AZ OPTIMÁLIS ÉS KITERJESZTETT INDIKÁCIÓVAL VÉGZETT MAGAS TIBIA OSTEOTÓMIÁK ÖSSZEHASONLÍTÓ RADIOLÓGIAI VIZSGÁLATA

Egészségtudományi Közlemények, 3. kötet, 1. szám (2013), pp. 151 159. AZ OPTIMÁLIS ÉS KITERJESZTETT INDIKÁCIÓVAL VÉGZETT MAGAS TIBIA OSTEOTÓMIÁK ÖSSZEHASONLÍTÓ RADIOLÓGIAI VIZSGÁLATA DR. DARGAI SÁNDOR 1, DR. KISS-TÓTH EMŐKE 2 Összefoglalás: A magas tibia osteotomia (MTO) a varus gonarthrosis műtéti kezelésében széles körben elfogadott eljárás. Az MTO optimális indikációja akkor áll fenn, ha a varus deformitás a tibiára lokalizálódik, medialis fájdalom mellett a medialis ízületi rés szűkülete az 50%-ot nem haladja meg. Az 55 évnél fiatalabb betegeken kiterjesztett indikáció alapján akkor is indokolt az osteotomia, ha az ízületi rés szűkület az 50%-ot meghaladta, mert figyelembe véve a protézis limitált élettartamát, protetizálást csak 55 éves kor fölött javaslunk. Az osteotomiát követően akkor lehet hosszú távon is jó eredményre számítani, ha a megfelelő korrekció mellett a medialis ízületi rés szélessége és az articularis komponens (a femur condylusok és a tibia plató subchondralis lemezére húzott egyenesek által lateral felé bezárt szög) is normalizálódik. Azokat a betegeket vizsgáltuk, akiknél 2010. 01. 01. és 2012. 12. 31. között a Borsod Megyei Oktató Kórház Ortopéd-sebészeti osztályán záró ék magas tibia osteotomia történt. Azokat az osteotomiákat kizártuk a vizsgálatból, ahol intraoperativ medialis corticalis fracturát észleltünk. A 6. postoperativ héten az anteroposterior röntgen felvételen feljegyeztük a medialis ízületi rés szélességének és a femur condylus-tibia platószög változását, valamint azt, hogy megvalósult-e a 3 5 fokos túlkorrekció. Annál a 35 betegnél, akiknél a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete 50%-os volt, vagy a szűkület meghaladta az 50%-ot, 24 esetben a rés kiszélesedését figyeltük meg,de a medialis ízületi rés szélessége és a femur condylus-tibia platószög csak 7 esetben normalizálódott. Annál az 53 betegnél, akiknél a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete nem érte el az 50 %-ot, az osteotomia után 29 esetben a medialis ízületi rés szélessége elérte az 5 millimétert, a femur condylus-tibia platószög normalizálódott, 21 esetben a tibia varus deformitása a műtét előtt sem okozott résszűkületet, e 21 betegnél a medialis ízületi rés és az articularis komponens a tibia varus deformitásának korrekciója mellett a műtét után is normál értéket mutatott. Az osteotomia célja szignifikánsan több esetben teljesült az optimális indikáció alapján végzett műtéteknél mint a kiterjesztett indikációval operált betegeknél (p<0.05). Kiterjesztett indikációval végzett osteotomiát követően az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélessége általában nem normalizálódik, az MTO csak rövidközéptávon jár jó eredménnyel, az osteotomia célja ezekben az esetekben az, hogy a protézisre érett (55 éves korig) biztosítsa a fájdalom enyhítését. Kulcsszavak: tengelykorrekció, a medialis ízületi rés szélessége, articularis komponens, optimális, kiterjesztett indikáció 1 Borsod-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Ortopéd-sebészeti Osztály, Miskolc 2 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar

