Egészségügyi Minőségfejlesztési és Betegbiztonsági Stratégia (MIBES) Kiadja: GYEMSZI Háttér Az egészségügyi szolgáltatás nyújtásának az egészségnyereség elérése és maximálása a célja. Ez jelenthet gyógyulást, élethossz növekedést vagy életminőség javulást egyaránt. A cél eléréséhez fontos tényező a beteg elégedettsége, így azon természetes elvárástól függetlenül, hogy a beteg betegsége terhét minél kedvezőbb körülmények között élje meg, a szakmai célok érdekében is foglalkozni kell a betegek véleményével, illetve a kedvező megítélésükre való törekvéssel. Az egészségügyi ellátás minőségének értelmezésekor az ellátás két fő szegmensét vesszük figyelembe. Egyrészt vizsgáljuk a szakmai tartalmat másrészt a megvalósulás formáját. Ez utóbbi az, amit a beteg észlel és leginkább megítél. Ez magában foglalja az ellátás fizikai környezetét, az ellátott egyéni igényeinek teljesülét és az interperszonális kapcsolatokat egyaránt. Az ellátási cél teljesülésének két alapvető feltétele van: a beteg kapja meg az egészségi állapota által indokolt (szükséglet szerinti) ellátást és az eredményesen valósuljon meg. Nyilvánvaló, hogy az egészségügyi ellátás akkor valósulhat meg, ha a beteg hozzáfér a számára szükséges egészségügyi struktúrákhoz és folyamatokhoz. A kívánt eredmény eléréshez az is fontos, hogy a beteg a szükségletei szerinti egészségügyi szolgáltatásokat időben megkapja (időszerűség). Az időszerű hozzáférés függ a hozzáférhetőségtől, azaz a kapacitások rendelkezésre állásától mind fizikailag, mind földrajzilag, mind a működtetés (pl. nyitva tartás) szempontjából. Az időszerű hozzáférés biztosításához a hozzáférhetőség önmagában nem elegendő. A betegek gyakran keringenek a rendszerben, az egymás után szükséges szolgáltatások helyes sorrendje, időbelisége sokszor sérül, ezért az időszerű hozzáférés fontos kritériuma a koordináció biztosítása. Az időszerű ellátást nagyban segíti, ha az folyamatos, azaz az ellátás nem szakad meg és lehetőleg ugyannál az ellátónál zajlik, aki tisztában van a beteg kórelőzményével, aktuális terápiájával és egészségi állapotával. A beteg egészségi állapotából eredő szükségleteit olyan szolgáltatásokkal kell kielégíteni, amelyek igazoltan képesek egészségnyereség elérésére, azaz hatásosak. Ez az evidenciákon alapuló ellátás elvárását jelenti. Evidencia származhat epidemiológiai tanulmányból, vagy alapulhat szakmai konszenzuson. A megfelelőség a szakmai szabályozók: a szakmai munka alapjául szolgáló nemzeti irányelvek, a helyi folyamatokat leíró protokollok, a működési standardok szerinti ellátást jelentik. Ez mind a változékonyság visszaszorítása, mind a kívánt eredmény elérése szempontjából alapvető elvárás. A megfelelőség azt is jelenti, hogy a beteg a szükségletei szerinti ellátást kapja, a várható egészségi eredmény kedvezőbb az adott ellátás nyújtásával, mint elmaradása esetén (helyes terápiát jól hajtanak végre). MIBES 1 GYEMSZI
A megfelelően nyújtott ellátás csökkenti az indokolatlan ismétléseket, párhuzamosságokat, fölösleges ellátásokat, ezzel hozzájárul a hatékonyabb ellátáshoz. A hatékonyság csökken például fölösleges és párhuzamos lépések, a folyamatban szereplő fölösleges személyek, a szükségesnél drágább szolgáltatási lépések, hatástalan terápiák adása esetében, illetve olyan nem megfelelő, vagy kései ellátások mentén, amelyek rontják az eredményességet. A hatékonyan megvalósuló ellátás forrásokat szabadít fel, ezek segítségével csökkenthető a várólista, a várakozási idő, javulhat a hozzáférés időszerűsége. Az egészségügyben a minőségügy egyre hangsúlyosabb területe a betegbiztonság. Ez az ellátók által akaratlanul okozott ártalmak elkerülését jelenti olyan struktúrák, rendszerek, folyamatok kialakításával, amelyek figyelemmel vannak a betegbiztonsági kockázatokra. A biztonságos ellátás hozzájárul a hatékonyabb ellátáshoz azzal, hogy elkerüli, de legalább csökkenti a következményes költségeket. A fejlett egészségügyi ellátással rendelkező országok kutatásai a kórházi ellátásban 10%-ra teszi azon betegek