Az Országos Traumatológiai Intézet közleménye A fasciitis nodularis ritka formája DR. RÉKÓ GYULA, DR. LACZKÓ TIBOR Érkezett: 1999. február 22. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk az agresszív fibromatosisok csoportjába tartozó fasciitis nodularis egy ritka, késõi degeneratív szöveti elváltozásokat mutató típusát ismertetik. Felhívják a figyelmet a gyakran felmerülõ differenciáldiagnosztikai problémákra. Ismertetik azokat a klinikai és morphológiai jellemzõket, amelyek megnehezítik, majd azokat, amelyek lehetõvé teszik elkülönítését egyes malignómáktól, illetve más benignus tumoros, vagy tumorszerû elváltozástól. Részletesen ismertetésre kerülnek a jellemzõ hisztológiai és elektronmikroszkópos tulajdonságok. Kulcsszavak: fasciitis, fibroma Gy. Rékó, T. Laczkó: A rare form of fasciitis nodularis Authors introduce a rare type of the fascitis nodularis from the group of aggressive fibromatosis with late degenerative tissue changes. They point out the importance of differential diagnostic problems. The clinical and morphological characteristics are introduced to make differentiation easier from any malignant and benign tumours or tumour-like lesions. Histological and electronmícroscopícal characterístícs are díscussed thoroughly as well. Keywords: Fasciitis, Fibroma BEVEZETÉS A fasciitis nodularis az agresszív fibromatosisok csoportjába tartozó ritka elváltozás. Fõként fiatal felnõttekben jelentkezik, 60 éves kor fölött ritka. A nemek közötti megoszlás egyenlõ. Jelentõségét az adja, hogy differenciáldiagnosztikus problémát okozhat, mivel esetenként gyors, infiltratív növekedése, sejtdússága miatt fibrosarcomával téveszthetõ össze nemcsak klinikailag, hanem szövettanilag is. Az általunk ismertetett eset ezen entitás egy ritka, degeneratív formáját mutatja be. ESETISMERTETÉS Az 56 éves nõ jobb felkarjának középsõ harmadában a dorsalis felszínen az utóbbi hónapokban észlelt göb gyors növekedésnek indult, illetve a környezõ szövetekben lobos reakció jelentkezett. Az elváltozás életvitelében zavarta, ezért fordult orvoshoz. A radiológiai vizsgálatok, valamint a mûtéti eltávolítás során kiderült, hogy a szövetszaporulat közvetlenül a bõr alatt, epifascialisan helyezkedett el, és vékony tok vette körül (1., 2. ábra). 1. ábra: Röntgen felvételen a musculus deltoideus fölött elhelyezkedõ jól körülhatárolt képlet látható (nyilak). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4. 341
A beteg reakciómentesen gyógyuló sebbel távozott, azóta recidíváról, vagy egyéb panaszról nincs tudomásunk. Kórszövettani vizsgálatra fény-, és elektronmikroszkópos feldolgozás céljára vettünk mintát. A fénymikroszkópos vizsgálathoz a hematoxilin-eosin, Masson-, és Pikrosziriusz festéseket, valamint PAS-reakciót alkalmaztunk. Makroszkópos vizsgálat: Egy 40x3 5x3 5 mm-es, felszínén egyenetlenül dudoros, metszlapon szürkésvörhenyes, sárgásan térképezett, tömött, rugalmas tapintatú, hártyás tokkal bíró szövetrészlet, valamint egy szabálytalan alakú, 28x20 mm-es, szürkésfehér, 1 mm vastagságú szövetlemez, amelynek egyik oldalán 5 mm vastagságban sárga színû, zsírfényû szövet volt. Fénymikroszkópos vizsgálat: A készítménynek vaskos kötõszöveti tokja van, ennek külsõ oldalához zsírszövet rögzül. Magában a tokban kereksejtes, makrofágos beszûrõdés látszik, de a tokon belüli terime nem infiltrálja azt. A képlet fõ tömegét fibroblast burjánzás teszi ki, amely helyenként finom és vékony kollagén rostokat produkál, és ezek hálózatot képeznek, máshol pedig vaskos, homogén telepek keletkeztek, amelyek elsõ látásra az osteoid szövethez hasonlóak (3. ábra). További differenciáló festésekkel kiderült, hogy nem osteoidról, hanem tömeges, hyalinos kollagén lerakódásokról van szó, amelyekben polarizációs mikroszkóppal jól kimutatható az összecsapzódott rostszerkezet. A burjánzó fibroblastok mérsékelt fokú alak- és nagyságbeli eltérést mutatnak (4. ábra). A mag általában halvány festõdésû, néhol hólyagos és a sejtek többségében jól látható nucleolus van. Sejtosztódás nem figyelhetõ meg. Elvétve többmagvú sejtek is látszanak. A sejtplasma szemcsés, vagy vacuolisált, és néhány sejt plasmájában PAS-positivitás mutatható ki. 342 2. ábra: Ultrahangos vizsgálat során közvetlenül a bõr alatt vékony tokkal körülvett, inhomogén szerkezetû képlet mutatkozott 3. ábra: A rostos alapállományban osteoid-szerû szigetek alakultak ki (1/a: pikrosziriusz, 120x; 1/b: HE, 200x), amelyekbe sejtes elemek ágyazódtak ( 1 /b). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4.