152 Dargai Kiss-Tóth Bevezetés A térdízület varus deformitásánál a medialis femorotibialis ízületben (MFT) a nyomás fokozódik, mely az idő előre haladtával degeneratív folyamatot indít el a MFT-ben. A MFT tehermentesítése magas tibia osteotómiával (MTO) valósítható meg. Az MTO a tengelykorrekció révén csökkenti a nyomást a MFT-ben, ami az ízületi funkció javulásához, a fájdalom csökkenéséhez és a degeneratív folyamat lassításához, esetenként feltartóztatásához vezethet [4, 14, 18]. A varus deformitás az articularis és ossealis komponensek összege. Az articularis komponens (FC-TP) a femur condylusok és a tibia plató subchondralis lemezére húzott egyenesek által lateral felé bezárt szög [32]. A tibia anatómiai tengelye és a tibia plató subchondralis lemezére húzott érintő által lateral felé bezárt szög az ossealis komponens tibialis részét, míg a femur anatómiai tengelye és a femur condylusok subchondralis lemezére húzott érintő által lateral felé bezárt szög az ossealis komponens femoralis részét képezi [32]. Az ossealis és articularis komponens összege az anatómiai femorotibialis szög (FTSZ). Az MTO optimális indikációja akkor áll fenn, ha a varus deformitás a tibiára lokalizálódik, medialis fájdalom mellett a medialis ízületi rés szűkülete az 50%-ot nem haladja meg. Az 55 évnél fiatalabb betegeken kiterjesztett indikáció alapján akkor is indokolt az osteotomia, ha az ízületi rés szűkület az 50%-ot meghaladta, mert figyelembe véve a protézis limitált élettartamát, protetizálást csak 55 éves kor fölött javaslunk [3, 5, 7, 13, 14, 16, 18, 19, 20, 23 30, 33]. Az osteotomia a célját (a terhelés kiegyenlítését a medialis és lateralis tibiofemoralis ízület között), csak megfelelő korrekció mellett éri el, ami az irodalmi adatok szerint 3 7 fokos valgus irányú túlkorrekciónak felel meg. Az osteotomiát követően akkor lehet hosszú távon is jó eredményre számítani, ha a megfelelő korrekció mellett a medialis ízületi rés szélessége és az articularis komponens is normalizálódik. A FC-TP normál értéke 1.4±1.2 fok, a medialis ízületi résé 5 mm [8, 33]. Ha az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélessége nem normalizálódik, az MTO csak rövid-középtávon jár jó eredménnyel, az osteotomia célja ezekben az esetekben az, hogy a protézisre érett (55 éves korig) biztosítsa a fájdalom enyhítését [3, 5, 7, 13, 14, 16, 18, 19, 20, 23 30, 33]. A medialis ízületi rés jelentős szűkületénél az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélessége a tibia teeter-totter effektusa (előrehaladott arthrosis és az ízületi rés ferdesége) miatt, gyakran nem normalizálódik, a lateralis ízületi rés nem záródik [17]. Feltételeztük, hogy a megfelelő (túl)korrekciót alapként kezelve, az MTO után csak optimális indikáció esetén normalizálódik az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélessége, kiterjesztett indikációnál megfelelő korrekció mellett sem számíthatunk az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélességének normalizálódására.