arányát, akiknél az egészségügyi ellátás következményeként valamilyen károsodás, ún. nemkívánatos esemény (adverse event - AE) alakul ki. Nemkívánatos események mind az alap- mind a szakellátásban előfordulnak, és lehetnek gyógyszerelési hibákból vagy diagnosztikus tévedésekből, késésekből adódó következmények, nosocomiális fertőzések, esések, stb. A nemkívánatos esemény olyan károsodást (harm) (időleges vagy tartós egészségkárosodás, életminőség romlás, vagy halál) jelent a beteg számára, amely az ellátás következményeként lép fel, azaz nem a természetes biológiai folyamatok eredménye. Az egészségügyben a nemkívánatos események kb. 70%-a lenne megelőzhető, azaz az esetek 70%-ban vezethető vissza az ellátás gyengeségeire, hibáira a kialakult ártalom. A beteg-ellátó érintkezése során fellépő hibák hátterében általában a rendszerben meghúzódó elégtelenségek, a hosszú ideig rejtve maradó látens hibák állnak. A nemkívánatos események okait vizsgálva megállapítható, hogy hasonló típusú hibák hasonló típusú helyzetekben fordulnak elő. A nemkívánatos eseményeket az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során 85-90%-ban a látens okok és a hozzájáruló tényezők provokálják és bekövetkezésük nem az egyén felelősségére vezethetők vissza. Ebből következik, hogy a további nemkívánatos események megelőzése érdekében nem a hibázó egyének megbüntetése a célravezető, hanem a kezelhető okok (látens hibák és hozzájáruló tényezők) feltárása és lehetőség szerinti kiküszöbölésük. Az Európai Unió Tanácsa 2009-ben jelentette meg ajánlását Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzését és ellenőrzését is magában foglaló betegbiztonságról (2009/C 151/01) 1, melyben a tagállamok felé elvárásként fogalmazza meg többek között - a betegbiztonság kérdéskörének nemzeti szakpolitikába és programokba való beágyazását, a nemzeti betegbiztonsági stratégia kidolgozását. Az ajánlásnak való megfelelés a 2011-ben elfogadott határokon átívelő egészségügyi ellátás szabályozásáról szóló 2011/24/EU Direktívához is szorosan illeszkedik. Ez megfogalmazza a más tagállamban igénybe vett egészségügyi szolgáltatás minőségére és biztonságára vonatkozó rendelkezéseket, biztosítva a transzparenciát. Ez lehetővé teszi a betegek számára a minőséggel és betegbiztonsággal kapcsolatos szabályozás és szolgáltatók megismerhetőségét, másrészt megfogalmazza a tagállamok együttműködésére vonatkozó elvárást az ellátás minőségére és biztonságára vonatkozó standardok és irányelvek működtetésére vonatkozóan. 2 1 http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/council_2009_hu.pdf 2 http://eur-lex.europa.eu/lexuriserv/lexuriserv.do?uri=oj:l:2011:088:0045:0065:hu:pdf MIBES 2 GYEMSZI
A GYEMSZI küldetése az egészségügyi szolgáltatások nyújtásának és a betegellátás biztonságának javítása, ezért munkacsoportot hozott létre az egészségügyi szolgáltatások minőségének és az ellátás biztonságának fejlesztésére irányuló stratégia kidolgozására. A GYEMSZI és a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ munkatársaiból álló munkacsoportot dr. Belicza Éva és dr. Lám Judit vezette. A stratégiai célokat az Egészségügyért Felelős Államtitkárság kabinetülésen 2011. május 31-én megtárgyalta és elfogadta. Az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Betegbiztonsági Stratégia (MIBES) célja A MIBES kidolgozásának a célja, hogy valós problémákra támaszkodva fogalmazzon meg célokat és akcióterveket a betegellátás minőségének és biztonságának javítása érdekében, ezen belül: meghatározza azon legfontosabb fejlesztési célokat és feladatokat, amelyek az alapvető problémák megoldásában eredményesek és hatékonyak; elősegítse az egészségpolitikai irányvonalak és döntések megalapozását és kialakítását; elősegítse a szolgáltatók orientálását az alkalmazandó eszközök, módszerek kiválasztásában és alkalmazásában. A MIBES az egészségügyi szolgáltatások és szolgáltatók minőségfejlesztését, biztonságuk növelését, továbbá az egészségügyi szolgáltatók kapcsolatrendszerét, azaz az ellátás koordinációjának