A perifériás verőérbetegségek diagnosztikája, akut és krónikus ellátása

A perifériás verőérbetegségek diagnosztikája, akut és krónikus ellátása Járai Zoltán Szent Imre Egyetemi Oktatókórház Általános Kardiológiai Profil, Budapest

Előadásvázlat A perifériás verőérbetegség jelentősége Carotisbetegség Diagnosztika Kezelés Alsóvégtagi lokalizáció Diagnosztika Kezelés

Definíció PAD Az aorta ágainak (a. carotis, a. vertebralis, a. brachialis, a. mesenterica, a renalis, alsó végtagi verőerek) atherosclerotikus megbetegedései ESC-2011 Az aorta és nem koszorúeres ágainak - progresszív stenosisa/elzáródása - aneurysmaticus tágulata ACCF/AHA-2005-2011 Tendera et al, Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906.

A perifériás obliteratív verőérbetegség Jelentőség: - gyakori - prognosztikai értéke van

A perifériás érbetegség és a claudicatio intermittens prevalenciája % 16 14 12 10 8 6 4 2 6-12% 0 <40 40-49 50-59 60-69 >70 Kor (év) Schroll M et al. J Chron Dis. 1981;34:261-269. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. Fowkes FG, et al. Int J Epidemiol. 1991;20:384-392. Newman AB, et al. J Clin Epidemiol. 1991;44:15-20. Newman AB, et al. Circulation 1993;88:837-845. Zheng ZJ, et al. Atherosclerosis. 1997;131:115-125. Hiatt WR, et al. Circulation. 1995;91:1472-79., Ann Vasc Surg, 1989;3:273-77

Túlélés San Diego study: PAD mortalitás 1.00 0.75 Nincs PAD 0.50 0.25 Aszimptómás Szimptómás Súlyos szimptómás 0.00 0 2 4 6 8 10 12 Idő (évek) Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381 386.

Összmortalitás kockázata HR 5 4 3 2 1 0 : 23339 : 24955 <0,6 0,61-0,7 0,71-0,8 0,81-0,9 0,91-1,0 1,01-1,10 1,11-1,2 1,21-1,3 1,31-1,4 >1,4 Nők Férfiak Fowkes FGR et al for Ankle Brachial Index Collaboration, JAMA 2008;300(2):197-208

Előadásvázlat A perifériás verőérbetegség jelentősége Carotisbetegség Diagnosztika Kezelés Alsóvégtagi lokalizáció Diagnosztika Kezelés Multiplex érbetegek ellátása

Diagnosztika carotis Szimptómás stenosis: a megelőző 6 hónapban azonos oldali TIA vagy stroke A különböző módszerek (CDS, CTA, MRA) a szignifikáns carotis stenosis diagnosztikájában egyenértékűek Revaszkularizáció előtt két módszer alkalmazása ajánlott Súlyos fokú, tünetmentes carotis stenosis esetén koponya CT elvégzése is javasolt Carotis zörej megléte a szívinfarktus rizikóját és a kardiovaszkuláris halálozást a duplájára emeli

Diagnosztika carotis Ajánlás Duplex UH vizsgálat, CTA és/vagy MRA végzése a javasolt módszer a carotis stenosis igazolására és súlyosságának megítélésére Osztály Evidenciaszint I A Tendera et al, Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906.

DSA A digitalis szubtrakciós angiographia évtizedeken át az arany-standard metódus volt a léziók lokalizálására, jelenleg csak olyan betegekben javasolt, akik biztosan intervencióra, különösen endovaszkuláris intervencióra kerülnek. A jelenleg használatos noninvazív módszerek megfelelő képalkotást tesznek lehetővé kisebb sugárterhelés és egyéb szövődményráta mellett. Tendera et al, Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906.

Tünetmentes carotis stenosis ellátása Ajánlás Osztály Evidenciaszint Minden tünetmentes carotis stenosis esetében szükséges a vérlemezkegátló kezelés alkalmazása I B Minden tünetmentes carotis stenosis esetében szükséges a statin kezelés alkalmazása Amennyiben a carotis stenosis mértéke 60% CEA megfontolandó* IIa A Amennyiben a carotis stenosis mértéke 60% CAS alternatívája lehet a CEA-nak** I IIb *Ha a centrum perioperativ stroke és mortalitási aránya < 3% és a beteg várható túlélése > 5 év **Ha a nagyvolumenű centrum perioperativ stroke és mortalitási aránya < 3% C B Tendera et al, Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906.