Az optimális és kiterjesztett indikációval végzett magas tibia osteotómiák 153 Anyag és módszer Azokat a betegeket vizsgáltuk, akiknél 2010. 01. 01. és 2012. 12. 31. között a Borsod-A.-Z. Megyei Kórház és Oktató Kórház Ortopéd-sebészeti osztályán záró ék magas tibia osteotomia történt. Azokat az osteotomiákat kizártuk a vizsgálatból, ahol intraoperativ medialis corticalis fracturát észleltünk. A műtét optimális indikációját a következők képezték: medialis térd fájdalom, a varus deformitás a tibiára lokalizálódott, a medialis ízületirés-szűkülete a terhelt anteroposterior röntgenfelvételen az 50%-ot nem haladta meg és a tervezett korrekció 10 fok vagy annál kisebb volt. Az 55 évnél fiatalabb betegeken akkor is elvégeztük a műtétet (kiterjesztett indikáció), ha az ízületi rés szűkület az 50%-ot meghaladta. 55 évnél idősebb betegeknél az 50%-ot meghaladó résszűkület esetén a térd protetizálását javasoljuk. A rheumatoid arthritis, a 120 foknál kisebb mozgásterjedelem és az 5 fokot meghaladó flexiós contractura kontraindikációt jelentett [23 30]. A műtét előtt meghatároztuk a FTSZ-t (a femur és a tibia anatómiai tengelye által lateral felé bezárt szög) Ezen belül mértük a femur condylus-tibia platószöget (FC-TP), ami a femur condylusok subchondralis lemezére és a tibia plató subchondralis lemezére húzott érintők által lateral felé bezárt szög [32]. Ha a FC-TP 3º, akkor a preoperativ varus deformitás és a tervezett korrekció mértékét a terhelt, ha a FC-TP 4º, a terheletlen anteroposterior röntgenfelvételen mértük [29]. A preoperativ tervezésnél a platótól 2 cm-rel distalisan, azzal párhuzamosan húzott egyenes reprezentálja a proximalis osteotómiát. A proximalis osteotómiát jelképező egyenes és a medialis corticalis metszés pontjából a kívánt szögben lateraldistalis irányban húztuk meg a distalis osteómiát kijelölő egyenest. A tervezett korrekció a varus deformitás mértékének és a 3 5 fokos túl korrekció összegének felelt meg. A FTSZ normál értékének a 175 fokot tekintettük.[29] A postoperativ 1. héten a terheletlen anetroposterior és oldalirányú röntgenfelvételen ellenőriztük a kapocs (kapcsok) pozícióját és az osteotomia stabilitását, a 6. héten vizsgáltuk az osteotomia gyógyulását. Mind az 1. mind a 6. postoperativ héten feljegyeztük a medialis ízületi rés szélességének és a femur condylus-tibia platószög változását valamint azt, hogy a megvalósult-e a 3 5 fokos túlkorrekció. A femur condylus-tibia platószög és a medialis ízületi rés szélessége normál értékének a 0 3 fokot, illetve az 5 millimétert tekintettük. Ha az osteotomia átépülését csak részlegesnek tartottuk, a teljes gyógyulásig 4 hetente készítettünk felvételeket. A ZO-t a Coventry [6] által leírt módszer módosításával végeztük antibiotikum és LMWH védelemben. A preoperativ tervnek megfelelően a proximalis osteotomiát a tibia platóval párhuzamosan, attól 2 cm-rel distalisan végeztük, ügyelve arra, hogy medialis corticalis intakt maradjon. A proximalis osteotomia és a medialis corticalis metszéspontjából a preoperativ tervezés alapján mért szögben distal-lateral felé vezetett distalis osteotomia révén nyert csontéket eltávolítottuk,

154 Dargai Kiss-Tóth az osteotomia felszíneket a distalis fragment valgizálása révén zártuk. Az osteotomiát lateralisan Richards-kapoccsal rögzítettük [29]. Az első postoperativ napon a betegek elkezdték a passzív és aktív tornát. Az osteotomia radiológiai átépülése esetén részleges terhelést a műtétet követő 6., a teljes terhelést a 8. héten engedélyeztük. Ha a 6. postoperativ héten az átépülés nem volt teljes, a betegek csak akkor kezdték el a terhelést, ha a 6. postoperativ hét után 4 hetente készített felvételeken teljes átépülést állapítottunk meg. Az adatokat prospektive gyűjtöttük és összegeztük. A statisztikai analízishez a Student-t-tesztet alkalmaztuk, a (p 0.005) értéket tekintettük szignifikánsnak. Eredmények Az 2010. 01. 01. és 2012. 12. 