Orális antikoaguláns terápia Dr. Szökő Éva
Az antikoagulánsok terápiás indikációi mélyvénás thrombosis és thromboembolia prevenció és kezelés másodlagos szívinfarktus prevenció, a thromboemboliás szövődmények megelőzése stroke prevenció pitvarfibrilláció, szívbillentyűhiba esetén
A vénás thromboemboliás betegségek (VTE) rizikófaktorai Immobilizáció vagy hosszabb idejű hospitalizáció/ágynyugalom Sebészi beavatkozás Elhízás Korábbi VTE Alsó végtagi trauma Daganatos betegség Orális fogamzásgátló vagy hormonpótló terápia alkalmazása Várandósság vagy postpartum státusz Stroke Családi halmozottság
Antikoagulánsok csoportjai K vitamin antagonisták acenocoumarol, warfarin Direkt Xa faktor gátlók rivaroxaban, apixaban Direkt trombin (II faktor) gátlók dabigatran etexilat Heparinok nem-frakcionált heparin LMWH-k: dalteparin, enoxaparin, nadroparin parnaparin, bemiparin sulodexid
K vitamin antagonisták Hatásmód: gátolják a véralvadási faktorok aktiválódásához szükséges K-vitamin függő poszttranszlációs módosulását A hatás késleltetve, 3-5 nap alatt alakul ki Mellékhatás: vérzés, kezdeti thrombogén hatás, teratogén hatás A terápia kezdetén LMWH-val együtt adják a K vitamin antagonista hatásának kialakulásáig Terápiás szélességük kicsi A hatás monitorozása szükséges
A K vitamin antagonisták hatásának monitorozása INR érték Prothrombin idő meghatározása vérlemezke-szegény plazma minta + Ca 2+ + thromboplastin Prothrombin idő arány megállapítása A prothrombin idő arányának nemzetközi normalizált egységben INR való megadása INR = [PT antikoagulált / PT átlag normál ] ISI Mélyvénás trombózis esetén a cél: INR 2-3
Az acenocoumarol és a warfarin hatását fokozó gyógyszerek CYP enzimgátlók erythromycin, clarithromycin, azithromycin, ciprofloxacin, cefalosporinok, antifungális azolok, amiodaron, paracetamol, SSRI, diltiazem, verapamil aldehid-dehidrogenáz gátlók disulfiram, metronidazol vérlemezke aggregáció gátlók acetilszalicilsav, clopidogrel, prasugrel, NSAID gyomornyálkahártya károsítók NSAID K vitamin szintézist gátlók széles spektrumú antibiotikumok véralvadási faktorok képződését gátlók E vitamin
Az acenocoumarol és a warfarin hatását csökkentő gyógyszerek metabolizmust indukáló szerek rifampicin, carbamazepin, phenytoin, kr. alkoholfogyasztás, Hypericum a faktorok lebontását lassító szerek thiamazol, propylthiouracil a véralvadási faktorok képződését fokozó szerek ösztrogének, orális fogamzásgátlók, androgének a felszívódásuk at csökkentő szerek sucralfat K vitamin
Az orális antikoagulánsok hatását csökkentő magas K vitamin tartalmú ételek / táplálékkiegészítők: brokkoli, káposzta, karfiol, eper, málna, paprika, paradicsom, spenót, spárga, saláta, máj, tojás, zöld tea alma, narancs répa, zöldbab, uborka, gomba, étolaj, vaj Coenzym Q10, multivitaminok Az orális antikoagulánsok hatását fokozó ételek / táplálékkiegészítők: grépfrút dzsúsz (metabolizmus és transzporter gátlása) fokhagyma, gyömbér, ginkgo, omega-3 (vérlemezke-aggregáció gátlása) glucosamin-chondroitin, melatonin (ismeretlen) kumarin tartalmú gyógynövény készítmények (Salvia milthiorrhiza, Angelica), görögszéna mag
Mit kell tudnia a betegnek? Mi a terápia célja, várható időtartama a compliance, adherencia fontossága A véralvadás monitorozása szükséges A napi adagot lehetőleg azonos időben egyszerre kell bevenni
Mit kell tudnia a betegnek? A gyógyszerszedéssel kapcsolatos veszélyek - vizelet, széklet színének ellenőrzése, ínyvérzés, véraláfutás jelentőségének felismerése - vérzés észlelése esetén azonnal forduljon orvoshoz - étkezés, egyéb aktivitás jelentősége, hatása - a legenyhébb betegség vagy a gyógyszerszedés bármely változása az antikoaguláns adagolásának módosítását teheti szükségessé - tájékoztassa fogorvosát, gyógyszerészét - sebészeti műtét előtt adagolásukat abba kell hagyni
Teendők vérzés esetén Forduljon orvoshoz A vérzés súlyosságától függően dózis kihagyása kis dózisú K-vitamin friss fagyasztott plazma vagy faktor koncentrátum
Az orális antikoagulánsok összehasonlítása Hatáskezdet VKA (K vitamin antagonisták): 3-4 nap, új, NVKA szerek: gyors Adagolás VKA: titrálás INR szerint, új, NVKA szerek: fix dózis Hatékonyság Nem különbözik DVT-ben Mellékhatások VKA: vérzések némileg gyakoribbak Interakciók VKA > rivaroxaban > apixaban > dabigatran Vérzés felfüggesztése VKA: K-vitamin, új, NVKA szerek:?, klinikai kipróbálás alatt Hatás monitorozása VKA: szükséges, új, NVKA szerek: nincs validált módszer
A rivaroxaban P-gp és CYP 3A4 szubsztrát P-gp gátlók és erős CYP3A4 inhibitorok jelentősen fokozzák a hatást kerülendők itraconazol, ketoconazol, voriconazol ritonavir, saquinavir, telithromycin P-gp gátlók és mérsékelt CYP3A4 inhibitorok rivaroxaban dózisának csökkentése szükséges amiodaron, quinidin, diltiazem, verapamil, felodipin, azithromycin, erythromycin, clarithromycin, cyclosporin, fluconazol, grapefruit, tamoxifen, ticagrelor P-gp induktor és erős CYP3A4 induktorok jelentősen csökkentik a hatást carbamazepin, dexamethason, rifampicin, Hypericum erős CYP3A4 induktorok a hatás csökken oxcarbazepin, phenytoin, fosphenytoin, phenobarbital, rifabutin, nevirapin