Hypertonia vizsgálata és terápiája gyermekkorban Reusz György I. sz. Gyermekklinika
A téma t jelentısége Felnıttkori hypertonia gyakorisága, ga, szerepe a morbiditásban és s mortalitásban Gyermekkori hypertonia Sokáig kizárólag szekunder, renalis és s ritkán n endokrin eredetőnek tartottuk (prevalencia<0.5%) Új epidemia gyermekkorban: a hypertonia az asthma és s az obesitás s után n a harmadik leggyakoribb krónikus betegség gyermekkorban (prevalencia 3-6% 3!) 12/2/2013 Reusz: hypertonia 2
Esetmegbeszélés 16 éves fiú Háziorvosa fejfájás s miatt vizsgálta Mko karon ismételten 160-165 165 Hgmm-es systolés s vérnyomv rnyomásérték Súlya 101 kg, magasság g 171 cm Családban pater obes, diabetes mellitus, hypertonia 12/2/2013 Reusz: hypertonia 3
Esetismertetés További vizsgálatok? Etiológia? Metabolikus syndroma Egyéb b endokrin Cushing, Conn, thyroidea vascularis/renovasculáris/renalis ris/renalis Egyéb b szekunder Szervkárosod rosodás? s? 12/2/2013 Reusz: hypertonia 4
Esetmegbeszélés UpToDate 2013 12/2/2013 Reusz: hypertonia 5
Aorta coarctatio 3D rekonstrukciója (CD vizsgálat) a b a) A nyíl a szőkület helyét mutatja b) A kollaterálisok ábrázolása UpToDate
Esetismertetés Dg: Coarctatio aortae Hypertonia esetén n a vérnyomv rnyomást a beteg mind a négy n végtagjv gtagján n ellenırizni kell! 12/2/2013 Reusz: hypertonia 7
Esetismertetés s 2 17 éves lányl Anamnézis zisében fél f évvel ezelıttig nincs számottev mottevı betegség, g, 168 cm, 53 kg Fél évvel ezelıtt irreguláris ris menses miatt nıgyógyászhoz fordult, aki hormonterápi piában részesítette Mintegy 3 hónapja h visszatérıen fejfájásra panaszkodik, mely délutd lután, este jelentkezik, pihenésre szőnik Fáradékonyabbnak is érzi magát Felvételi elıkész szítıre jár, j sportol Körzetben vérnyomv rnyomásra 135/95 12/2/2013 Reusz: hypertonia 8
Esetismertetés s 2 További vizsgálatok? Etiológia? Renalis/renovasculáris/renovascul ris/renovasculáris Metabolikus syndroma Egyéb b endokrin Cushing, Conn, thyroidea Egyéb b szekunder Szervkárosod rosodás? s? 12/2/2013 Reusz: hypertonia 9
Esetismertetés s 2 Háziorvosa szemészhez szhez küldtek 12/2/2013 Reusz: hypertonia 10
Retinopathia RR: 185/105 Malignus hypertensio -papillaoedema, cotton wool folt, macularis exsudatum, haemorrhagia 12/2/2013 reusz: hypertonia 11
Retinopathia http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages/hypertensive-retinopathy.html http://www.healthcentral.com/high-blood-pressure/h/hypertensive-retinopathy.html
Esetismertetés s 2 Laboratóriumi riumi vizsgálatok Hgb 67 g/l Kreatinin 1100 mikromol/l CN: 45 mmol/l Ca: 1.8 mmol/l P: 2.3 mmol/l Vizelet: fehérje: 1.5 g/die Vizelet c:+, ac:-, üledék: zsúf f dysmorf vvs, 1-11 vvs cylinder 12/2/2013 Reusz: hypertonia 13
Esetismertetés s 2 DG: glomerulonephritis. Veseelégtelens gtelenség Mi magyarázza a diszkrepanciát t a körzeti k és az intézeti vérnyomv rnyomásmérés s között? k Gallavardin féle f akusztikus hézagh I. fázis: f az elsı,, dobbanó hang megjelenése, II. fázis: f a hang kiszélesedik III. fázis: f a hang felerısödik, élesebbé válik, IV. fázis: f a hang elhalkul, fojtottá válik, V. fázis: f a hang eltőnik. Gallavardin-féle le akusztikus hézag h (II.-III.) III.) serdülıkor elıtt V. gyakran hiányzik 12/2/2013 Reusz: hypertonia 14
Esetismertetés s 2 Súlyos vesefunkció-besz beszőkülés s sem mutat specifikus tünetekett Polyuria, polydipsia, vagy éppen folyadékretenci kretenció anémia csontfájdalom, deformitás s (kisdedek) Acidozis, elektrolit zavar tünetei, t szövıdm dményei 12/2/2013 Reusz: hypertonia 15