31. között operált 88 beteg radiológiai vizsgálata történt meg a műtét előtt, valamint a postoperativ 1. és 6. héten. A vizsgált 88 betegnél a medialis corticalis intakt maradt. Az 54 férfi és 34 nő átlagéletkora a műtét időpontjában 49,7 (21 71) év volt. Az 1. postoperativ héten egyetlen esetben sem jegyeztük fel a kapocs intrarticularis helyzetét, az osteotomia radiológiailag minden esetben stabilnak imponált (az osteotomiás rés nem nyílt meg, a fragmentumok egymáshoz képest nem mozdultak el). A műtétet követően 83 esetben a femorotibialis szög a kívánt (túl) korrekciós tartományba (3 5 fok valgus) esett, 5 betegnél nem értük el a tervezett korrekciót. 12 esetben a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete meghaladta az 50%-ot. E 12 betegnél 3 esetben az ízületi rés szélessége a műtét után nem változott, 6 betegnél 1, három betegnél 2 milliméterrel szélesedett ki a medialis ízületi rés. A medialis ízületi rés szélessége egyetlen esetben sem érte el az 5 millimétert, a femur condylus-tibia platószög sem normalizálódott. 1. a) ábra. A praeoperativ anteroposterior röntgenfelvételen a medialis ízületi rés mérsékelt (50%-ot el nem érő) szűkülete látható 1. b) ábra. A postoperativ 6 héten készült anteroposterior röntgenfelvételen optimális korrekció mellett a femur condylus-tibia platószög és a medialis ízületi rés szélessége normalizálódott

Az optimális és kiterjesztett indikációval végzett magas tibia osteotómiák 155 23 esetben a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete 50%-os volt, melyből 8 az osteotómiát követően változatlan maradt, 8 medialis ízületi rés 1 mm-rel szélesedett ki. A medialis ízületi rés szélessége és az articularis komponens 7 esetben normalizálódott. Annál a 35 betegnél, akiknél a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete 50%- os volt vagy a szűkület meghaladta az 50%-ot, 24 esetben a rés kiszélesedését figyeltük meg, de a medialis ízületi rés szélessége és a femur condylus-tibia platószög csak 7 esetben normalizálódott. 2 betegnél a (túl) korrekció nem érte el a tervezett 3 fokot. 53 betegnél a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete nem érte el az 50%-ot. Az osteotomia után 29 esetben a medialis rés szélessége elérte az 5 millimétert, a femur condylus-tibia platószög normalizálódott. 2. a) ábra. Praeoperativ anteroposterior röntgenfelvétel, a medialis ízületi rés szűkülete 50% 2. b) ábra. A postoperativ 6 héten készült anteroposterior röntgenfelvételen az optimálisnak tekinthető 5 fokos túlkorrekció mellett sem normalizálódott a femur condylus-tibia platószög és a medialis ízületi rés szélessége 21 esetben a tibia varus deformitása a műtét előtt sem okozott résszűkületet, e 21 betegnél a medialis ízületi rés a tibia varus deformitásának korrekciója mellett a műtét után is normál értéket mutatott. 3 esetben az ízületi rés mérsékelt szűkülete nem változott, de ezeknél a betegeknél a korrekció nem esett a kívánatos tartományba. Az osteotomia célja szignifikánsan több esetben teljesült az optimális indikáció alapján végzett műtéteknél, mint a kiterjesztett indikációval operált betegeknél (p<0.05). A postoperativ 6. héten az A csoportban 88 osteotomiát a röntgenfelvételek alapján fokozatosan terhelhetőnek (a 8. héten teljes terhelést engedélyeztünk) ítél-

156 Dargai Kiss-Tóth tünk meg, 4 beteget hívtunk vissza 10 hetes kontrollra, a 10. héten mind a 4 betegnél terhelhetőnek véleményeztük az osteotomiát. Műtét közben ízületbe hatoló törés egyetlen esetben sem történt, a postoperativ szakban sebgyógyulási zavart, preoneus paresist nem észleltünk, 1 betegnél a postoperativ 1. héten mélyvénás thrombosis alakult ki. Megbeszélés Az MTO a varus gonarthrosis műtéti kezelésében széles körben elfogadott eljárás. Az MTO hosszú távú eredményeit számos rizikó faktor veszélyeztetheti, mint a beteg magas életkora, a jelentős praeoperativ varus deformitás, a beszűkült mozgás, a nagy testsúly, az előzetes menisectomia és az előrehaladott medialis arthrosis [1, 3, 5, 7, 911, 13 16, 18, 