Tüneteket okozó carotis stenosis ellátása Ajánlás Osztály Evidenciaszint Minden tünetet okozó carotis stenosis esetében szükséges a vérlemezkegátló kezelés alkalmazása I A Minden tünetet okozó carotis stenosis esetében szükséges a statin kezelés alkalmazása Minden tünetet okozó 70-99% közötti carotis stenosis esetében CEA javasolt a rekurrens stroke megelőzésére Minden tünetet okozó 50-69% közötti carotis stenosis esetében CEA mérlegelendő a rekurrens stroke megelőzésére függően a betegkockázattól I I IIa B A A Tendera et al, Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906.

Tendera et al, Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906.

Előadásvázlat A perifériás verőérbetegség jelentősége Carotisbetegség Diagnosztika Kezelés Alsóvégtagi lokalizáció Diagnosztika Kezelés Multiplex érbetegek ellátása

Alsóvégtagi lokalizáció klasszifikáció Fontaine Stádium klin.állapot I. Tünetmentes II.a. Enyhe CI II.b. Kp. súlyossúlyos CI III. Nyugalmi fájdalom IV. Ulcus / gangrena claudicatio intermittens chr. kritikus végtagischaemia TASC II, J. Vasc Surg. 2007;45(1)S5A-S67A

Diagnosztika PAD Tünetek, fizikális vizsgálat Boka-kar index Szenzitivitás: 79% Specificitás: 96% Futószőnyeg Duplex ultrahang Szenzitivitás >50% stenosis esetén: 85-90% Specificitás: >95% CTA MRA DSA

A boka kar index I. oszt. ajánlás Terhelésre jelentkező AV-i fájdalom Nem gyógyuló sebek 70 évnél idősebbek 50 évnél idősebb dohányzók 50 évnél idősebb diabetesesek Kis/Közepes CV kockázatú betegek AHA, 2006, 2012 ESC, 2011 MAÉT ajánlás, 2010

A boka-kar index SZENZITIVITÁS ÉS SPECIFICITÁS: 50 %-os stenosis felett: szenzitivitás ~90% specificitás ~98% Szenzitivitás % Specificitás % Papanicolau kenet 30-87 86-100 Weber teszt 37-78 87-98 Mammographia 75-90 90-95 BKI 95 100 Belch JJF et al. Arch Intern Med 2003;163:884-892

A boka-kar index értékelése Egészséges (normál): 1-1,29 Határérték: 0,91-0,99 Kóros 0,9 Enyhe: 0,70-0,90 Középsúlyos: 0,41-0,69 Súlyos 0,4 Nem komprimálható: > 1,3

Mönckeberg mediasclerosis

ESC-2011 ajánlás Ajánlás Osztály Evidenciaszint Az alsóvégtagi perifériás verő-érbetegség szűrésére és diagnosz-tizálására az elsőként választandó vizsgálat a BKI meghatározás I B AHA-2012 ajánlás Ajánlás Osztály Evidenciaszint Amennyiben a tünetek és klinikai jelek alapján perifériás verőérbetegség gyanúja merül fel, a diagnózis felállítására a boka-kar index meghatározás az elsőként választandó noninvazív diagnosztikai módszer I A Tendera et al, European Heart Journal, 2011; 32:2851 2906 Aboyans V et al. Circulation, 2012;126:00-00. DOI: 10.1161/CIR.0b013e318276fbcb

Diagnosztika PAD Ajánlás Osztály Evidenciaszint Alsóvégtagi perifériás verőérbetegség esetében a lézió lokalizációjára és igazolására elsőként javasolt noninvazív teszt a szegmentális systolés vérnyomásmérés, a pulzusvolumen regisztrálás, a Doppler áramlásmérés, a Doppler ultrahang vizsgálat Doppler ultrahang vizsgálat és/vagy CTA és/vagy MRA indikált az alsóvégtagi verőérszűkület esetében a lézió(k) lokalizációjára és a revaszkularizáció típusának megítélésére I I B A Tendera et al, Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906.

