Minőségmenedzsment az egészségügyben alapfogalmak. dr. habil. Belicza Éva rezidensképzés, január 17.

Átírás

1 Minőségmenedzsment az egészségügyben alapfogalmak dr. habil. Belicza Éva rezidensképzés, január 17.

2 Vázlat minőség jelentése hozzáférés és eredményesség struktúra folyamat eredmény a folyamatoktól elvárt jellemzők szabályozás és minőségértékelés szakmai irányelvek, protokollok standardok, szabványok indikátorok, klinikai audit 2

3 1. Minőségügyi alapfogalmak 3

4 Mi a minőség értelmezése az egészségügyben? Mondjunk példákat gyenge minőségre! 4

5 A minőség logikai felépítése minőség CÉLOK mit akarunk elérni? ESZKÖZÖK mivel, hogyan, kikkel, mikor, stb. I TELJESÜLT a kívánt célt? N célok módosítása eszközök, intézkedések módosítása I jó a CÉLKITŰZÉS? N MINŐSÉG = A CÉL ELÉRÉSÉNEK A MÉRTÉKE 5

6 minőség = a cél elérésének a foka mi az egészségügyi szolgáltatások nyújtásának a célja? 6

7 Az egészségügyi szolgáltatás nyújtásának célja Az egészségnyereség maximálása élethossz gyógyulás krónikus betegségek állapotromlás megelőzése egészségi állapot szövődmények kialakulásának megelőzése életminőség fájdalom csökkentése munkavégzési, önellátó képesség fejlesztése személyiségi jogok, etika tiszteletben tartása 7

8 Minőség az egészségügyben Tartalom (content) szakmai tevékenység jellemzői kvantitatív módszerekkel mérhető és értékelhető Forma (service) ügyfél elvárások teljesülése fizikai környezet, egyéni igények teljesülése, interperszonális kapcsolatok kvalitatív módszerekkel (felmérések) mérhető és értékelhető a szubjektum befolyásolja az értékítéletet 8

9 Magas minőségű ellátás az egészségügyben Jó dolgok végrehajtása a megfelelő időben, helyesen, a megfelelő személynek és a lehetséges legjobb eredmény elérése érdekében a beteg személyiségi jogainak tiszteletben tartásával 9

10 Egészségnyereség feltétele abeteg hozzáfér a számára szükséges egészségügyi struktúrákhoz és folyamatokhoz és a kapott ellátás eredményes 10

11 Eredmények alakulása számos részfolyamat egymásra épülése az egyes részfolyamatok (közbenső) eredménye egy következő folyamatok kiindulásaként szolgálhatnak 11

12 Folyamat egymással kölcsönhatásban álló tevékenységek sorozata, bemeneteket alakít át kimenetekké 12

13 Példa: gyógyszerosztás Gyógyszer elrendelése lázlapon orvos Elrendelt hatóanyag/ generikum elérhető? Nem Gyógyszer megrendelése pótlása Gyógyszerek kiadagolása Nővér Elrendelt specialitás elérhető? Nem Elrendelt hatáserősség elérhető? Igen Nem Igen Gyógyszer a gyógyszerelő dobozba Igen Elrendelt hatáserősség elérhető? Nem Más hatáserősségű készítmény választása Gyógyszerek kiadagolása Felezés/részekre osztás vagy több kiszerelési egység Igen Gyógyszer a gyógyszerelő dobozba 13

14 Hogyan jutunk el az egészségügyi ellátás céljához? Donabedian modell! 14

15 Az egészségügyi ellátás dimenziói (Donabedian) STRUKTÚRA épületek eszközök személyzet képzettség szabályok stb. FOLYAMAT megfelelő hatásos hatékony időszerű biztonságos etikus, stb. EREDMÉNY mortalitás morbiditás eg. állapot önértékelés meghat.végpont (betegelégedettség) a rendszer sajátosságai hozzáférhető a beteg sajátosságai demográfiai és betegségjellemzők 15

16 Az egészségügyi ellátás struktúrája Fizikai feltételek épületek berendezések, eszközök informatika Humán erőforrás létszám végzettség, képzettség szakmai összetétel Működés megszervezése SZMSZ szakmai és működési szabályok 16

18 Hozzáférés összetevői Strukturális befolyásoló tényezők Szervezési tevékenység Folyamatosság (continuity) Koordinálás (coordination of care) 18