Hypertonia gyermekkorban 1) Fennáll ll-e e valóban hypertónia? A vérnyomás vizsgálata, méréstechnika, normálért rtékek 2) hypertonia elıfordul fordulásának gyakorisága ga és okai gyermekkorban etiológia az életkor függvf ggvényében 3) Kivizsgálás s menete 4) ) Terápia terápi piás s elvek gyermekkorban használt gyógyszerek gyszerek
A vérnyomv rnyomás vizsgálata, méréstechnika, normálért rtékek, 12/2/2013 Reusz: hypertonia 17
12/2/2013 Reusz: hypertonia 18
Vérnyomásmérı készülék Higanyos Kalibrált, lt, aneroid ( ó( órás )) vérnyomv rnyomásmérı Oscillometriás s elven mőködım mérı Gyermekkorra validált lt Gyermekmandzsetta sorozat Emelkedett vérnyomv rnyomást kalibrált lt aneroid mérıvel kell ellenırizni 12/2/2013 Reusz: hypertonia 19
12/2/2013 Reusz: hypertonia 20
Normálért rtékek, technika Mandzsetta: széless lessége a felkar kerület letének 40-44% 44%-a, azaz a felkar széless lességének mintegy 2/3-át kell fedje. Keskenyebb mandzsettával a valósn snál magasabb, szélesebb mandzsettával alacsonyabb értékeket kapunk. 12/2/2013 Reusz: hypertonia 21
Korfügg ggı normálért rtékek Reusz Gy, Tulassay T, Fekete FP (szerk): Hypertonia a Gyermekkorban. Golden Book. 2002. Budapest.
Testmagassag percentilis
Magasságf gfüggı normál érték Életkor Magasság percentil Fiúk Magasság percentil lányok Vérnyomás 5 25 75 95 5 25 75 95 év Hgmm Hgmm Szisztolés Diasztolés The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics (2004) 114(2 Suppl 4th Report): 555 576 576 nyomán
Vascularis haláloz lozás és s vérnyomv rnyomás Nık Férfiak kumulatív incidencia % normális optimális kumulatív incidencia % Magasnormális Magasnormális normális optimális évek évek Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-13. 12/2/2013 Reusz: hypertonia 25
A hypertonia definíci ciója és s súlyosss lyossági fok szerinti osztályoz lyozása gyermekekben és s serdülıkben Normál Prehypertonia (Korábban: határért rték hypertonia) Sys és s dia: < 90 percentil Sys és/vagy dia: 90 percentiltıl l 95 percentilig serdülıkben, ha a vérnyomv rnyomás meghaladja a 120/80 Hgmm-t Hypertonia Sys és/vagy dia: 95 percentiltıl l 99 1. fokozat percentil + 5 Hgmm-ig Hypertónia 2. fokozatú (súlyos) Sys és/vagy dia: >99 percentil + 5 Hgmm felett 12/2/2013 Reusz: hypertonia 26
A hypertonia gyakorisága ga gyermekkorban 12/2/2013 Reusz: hypertonia 27
A kövér k r gyermekek arány nyának nak változása 1963 és s 2004 között k 1999 2000 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) BMI>95 PC 12/2/2013 Reusz: hypertonia 28
A testsúlyt lytöbblet és s a vérnyomv rnyomás összefüggése 29
Az egyes kórokok k gyakorisága ga serdülıkor elıtt 12/2/2013 Reusz: hypertonia 30
Az egyes kórokok k gyakorisága ga serdülıkor elıtt (Still and Cotton (1967), Gill et al. (1976), Uhari and Koskimies (1979), André et al. (1980), Loirat et al. (1982), Dillon (1987), Wyszynska et al. (1992), Arar et al. (1994) adatai nyomán) Renoparenchimás (%) 75 Renovascularis (%) 10 Coarctatio aortae (%) 10 Endocrin & egyéb (%) 5
A hypertonia kivizsgálása sa 12/2/2013 Reusz: hypertonia 32
A hypertonia kivizsgálása: sa: - vannak-e e rizikófaktorok anamnézis - a családban elıfordul forduló magasvérnyom rnyomás, szívbetegs vbetegség, g, gyógyszerszed gyszerszedés - diabetes mellitus, hyperlipoproteinaemia, - Immunbetegség - Szület letési súlys - korábbi betegségek gek - perinatalis ellátás s (köld ldök-artéria ria kanülálás), hasi vagy fejet ért trauma vesebetegség - phacomatosis, endocrin betegség, g, - súlygyarapodás, súlyveszts lyvesztés 12/2/2013 Reusz: hypertonia 33
