Az alvásfüggő légzészavarok következményei Faludi Béla Neurológus Klinikai neurofiziológus Szomnológus (ESRS certified) Alvásdiagnosztikai és Terápiás Laboratórium Neurológiai Klinika PTE
Alvásfüggő légzészavarok Centrális alvási apnoe szindróma Obstruktív alvási apnoe szindróma Alvásfüggő hypoventilációs/hypoxemiás szindrómák Belgyógyászati betegségekhez kapcsolódó hypoventilációs/hypoxemiás szindrómák Más alvásfüggő légzészavarok
Mikroébredések alvásfragmentáció - aluszékonyság Cardio és cerebrovasculáris következmények Kognitív következmények
OSAS:
Alvásstádium Alvásstádium A normál alvásszerkezet (sematikus ábrázolás) Éber Éber REM REM 1 1 2 2 3 3 4 4 SWS Paraszomniák REM Alvásidő Alvásidő
Az OSAS kardiovaszkuláris következményei: Hipertónia Kardiális arritmia Bradikardia szinusz bradikardia AV blokk Tahikardia Szupraventrikulási Pitvarfibrilláció Ventrikuláris Bal kamrai szisztólés diszfunkció Bal kamrai diasztólés diszfunkció Kongesztív szívelégtelenség Koronáriabetegség Pulmonális hipertenzió
OSAS és Hipertónia Számos vizsgálat hipertónia prevalenciája OSAS-ban: kb. 60-70%. Sleep Heart Health Study: 6132 páciens hipertónia prevalenciája AHI mértékével párhuzamosan emelkedik Lavie és mtsai (2000): 2677 páciens AHI +1: 1% növekedés a hipertónia relatív rizikójában 10% O2 csökkenés: hipertónia kockázatát 10%-kal növeli Wisconsin Sleep Cohort Study: 709 páciens, 4 éves utánkövetés hipertónia relatív rizikója: AHI<5 1.42 AHI>15 2.89
Negatív intratorakális nyomás és következményei Müller kísérlet OA Garatelzáródás Mellűri nyomás csökken Tranzmurális nyomás csökken Extracelluláris folyadék Vénás beáramlás Mikroébredések, alvásfragmentáció
OSAS felmerül okként, alvásvizsgálat javasolt Terápiarezisztens, Non-dipper jellegű, Dominálóan diasztólés magasvérnyomás European Society of Hypertension Scientific Newsletter 2005: 6, No.25. Update on Hypertension Managemnt JNC 7 Report. JAMA 2003, 289: 2560-2571
Oxidatív stressz Repetitív deszaturációreoxigenáció ROS képződés
Ritmuszavarok: Bradikardia-tachikardia swing Ventrikuláris arritmiák Aszisztole: non-rem: kisebb metabolikus igény védettség De: 38000 pciens 15%-ban alvás alatti ventrikuláris arritmiák REM: szimpatikus aktivitás! Ventrikuláris arritmiák esélye nagyobb OSAS: szimpatikus aktivitás fokoztt trigger non-rem: paraszimpatikus túlsúly AV átvezetés megnyúlik AV blokk Pitvarfibrilláció: OSAS 2x-esére emeli kockázatot (szimpatikus túlsúly) OSAS: bradiarritmiák, szinusz arrest, aszisztolia, szuprav. és ventrikuláris arritmiák
Hematokrit emelkedés, Policitémia Eredete: repetitív alvás alati hipoxia (eritropoetin termelés fokozódása) hipovolémia (RR emelkedés, ANF szint emelkedés) CPAP terápia mellett csökken (Chest 1990, 97(3):729-30) Hematokrit csökkenés nem korrelál a CPAP terápiát kísérő vizeletmennyíség csökkenéssel. (Eur. Respr. J. 1992, 5(2):228-33.) Súlyos OSAS-ban Htc magasabb, AHI függő! Pozitív korreláció BMI-vel, Vérnyomással, AHI-val, 90% alatti O2 szaturáció idővel. Alvás alatti hipoxia nem vezet minden esetben policitémiához (Sleep Breath. 2006, 10(3): 155-60)
Diabétesz Inzulin rezisztencia Obezitás Alvási apnoe Autonóm neuropátia Diabetesz Diabetesz OSAS: (centrális és) obstruktív légzészavar autonóm neuropátia SHHS: DM betegek közt nagyobb arányban OSAS DM: fokozott centrális, csökkent perifériás CO2 kemoszenzitivitás, Periódusos légzés OSAS Diabetesz: Nurses Health Study 69852 nő, 10 éves követés Horkolás, DM iránti relatív rizikó: 2.03 (független kortól, BMI-től) Hypoxia stressz szimpatiko-adrenergiás rendszer aktivitása nő
Akut vs. Krónikus hatások: Akut: Apnoe kapcsolt repetitív szimpatikotónia Tct aggregábilitás fokozódása Ritmuszavarok Mikrocirkuláció változása Krónikus: gyulladásos mechanizmusok ROS endothel diszfunkció stb.
