Az Európai Resuscitatios Társaság felnőtt kiterjesztett újraélesztésre (ALS) vonatkozó 2000. évi ajánlása

ERC ALS Ajánlás 1 Az Európai Resuscitatios Társaság felnőtt kiterjesztett újraélesztésre (ALS) vonatkozó 2000. évi ajánlása Ez a kiterjesztett újraélesztéssel foglalkozó munkacsoport közlése, amit az Európai Resuscitatios Társaság végrehajtó bizottsága hagyott jóvá Francisco de Latorre, Jerry Nolan, Colin Robertson, Douglas Chamberlain, Peter Baskett 1.Bevezetés Az Európai Resuscitatios Társaság (ERC) utoljára 1998-ban adott ki programot a kiterjesztett újraélesztésről (ALS) (1). Ezek az ILCOR (ILCOR Nemzetközi Resuscitatios Együttműködési Társaság) 1997-ben kiadott szakvéleményein alapultak (2). 1999-ben és 2000-ben az ILCOR képviselői az Amercan Heart Association meghívására-töb alkalommal is összeültek Dallasban, hogy létrehozzanak egy olyan tudományos egyezményt mely alapul szolgálna a guidline-oknak a jövőben. Az ERC képviselői fontos szerepet játszottak a tanácskozásokban, melynek eredményeképpen megszületett a Cardiopulmonális Resuscitatios és Cardiovasculáris Sürgősségi Ellátás 2000-es nemzetközi guideline-ja - egy tudományos konszenzus nyilatkozat. (3). Ahol lehetett az egyezmény tényekre alapult. Az ERC ALS Munkacsoport ennek a dokumentumnak az átvizsgálása után tett néhány javaslatot a guideline módosítására, hogy az Európai gyakorlatban elfogadhatóbb legyen. Ebben a közleményben ezek a módosítások és az ALS algoritmusa olvasható. A változtatásokat az ERC ALS-t oktató tanfolyamok jegyzetei is magukba foglalják, és egy új kézikönyv is nyomtatásra került, mely 2OO1-től minden kiterjesztett újraélesztéssel foglalkozó kurzuson használható. (4) 2. Guideline változtatások összefoglalása 2.1. A mellkasi ökölcsapás Szakképzett egészségügyi dolgozó végezhet egyetlen mellkasi ökölcsapást monitoron vagy anélkül észlelt keringésmegállás esetén mielőtt defibrillál, tehát ez az eljárás beletartozik az általános ERC ALS algoritmusába. A mellkasi ökölcsapás nagy valószínűséggel nem fog sikerrel járni, ha azt a keringésmegállás észlelése után több, mint 30s múlva végezzük. 2.2 Az általános algoritmus (5) Ez a kissé megváltoztatott, egyszerűbb forma ajánlott az európai gyakorlat számára, a más országok által inkább kedvelt, bonyolultabb változat helyett. A potenciálisan reverzibilis okok listája megmaradt ( a 4 H és 4 T ) és nem terjedt ki öt elemre. A 4 H - Hypoxia

ERC ALS Ajánlás 2 - Hypovolaemia - Hyperkalaemia/hypokalaemia, hypocalcaemia, acidaemia - Hypothermia A 4 T - Tenziós pneumothorax - Cardiális tamponád - Tromboembolia vagy mechanikai obstrukció (pl. pulmonális embólia) - Toxikus szerek vagy gyógyszer-túladagolás 2.3. Kamrafibrillatio (VF)/pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT) (6) Az energia szint és a defibrillálás ütéseinek száma változatlan. Bifázisos hullámformával való ekvivalens energiával történő ütés elfogadott. Kihangsúlyozottan fontos a korai defibrillátio. (Class I) Az adrenalint (epinephrin) alkalmazandó dózisa 1 mg intravénásan vagy 2-3 mg a tracheális tubusba. Az adrenalinról még nem mutatták ki, hogy javítaná a túlélést (Class indeterminate). A nagy dózisú epinephrin többé nem javasolt. A vazopresszin egyszeri 40E dózisban az adrenalin alternatívájaként ajánlott az olyan VF/pulzus nélküli VT esetében, ami nem reagál az első három shockra (Class IIb), de további bizonyítékok kellenek ahhoz, hogy ez a szer biztonsággal ajánlható legyen. A VF/pulzus nélküli VT-ben az antiarritmiás szerek használatának hatásosságát nem sikerült megfelelő bizonyítékokkal alátámasztani, és nem találtak olyan szert, ami javítaná