és folytonosságának javítását célozza, és nem terjed ki népegészségügyi kérdésekre, mint pl. az egészségnevelés, vagy primer prevenció fejlesztése. A MIBES fejlesztési módszertana A kiküszöbölendő gyengeségek, a szolgáltatások működésével kapcsolatos problémák meghatározására az ellátás minden szegmensét képviselő minőségügyi szakértők, egészségügyi dolgozók, egészségpolitikusok, civil szervezetek kaptak felkérést. Az elektronikusan kiküldött megkeresés összesen 140 orvost, szakdolgozót, gyógyszerészt, minőségügyi szakembert, közgazdászt, civil beteget ért el, földrajzilag országos lefedettséggel. A kérdőíven a kérdőív szempontjából releváns beosztást, végzettséget és ellátási szintet is megkérdeztük. A SurveyGizmo informatikai alkalmazással történő adatgyűjtés kétkörös Delphi módszerrel 3 történt. 4 Az első körben a felkért résztvevőknek levelet küldtünk azzal a kéréssel, hogy fogalmazzák meg a megcélzott stratégiai fókuszhoz illeszkedő 10 legfontosabb problémát szabad szöveges formátumban. A probléma definiáláshoz útmutatót mellékeltünk: nagy esetszámot érintő, vagy magas költségvonzatú tevékenységek, szolgáltatási rendszerek és folyamatok, amelyek úgy kerülnek kialakításra és/vagy végrehajtásra, hogy betegbiztonsági kockázatot jelentenek, illetve nem az elvárt szakmai eredményeket, ráfordításokat, elégedettséget érik el; 3 A módszerrel közös vélemény alakítható ki jelentősebb számú szakértő bevonásával írásbeli kommunikáción keresztül. 4 Chitu Okoli, Pawlowski S: The Delphi method as a research tool: an example, design consideration and application MIBES 3 GYEMSZI
az egészségügyi szolgáltatások ismerten gyenge eredményei (ellátottak egészségi állapota és életminősége, indokolatlan költségek, elégedettség). A beérkezett leírásokat kategorizáltuk, a hasonló meghatározásokat összevontuk, egyértelműen megfogalmaztuk, majd a kategorizált listákat priorálásra visszaküldtük az első körben válaszolók számára. A második körben a kategóriák tételeit jelentőségük szerint 1-5 fokozatú skálán értékelték a válaszolók, így alakult ki az a lista, amely a betegellátás minősége és biztonsága szempontjából a legjelentősebb problémákra utaló meghatározásokat tartalmazza az egyes kategóriákon belül. Azt is kértük, hogy a számukra három legfontosabb kategóriát válasszák ki a válaszadók. A priorált problémákat fókusz csoportos megbeszélések során értelmeztük, és az oki kutatás és a priorálás szisztematikus módszereinek alkalmazásával feltártuk a rendszer és folyamatszervezésből eredő okokat, és megfogalmaztuk a lehetséges kezelési módokat. A priorált lista alapján szakértői kör határozta meg a stratégiai irányokat és a lehetséges kapcsolódó akcióterveket. Eredmények A 140 kitöltött kérdőívre az első Delphi körben 68 értékelhető válasz érkezett (48%) összesen 650 probléma meghatározással. Az egyes meghatározásokból 13 kategóriát képeztünk kategóriánként 5-17 számú tétellel. A kategóriákat és fontosságukat az 1. lista tartalmazza. A meghatározott stratégiai célokat és prioritásokat a 2. lista tartalmazza. Az egyes stratégiai célok mögé megfogalmazott akcióterveket a 3. lista foglalja össze. 1. lista. A beérkezett problémák alapján képzett kategóriák (tételek száma) Kategória megnevezése fontosság a válaszadók százalékban* 1. Hozzáférés, időszerűség, folyamatosság, koordináció problémaköre 41,1% 2. Egészségügyi személyzettel (HR) kapcsolatos problémakör 37,5% 3. Szabályozókkal (standardok, irányelvek, szabályok) kapcsolatos problémakör 37,5% 4. Minőségmenedzsmenttel kapcsolatos problémakör 33,9% 5. Progresszivitás, sürgősség, ügyelet problémakör 26,8% 6. Kommunikációval, betegátadással kapcsolatos problémakör 25,0% 7. Betegtájékoztatással, oktatással, betegjogok érvényesülésével kapcsolatos problémakör 19,6% 8. Adatokat, dokumentációt érintő problémakör 16,1% 9. Nem kívánatos eseményekkel (AE), ellátási hibákkal kapcsolatos problémakör 16,1% 10. Fizikai környezettel (eszközök, berendezések) és kényelmi szolgáltatásokkal kapcsolatos problémakör 14,3% 11. Ellátói gyakorlattal kapcsolatos problémakör 12,5% 12. Gyógyszereléssel kapcsolatos problémakör 8,9% 13. Nozokomiális fertőzésekkel kapcsolatos problémakör 8,9% *Az összes válaszadó hány százaléka sorolta a három legfontosabb kategóriába. MIBES 4 GYEMSZI
