A szervezet immunválasza a vérátömlesztésre Prohászka Zoltán III. Sz. Belgyógyászati Klinika, Kutatólaboratórium Semmelweis Egyetem, Budapest prohoz@kut.sote.hu Transzfúziós Tanfolyam Szigorló Orvostanhallgatóknak 2013/14
Vérátömlesztés Alakoselemek (RBC, WBC, PLT, mikropartikulumok) Plazma (Antitestek, komplement faktorok, kemokinek, citokinek, biogén aminok, egyéb mediátorok) Immunológiai Sejt közvetítette Humorális Hatásai A hatás kívánt/ nem kívánt A hatás a hemopoetikus sejtekre vagy egyéb sejtekre (pl. simaizom, donor) irányul
Betegbemutatás, Bné JR (sz: 1960) Távoli anamnézis: 1970: tibia és fibulatörés Grav: 4, Part: 2 (é, eg), Ab: 1 artef, 1 sp 2005: cataracta műtét Transzfúziót nem kapott korábban Gyógyszert nem szed rendszeresen Aktuális anamnézis: 3 hete kis sérülésre is véraláfutás keletkezik (Rutascorbin, Detralex) Fogínyvérzés 4 napja bal váll és felkar fájdalom Labor: fvs emelkedés, thrombopénia és anémia
Hematológiai kivizsgálás, kezelés Fvs: 64,4 G/L; hgb: 118 g/l, thr: 68 G/L DIC: fbg: 1 g/l, INR 1,54 Csontvelő: sejtdús kenetek, csaknem 100% blast (M5-B) Kezelés: ADE protokoll, FFP 8. napon súlyos csontvelői aplázia Fvs: 1, hgb 83, thr: 20 (Thrombocyta szubsztitúció indul) DIC elmúlt 17. napon kritikus thrombopénia, masszív, keringést megingató meléna Fvs: 0,6, hgb: 52, thr: 2 Naponta végzett thrombocyta szubsztitúció A thrombocyta szám - dacára a naponta végzett, poolozott thr transzfúzióknak - 0-5 G/L tartományban maradt Nincs increment
Ha nem vagy változékony, életképtelen vagy Ha változékony vagy, problémáid lesznek Anonim evolúcióbiológus
Alloimmunitás Egy faj egyedei közötti molekuláris különbségek kiváltotta immunválasz Célpontja lehet Magzat Átültetett, átömlesztett szövet, szerv Recipiens szövet, szerv Következménye lehet Károsítás, sorvadás, elhalás Graft károsodás, kilökődés Recipiens szervezet károsodása
Elméleti előadás vázlat A hatás célja (A target antigén hol jelenik meg?) A hatás fő közvetítői Magzat Átültetett szövet, szerv Sejtek Anyai= recipiens sejtek magzat= donor Recipiens sejtek beültetett szerv, szövet Antitestek Anyai= recipiens antittestek magzat= donor Recipiens antitestjei beültetett szerv, szövet Recipiens szövetei Donor sejtek recipiens sejtek Donor antitestjei recipiens
Elméleti előadás vázlat A hatás célja (A target antigén hol jelenik meg?) A hatás fő közvetítői Magzat Átültetett szövet, szerv Sejtek Anyai= recipiens sejtek magzat= donor Recipiens sejtek beültetett szerv, szövet Antitestek Anyai= recipiens antittestek magzat= donor Recipiens antitestjei beültetett szerv, szövet Recipiens szövetei Donor sejtek recipiens sejtek Donor antitestjei recipiens
Graft-versus host betegség (GvHD) A donor limfocitáinak válasza a recipiens szövetei ellen Csontvelőátültetés (SCT-GvHD) Transzfúzió-asszociált GvHD (TA-GvHD Passenger lymphocytes (solid organ tx) Csontvelő átültetés esetén gyakori (recipiensek 30-70%- a), klinikailag jelentős problémát (mortalitása 5-10%) okoz Akut (10-35. nap között) Krónikus (>35 nap után) Proliferációra képes limfocita szennyezést tartalmazó vérkészítmény transzfúziója esetén arra fogékonyakban TA-GvHD alakul ki (megelőzhető)
A graft-versus host betegség klinikai képe SCT-GvHD Láz Bőrtünetek Eritéma hemorrhagiás bulla GI tünetek Hasmenés Icterus Intrahepatikus cholestasis TA-GvHD Láz Bőrtünetek Eritéma hemorrhagiás bulla GI tünetek Hasmenés Icterus Intrahepatikus cholestasis Súlyos csontvelő aplázia GvHD Laboratóriumi igazolása: GvHD Differenciál diagnózisa: Bőrbiopszia (vagy ritkán máj, bél): Vírusfertőzés mononuclearis infiltráció, Gyógyszermellékhatás basalmembrán károsodás, eosinophilia hiánya Microchimerizmus igazolása Donor HLA igazolása perifériás vérben (PCR)
Milyen vérkészítmények okozhatnak TA-GvHD-t? Minden készítmény, ami proliferációra képes, élő limfocitákat tartalmaz Gyakorlatilag: friss vörösvértest, thrombocyta és granulocyta készítmény Elméletileg: fagyasztott plazma Rokonoktól származó készítmények (irányított véradás)