AHA-2012 ajánlás Ajánlás Osztály Evidenciaszint A BKI érték a standard rizikó pontrendszerekhez képest többlet információt ad a jövőbeli kardiovaszkuláris események predikciójában Azon egyének, akiknek a BKI értéke 0,90 vagy 1,40, a kardiovaszkuláris események és mortalitás tekintetében nagyobb kockázatúak függetlenül attól, hogy perifériás verőérbetegségük tünetekkel jár-e, illetve, hogy milyen egyéb kardiovaszkuláris kockázati tényezőik vannak IIa I Aboyans V et al. Circulation, 2012;126:00-00. DOI: 10.1161/CIR.0b013e318276fbcb A A

Oszcillometriás vs. hagyományos módszer Aboyans V et al. Circulation, 2012;126:00-00. DOI: 10.1161/CIR.0b013e318276fbcb

PAD kezelése általános elvek Ajánlás Osztály Evidenciaszint Minden perifériás verőérbeteg számára javasolni kell a dohányzó leszoktató programokat I B Minden perifériás verőérbeteg esetében az LDL koleszterin értéket <2,5 mmol/l, optimálisan <1,8 mmol/l célértékre, vagy legalább a kiindulási érték >50% -ával kell csökkenteni Minden perifériás verőérbeteg esetében a vérnyomást <140/90 Hgmm célértékre kell csökkenteni I A A béta-blokkolók nem ellenjavalltak perifériás verőérbetegekben IIa B I C Tendera et al, Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906.

PAD kezelése általános elvek Ajánlás Osztály Evidenciaszint Minden perifériás verőérbeteg esetében a HbA1c célérték <6,5% I C Vérlemezkegátló kezelés javasolt tünetekkel járó perifériás verőérbetegségben I C Claudicatio intermittensben ellenőrzött mozgásterápia javasolt a tünetek enyhítésére I A Minden perifériás verőérbeteg esetében multidiszciplináris terápiás megközelítés javasolt I C Tendera et al, Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906.

Klasszifikáció Fontaine Stádium klinikai állapot I. Tünetmentes II.a. II.b. III. IV. Enyhe Kp. súlyos/súlyos Nyugalmi fájdalom Ulcus / gangrena claudicatio intermittens kritikus végtagischaemia TASC II, J. Vasc. Surg, 2007;45:S5-67A

Definíció Legalább 2 hete fennálló iszkémiás fekély, vagy gangréna a lábon. Legalább 2 hete fennálló, tartósan visszatérő és rendszeres fájdalomcsillapítást igénylő nyugalmi iszkémiás fájdalom. Boka magasságában mért szisztolés vérnyomás <50 Hgmm (öregujjon <30 Hgmm) (?). TASC II, J. Vasc Surg. 2007;45(1)S5A-S67A

Definíció Kezeletlenül 6 hónapon belül major végtag amputációhoz vezet. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines, Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654.

Definíció Krónikus szubklinikus kritikus végtagiszkémia Definíció ABI<0,4, bokanyomás<50 Hgmm Képalkotó: totális cruralis occlusio Speciális betegcsoport mozgásképtelenség (nincs claudicatio) Kor Cardiopulmonalis betegség Neurologiai betegségek (stroke után, Parkinson) diabetes mellitus (neuropathia) White et al, Semin. Vasc. Surg, 2007;20:62-67 TASC II Working Group, J. Vasc. Surg, 2007;45:S5-67A

Epidemiológia Incidencia 220/1 000 000/év 1 500-1000/1 000 000 lakos/év (becsült) 2 Prevalencia 60-90 éves populációban 1,2% 3 1 éves mortalitás arány ~25-45% 4 1. Rothwell et al, Lancet, 2004 2. TASC II Working Group, J. Vasc. Surg, 2007;45:S5-67A 3. Sigvant et al, J Vasc Surg 2007 4. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines, Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654.

Prognózis TASC II, J. Vasc. Surg, 2007;45:S5-67A

KVI kockázati tényezői Diabetesesek ~¼-ben kialakul KVI Függetlenek Összeadódnak TASC II, J. Vasc. Surg, 2007;45:S5-67A

A végtagvesztés kockázatát növelő tényezők KVI-ben A mikrovaszkuláris keringést csökkentő állapotok Diabetes mellitus Súlyos veseelégtelenség Súlyosan csökken perctérfogat (SZE, shock) Vasospasticus betegségek/állapotok (Raynaud, hideg) Dohányzás Állapotok, melyek fokozott igényt jelentenek a mikrovaszkuláris keringéssel szemben Infekciók (cellulitis, osteomyelitis) Bőrlézió, traumás sérülés ACC/AHA 2005 Practice Guidelines, Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654.