A hypertonia kivizsgálása, sa, fizikális vizsgálat Obesitas Anaemia Rachitis Fokozott virilizáci ció Café au lait foltok, neurofibromák Cushingoid küllemk Pulzus különbsk nbség g a felsı és s az alsóvégtag közöttk 12/2/2013 Reusz: hypertonia 34
A hypertonia kivizsgálása sa Elsı lépcsıben végzendv gzendı vizsgálatok - vizelet: vizeletvizsgálat, lat, ph, bakteriológia, 24 órás s elektrolit kiválaszt lasztás, s, GFR - szérum: CN, kreatinin, Na, K, Cl, húgysav, h ph, pco 2, éhezéses vércukor, v koleszterin, trigliceridek, vérkv rkép obesitásban: sban: vércukor v terhelés, inzulin, húgysavh - hasi ultrahang 12/2/2013 Reusz: hypertonia 35
A hypertonia kivizsgálása sa Második lépcsl pcsıben ajánlott vizsgálatok renalis Doppler UH, Dinamikus és s statikus vesescintigrafia EKG, echo-kardiogr kardiográfia Szemészeti vizsgálat Speciális vizsgálatok Renin meghatároz rozás (pharmacoscintigraphia) (CT-MR angiografia) Angiografia vesebiopszia Endocrin és s monogénes nes hypertoniák k vizsgálata 12/2/2013 Reusz: hypertonia 36
A hypertonia kivizsgálása sa van-e e másodlagos m célszerv c károsodk rosodás? s? szemfenéki eltérés coronaria, cardiovasculáris ris renalis 12/2/2013 Reusz: hypertonia 37
Zsugorvese Chr. Glomerulonephritis 12/2/2013 Reusz: hypertonia 38
Sclerosis tuberosa cysták (C) és angiomyolipoma 12/2/2013 Reusz: hypertonia 39
Arteria renalis stenosis Digitalis substractios angiografia a: captopril elıtt b: 1 mg/kg captopril után 30 perccel I(131) hippuran scintigrafia 12/2/2013 Reusz: hypertonia 40
Hypertonia terápi piája 1. Nem farmakológiai terápia
Nem farmakológiai terápia Sóbevitel testsúly stressz Ca, Mg, K bevitel 12/2/2013 Reusz: hypertonia 42
Yanomamo indiánok, nok, Venezuela (Na bevitel 1 mmol/nap, K bevitel 2-300 mmol/nap, Hypertonia = 0,0) 12/2/2013 Reusz: hypertonia 43
Sóbevitel és hypertonia összefüggése - populációs tanulmányok Hypertonia prevalenciája Sóbevitel (mmol/die) 12/2/2013 44
A vérnyomv rnyomás s korfügg ggı változása felnıttekben - a sóbevitel s hatása Systolés vérnyomás (HgMM) =130 mmol Na = 60 mmol Na Életkor (évek)) 12/2/2013 Reusz: hypertonia 45
Farmakológiai terápia elvei Szekvenciálisan adhatunk elsı vonalbeli szereket - speciális indikáci ciók k figyelembe vételev A kezelés s felépítése lépcsl pcsızetes legyen A legkevésb sbé toxicus szerrel kezdjük k a terápi piát Két t kisebb adagú kombináci ció hatásosabb lehet, és s kevesebb mellékhat khatással bír, b mint a nagyadagú monoterápia Kombináci cióban adott gyógyszerek gyszerek támadáspontja különbk nbözı legyen A kezelés s "individualizálása" a beteg szociális hátterének felmérését t is jelenti
Javasolt gyakorlat Tekintettel a gondozottak viszonylag kis számára adott gyógyszer gyszer csoporton belül l néhány, n ny, jól j l ismert gyógyszer gyszer rendszeres használata javasolt Diuretikum hydrochlorothiazid, (indapamid) Béta blokkoló metoprolol (retard), carvedilol ACEI enalapril, ramipril, CCB amlodipin ARB candeasartan, valsartan
Kezelés s monitorozása Vérnyomás s ellenırz rzése napló,, ABPM Együttm ttmőködés s ellenırz rzése Szövıdm dmények idıszakos felmérése Átadás s felnıtt gondozásba 12/2/2013 Reusz: hypertonia 48
Összefoglalás A gyermekkori hypertónia a harmadik leggyakoribb krónikus betegségg ggé lépett elı Mérıeszközök és s normálért rtékek standardizálása sa Etiológia: serdülıkor elıtt: elsısorban sorban vesebetegség Serdülıkor után: essenciális obesitás Kivizsgálás: s: etiológia által meghatározott Terápia Nem farmakológiai: életmód sport, étrend, testsúly Felnıtt ajánl nlások átvételetele Speciális állapotok terápi piája Alacsonyabb célértc rtékek