2. lista. Stratégiai célok és prioritások 1. cél. A betegbiztonság fejlesztése az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során 1. tanulás a nemkívánatos eseményekből az erre vonatkozó jelentési gyakorlat fejlesztésével és a tanulságok megfogalmazásával; 2. az ellátási hibák elkerülésére vonatkozó ismeretek meghatározása és terjesztése; 3. gyógyszerelés biztonságának növelése; 4. kórházi szerzett fertőzések elkerülésére vonatkozó ismeretek és gyakorlatok terjesztése; 5. a betegátadások biztonságának fejlesztése 2. cél. Az egészségügyi szolgáltatók szervezeti működésének, a rendszereknek és folyamatoknak a fejlesztése 1. a minőséget és betegbiztonságot támogató szervezeti kultúra fejlesztése 2. teljesítménymérés és minőségértékelés módszertani fejlesztése és gyakorlati alkalmazása 3. minőséget és betegbiztonságot ösztönző érdekeltség eszköztárának kialakítása 4. az egészségügyi szolgáltatók szervezeti működésének fejlesztése 5. a működő kapacitások kihasználtságának javítása 3. cél. Az egészségügyi szolgáltatók szakmai tevékenységének fejlesztése 1. evidenciákra támaszkodó ellátás fejlesztése 2. a változékonyság szűkítése 3. a szakmai kompetenciák szerinti ellátás erősítése 4. szakmai igények szerinti szakmai továbbképzések fejlesztése 5. a szakemberek elégedettségének javítása 4. cél. Az egészségügyi szolgáltatók közötti együttműködés és a betegellátás koordinációjának fejlesztése 1. egészségügyi szolgáltatók közötti kapcsolatok fejlesztése 2. a betegátadás és irányítás, az ellátás koordinálásának fejlesztése 3. a kommunikáció és információ átadás eljárásainak fejlesztése és terjesztése 4. a betegek elégedettségének javítása 5. az egészségügyi ellátás átláthatóságának javítása MIBES 5 GYEMSZI
3. lista. A stratégiai célok teljesüléséhez rendelt akciótervek 1. cél: A betegbiztonság fejlesztése az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során Egészségügyi szolgáltatások akkreditációs rendszerének kidolgozása - oktatás - nemkívánatos események jelentése és elemzése - betegbiztonsági standardok, csekklisták Ajánlás incidenseket követő eljárásra (NEKED) Szolgáltatás-specifikus betegbiztonsági indikátorok kidolgozása, elemzése (OECD) Távoktatási betegbiztonsági koordinátor képzés kidolgozása Patient Safety Joint Action (EU-PaSQ) program tapasztalatainak felhasználása 2. cél: Az egészségügyi szolgáltatók szervezeti működésének, a rendszereknek és a folyamatoknak a fejlesztése Egészségügyi szolgáltatások akkreditációs rendszerének kidolgozása - működési standardok - egységes külső felülvizsgálati rendszer, eredmények visszacsatolása a fejlesztésekbe - indikátorok alkalmazásának elvárása P4P (pay for performance) 3. cél: Az egészségügyi szolgáltatók szakmai tevékenységének fejlesztése Szakmai irányelvek fejlesztésének módszertani megalapozása - szakmai kollégiumok támogatása Klinikai auditok rendszerének egységes alapokra helyezése - szakfelügyelet átalakulása Szakmai indikátorok fejlesztése, elemzése, visszajelzése 4. cél: Az egészségügyi szolgáltatók közötti együttműködés és a betegellátás koordinációjának fejlesztése Informatikai rendszerek fejlesztése - Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér - e-egészségügyi fejlesztési programok végrehajtása Betegút szervezés (térségi ellátási központok) - Profiltisztítás Funkcióváltás Integrációk lebonyolítása - Feladatarányos finanszírozás bevezetése - Térségi összehangolt szakmai projektek - Ellátórendszer hatékonyságának javítása A 2014-20-as programozási időszakra vonatkozó stratégiai tervezés ágazati és térségi összehangolása Standardizált betegelégedettségi vizsgálatok, PROM patient reported outcome measures Működési és szakmai indikátorok mérése, értékelése, hatástanulmányok - Teljesítményértékelés - Működéselemzés MIBES 6 GYEMSZI