KVI lefolyás Primér kezelés Status 1 év múlva 50% revascularisatio 25% konzervatív terápia 25% primér amputatio 30% amputált 20% KVI 25% gyógyult 25% halott TASC II, J. Vasc. Surg, 2007;45:S5-67A

KVI terápiás alapelvek Igazolt KVI Revaszkularizációra alkalmas jelölt Revaszkularizációra NEM alkalmas jelölt Stabil fájdalom és lézió Elviselhetetlen fájdalom, szepszis Revaszkularizáció Konzervatív th Amputáció TASC II, J. Vasc Surg. 2007;45(1)S5A-S67A

KVI: konzervatív terápia 1. Fájdalomcsillapítás Acetaminophen/paracetamol NSAID Major analgetikum Ágy döntése Antidepresszánsok

KVI: konzervatív terápia 2. Sebkezelés Lokális (sebész bevonása) Debridement, necrectomia etc. Infekció kezelése (általában kevert Gram pozitív coccus, Gram negatív pálca és anaerob) Sebváladék tenyésztés Empírikus szisztémás antibiotikus kezelés Célzott szisztémás antibiotikus kezelés

KVI: konzervatív terápia 3. Gyógyszeres kezelés CV kockázatcsökkentő terápia Vazodilatátor prosztaglandin származékok Egyéb vazodilatátorok Thrombocytagátlók Antikoagulánsok Rheologiai, vazoaktív készítmények Egyéb kezelések Hyperbáriás oxigén Gerincvelő stimuláció VEGF, FGF, progenitor őssejt

KVI: konzervatív terápia 4. Egyéb betegségek kezelése Diabetes mellitus Hypertonia Szívelégtelenség Veseelégtelenség Anaemia

Krónikus kritikus végtagiszkémia Ajánlás Osztály Evidenciaszint Végtagmentés érdekében valamilyen típusú revaszkularizáció szükséges I A Amennyiben lehetséges endovascularis kezelés az elsőként választandó IIb B Amennyiben revaszkularizáció nem jön szóba prostanoid kezelés megfontolandó IIb B Tendera et al, Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906.

Akut kritikus végtagischaemia Végtagi perfúzió hirtelen csökkenése, mely veszélyezteti a végtagot.

Akut kritikus végtagischaemia 50-50% 10-20% 4-17/100000 lakos /év 70 éves kor felett

Embolia Embolia / Thrombosis Thrombosis Forrás: szív thrombus /80%/, vegetatio, tumor), nagyér thrombus (10-15%), sclerotikus plakk Háttér: lassú/turbulens áramlás atherosclerotikus szűkület, aneurysma, spasmus külső compressio, dehydratio thrombocyta-aggregatio (plakk ruptura) coagulopathiathrombophilia hyperviszkozitás (polycythaemia, leukaemia)

Embolia / Thrombosis Elzáródás helye: 10% AO bifurcatio 20% AI elágazódása 40-50% AFC, 15% AP Elzáródás helye: 30% aortoiliacalis, 50-70% femoropoplitealis, 1-20 %-ban cruralis. 8-10% FV TOS

Embolia / Thrombosis Általános jellemzők: Nincs collateralis: Általános jellemzők: Van collateralis: azonnali heves fájdalom, pulzushiány, hűvös-sápadtcyanotikus bőr az ellenoldali érrendszer általában ép a klinikai kép nem olyan drámai, mint akut embolisationál gyors progresszió atherosclerosis a másik végtagon is kimutatható

Embolia / Thrombosis Tünettan: 6P Pain Pallor Pulselessness Paralysis Paresthesia Perish by cold

Hirtelen jelentkező alsóvégtagi fájdalom Anamnézis és fizikális vizsgálat 6 P Tapintható pulzus Meleg végtag Jó mozgás és érzés Akut kritikus végtagischaemia 5000-10000 NE Na - heparin iv. Fájdalomcsillapítás Egyéb diagnózis

Összefoglalás 60%-ot meghaladó tünetmentes carotis stenosis esetében a a carotis revaszkularizáció meggondolandó 50-69% közötti tüneteket okozó carotis stenosis esetében a carotis revaszkularizáció meggondolandó 70-99% közötti tüneteket okozó carotis stenosis esetében a carotis revaszkularizáció kötelező (CABG előtt is!) DSA helyett CDS/CTA/MRA (3 közül 2) CDS javasolt myocardium revaszkularizáció esetén (megelőző CV betegség, carotis zörej, 70 évnél idősebb életkor, több-ér betegség, vagy igazolt PAD esetében)

Összefoglalás Alsóvégtagi perifériás verőérbetegség szűrésére a boka-kar index meghatározás elvégzése szükséges Konzervatív kezelés mindenképpen kell (műtét előtt, után, helyett) A konzervatív kezelés kötelező elemei: TAG, statin, dohányzás leszoktatás, CV rizikófaktorok célértékre kezelése (RR, HbA1c, LDL) Kritikus végtagiszkémia = igen nagykockázat

Köszönöm megtisztelő figyelmüket