a túlélési arányt a kórházból történő hazabocsátásig. Azonban az amiodaron használatát meg kell fontolni, az adrenalin beadását követően a DC-shockra nem reagáló VF/pulzus nélküli VT-ben, rögtön a harmadik sikertelen ütés után, feltéve ha nem hátráltatja a további shockok alkalmazásának idejét. (Class IIb) Az amiodaron dózisa 300 mg, (2O ml-es dextroseban higítva vagy előre töltött fecskendővel) amit a perifériás vénába lehet adni. Refrakter esetekben további 150 mg adható, ezt követően pedig infúzióban 1mg/min sebességgel 6 órán keresztül, aztán pedig 0.5 mg/min sebességgel maximum 2g-ig (megjegyzendő, hogy ez a dózis több, mint az Európai adatok szerint ajánlott 1.2g.) Magnézium adása (8mmol) rezisztens VF esetében ajánlot, ha hypomagnezémia gyanúja áll fenn pl. ha beteg káliumvesztő diuretikumot kap (Class IIb) Lidocain és procainamid (ClassIIb) is adható, ha amiodaron nem áll rendelkezésre, de nem adható amiodaronnal együtt. Procainamid dózisa 30mg/min max. 17mg/kg összdózisig. A viszonylag lassú infuzió szükségessége miatt ez azonban kevéssé kedvelt eljárás. A bretylium többé már nem ajánlott. 2.4. Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA)/ elektromechanikus disszociácio (EMD) (7) Ha a PEA bradicardiával társul (<60/min), 3mg atropint kell intravénásan vagy 6mg-t a tracheális tubuson keresztül adni. A nagy dózisú adrenalin többé nem ajánlott. (1-3. ábra) 2.5 Asystolia (8) A kezelésben nincs szignifikáns változás. Ki kell emelni annak fontosságát, hogy az asystoliáról mindenképp meg kell bizonyosodni DC-shock alkalmazása előtt és után. Az újraélesztés abbahagyhatóságához szükséges kritériumokat és időtartamot tekintve útmutatás áll rendelkezésre. A nagy dózisú adrenalin adása többé nem ajánlott. 2.6. Légútbiztosítás (9)

ERC ALS Ajánlás 3 A légút biztosításhoz az optimális eljárás továbbra is az endotracheális intubatio, bár elismert tény, hogy ezt a technikát nagyon nehéz elsajátítani és alkalmazni rendszeres gyakorlás nélkül. Ismertek a nem diagnosztizált kimozdult vagy rossz helyre rakott tracheális tubusoról szóló jelentések. Hangsúlyt kell helyezni annak meggyőződéséről, hogy a tubus megfelelő helyen van-e. Ha van effektív keringés, akkor a tubus megfelelő elhelyezkedéséről a kilégzésvégi CO 2 kvalitatív vagy kvantitatív mérésével vagy oesophagealis detektorral győződhetünk meg az általában alkalmazott klinikai eljárásokon felül. (ClassIIb). Ha nincs effektív keringés az oesophagealis detektor sokkal megbízhatóbb eljárás annak megállapítására, hogy a tubus jó helyen van-e. A tracheális intubátio és a maszkos-ballonos lélegeztetés elfogadható alternatívái a Laringeális Maszk (LMA) és a Combitube (ClassIIb), különösen azokna, akik nem gyakran intubálnak. Ezeknél a megoldásoknál a gyomortartalom regurgitátiójára való esély igen csekély és sokkal kisebb a valószínűsége, mint az arcmaszkkal történő lélegeztetés esetében. Ezen az eszközök alkalmazása könyebben elsajátítható, és ez a tudás könnyebben is fenntartható. Megfelelő képzésben kell részt venniük azoknak, akik bármilyen légúti eszközt alkalmaznak, és sor kell hogy kerüljön az eredmények dokumentálására (auditálására) is. 2.7. Lélegeztetés (9) Maszkkal való lélegeztetés során 700-1000 ml légzési térfogatot kell biztosítani 2s-on keresztül, ha a lélegeztetés körlevegővel történik (elegendő legyen a mellkas nyilvánvaló emelkedéséhez). Ha már biztosított az oxigén utánpótlás, akkor ez a mennyiség 400-600mlre csökkenthtő, melyet 1-2 s alatt kell befújni (elegendő legyen a melkas szemmel látható emelkedéséhez.). A nem védett légút esetében (pl. maszkos lélegeztetésnél) oxigén adása