Elektronmikroszkópos vizsgálat: A formalinban fixált anyagokból 10 különbözõ helyrõl történt félvékonyés ultravékonymetszet készítés. Az elõbbieket fénymikroszkóppal, az utóbbiakat elektronmikroszkóppal vizsgáltuk. Az ultrastruktúrális képben sejtdúsabb és sejtszegényebb területek egyaránt elõfordultak. Néhol a megnyúlt, hosszúkás sejtek összecsapzódtak, míg máshol bõ alapállomány és rostozat választotta el õket egymástól. A finomszerkezeti képben több sejttípust lehetett elkülöníteni. A sejtek többsége fibroblast, ezekben megnyúlt ovális vagy indentált sejtmagok voltak (5/a ábra). A nucleus chromatin-tartalma szegényes. Elvétve látszott nucleolus. Néhol zsugorodott sejtmagok mutatkoztak. Ezekben a chromatin durva rögösen a maghártyához tapadt, és összességükben ezek apoptotikus sejtek benyomását keltették. Elõfordult néhány fibroblastban unitmembránnal körülvett vesiculum, amelyekben erõsen elektrondenz szemcsés anyag helyezkedett el. A fibroblastok számos mitochondriumot, jól fejlett durva felszínû endoplasmás reticulumot, és viszonylag nagyszámú lysosomát tartalmaztak. Egyes sejtekben zsírvacuolumok, vagy olyan hólyagcsák voltak, amelyekben mérsékelten sugárfogó pelyhes anyag látszott, ez esetleg prokollagénnek felel meg. A sejtek másik típusa a myofibroblast, ezeknek cytoplasmájában kb. 4 nm átmérõjû myofilamentumok látszottak (5/b ábra). A fibroblastok és myofibroblastok körül tömegesen található rendezetlen prokollagén mikrofilamentum. Az extracelluláris térben szokatlanul vékony kollagén fibrillumok helyezkedtek el, átmérõjük nem haladta meg a 10 nm-t. (Az adott területen a kollagén filamentumok normális vastagsága 50-100 nm szokott lenni.) A vékony fibrillumok között az elõbbieknél 60-100-szor vastagabbak, 4. ábra: Mérsékelt polymorphiát mutató, helyenként vacuolizált fiboblastok, hyalinos alapállománnyal körülvéve. (HE, 200x) 5. ábra: Indentált, megnyúlt magokkal rendelkezõ fibroblastok (5/a), amelyek jelentõs része sejtplazmájában myofilamentumokat tartalmaz (M). A sejtek körül kollagén rostok (K) láthatók (5/b). (TEM, 3/a: 4000x, 3/b: 8000x) úgynevezett amianthoid rostok is elõfordultak (6. ábra). Ezek többsége struktúrálatlan, de kontúrjaik élesek. A fénymikroszkópos képben osteoid-szerû területeknek vélt részeken fi- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4. 343
noman szemcsés fehérje és/vagy glycosaminoglycanok rakódtak le. Ebben az alapállomány-tömegben szinte elvesznek a vékony, rövid, és rendezetlen elhelyezkedésû kollagén fibrillumok, amelyeknek egy részén a harántcsíkolat sem ismerhetõ fel. Az osteoid-szerû masszában kisebb-nagyobb mészkicsapódások, valamint sejttörmelék és myelinfigura-szerû képletek látszottak. Végül a harmadik sejtféleség, amely legkisebb számban fordult elõ, a histiocyták. Protoplasmájukban számos nagy vacuolum képzõdött, és a hólyagcsák üregében különbözõ alakos és amorph képletek helyezkedtek el. Több helyen pálcaszerû, erõsen elektrondenz kristályok figyelhetõk meg, amelyeknek két vége lekerekített. Ezek hosszúsága párszáz nm-tõl 2000 nm-ig terjedt, vastagságuk azonban egyenletesen 40-50 nmnek bizonyult. A tumorban kevés kapilláris és még kevesebb arteriola ismerhetõ fel. Az erek falfelépítése szabályosnak látszott. 6. ábra: MEGBESZÉLÉS A kollagén rostok között összetömörült, elektrondenz szigeteket képezõ fehérjeszemcsék (6/a), valamint vaskos amianthoid A fasciitis nodularist, mint külön rostok (A) figyelhetõk meg (6/b). (TEM, 4/a: 6000x, 4/b: entitást elsõ ízben 1955-ben írták le 4000x) subcutan pseudosarcomatosus fibromatosis néven. Napjainkban az agresszív fibromatosisok csoportjába sorolják, a desmoiddal, digitalis fibromatosissal, stb. együtt. Közös tulajdonságuk az infiltratív növekedés, gyakori recidíva, de áttétet nem képeznek. Az irodalomban fellelhetõ immunhisztokémiai