy sphinctersclerosis okozta jelentôs vizeletretenció mindkét oldali vesepangáshoz, hydronephrosishoz vezet, mely lassan alakul ki, a beteg csak fáradtságról panaszkodik és feltûnhet a nagy folyadékfogyasztás. A hypertonia fejfájást, látászavart okozhat. Az urémiás tünetek közé tartozhatnak a viszketés, a menstruációs és a potenciazavarok. Vesefunkció-vizsgálatok. A vesefunkciós vizsgálatok között alapvetô jelentôsége van a glomeruláris filtráció vizsgálatának (GFR, glomeruláris filtrációs ráta), mely egyértelmûen utal a vesebetegség jellegére és súlyosságára. A glomeruláris filtráció állapotára olyan anyagok ürítése ( clearence ) alapján lehet következtetni, amelyek csupán filtrálódnak, de nem reabszorbeálódnak és nem is szekretálódnak a vesében. Ilyen anyag a kísérletesen alkalmazott fruktózpolimer, az inulin és a vázizmok metabolizmusa során képzôdô biotermék, a kreatinin. Az ürített kreatinin 10%-a ugyan szekrécióból származik, ennek ellenére az endogén kreatininclearence ( C kreatinin ) a legalkalmasabb és legegyszerûbb módszer a glomeruláris funkció megítélésére. Normális vesefunkció esetén a kreatininclearance 100 120 ml/min.
1036 22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai Minden rutinvizsgálatnak, szûrôvizsgálatnak szerves része kell, hogy legyen a kreatiniaclearence meghatározása, ugyanis így fedezetô fel idejekorán a larvált veseelégtelenség. A számtalan orvos beteg találkozás során kiderülhet a lappangó idült vesebetegség. Számos szakorvosnak kell tehát rutinszerûen használni a GFR-t: születéskor a szülésznek, a gyermekgyógyász-neonatológusnak, a bölcsôdében, óvodában és az iskolában a gyermekgyógyász-iskolaorvosnak, a gyermekorvosnak (szokványos gyermekbetegségek stb. kapcsán), fiúk katonaorvosi vizsgálatánál a vizsgáló orvosnak, a szülész-nôgyógyásznak a nôk kötelezô terhesgondozása során elôírt vizsgálat a vizelet és a vérnyomás rendszeres ellenôrzése, a kötelezô foglalkozás-egészségügyi vizsgálatok során az üzemorvosnak, a háziorvosnak egyéb interkurrens betegség miatt, amikor kiderülhet a larvált vesebetegség, az orvosszakértô minden nefrológiai kérdésnél tájékozott kell, hogy legyen a beteg clearanceértékérôl, az urológus minden mûtét elôtt rutinszerûen alkalmazza a clearance mérését (esetleg becslését) a kivizsgálás során. Ha a vizelet gyûjtésével problémák merülnek fel, akkor érdemes az ún. vizeletnélküli izotópmetodikák egyikét alkalmaznunk. Ha ez nem megoldható, akkor legalább becsüljük meg pl. a Cockroft Gault-képlettel, ami minden orvosi rendelôben a software szerves része és így minden orvos néhány kattintással ki tudja számolni a becsült értéket: Nôbetegnél a kapott eredményt 15%-kal csökkenteni kell. A C kreatinin rutinszerûen alkalmazandó, mert jóval informatívabb, mint ha csupán a hagyományos szérumkreatinin-, illetve -karbamidszintet és a spontán vizelet fajsúlyát ellenôrizzük! A vér kreatinin-, karbamid-, ionkoncentráció-vizsgálata, valamint a vizelet fajsúlyvizsgálata, üledék-, fehérje- és gennytartalmának vizsgálata csak rövid idôt vesz igénybe. Ugyanígy azonnali információt kapunk a vese morfológiájáról ultrahang segítségével. A parenchyma vastagsága, a vesecysták, a vesepangás, az esetleges vesedaganat, vesekô azonnal szembeötlik. Egyéb képalkotó eljárások késôbb jöhetnek szóba. Urográfia csak közel normális szérumkreatinin mellett végzendô. További információt ad a vese statikus és dinamikus szcintigráfiai vizsgálata. A vese vékonytû-biopsziás vizsgálatának számos nefrológiai indikációja lehet. A krónikus vesekárosodás laboratóriumi adatok és a tünetek által meghatározott súlyossági fokozatát a 22.3. táblázat mutatja be. A vesék kompenzációs lehetôségei miatt a 70 80%-os vesekárosodást a hagyományos funkciós vizsgálatok még nem képesek kimutatni, az egyéb vizsgálati módszerek pedig drágák vagy a gyakorlatban nehezen használhatók. A GFR becslése azonban ma már elvárható. A szubklinikus