19 A hozzáférés Strukturális befolyásoló tényezői földrajzi korlátok (pl. vidék) kapacitások / várólista Szervezési tevékenységből eredő befolyásoló tényezői rendelési idők idősek vagy fogyatékkal élők nyelvi korlátok stb. 19

20 A hozzáférést befolyásolja Folyamatosság (continuity) a beteg ellátásáért folyamatosan ugyanazon ellátó felelős (átadások minimalizálása!) a beteg szükségleteinek megfelelően jut el az egyik szolgáltatótól valamely más szolgáltatóhoz Koordinálás (coordination of care) a betegért felelős ellátó ismeri az összes kezelést, amiben a beteg részesül, és ennek értelmében kommunikál a beteg ellátásában részt vevő többi ellátóval 20

22 Az eredményt alakító tevékenységek jellemzői Szakmai tevékenység hatásos, hatékony, megfelelő, a beteg hozzáfér időszerűen, biztonságos Interperszonális ellátás etikus, elfogadható, reagáló 22

23 Interperszonális ellátás Kommunikáció minősége betegbiztonság! Hat a betegelégedettségre beteg együttműködés! Az eredményesség fontos összetevője 23

24 Hatásosság, a hatásos ellátás Hatásosság (efficacy): klinikai vizsgálatok során elért egészségi eredmény (kimenet) Hatásos ellátás: ha a kiválasztott terápia igazoltan képes a kívánt eredményt elérni (folyamat) Cavinton orálisan? antibiotikum vírusra? Honnan tudjuk a napi gyakorlatban, hogy mi hatásos terápia a beteg számára? 24

25 Hatékonyság (efficiency) részfolyamatok működése A kívánt elért eredmény és a ráfordítás viszonya Hatékonyság csökken, pl. fölösleges és párhuzamos lépések fölösleges személyek szükségesnél drágább szolgáltatási lépések hatástalan terápiák nem megfelelő, kései ellátások, amelyek rontják az eredményességet gyenge eredményességű részfolyamatok Milyen példák vannak kevésbé hatékony tevékenységekre a napi rutin során? 25

26 Megfelelőség (appropriateness) Egészségi állapottal indokolt szolgáltatás előre lefektetett standardok, protokollok szerinti nyújtása 26

27 Standard A működés szabályozása: szervezeti működés előre megfogalmazott elvárások összessége, amely leírja a működés rendjét pl. műtét előtt a beteget azonosítani kell Eljárásrend a szervezeti működésre vonatkozó események és tevékenységek rendszerezett listája pl. megkérdezzük a beteg nevét, születési dátumát, anyja nevét és összevetjük a betegdokumentációban szereplő azonosítókkal kommunikációra képtelen beteg esetén a karszalagon szereplő azonosítókat vetjük össze a betegdokumentációval, stb. 27

28 Szakmai irányelv A működés szabályozása: szakmai munka olyan szisztematikusan kifejlesztett állásfoglalás sorozat, amely tudományos bizonyítékokra (evidenciákra) és szakértői véleményekre támaszkodva jól meghatározott ellátási körülmények fennállása esetén, speciális betegkörre vonatkozóan tesz javaslatot az ellátás egyes lépéseire mind az ellátók, mind az ellátottak számára Protokoll meghatározott egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája 28

29 Időszerűség (timeliness) A beteg az egészségi állapotából eredő szükségletek szerint, illetve szakmailag meghatározott időkereten belül kapja meg az ellátást pl. kemoterápia, rehabilitáció, PCI, trombolízis 29

30 Biztonság (safety) A beteg védett a lehetséges veszélyektől és ártalmaktól Fizikai környezet kiépítése, humán erőforrás tervezése, szervezeti működés, rendszerek, folyamatok, stb. tervezése során figyelendő szempont Betegbiztonsági kockázatok felismerése és kezelése 30

32 Eredményesség (effectiveness) A kívánt eredmény elérésének mértéke az ellátottak körében a napi gyakorlat során Az ellátás minősége mellett számos egyéb tényező befolyásolja: beteg saját jellemzői demográfia, betegség súlyossága, társbetegségek együttműködési készség egyéb környezeti tényezők véletlen 32

33 Az egészségügyi ellátás dimenziói (Donabedian) STRUKTÚRA épületek eszközök személyzet képzettség szabályok stb. FOLYAMAT megfelelő hatásos hatékony időszerű biztonságos etikus, stb. EREDMÉNY mortalitás morbiditás eg. állapot önértékelés meghat.végpont (betegelégedettség) a rendszer sajátosságai hozzáférhető a beteg sajátosságai demográfiai és betegségjellemzők Melyik elemre koncentráljunk, amikor minőségügyi problémákat akarunk definiálni? Mi határozza meg az eredményt? 33