Rizikó Idő Rizikó
Kardio- és cerebrovaszkuláris események fellépésének napszaki ingadozása 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Akut koronária szindróma fellépése alvásfüggő légzészavarban szenvedő pácienseken: Szívinfarktuson átesett pácienseknél OSAS gyakorisága 2x-3x gyakoribb!
ICD terápia napszaki megoszlása (OSAS vs. NonOSAS)
A kardiális eredetű hirtelen halál napszaki megoszlása:
Kardio- és cerebrovaszkuláris események fellépésének napszaki ingadozása? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Az eloszlásgörbe alappatológia függvénye!
A kora reggeli esethalmozódás lehetséges okai: Szimpatikus aktivitás fokozódás Endothel diszfunkció Emelkedett plazma katekolamin szint Emelkedett tct aggregációs készség Mikrocirculáció változása Alvásfüggő légzészavarok következtében ezek kialakulnak!
Szimpatikus aktiváció Repetitív apnoék alatt: Hemodinamikai paraméterek oszcillációja HR, BP, cardiac output Apnoe kezdetén RR csökken, majd emekedik az apnoe végéig 15-80 Hgmm
A Tct agregábilitás napszaki változása. Tct +OSAS! NEJM 1987: 316, 1514-8
Hosszútávú hatások ROS Endothel károsodás Stb.
Cerebrovasculáris következmény:!
A fennálló alvásfüggő légzészavar súlyosbodik stroke-ot követően Sroke-ot követően alvásfüggő légzészavar alakulhat ki. -60-70%-nál SDB (TIA esetén 50%) -Típusa: Obstruktív és centrális apnoe, hypopnoe, Cheyne-Stokes légzés Mind a két esetben az ischemiás penumbra további károsodása következik be. Patogenezis: Beidegzési zavar (felső légutak, intercostális izmok, rekesz) szabályozási zavar (CO2 érzékenység változás nyúltvelő féltekei - CSB)
Stroke-ot követő légzészavar - időviszonyok: SDB javul a stroke-ot követő 6-9 hétbe QMJ 2002, 95(11) Lacunáris stroke esetén rosszabb SDB OSAS patofiziológiája inkább lacunáris stroke kialakulásának kedvez. 95%-os átlagos O2 szint alatt a 3 hónapos mortalitás magasabb Magas T90 esetén 3 hónapos mortalitás magasabb AZ AHI a vizsgált páciensek 40%ában normalizálódott Stroke 2006 37:967-972. Centrális apnoe javul kifejezettebben Am J Resp Crit Care Med. 2000, 161:375-380. Első 24 óra (néhány nap) kiemelt jelentőségű! Stroke-osok 43%-ában progresszió az akut szakban, ennek 87%-a az első 48 órában történik. Arch. Neurol. 1995: 52: 670-675
Kognitív váltrozások: - Memóriazavar (rövid távú) - Munkamemória érintettsége - Koncentrációcsökkenés - Dizexekutív szindróma - Dementia
Összefoglalás (helyett): A klinikailag szignifikáns OSAS-ban szenvedő páciensek 85%-a nem kerül diagnosztizálásra. (nem magyar adat!!!)