toxikus ártalmak kimutatására szolgál az ún. biomarkerek meghatározása. A glomerulusok, az interszticiális szövetek, a tubulusok gyulladásos, immunológiai, autoimmun károsodásai jellemzô anyagok antitestek, antitestfragmentumok, különbözô phagocyták, limfokinek, antigének, mediátorok, prosztaglandinok stb. megjelenését eredményezik. Különleges jelentôséggel bírnak a rákmegelôzô, a rákos állapotot jelzô biomarkerek. C kreatinin (ml/min) = C kreatinin (ml/sec) = (140 életkor években) testsúly (kg) 72 szérumkreatinin (µmol/l) (140 életkor években) testsúly (kg) 48,8 szérumkreatinin (µmol/l)
22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai 1037 22.3. táblázat. A krónikus vesekárosodás fokozatai A vesekapacitás Veseelégtelenség Súlyos Teljes csökkenése veseelégtelenség vesefunkció-hiány Kreatininclearence 75 50 50 25 20 10 10< (ml/min) Se-kreatinin norm. RN norm. Se-Ca norm. norm. Se-P norm. Se-K norm. Parathormon Anaemia van van Szervi urémiás lehetnek vannak tünetek Koncentrációs van isosthenuria anuria és hígítászavar Az alsó húgyutak károsodásainak kimutatása Az alsó húgyutak károsodásai kimutatására alkalmazott módszerek: vizeletvizsgálat, radiológiai vizsgálat, i.v. pielográfia, cisztográfia, refluxvizsgálat, UH, cisztoszkópia, urodinamikai vizsgálatok. Urodinamikai vizsgálómódszerek. Az urodinamikai vizsgálat lényege a cisztometriás vizsgálat során a hólyag kapacitásának és a hólyag töltôdés közbeni tágulékonyságának (compliance) megismerése, a vizeletáramlás (uroflow) vizsgálata, valamint az urethra ellenállásának (urethra nyomási profil) megismerése. E három adat alapján eldönthetô az incontinentia típusa, és nyomon követhetô a terápia eredményessége. A legújabb készülékek a kontrasztanyaggal feltöltött hólyag képét vizelés közben is bemutatják a már említett paraméterekkel egy idôben és a gáti izmok potenciálját is mérik (video-cisztouretrográfia), így teljes funkcionális képet kapunk a vizeletürítésrôl. Telôdési fázisban fontos megismernünk a detrusor aktivitását (normális, hiperaktív, hipoaktív), a hólyag tágulékonyságát, a térfogat- és nyomásváltozás összefüggéseit (compliance), kapacitását, a vizelési ingerérzetre vonatkozó adatokat, a húgycsô zárónyomását nyugalomban vagy terhelés, provokáció alatt, valamint azt, hogy milyen mértékû hasi nyomásnál következik be a vizeletvesztés (abdominal leak point pressure). A vizelési fázisban a detrusor kontrakcióképességét, az obstrukcióra utaló jeleket, a hólyag és a zárómechanizmus együttmûködését szükséges vizsgálni (22.4. táblázat). Uroflowmetria. A vizeletáramlást az áramlási rátával jellemezhetjük, mely az idôegység alatt a húgycsövön keresztül kiürített folyadéktérfogatot jelenti ml/szekundumban kifejezve. A kirajzolt áramlási görbe jellemzé-
1038 22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai se fontos részét képezi az áramlási viszonyok analízisének. A vizsgálat során mérjük a kivizelt mennyiséget, a maximális és az átlagos áramlási rátát. A maximális vizeletáramlási ráta normálértéke férfiaknál 14 26, nôknél általában 14 36 ml/sec. Cisztometria. A cisztometria segítségével felvilágosítást kapunk a hólyagfal rugalmasságáról, elaszticitásáról, a detrusor kontrakciós erejérôl, valamint a hólyagnyak mikciós ellenállásáról. A cisztometria segítségével számos funkciózavar diagnosztizálható. Detrusorhiper-, -hipoaktivitás, vagy atonia kimutatható. A vizelési ingerérzet korai vagy késôi jelentkezése, esetleges teljes kiesése egyes neurológiai kórformák elsô jeleként is értékelhetô. Nyomás/áramlásvizsgálat. Az alsó húgyúti obstrukció kimutatása is történhet a vizelési cisztometria alkalmával mért nyomási és áramlási adatok elemzésével. Sphincter/elektromiográfia. A harántcsíkolt izomzatú külsô sphincter akcióspotenciálváltozásait a gáton tûelektródákkal vagy felületi, illetve gyûrûelektródákkal vezethetjük el és regisztrálhatjuk. Húgycsônyomás profilometria. A