mellett alkalmazott kisebb légzési térfogat megfelelő oxigenizációt biztosít és csökkenti a gyomorfelfújódás, a regurgitátió, és a következményes pulmonális aspiráció rizikóját. A légút védelméig (aspiratio elleni védelméig) a lélegeztetésnek és a mellkasi kompresszióknak összhangban kell lenniük (a mellkasi kompressziót szüneteltetni kell a ventillálás ideje alatt.) Ha a beteg légútja már biztosítva van, a mellkasi kompressziót 100/min frekvenciával, megszakítás nélkül kell végezni (megszakítás akkor lehetséges, ha defibrillálás van vagy, ha a pulzus ellenőrizése szükségessé válik.); a lélegeztetést pedig 12/min ventillácóval kell folytatni. A ventillációnak nem szükséges összhangban lennie a mellkasi kompresszióval, mivel a megszakítatlan mellkasi kompresszió eredményeképpen jóval magasabb a coronaria perfúziós nyomása. 2.8. Keringésbiztosítás (10) A következő keringést biztosító kiegészítők a jóváhagyott alternatívái a standard mellkasi kompressziónak: 1. Aktív kompresszió-dekompresszió (ACD) CPR 2. Közbevetett abdominális kompresszió (IAC) CPR 3. Vest CPR 4. Mechanikus (dugattyú) CPR 5. Direkt szívmasszázs CPR 6. Impedance threshold valve CPR A fennt említett technikák alkalmazásának feltétele, hogy minden alkalmazó átfogó képézésben kell részesüljön. A fenti technikák IIb osztályba vannak sorolva és további elbírálásra várnak. 2.9. Bradicardiák (11)

ERC ALS Ajánlás 4 Az ERC a bradicardia algoritmusa kisebb módosításokon ment keresztül. Az isoprenalin már nem javasolt; helyette, ha a külső pacemaker kezelés nem lehetséges, akkor alacsony dózisú adrenalin infúzió ajánlott. 2.10. Tachycardiák (12) A 2OOO-es nemzetközi guideline-ban szereplő tachycardia algoritmust az ERC nem vette át, ehelyett a már meglévő ERC algoritmust módosította és egy pitvarfibrilláció algoritmussal egészítette ki. (14) Néhány alapvető megfontolás: 1. Az azonnali beavatkozás attól függjön, hogy a beteg állapota stabil- e vagy sem (mutatkoznak- e kóros jelek) 2. Cardioversiót kell előnyben részesíteni instabil beteg esetén 3. Az összes antiarritmiás szernek proarritmiás hatása van 4. Egynél több antiarritmiás szer használata nem kívánatos 5. Ha a gyógyszer nem hat, második antiarritmiás hatásként a cardoversiot tanácsos alkalmazni. 6. Ha rossz a beteg myocardiális funkciója, akkor a legtöbb antiarritmiás szer további romlást idéz elő. 2.10.1 Pitvarfibrilláció és pitvarlebegés A beteget három rizikócsoport egyikébe kell besorolni a szívfrekvencia és a további meglévő jelek és tünetek alapján. Ha a beteg a magas rizikójú betegcsoportba tartozik heparinizálás után elektromos cardioversiót kell megkísérelni. A közepes rizikócsoportba tartozó betegek kezelése a rossz haemodinamika vagy a strukturális szívbetegség meglététől illetve hiányától függ, és attól, hogy a pitvarfibrilláció 24 órán belül keletkezett-e. Cardioversio megkísérelhető azoknál az alacsony rizikócsoportba sorolható betegeknél, akiknek a pitvarfibrillációjuk 24 órán belül lépett fel. Ha a fibrilláció több, mint 24 órája fennáll, a cardioversio nem végezhető el, míg a beteget 3-4 hétig nem antikoagulálták. 2.10.2 Keskeny QRS komplexussal járó szupraventrikuláris tachycardia Ha a betegnek pulzus nélküli keskeny QRS komplexussal járó tachycardiája van, ami több, mint 250/min, azonnali elektromos cardioversiot kell végezni. Máskülönben elsőként a vagus manővereket kell alkalmazni. (Valsalva manőver, carotis masszázs) Adenosin az elsőként választandó szer (Class IIa). Ha a betegnél instabilitás tünetit észleljük, az elektromos cardioversio megkísérlése ajánlott; ha szükséges amiodaronnal kombinálva. Az instabilitás tüneteinek hiánya esetén az alábbi szerek közül válasszunk egyet: esmolol, verapamil, amiodaron vagy digoxin. (5.