19, 20, 23 30, 33]. Az MTO céljának (a terhelés áthelyezése a megbetegedett medialis femorotibialis ízületről az ép lateralis femorotibialis ízületre [4]) megvalósulását az ismertetett rizikó faktorok mellett a nem megfelelő praeoperatív tervezés, korrekció és az osteotomia elégtelen rögzítése is akadályozhatja [7, 10, 21]. A 6 foknál nagyobb valgus irányú korrekció túlterhelés okozta degeneratív folyamat kialakulásával járhat a lateralis femorotibialis ízületben, a túlzott korrekció esetenként kozmetikailag elfogadhatatlan a beteg számára [7, 20], ugyanakkor a medialis femorotibialis ízületben a porc regenerációját csak túl korrekció biztosíthatja [12, 22]. Csak szűk (túl) korrekciós tartományban számíthatunk arra, hogy a medialis femorotibialis ízület tehermentesítése úgy valósul meg, hogy a lateralis femorotibialis ízületben sem alakul ki degeneratív folyamatot okozó nyomásfokozódás [14, 16, 19]. A szerzők többsége a 3-7 fokos (túl)korrekciós tartományt tartja optimálisnak [2, 3, 5, 7, 12 15, 18, 22 30, 32]. Az osteotomia lényegét jelentő megfelelő korrekció elérését a pontos tervezés, az osteotomia precíz kivitelezése valamint a csontos gyógyulás alatt és azt követően az elért korrekció megtartását biztosító osteosynthesis garantálja [2, 3, 5, 7, 12 16, 18, 19, 22 30, 32]. Az ismertetett rizikó faktorok egy része gondos betegkiválasztással, pontos tervezéssel, műtéti kivitelezéssel, adequat osteosynthesissel és utókezeléssel elhárítható, más része nem. A nem sebészfüggő rizikófaktorok közül talán az előrehaladott medialis arthrosis a legjelentősebb. A medialis ízületi rés jelentős szűkületénél az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélessége a tibia teeter-totter effektusa (előrehaladott arthrosis és az ízületi rés ferdesége) miatt, gyakran nem normalizálódik, a lateralis ízületi rés nem záródik [17]. Annál az 53 betegnél, akiknél a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete nem érte el az 50%-ot, azaz az osteotomiát optimális indikáció alapján végeztük, az osteotomia után 29 esetben a medialis ízületi rés szélessége elérte az 5 millimétert,

Az optimális és kiterjesztett indikációval végzett magas tibia osteotómiák 157 a femur condylus-tibia platószög normalizálódott, 21 esetben a tibia varus deformitása a műtét előtt sem okozott résszűkületet, e 21 betegnél a medialis ízületi rés és az articularis komponens a tibia varus deformitásának korrekciója mellett a műtét után is normál értéket mutatott. A vizsgált 88 osteotómiából 12 történt kiterjesztett indikáció alapján, e 12 esetből a megfelelő korrekció ellenére sem valósult meg maradéktalanul az osteotomia célja a teeter-totter effektus miatt. Az optimális és kiterjesztett indikáció között határterületet jelentő 50%-os medialis ízületi rés szűkületnél is csak az esetek 30,4%-ban érte el a célját az osteotomia (jó korrekció, a medialis ízületi rés és a femur condylus-tibia platószög normalizálódása). Ennek alapján javasoljuk a kiterjesztett indikáció határának módosítását, miszerint nem csak az jelent kiterjesztett indikációt, ha a medialis ízületi rés szűkülete meghaladja az 50%-ot, hanem az is, ha a résszűkület 50%. Kiterjesztett indikációval végzett osteotomiát követően az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélessége általában nem normalizálódik, az MTO csak rövid-középtávon jár jó eredménnyel, az osteotomia célja ezekben az esetekben az, hogy a protézisre érett (55 éves korig) biztosítsa a fájdalom enyhítését. Köszönetnyilvánítás A beszámoló a TÁMOP-4.2.1.B-10/2/KONV-2010-0001 jelű projekt részeként az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósul meg. Irodalomjegyzék [1] Aglietti, P., Rinonapoli, E., Stringa, G., Taviani, A.: Tibial osteotomy for the varus osteoarthritic knee. Clin Orthop Relat Res. 1983; 113:239 251. [2] Agneskirchner, J. D., Hurschler, C., Wrann, C. D., Lobenhoffer, P.: The effects of valgus medial opening wedge high tibial osteotomy on articular pressure of the knee: A biomechanical study. Arthroscopy. 