tárolási fázisban, nyugalmi és stresszhelyzetben, valamint a vizelés alatt is meghatározhatjuk az intravezikális nyomást a húgycsô teljes hosszában. Ambuláns urodinamikai monitorozás. Az ambuláns urodinamikai monitorozás (AUM) a vizeletfolyás (flow), az intravezikális és intraabdominális (rectum vagy hüvely felöli) nyomás, esetenként az intrauretrális nyomás folyamatos megfigyelését jelenti. Videourodinamika. A cisztometria során kontrasztanyaggal kevert folyadékot használva röntgen képerôsítô kontrolljával végzik a vizsgálatot, így a funkcionális diagnosztika mellett egyidejûleg a morfológiai elváltozások is kórismézhetôk. 22.4. táblázat. Az alsó húgyúti funkciók és diszfunkciók urodinamikai meghatározása Tárolási fázis A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásainak értékelése Juhász Ferenc A vese- és a felsô húgyúti károsodások értékelése Vizelési fázis Detrusoraktivitás Detrusoraktivitás normális (stabil) normális hiperaktív hipoaktív idiopátiás detrusor- akontraktilis hiperaktivitás neurogén detrusor- detrusorareflexia hiperaktivitás Hólyagérzet normális fokozott (hiperszenzitív) csökkent (hiposzenzitív) hiányzik Húgycsôfunkció normális elégtelen Húgycsôfunkció normális obstruktív A vesefunkció legérzékenyebb kvantitatív mutatója a kreatininclearence. Értékei alapján a veseelégtelenségben szenvedôk viszonylag objektíven csoportosíthatók súlyossági osztályokba. A clearence adatait egészítik ki az egyéb laboratóriumi adatok a szérum-maradéknitrogén, a kreatininszint, az elektrolitok. A laboratóriumi adatok súlyos eltérései, a koncentrációs zavarok, az anaemia általában a veseelégtelenség súlyos fokára utalnak.
22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai 1039 A károsodások fontos kritériumaként értékelendô a gyógykezelés szükségessége, folyamatossága, eredményessége. A kezelés eredményességének megítélésekor a vesék esetében tekintettel kell lenni a következô sajátosságokra: A krónikus dialízis által lényegesen javulnak ugyan a mért laboratóriumi paraméterek, de a heti 3 4 x 3 4 órás intézeti hemodialízis (HD) életmentô volta mellett jelentôsen csökkenti az egyén munka- és egyéb társadalmi aktivitását, rontja az élet minôségét. A dialízis szükségessége tehát önmagában, a laboratóriumi adatoktól függetlenül is súlyos fokú károsodásnak tekinthetô. Javul a beteg életminôsége, ha a beteg lakásához közelebb lévô, ún. szatellita HDközpontban végezzük a HD-kezelést (nem kifejezett egészségügyi intézményben, hanem ott, ahol a komfortszolgáltatások jók). A beteg nagy önállósággal végzi (ön)kezelését, nôvérfelügyelet alatt. További lehetôség a CAPD (otthon/munkahelyen/kiránduláson stb., azaz szinte bárhol végezhetô folyamatos continuus, ambuláns peritoneális dialízis) és a CCPD (otthon általában az éjjeli alvás alatt, automatával ( cycler ) végzett chronicus ciklikus peritoneális dialízis. Ezek hazánkban már elterjedtek, és jobb rehabilitáció érhetô el velük. A home-hd (hazánkban még ritkaság) otthon végzett HD-kezelés. A drága HDkészülék és a vízgépészeti rendszer a beteg lakásán történô kialakítása. Általában maga a beteg és családtagjai vannak betanítva a kezelésre. Nagyobb a kényelem, jobb a rehabilitáltsági fok, de nagyobb a beteg és a hozzátartozók, illetve az egészségügyiek felelôssége is. A tartósan dializált betegeknél szövôdmények alakulnak ki, ezért fizikai terhelhetôségük jelentôsen csökken. Nehezükre esik a tartós járás, a lépcsôn járás, a teheremelés, gyakran még a hajladozás, az állás is. A dializált és a transzplantált betegek fáradékonysággal, gyengeséggel, alvászavarokkal, pszichés károsodásokkal küszködnek. Az általános szervi tünetek arthropathiák, neuropathiák stb. kedvezôtlenül befolyásolják a munkaképességet. A sikeres vesetranszplantációt követôen lényegesen javul az élet minôsége. A funkcionális vizsgálatok szerint a vesetranszplantált betegek tényleges képességei jobbak, mint