ábra) 2.10.3.Széles QRS komplexussal járó tachycardia Ha nincs pulzus a VF algoritmust kell követni. Ha a betegnél az instabilitás tünetit észleljük, vagy ha a ritmus nem reagál a gyógyszerre (amiodaron vagy lidokain), elektromos cardioversiót alkalmazását kell megkísérelni. (4.ábra) 2.11. Akut coronaria szindróma (13) Ez egy új fejezet. Erről további részletek ismét a teljes guidelineban (3) és az ERC ALS Kézikönyvben találhatóak. (14)

ERC ALS Ajánlás 5 Néhány alapvető megfontolás: 1. 12 elvezetéses EKG rendelkezésre kell hogy álljon. a prehospitális ellátás folyamán. Az EKG telemetria vagy a számítógép általi analízis segítheti a prehospitális diagnózis felállítását. 2. Lehetővé kell tenni az azonnali defibrillálást és a periarritmia ellátását. 3. Kontraindikáció hiányában az összes betegnek, akinek ischaemiás típusú mellkasi fájdalma van oxigént, opioidokat és nitrátokat kell adni (Class I). 4. Kontrindikáció hiányában az összes betegnek, akinek akut myocardiális infarktusa van aspirint és béta-blokkolót kell adni (az utóbbit normális esetben már a kórházban)(class I) 5. A prehospitális fibrinolytikus terápia akkor vállik előnyössé, ha a hívás kórházban kezdett kezelés időablak (the call to hospital needle time) több, mint 60 perc (Class I). 6. Az angioplasztika a fibrinolytikus terápia alternatívája azokban az intézményekben, ahol nagy a betegforgalom és gyakorlott a személyzet. (Class I). 7. Azoknál a betegeknél, akiknél cardiogén sokk áll fenn, az elsődleges angoiplasztika az és az intraaortikus ballonpumpa alkalmazása javasolt azokban az intézményekben, ahol a felszereltség ezt lehetővé teszi. (Class I). 8. Azoknál a betegeknél, akiknél non-q-infarktussal valamint a magas rizikócsoportba tartozó instabil anginával rendelkeznek, antitrombotikus terápiát kell alkalmazni glikoprotein IIb/IIIa blokkolókkal. A nem frakcionált heparin helyett alacsony molekulasúlyú heparin is alkalmazható az anticoaguláns terápia során. (Class Indeterminate). 9. Azoknál a betegeknél, akiknél nagy kiterjedésű anterior infarktus áll fenn vagy/és csökkent a balkamra-funkciójuk ACE-gátló kezelésben kell, hogy részesüljenek ha nincsen kontraindikáció. 10. A glükóz-nátrium-insulin terápia a diabéteszes betegeknél lehet hasznos, illetve azoknál, akik reperfúziós terápiában részesülnek. 2.12. Postresuscitatios ellátás (14) Azokat a betegeket, akik enyhén hypotermiásak (>33 o C), szívmegállás után nem szabad aktívan felmelegíteni (Class IIb). A lázas betegeket hűteni kell és lázcsillapítót kell adni (Class IIa). A szívmegállás utáni aktív hypotermia még vizsgálat tárgyát képzi. (Class indeterminate). Szívmegállás után a géppel lélegeztetett betegeknél a PaCO 2 értéket a normális értéken belül kell tartani (Class IIa). Az olyan hyperventillácio, ami a PaCO 2 -t a normális érték alá csökkenti káros lehet a beteg számára, kivéve az olyan betegeknél, akiknél agyi beékelődés áll fenn. (Class III). 3. Algoritmus 1. Mellkasi ökölcsapás, ha szükséges Ha szívmegállást észlelünk monitorral vagy anélkül, a defibrillálás előtt egy mellkasi ökölcsapás alkalmazható. Ez nem valószínű, hogy hatásos lesz, 30s-val a szívmegállás után alkalmazva. 2. Eszköz nélküli újraélesztés alkalmazása, ha szükséges Az eszköz nélküli újraélesztést el kell kezdeni, ha a defibrillátorhoz való jutás késedelmes lenne, de ez nem akadályozhatja a defibrillálás alkalmazását. A prioritás a keringésmegállás és az első defibrillálási kísérlet közti időben bekövetkező mindennemű késedelem feltétlen elkerülése.