2007; 23:852 861. [3] Akizuki, S., Shibakawa, A., Takizawa, T., Yamazaki, I., Horiuchi, H.: The longterm outcome of high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg. 2008; 90-B:592 596. [4] Bohler M., Fuss F. K., Schachinger, W., Wolfl, G., Knahr, K.: Loss of correction after closing wedge high tibial osteotomy a human cadaver study. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:232 235. [5] Brouwer, R. W., Bierma-Zeinstra, S. M., van Raaij, T. M., Verhaar, Jan: Osteotomy for medial compartment arthritis of the knee using a closing wedge or an opening wedge controlled by a Puddu plate. A one-year randomised,controlled study. J Bone Joint Surg. 2006; 88-B:1454 1459. [6] Coventry, M. B.: Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee. A preliminary report. J Bone Joint Surg. 1965; 47-A:984 990. [7] Coventry, M. B., Ilstrup, D. M., Wallrichs, S. L.: Proximal tibial osteotomy: A critical long-term study of eighty-seven cases. J Bone Joint Surg. 1993; 75-A:196 201.

158 Dargai Kiss-Tóth [8] Deep, K., Norris, M., Smart, C., Senior, C.: Radiographic measurement of joint space height in non-osteoarthritic tibiofemoral joints. A comparison of weightbearing extension and 30 degrees flexion views. J Bone Joint Surg. 2003; 85-B:980 2. [9] Efe, T., Ahmed, G., Heyse, T. J., Boudriot, U., Timmesfeld, N., Fuchs-Winkelmann, S., Ishaque, B., Lakemeier, S., Schofer, M. D.: Closing-wedge high tibial osteotomy: survival and risk factor analysis at long-term follow up. BMC Musculoskelet Disord. 2011; 14:42 46. [10] Flamme, C. H., Kohn, D., Kirsch, L.: Zur Berechtigung von verschiedenen Osteosyntheseformen bei der Tibiakopfumstellungosteotomie. Z Orthop. 1999;137:48 53. [11] Flecher, X., Parratte, S., Aubaniac, J. M., Argenson, J. N.: A 12 28 year followup study of closing wedge high tibial osteotomy. Clin Orthop Relat Res. 2006; 452:91 96. [12] Fujisawa, Y., Masuhara, K., Shiomi, S.: The effect of high tibial osteotomy on osteoarthritis of the knee. An arthroscopic study of 54 knee joints. Orthop Clin North Am 1979; 10:585 608. [13] Goutallier, D., Van Driessche, S., Manicom, O., Ali, E. S., Bernageau, J., Radier, C.: Influence of lower-limb torsion on long-term outcomes of tibial valgus osteotomy for medial compartment knee osteoarthritis. J Bone Joint Surg. 2006; 88-A:2439 2447. [14] Hernigou, P., H., Medevielle, D., Debeyre, J., Goutallier, D.: Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity. A ten to thirteen-year follow-up study. J Bone Joint Surg.1987; 69-A:332 354. [15] Ivarsson, I., Myrnerts, R., Gillquist, J.: High tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee. A 5 to 7 and 11 year follow-up. J Bone Joint Surg Br. 1990; 72:238 244. [16] Kanamiya T, Naito M, Hara M, Yoshimura I. The influences of biomechanical factors on cartilage regeneration after high tibial osteotomy for knees with medial compartment osteoarthritis: clinical and arthroscopic observations. Arthroscopy. 2002; 18: 725-729. [17] Kettelkamp, D. B, Leach, R. E., Nasca, R.: Pitfalls of proximal tibial osteotomy. Clin Orthop. 1975;106:232 241. [18] Magyar, G., Toksvig-Larsen, S., Lindstrand, A.: Changes in osseous correction after proximal tibial osteotomy.radiostereometry of closed-and open-wedge osteotomy in 33 patients. Acta Orthop. Scand. 1999, 70:473 477. [19] Magyar, G., Ahl, T. L., Vibe, P., Toksvik-Larsen, S., Lindsrtand, A.: Open-wedge osteotomy by hemicallotasis or the closed-wedge technique for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg. 1999; 81-B:444 448. [20] Mina, C., Garrett, W. E., Pietrobon, C., Glisson, R., Higgins, L.: High tibial osteotomy for unloading osteochondral defects in the medial compartment of the knee. Am J Sports Med. 2008; 36:949 955. [21] Naudie, D., Bourne, R. B., Rorabeck, C. H., Bourne, T. J.: Survivorshipof the high tibial osteotomy: a 10 to 22 year follow-up study. Clin Orthop Relat Res. 1999; 367:18 27.