a valós foglalkoztatás arányai. Az Amerikai Egyesült Államokban végzett felmérés alapján a vesetranszplantáció után a munkaképesség az esetek csaknem 2/3- ában helyreáll, viszont a transzplantáltaknak csak alig több mint az 1/3-a dolgozik. Hazánkban még rosszabb ez az arány. A dializált és a transzplantált betegek foglalkoztatási rehabilitációja fontos kérdés. Mindenekelôtt szemléletváltozás szükséges a betegek, az orvosok és a foglalkoztatók részérôl egyaránt. A képességeknek megfelelô munkakörülményeket kell számukra teremteni a munkahelyeken és az otthonukban. Ez össztársadalmi, s nem csupán népegészségügyi feladat. Az egyik vese hiánya önmagában, jó vesefunkciók mellett is 10%-os össz-szervezeti egészségkárosodást jelent. (Pl. agenesia, illetve vesedonáció esetén.) A veseelégtelenség egyéb szervi szövôdményei önálló károsodásként értékelendôk, s a vesekárosodások értékeivel kombinálandók, összeadandók. A vesék és a felsô húgyutak károsodásának kritériumait és értékelésüket a 22.5. táblázat mutatja be. A krónikus veseelégtelenség stádiumától függô fogyatékosság súlyosságát és a rehabilitációs tennivalót a 22.6. táblázat mutatja be.
1040 22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai 22.5. táblázat. A vese- és a felsô húgyúti károsodások értékelése* A károsodások Az össz-szervezeti egészségkárosodás %-a kritériumai 0 14 15 49 50 79 80 99 Kreatininclearence 70 90 ml/min 60 75 ml/min 40 60 ml/min <40 ml/min Panaszok, tünetek intermittálók intermittálók állandóak, változó állandóak, súlyosságúak súlyosak Gyógykezelés nem igényel állandó állandó megfigyelést, állandó megfigyelést az állandó szükségessége, ellenôrzést és idônkénti és gyógykezelést gyógykezelés eredményessége gyógykezelést gyógykezelést igényel, igényel, mely változó ellenére is súlyos eredményes eredménnyel jár, funkciózavarok gyógykezelés, dialízis szükséges eredményes veseátültetés Napi tevékenység nem korlátozott idônként, néhány gyakran vagy gyakorlatilag minden tevékenységben állandóan, számos tevékenységben, korlátozott tevékenységben állandóan korlátozott korlátozott * Az értékeket: egyéb szervi károsodások értékeivel, szoliter vese esetén 10%-kal kombináljuk. 22.6. táblázat. A krónikus veseelégtelenség stádiumai, jellemzôi a fogyatékosság súlyossága és a rehabilitációs tennivalók szerint Stádium Klinikum Fogyatékosság Hagyományos Célzott (szomatikus nefrológiai rehabilitációs eltérések) teendôk feladatok I. stádium kielégítô nincs oki terápia a alapvetô tájékozódó I. a vesefunkciók restitutio ad integrum vizsgálatok reményében I. b GFR gyengeség konzervatív a team komplex, se-kreat fáradékonyság antiurémiás kezelés egyénre szabott CN munkaképesség a rendszeres szomatikus, Htk, hgb szociális izoláció gondozás során pszichoszociális, önértékelés edukációs és rehabilitációs tervet dolgoz ki II. stádium GFR elôzôek + Tx-program, - komplex (kompenzáló se-kreat intrafamiliáris Cimino-, Tesio- v. rehabilitációs polyuria, majd CN izoláció, Tenckhoff-katéter, team-munka: pseudonormuria) Htk, hgb testsémazavarok, EPO, javaslat az RRTpolyuria, majd szorongás az RRT diabetes vagy más modalitására, pseudonormuria egyes részletei miatt, poor risk esetben a beteg dönt ennek halálfélelem RRT indul! megválasztásában - a HD-géptôl, a személyzettôl, az egészségügytôl való függôség oldása, ill. csökkentése, - munkahelyi rehabilitáció