ERC ALS Ajánlás 6 Segédeszközök alkalmazásával kell a szabad légutakat és a ventillációt biztosítani, használjunk pozitív nyomású lélegeztetést magas koncentrációjú oxigénnel, ami lehetőleg 100%-os legyen. 3. Defibrillátor-monitor használata Monitorozzuk a szívritmust: Helyezzük a defibrillátor lapátokat vagy felragasztható elektródákat a mellkasra; egyiket pont a jobb clavicula alá, a másikat a bal oldali középső hónaljvonalra. Helyezzük a monitor elektródákat a végtagokra vagy a törzsre, de jó messzire a defibrillálandó területtől.hogy elkerüljük az első ütés késlekedését, a kezdeti ritmust a defibrillátor lapátokon vagy felragasztható elektródákon keresztül lehet megállapítani. Az shock alkalmazása után lehetséges, hogy ál-asystoliát észlelünk, ha monitorizálást továbbra is a defibrillátor lapátokon és gél-padon keresztül folytatjuk. Ha a defibrillátor lapátokon és gél-padon keresztül az első vagy második ütés után nem sokkolható ritmus kialakulását észleljük, helyezzük fel monitor elvezetéseket és ellenőrizzük a ritmust. 4. Ritmusértékelés (+pulzus ellenőrzés) A keringésre utaló jeleket ellenőrizni kell, beleértve a carotis pulzust, de csak abban az esetben, ha az EKG összeegyeztethető a szívműködéssel. Ne tartson tovább 10s-nél A monitoron észlelhető ritmust az alábbiak egyikébe kell sorolni: - Shockolható ritmus: Kamrafibrilláció (VF) vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT). - Nem shockolható ritmus: Asistolia vagy Pulzus nélküli Elektromos Aktivitás (PEA). 5A. VF/VT (a) Bizonyosodjunk meg arról, hogy senki nem ér a beteghez. Helyezzük az elektródákat a mellkas falra. Szükség esetén legfeljebb három ütést alkalmazzunk, 200, 200, és 360 J-val monofázisos defibrillátorral, minden egyes ütés után ellenőrizve az EKG-t, hogy van-e változás a ritmusban. Bifázisos defibrillátor alkalmazása esetén a megfelelő alternatív energiák használandók. A cél az, hogy a kezdő három ütés alkalmazása, ha ez szükséges, egy percen belül történjék meg. (b) Ha a VF/VT-t az első három shock után is fennáll, végezzünk egy percen keresztül CPR-t (15:2) (c) CPR alatt: Gondoljuk át és korrigáljuk a reverzibilis okokat. Ha ez eddig még nem történt meg: Ellenőrizzük az elektródákat, hogy jó helyen vannak-e, és, hogy megfelelő-e az érintkezés. Biztosítsunk légutakat illetőleg ellenőrizzük, adjunk oxigént, biztosítsunk vénát. (Miután a trachea intubálva lett, a mellkasi kompressziót megszakítás nélkül 100/min frekvenciával kell végezni, a lélegeztetést pedig 12/min ventillációval aszinkron módon kell véghez vinni) Adjunk 1mg adrenalint iv. Ha esetleg nem sikerült vénát biztosítani, mérlegeljük 2-3 mg adrenalin tubusba való beadását 1:10.000-es hígításban A harmadik és negyedik ütés között eltelt idő ne legyen több egy percnél.