34 Struktúra >folyamat > eredmény Magas szintű struktúra nem garancia a folyamatok helyes megtervezésére és helyes végrehajtására, ezért a magas szintű struktúra nem garancia a kívánt eredmény elérésére. A struktúrának ugyanakkor közvetlen hatása lehet a folyamatokra és az eredményekre: pl. ha egy szükséges eszköz vagy képesség nem érhető el, a beteg nem fér hozzá az ellátáshoz vagy nem a megfelelő ellátást kapja. 34

35 Az egészségügyi szolgáltatások célja és a cél elérésének feltételrendszere koordinált hozzáférhető folytonos HR EREDMÉNYES (egészségi állapot, életminőség) időszerű hozzáférés etikus, empatikus igazolt egészségnyereség hatásos megfelelő biztonságos hatékony párhuzamosság, ismétlés, fölöslegesség elkerülése szakmai irányelvek, protokollok, standardok szerinti struktúrák, rendszerek, folyamatok 35

36 Példa: gyógyszerelés elrendelés: hatóanyag, dózis, stb. megfelel? van protokoll/irányelv? (megfelelőség, hatásosság) gyógyszerérzékenység, allergia, interakció egyéb gyógyszerekkel ismert? (betegbiztonság) dokumentálás megtörténik? olvasható, értelmezhető, egyértelmű, jó helyen, időben, megfelelő betegnek? (betegbiztonság) 36

37 Példa: gyógyszerelés gyógyszerosztás: van gyógyszer? helyettesíthető? (időszerű hozzáférés) van helyettesítési lista? (megfelelőség, betegbiztonság, hatékonyság) adott gyógyszer lejárati ideje, dózisa (felezés szükségessége)? (hatékonyság, betegbiztonság) megfelelő beteg dobozába kerül a gyógyszer, a szükséges dózisban? (hatékonyság, betegbiztonság) 37

38 Példa: gyógyszerelés beadás: megfelelő betegnek, megfelelő módon, szükséges időpontban? (betegbiztonság, hatékonyság, megfelelőség) monitorozás: várt hatás értékelése? (hatásosság, hatékonyság) nem várt mellékhatások észlelése? (betegbiztonság, hatékonyság) 38

39 Szabályozás és minőségértékelés az egészségügyben

40 Lényegi minőségügyi elemek szabályozás: szakmai irányelv, helyi protokoll Szakmai munka Szervezeti működés szabályozás: működési standardok minőségügyi szakfőorvos/ szakterületi vezető értékelés: klinikai audit szakmai szabályoknak való megfelelés gyengeségek felismerése és feltárása (pl. indikátorok) javaslatok megfogalmazása értékelés: szervezeti működés felülvizsgálata és elismerése (akkreditáció) felülvizsgálók

41 Szabályozás Szakmai folyamatok Szervezeti működés

42 Szakmai folyamatok szabályozása a betegellátásban Szakmai irányelvek Módszertani levelek Helyi eljárásleírások (protokollok)

43 Szakmai irányelv (18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet) szisztematikusan kifejlesztett ajánlássorozat, meghatározott ellátási körülmények között az ellátandók jól körülhatárolt körére vonatkozik, ajánlásai jól azonosíthatók, tudományos bizonyítékokra, illetve valamennyi érintett szakterület szakértőinek véleményére támaszkodva, a betegek szempontjainak figyelembevételével az ellátók és ellátandók adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő.

44 A szakmai irányelvek alkalmazási célja és lehetőségei Az ellátás minőségének, a betegellátás biztonságának javítása gyakorlat változékonyságának csökkentése ellátás eredményességének növelése A minőségértékelés támogatása klinikai auditok, indikátorok Hatékonyság növelése költségek csökkentése (indokolatlan, ismételt ellátások visszaszorítása) Oktatási segédlet memória támogatása, helyettesítések, új belépők, ügyelet, cserélődő munkatársak, orvos/szakdolgozó, kurrikulum

45 EVIDENCIA? = nyilvánvalóság (Idegen szavak szótára) = információ, amely segíti a következtetések megfogalmazását (Lexikon, Joint Commission) Evidence Based Medicine (EBM): a betegellátás azon a gyakorlata, amikor a betegről alkotott döntéseinket lelkiismeretesen, határozottan és arra feljogosítva hozzuk meg a jelenleg rendelkezésre álló legjobb (irodalmi, statisztikai, tapasztalati) adatok alapján (Sackett, Dinya) Tudományos módszerekkel igazolt eredményeken alapuló döntéshozatal (Dinya)