Kik a TA-GvHD-re veszélyeztetett betegek? Szerzett sejtes immundefektusban szenvedők Alapbetegség miatt (Hodgkin ly, non-hodgkin ly, akut leukémiák) Kezelés miatt (SCT, kemoterápia [fludarabine], poszttranszplantációs immunszuppresszió) Veleszületett sejtes immundefektusban szenvedők SCID DiGeorge szindróma Koraszülöttek, éretlen újszülöttek Intrauterin transzfúzióban részesülő magzatok Shared-HLA konstellációjú donor-recipiens párok (rokon véradás, Japán)
A TA-GvHD gyakorlatilag nem kezelhető, de megelőzhető A súlyos csontvelő aplázia csaknem minden érintettben fatális kimenetelű (infektív szövődmények) A TA-GvHD megelőzhető a vérkészítmény sugarazásával Sejtproliferáció gátlása (15-50 Gy készítményenként) Universal leucoreduction (szűrés) Célja a vírusfertőzések és az allo-immunizálás csökkentése, de alkalmasnak tűnik a TA-GvHD megelőzésére is Patogén-inaktiváció (UV-kezelés érzékenyítés után, DNS károsítás) Célja a vírusfertőzések átvitelének csökkentése, de alkalmasnak tűnik a TA-GvHD megelőzésére is
Elméleti előadás vázlat A hatás célja (A target antigén hol jelenik meg?) A hatás fő közvetítői Magzat Átültetett szövet, szerv Sejtek Anyai= recipiens sejtek magzat= donor Recipiens sejtek beültetett szerv, szövet Antitestek Anyai= recipiens antittestek magzat= donor Recipiens antitestjei beültetett szerv, szövet Recipiens szövetei Donor sejtek recipiens sejtek Donor antitestjei recipiens
VVT és PLT alloimmunizáció terhesség során Az anya immunrendszerének szenzitizálódása (IgG antitestek) idegen sejtfelszíni antigénekkel szemben a terhesség során Gyakori: D, anti-kell, -c és -E Ritkább: egyéb vvt antigének, HLA és HPA antigének Oka összetett, kulcsfontosságú az idegen antigént expresszáló sejtek anyai keringésbe való bejutása Szenzitizálódás: Syncytiotrophoblast mikropartikulumok (STMP) keringésbe jutása Boost: Spontán (lehet fel nem ismert) vagy művi abortusz, ectopiás terhesség, placenta abrupció, feto-maternális hemorrhagia, hasi trauma, eszközös beavatkozás Transzfúzió
Placenta 1 Föto-maternális transzfúzió 3 4 2 Kumpe& Manoussaka, Vox Sanguinis Volume 102, Issue 1, pages 2 12, January 2012
Az alloimmunizációs mechanizmus felelős: Irreguláris vörösvértest ellenes alloantitestek megjelenéséért Hemolitikus transzfúziós szövődmények, Magzati és újszülöttkori hemolitikus betegség Trombocita ellenes alloantitestek megjelenéséért HLA és HPA alloantitestek Trombocita refrakter állapot kialakulása Neonatális alloimmun thrombopénia kialakulása Neutrofil granulocita ellenes alloantitestek megjelenéséért TRALI Újszülöttkori alloimmun neutropénia
Elméleti előadás vázlat A hatás célja (A target antigén hol jelenik meg?) A hatás fő közvetítői Magzat Átültetett szövet, szerv Sejtek Anyai= recipiens sejtek magzat= donor Recipiens sejtek beültetett szerv, szövet Antitestek Anyai= recipiens antittestek magzat= donor Recipiens antitestjei beültetett szerv, szövet Recipiens szövetei Donor sejtek recipiens sejtek Donor antitestjei recipiens
RhD alloimmunizáció profilaxisa Vércsoport vizsgálat kötelező első és harmadik trimeszterben (ABO és Rh(D) meghatározás, irreguláris ellenanyagszűrés (enzimes közegben és indirekt Coombs teszttel, direkt Coombs teszt) RhD negatív vagy korábbi immunizációs anamnézissel rendelkező terhesekben 28. héten is A rutin ante- (28. hét, majd 3. trimeszterben 30, 32, 34. héten) és postnatális profilaxis anti-d immunglobulinnal hatékonyan csökkentette az alloimmunizációt és a magzat / újszülött hemolitikus betegségét Szükséges az anti-d profilaxis ismétlése minden rizikós beavatkozás előtt is Szüléskor az anya savója anti-d pozitív lesz! Az újszülött RhD meghatározásával probléma adódhat, és a direkt Coombs reakció pozitív lehet (anti-d felezési ideje ~3 hét)
Bné JR, befejezés Trombocita szerológiai státusz A betegnél azonosított thrombocita ellenes anitest: HLA ellenes antitest Transzfúziós javaslat: fehérvérsejt mentesített, választott thrombocyta készítmény adása javasolt Az ismert HLA státuszú donor pool-ból választott donor legyen negatív az azonosított HLA alloantitest által felismert HLA antigénre Indukciós kezelést követően javuló vérképpel otthonába bocsátva Második citosztatikus ciklus során ismételt kritikus thrombopénia, ami a választott thrombocyta készítménnyel is nehezen uralható (poliszenzitizálódás?)