és ultrastrukturális vizsgálatok tanúsága szerint fõként myofibroblastok proliferációjáról van szó (5, 6, 8), ezt igazolják saját eredményeink is. Keletkezésének oka máig sem tisztázott: valószínûleg lokalis trauma, vagy nem specifikus gyulladásos folyamat indukálja a fibroblastburjánzást (2, 3). Jellemzõ a gyors növekedés, az elsõ észleléstõl számított néhány héten belül 4-5 cm-es nagyságot is elérhet. Általában bõr alatti tömött csomóként jelentkezik, ami körülírt, de tokja többnyire nincs. A subcutan forma, ami a superficialis fasciákból indul ki, kb. 3-4-szer gyakoribb az intramuscularis és a fascialis típusoknál. A lokalizációra vonatkozó felosztáson kívül szövettani megjelenés szerinti csoportosítás is létezik, de ezek az altípusok az elváltozás korára vonatkozóan is információt nyújtanak (7). A korai stádiumra jellemzõ myxoid forma késõbb sejtdússá válik, végül, - mint esetünkben is - a ritkán látható fibrosus, hyalinos alapállományú szöveti kép jelenik meg. Néhány esetben csont- és porcmetaplasia is kialakul (1). Néha a környezõ szöveteket is infiltrálja, ilyenkor ez a sejtdús szöveti képpel és a gyors növekedéssel együtt malignitás gyanúját veti fel. A differenciáldiagnózisban segíthet, hogy a fibrosarcomára a nagyobb mitotikus aktivitás, az atípusos sejtoszlások jelenléte, a polymorphia, a nagyobb méret, és a mélyebb lokalizáció a jellemzõ. 344 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4.
Esetünkben tokkal körülvett, hónapok óta jelenlévõ elváltozásról van szó, ezért a szöveti képben már fellelhetõek a késõi formára jellemzõ sajátságok, mint például az alapállomány hegesedése, kiterjedt hyalinos átalakulása, valamint az ultrastrukturális vizsgálatok során kimutatott amianthoid rostok jelenléte, ami ugyancsak az alapállomány késõi stádiumban bekövetkezõ degeneratív elváltozásaira utal (4). Ez utóbbi jellemzõk és a tok jelenléte ritkán fellelhetõ variánssá teszik az általunk ismertetett elváltozást. Az esetet azért tartjuk közlésre érdemesnek, mert az egyébként sem túl gyakori nodularis fascütis egy ritka, késõi változatát képviseli. Feltehetõen a gyors növekedés miatt a betegek általában korán orvoshoz fordulnak a,,daganat jelentkezésekor, annak eltávolítása és feldolgozása korai stádiumban megtörténik, így a késõi degeneratív forma ritkábban látható. IRODALOM 1. Bernstein K. E., Lattes R.: Nodular (pseudosarcomatosus) fascütis, a nonrecurrent lesion: clinicopathologic study of 134 cases. Cancer, 1982. 49: 1668-1678. 2. Coffin C. M., Dehner L. P.. Meis Kindblom J. M.: Inflammatory myofibroblastic tumor, inflammatory fibrosarcoma, and related lesions: a historical review with differential diagnostic considerations. Semin. Diagn. Pathol. 1998. 15: 102-110. 3. Enzinger F. M... Weiss S. V.: Benign tumors and tumorlike lesions of fibrous tissue. In: Enzinger F.M., Weiss S.V. (eds): Soft tissue tumors. St. Louis, Mosby. 1988. 102-135. p. 4. Józsa L., Kannus P., Bálint B. J.: Amianthoid fibers in ruptured human tendons. Path. Res. Pract. 1993. 189: 204-208. 5. Montgomery E. A., Meis J. M.: Nodular fascütis. Its morphologic spectrum and immunohistochemical profile. Am. J. Surg. Pathol. 1991. 15: 942-948. 6. Sakamoto T., Ishibashi T., Ohnishi Y. Inomata H.: Immunohistological and electron microscopical study of nodular fasciitis of the orbit. Br. J. Ophthalmol. 1991. 75: 636-638. 7. Shimizu S. Hashimoto H., Eniojii M.: Nodular fasciitis: an analysis of 250 patients. Pathology, 1984. 16: 161-166. 8. Yang P., Hirose T. Seki K., Hase awa T., Hizawa K., Sano T.: Myofibroblastic tumor of soft tissue displaying desminpositive and actin-negatíve immunophenotypes. Pathol. Int. 1996. 46: 696-703. Dr Rékó Gyula Országos Traumatológiai Intézet 1081 Budapest, Fiumei út 17. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4. 345