22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai 1041 22.6. táblázat. A krónikus veseelégtelenség stádiumai, jellemzôi a fogyatékosság súlyossága és a rehabilitációs tennivalók szerint (folytatás) Stádium Klinikum Fogyatékosság Hagyományos Célzott (szomatikus nefrológiai rehabilitációs eltérések) teendôk feladatok III. stádium GFR elôzôek + az RRT RRT indul elôzôek + célzott (manifeszt se-kreat indultával egyéni és/vagy azotaemia) CN mézeshetek, csoportos terápia EPO nélkül: majd szociális Htk, hgb izoláció, + oliguria kóros projekciók, + urémiás toxicosis apathia, depressio, larvált v. manifeszt szuicid késztetések, szorongás, ROD esetén mozgászavar, gyakran halmozott a fogyatékosság IV. stádium elôbbiek + anuria, nem szabad kivárni, ø ø (manifeszt majd coma, halál hanem meg kell uraemia) elôzni az idejében megkezdett RRT-vel Az alsó húgyúti károsodások értékelése Az alsó húgyutak károsodásának kritériumai dysuria, incontinentia esetén a panaszok és a tünetek tartóssága, a gyógykezelés szükségessége és eredményessége képezik az értékelés alapját (22.7. táblázat). A vizelet extraanatómiás ürítése a különbözô betegségek, sérülések következtében kialakuló külsô és belsô sipolyokon keresztül valósul meg. A vizeletsipolyokon keresztül a vizelet kontroll nélkül, folyamatosan ürül, betétek, pelenkák viselését teszi szükségessé, a kellemetlen szag korlátozza a beteg közösségben való részvételét. A vizeletelvezetés és -ürítés zavarának egyéb módszerekkel nem korrigálható eseteiben a vizelet kivezetését mesterségesen készített extraanatómiás megoldásokkal kell biztosítani. Az intestinumba történô elvezetés esetén (ureterointestinostomia) a vizelet a bélbe ürül. A bôrön keresztül készített vizeletelvezetô szájadékok (stomák) a vizelet felfogása szempontjából elônyösebbek a spontán sipolyoknál, s kevésbé korlátozzák a napi tevékenységet. A vizeletelvezetés extraanatómiás módjai mint tartós károsodások értékelését a 22.8. táblázat mutatja be.
1042 22. FEJEZET A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai 22.7. táblázat. Az alsó húgyutak károsodásainak értékelése A károsodások Az össz-szervezeti egészségkárosodás %-a kritériumai 0 9 10 24 25 49 50 60 Panaszok, tünetek idônként fellépô állandó tünetek, állandó tünetek, állandó tünetek, (dysuria, funkciózavar a reflexes continentia az akaratlagos állandó incontinentia) megtartott, kontroll hiányzik, vizeletcsorgás az akaratlagos idônkénti hiányzik vizeletcsorgás Gyógykezelés idônkénti tartós gyógykezelés tartós gyógykezelés állandó kezelés, gyógykezelés segédeszköz használata 22.8. táblázat. A vizelet extraanatómiás elvezetésének mint károsodásnak az értékelése A vizeletelvezetés formája A férfi nemi szervek károsodásainak értékelése Az össz-szervezeti egészségkárosodás %-a Spontán vizeletsipolyok 50 Mûvi sipolyok, stomák ureterointestinostomia 10 nephrostomia 15 ureterocutaneostomia 10 cystostomia 10 A penis károsodásainak kritériumai az erekciós, az ejakulációs és a szenzoros funkció károsodása. A teljes szexuális funkció elvesztése 10 20%- os össz-szervezeti egészségkárosodást eredményezhet. A scrotum károsodásai közé soroljuk egy részének vagy teljes egészének hiányát, fájdalmát, számottevô megnagyobbodását, a herék mobilitásának csökkenését, abnormális helyzetét, a scrotumban lévô idegen szövetet. Az egyik here hiánya nem eredményezi a spermatogén és a hormonális funkciók károsodását, mivel az ellenoldali szerv ezeket a funkciókat maradéktalanul el tudja látni. Az egyik here hiánya 0 10%-os károsodási értéket jelent. A kétoldali herekárosodás annak fokától függôen károsíthatja az ondósejtek képzôdését, érését és transzportját, a hormontermelést, fertilitási és egyéb zavarokat okozhat. A hormonális deficit a másodlagos nemi jelleg elvesztését, a libidó csökkenését, pszichés problémákat eredményezhet. Fertilis korban lévô férfiaknál a károsodásokat súlyosabbnak kell megítélni, mint az idôseknél. A 22.9. táblázatban a károsodás értékeit 40 50 éves korra adjuk meg, melyhez 40 év alatt az érték 50%-át hozzá kell adni, 65 év felett pedig le kell vonni. A prostata megnagyobbodása vizelési zavarokat, gáttáji fájdalmakat okoz. A fertilitási zavarok, az urethraobstrukcióra utaló panaszok, tünetek a gyógykezelés lehetôségének és eredményességének függvényében veendôk figyelembe. A krónikus prostatitis tartós károsodásként értékelhetô, csakúgy mint a prostata eltávolítása vagy a rosszindulatú folyamatok miatt