Ismert, alloimmun reakció kiváltását okozó thrombocita antigének Peterson és mtsai, British Journal of Haematology Volume 161, Issue 1, pages 3 14, April 2013
Elméleti előadás vázlat A hatás célja (A target antigén hol jelenik meg?) A hatás fő közvetítői Magzat Átültetett szövet, szerv Sejtek Anyai= recipiens sejtek magzat= donor Recipiens sejtek beültetett szerv, szövet Antitestek Anyai= recipiens antittestek magzat= donor Recipiens antitestjei beültetett szerv, szövet Recipiens szövetei Donor sejtek recipiens sejtek Donor antitestjei recipiens
Transfusion-related acute lung injury (TRALI) Definíció, TRALI: Akut kezdet, transzfúziót követő 6 órán belül PaO2/FiO2 <300 Hgmm Kétoldali infiltrátum megjelenése (változása) a mellkasröntgenen Tüdő-ödéma kizárható (PAOP <18 Hgmm vagy CVP<15 Hgmm) Tüdőkárosodás egyéb rizikótényezője nincs jelen Lehetséges TRALI: Tüdőkárosodás egyéb rizikótényezője jelen van, és a beteg kapott transzfúziót is Műtét Sepsis Pneumonia Incidencia: a vérátömlesztésben részesülő betegeket %-os nagyságrendben érinti (5-8%) Fokozott a rizikó a critically ill betegek csoportjában
A TRALI patogenezise Az eredeti megfigyelés (5 eset, 1983) szerint a donor vérkészítményben jelen lévő leukocita ellenes antitestek okozták a kórképet Anti-HLA Anti-neutrophil (HNA) Többször szült donorok vére fokozott rizikót jelent De: később HLA és HNA antitest negatív vérkészítmények esetén is megfigyeltek TRALI-t, és több HLA/HNA pozitív vér nem okozott TRALI-t Two-hit modell: Pulmonális granulociták előzetes aktiváltsága a súlyos alapbetegség miatt Vérkészítményben lévő immun- és nem-immun aktiváló faktorok Mai koncepció: treshold modell Hatékony, oki kezelése nincs, ezért a hangsúly a TRALI bejelentésén, kivizsgálásán és megelőzésén van
A TRALI megelőzése Immun mediált TRALI HLA vagy HNA pozitív donorok kizárása a véradásból Lehetséges HLA vagy HNA pozitív donorok kizárása a véradásból Férfiak (~10%) Nullipara (~10%) Multipara (~30%) Donorok kizárása mérés alapján Kevert plazmakészítmények Nem-immun mediált TRALI Vérkészítmények tárolási idejének csökkentése, előállításuk optimalizálása, javítása Konzervatív transzfúziós gyakorlat
Vérkészítmények kezelésének célja, immunológiai aspektusok Szűrés Fehérvérsejt mentesítés, fizikai úton Fehérvérsejteken expresszálódó alloantigénekkel való expozíció csökkentése Fehérvérsejtekben szaporodó (hordozott) vírusok átvitelének csökkentése Sugarazás (Fehér) vérsejtek proliferáció képességének megszüntetése TA-GvHD megelőzése Mosás Plazma mentesítés Alloantigének (pl. IgA, haptoglobin) mennyiségének csökkentése (anafilaxia rizikójának csökkentése) Alloantitestek eliminálása, mikropartikulumok eltávolítása (TRALI rizikójának csökkentése)
A hatás célja (A target antigén hol jelenik meg?) A hatás fő közvetítői Magzat Átültetett szövet, szerv Sejtek Meddőség, Sp. abortusz (Anyai= recipiens sejtek magzat= donor) Kilökődési reakció (Recipiens sejtek beültetett szerv) Antitestek RhD inkompatibilitás Foetalis alloimmun thrombopenia és neutropénia (Anyai= recipiens antittestek magzat= donor) AMR, Alloimmun HA, thrombopenia (Recipiens antitestjei graft) Recipiens szövetei GvHD, TA-GvHD (Donor sejtek recipiens sejtek) TRALI (Donor antitestjei recipiens)
Köszönöm a figyelmet! Köszönetemet fejezem ki Dr. Farkas Péternek (III. Belklinika) a bemutatott betegtörténetért és konzultációért.