ERC ALS Ajánlás 7 (d) (e) (f) Újra ellenőrizzük a ritmust a monitoron A keringésre utaló jeleket ellenőrizni kell, beleértve a carotis pulzust, de csak abban az esetben, ha az EKG összeegyeztethető a szívműködéssel. Ha a ritmus nem VF/VT, az algoritmus erre vonatkozó jobb oldali részét alkalmazzuk. Ha a VF/VT továbbra is fennáll: Amiodaron adása megfontolható abban az esetben, ha a VF/VT az első három ütés után is fennáll Kíséreljünk meg a defbrillálást további három ütéssel 360 J-val a monofázisos- vagy ekvivalens energiaszinten a bifázisos defibrillátorral. Adjunk 1 mg adrenalint iv. A ritmus észlelése, a három ütés alkalmazása és az egy perces CPR teljes folyamata összesen 2-3 percet vesz igénybe. 1mg adrenalin adása javasolt minden egyes fordulatban 3 percenként. A három ütés és 1 perces CPR ciklusát addig folytassuk, amíg a defibrillálás sikeres nem lesz. (g) Az 1 perces CPR minden egyes periódusában lehetőség nyílik arra, hogy újból ellenőrizzük az elektródák helyzetét és érintkezését, biztosítsuk és ellenőrizzük a légutakat, adjunk oxigént, biztosítsunk vénát ha ezt eddig még nem tettük volna meg. Mérlegeljük a további gyógyszerek alkalmazását (pl. pufferek) 5B.Nem VF/VT- asystolia, pulzus nélküli elektromos aktivitás (a) Ellenőrizzük a keringésre utaló jeleket beleértve carotis pulzust. (b) Ha a betegenek keringésmegállása van, kezdjük meg vagy kezdjük újra a 3 percig tartó CPR-t (15:2) NB: Ha a nem VF/VT a defibrillálás után lép fel, csak 1 perces CPR javasolt mielőtt a ritmust újra elenőrizzük és gyógyszereket adnánk. (c) CPR alatt: Gondoljuk át és korrigáljuk a reverzibilis okokat. Ha ez eddig még nem történt meg: Ellenőrizzük az elektródákat, hogy jó helyen vannak-e, és, hogy megfelelő-e az érintkezés. Biztosítsunk légutakat illetőleg ellenőrizzük, adjunk oxigént, biztosítsunk vénát. (Miután a trachea intubálva lett, a mellkasi kompressziót megszakítás nélkül 100/min frekvenciával kell végezni, a lélegeztetést pedig 12/min ventillációval aszinkron módon kell véghez vinni) Adjunk 1mg adrenalint iv. Ha esetleg nem sikerült vénát biztosítani, mérlegeljük 2-3 mg adrenalin tubusba való beadását 1:10.000-es hígításban A harmadik és negyedik ütés között eltelt idő ne legyen több egy percnél. (d) Újra ellenőrizzük a ritmust a monitoron A keringésre utaló jeleket ellenőrizni kell, beleértve a carotis pulzust, de csak abban az esetben, ha az EKG összeegyeztethető a szívműködéssel. (c) Ha VF/VT van, akkor az erre vonatkozó bal oldali algoritmus utat kövessük. (d) Ha nem VF/VT van 3 percig végezzünk CPR-t (15:2). Adjunk 1 mg adrenalint iv.

ERC ALS Ajánlás 8 Mivel a CPR 3 percig tart, 1 mg epinephrine(adrenalin) adása javasolt minden egyes sorozat után 3 percenként (g) A 3 perces CPR minden egyes periódusában lehetőség nyílik arra, hogy újból ellenőrizzük az elektródák helyzetét és érintkezését, biztosítsuk és ellenőrizzük a légutakat, adjunk oxigént, biztosítsunk vénát ha ezt eddig még nem tettük volna meg. (h) Mérlegeljük a további gyógyszerek alkalmazását (pl. atropin, pufferek ), illetve a pacemaker kezelést. 6. Vegyük fontolóra más módszerek alkalmazását (gyógyszerelés és pacemaker kezelés) (a) Antiarritmiás szerek Nincsen elég bizonyíték ahhoz, hogy bármelyik antiarritmiás szer alkalmazása egyértelműen javasolható legyen. Az amiodaron az elsőként választandó szer az első DC-shockokra nem reagáló VF/VTben. A kezdő dózis 300 mg, amit 20 ml 5 %-os dextrózban higítva kell iv bólusban alklamazni. További 150 mg adható, ha a VF/VT visszatér. Mérlegeljük az amiodaron adását a harmadik shock alaklmazása után, de a további ütésekkel ne késlekedjünk. (b) Pufferek Adhatunk Na-bikarbonátot (50 ml-t 8.4%-os oldatból) vagy más alternatív puffert a súlyos metabolikus acidózis (ph<7.1) korrigálása érdekében. Ha vérgázanalízisre nincs lehetőségünk, ésszerű volna annak mérlegelése, hogy 20-25 perccel a szívmegállás után Nabikarbonátot vagy alternatív puffert adjunk. (c) Atropin 3 mg atropin egyszeri adása javasolt iv bólusban, ha asystolia vagy pulzus nélküli elektromos aktivitás van ( frekvencia<60/min). (d) Pacemaker kezelés A pacemaker kezelés értékes szerepet játszhat az extrém bradicardiával járó esetekben, viszont az értéke asystoliában nem bizonyított, kivéve az olyan trifasciculáris blokkok esetében, ahol a P-hullámok láthatóak. 1. Reverzibilis okok átgondolása/gyógyítása Minden olyan betegnél, akinél szívmegállás észlelhető mérlegelni kell az olyan potenciális okokat és kiváltó faktorokat, melyekre létezik specifikus terápia: Hypoxia Hypovolaemia Hyper/hypokalaemia Hypotermia