Az optimális és kiterjesztett indikációval végzett magas tibia osteotómiák 159 [22] Odenbring, S., Egund, N., Lindstrand, A., Lohmander, S., Wiilén, H.: Cartilage regeneration after proximal tibial osteotomy for medial gonarthrosis. Clin Orthop. 1992; 277:210 216. [23] Papp, M., Róde, L., Kazai, S., Veréb, V.: A szubsztraktív-additív magas tibia osteotomiával elért rövid-középtávú eredményeink. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet. 2001; 44:212 217. [24] Papp, M., Róde, L., Kazai, S.: Long-term results of proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg. 2004; 86-B:suppl III. [25] Papp, M., Róde, L., Fegyverneki, S., Kazai, S.: Short- and mid-term results after combined high tibial osteotomy. Orthopedics. 2006; 29:1014 1020 [26] Papp, M., Csernátony, Z., Kazai, S., Károlyi, Z., Róde, L.: The patella and tibial condyle position after combined and after closing wedge high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatology Arthroscopy. 2007; 15:769 780. [27] Papp, M., Szabó, L., Lázár, I., Takács, I., Károlyi, Z., Nagy, G. G., Vereb, Gy.: Combined high tibial osteotomy decreases biomechanical changes radiologically detectable in the sagittal plane compared with closing-wedge osteotomy. Arthroscopy. 2009; 25:355 364. [28] Papp, M., Károlyi, Z., Fazekas, P., Szabó, L., Papp, L., Róde, L.: A tibia kombinált magas osteotomiájának középtávú radiológiai vizsgálata a frontális síkban. Magyar Radiológia. 2010; 84:31 39. [29] Papp, M., Károlyi, Z., Fazekas, P., Szabó, L., Papp, L., Róde, L.: A distalis femurvég orientációjának hatása a tengelykorrekcióra a tibia magas záró osteotomiája után. Magyar Radiológia. 2010. 1. évf., 3. szám, online. [30] Papp, M., Károlyi, Z., Rácz, O., Fazekas, P., Szabó, L., Papp, L., Róde, L.: A tibia kombinált magas osteotomiájának középtávú radiológiai vizsgálata a sagittalis síkban. Magyar Radiológia. 2011. 2.évf., 2.szám, online [31] van Raaij, T., Reijman, M., Brouwer, R. W., Jakma, T. S., Verhaar, J. N.: Survival of closing-wedge high tibial osteotomy: good outcome in men with low-grade osteoarthritis after 10-16 years. Acta Orthop. 2008; 79:230 234. [32] Terauchi, M., Shirakura, K., Kobuna, Y., Fukasawa, N.: Axial parameters affecting lower limb alignment after high tibial osteotomy. Clin Orthop 1995; 374:141 149. [33] Terauchi, M., Shirakura, K., Katayama, M., Higuchi, H., Takagishi, K., Kimura, M.: Varus inclination of the distal femur and high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg. 2002; 84-B:223 226.