ERC ALS Ajánlás 9 Tenziós pneumothorax Tamponád Toxikus szerek/gyógyszerek túladagolása Tromboembolia 8. Kiterjesztett újraélesztés beavatkozásai (a) Szabad légutak biztosítása Kíséreljük meg az endotrachealis intubatiot. Ha ezt gyakorlott személy végzi, akkor a tracheális intubáció marad az optimális eljárás. A laryngeális maszk (LMA), illetve a Combitube elfogadható alternatívái a tracheális intubációnak, abban az esetben, ha az egészségügyi dolgozónak nincs nagy gyakorlata a tracheális intubációban, viszont jól tudja alkalmazni az LMA-t és a Combitube-t Rendszeres időközönként bizonyosodjunk meg a tracheális tubus, az LMA illetve a Combitude megfelelő helyzetéről. (b) Lélegeztetés A beteget 100%-os oxigénnel lélegeztessük, rezervoárral ellátott önfelfújó ballon (Ruben) vagy automata lélegeztető alkalmazásával. (c) Vénabiztosítás A centrális véna használata optimális eljárás ahhoz, hogy gyógyszereket gyorsan a centrális keringésbe jutassuk. Viszont ennek a technikának az elsajátítása szakképzést igényel és olyan komplikációk léphetnek fel, amik az életet potenciálisan veszélyeztethetik. A perifériás véna kanül bevezetése gyakran gyorsabb, könnyebb és biztonságosabb. A gyógyszerek ilyen beadását 10-20 ml 0.9%-os sóoldatnak kell követnie. Ha nem sikerült vénát biztosítani (csak az adrenalint, atropint és lidokaint) a tubusba lehet adni. Ebben az esetben nagyobb dózist kell használni (2-3-szor) és 10 ml steril vízben hígítva kell adni. (vagy a megfelelő, előtöltött fecskendő tartalmát használjuk.) Irodalomjegyzék [1] Advanced Life Support Working Group of the Eu-ropean Resuscitation Council. The 1998 European Re-suscitation Council guidelines for advanced life support. Resuscitation 1998;37:81 90. [2] Kloeck W, Cummins R, Chamberlain DA, Bossaert LL, Callanan V, Carli P, Christenson J, Connolly B, Ornato J, Sanders A, Steen P. The Universal ALS Algorithm: anadvisory statement by the Advanced Life Support Working Group of the International Liason Committee on resuscitation. Resuscitation 1997;34:109 12. [3] American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). Science. Resuscitation 2000;46:103 252. [4] The European Resuscitation Council Advanced Life Support Manual. Published 2001. Obtainable from the European Resuscitation Council, University of Antwerp, P0 Box 113, B-2610 Antwerp, (Wilrijk), Belgium. [5] American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). Science. Resuscitation 2000;46:170. [6] American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). Science. Resuscitation 2000;46:73 92, 109 114, 169 177 [7] American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). Science. Resuscitation 2000;46:177 9. [8] American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). Science. Resuscitation 2000;46:179 82.

ERC ALS Ajánlás 10 [9] American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). Science. Resuscitation 2000;46:115 26. [10] American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). Science. Resuscitation 2000;46:127 35. [11] American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). Science. Resuscitation 2000;46:183 4. [12] American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). Science. Resuscitation 2000;46:185 93. [13] American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). Science. Resuscitation 2000;46:203 38. [14] American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). Science. Resuscitation 2000;46:195 202.