46 Odds Ratio esélyhányados RCTs 1977 Oralis blockerek alkalmazása AMI után a mortalitás csökkentésére Sok vizsgálat nem szignifikáns eredménnyel Antman EM et al. JAMA 1992; 268(2): Favours Treatment Favours Control

47 META-ANALYSIS P< P< P< Favours Treatment Favours Control Favours Treatment Favours Control

48 A szakmai szabályozás létjogosultsága Nagy költségkihatás Jelentős volumen Változékony/ nem megfelelő gyakorlat Magas kockázatú ellátás

49 Helyi eljárás leírás (protokoll) A helyi gyakorlatot leíró, azaz az aktuálisan végzett (végzendő) meghatározott egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás, beteg menedzsment elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája. Lehetnek: szakmai folyamatok menedzselési (támogató) folyamatok

50 Protokoll készítés Kiindulás ( törvény!) létező szakmai irányelv Helyi viszonyokra történő adaptáció tárgyi feltételek eszköz, anyag, helyiség személyi feltételek szakember, kiszolgáló személyzet időkeretek

51 A szervezeti működés szabályozása szabványok standardok egyéb szabályozók

52 Szabályozási típusok egy egészségügyi szolgáltatónál külső, kötelezően alkalmazandó szabályozók (rendeletek, törvények, stb.) belsőleg kialakított szabályozók (SZMSZ, igazgatói utasítások, stb.) minőségügyi rendszerek belsőleg kialakított, nem értékelt ISO tanúsítás BELLA akkreditáció

53 Minőségügyi rendszer A minőségügyi rendszer (quality system): a minőségirányítás megvalósításához szükséges szervezeti felépítés (struktúra), feladatkörök, eljárások, folyamatok és erőforrások összessége.

54 Minőségirányítás minőségmenedzsment A minőségirányítás (quality management) az általános irányítási (vezetési) funkció mindazon tevékenységeit jelenti, amelyek meghatározzák a minőségpolitikát, a minőségre vonatkozó célkitűzéseket és a felelősségi köröket. Eszközei: a tervezés, a szabályozás, a minőségbiztosítás és a minőségfejlesztés.

55 Minőségügyi rendszerek külső értékelése ISO szabványok szerint működés kialakítása és értékelés külső auditok alapján tanúsítási eljárás működési standardok szerint kialakított tevékenység és értékelés külső felülvizsgálat alapján akkreditációs eljárás

56 Mi az ISO szabvány? Rendszeresen ismétlődő műszakigazdasági szervezési tevékenységek optimális végrehajtásának a mintája, melyet konszenzussal alakítottak ki, jóváhagytak és hivatalosan közzétettek.

57 Jellemzői Nemzetközi Szabványügyi Szervezet (ISO) ISO: görög szó, jelentése: egyenlő vagy ugyanaz Nemzetközi Minőségi Szabvány Folyamatközpontúság a változatlan minőség elérése érdekében

58 ISO 9001:2000 szabványcsalád Nem a termékre vagy szolgáltatásra vonatkozó előírások. A működési folyamatokkal, irányítási rendszerrel kapcsolatos általános követelmények: a minőségirányítási rendszerek legfontosabb jellemzői a szabvány szakkifejezéseinek értelmezése középpontjában a vevői követelmények teljesítése, elégedettségének növelése áll a teljes szervezeti működés, az erőforrás kihasználás és az eredményesség fejlesztéséhez ad támogatást

59 ISO szabvány jellemzői nem kötelező érvényű, önkéntes vállalás, a követelményeket általánosan fogalmazza meg, és a felhasználóra bízza a teljesítés részleteinek kialakítását, piac által vezérelt szabvány, amely a vevő és a szállító közötti kapcsolatot a vevő szemszögéből szabályozza.

60 A hazai egészségügyi szolgáltatók akkreditációs rendszerének kiépítése

61 Akkreditációs programok Oktatásügy egyetemi státusz program akkreditáció (BSc, MSc, PhD) szakindítás Egészségügy kalibráló laboratóriumok továbbképző kurzusok, rövid programok, konferenciák (kredit pontok) oktató kórház most: fekvő és járóbeteg szakellátás, közforgalmú gyógyszertárak standardok szerinti működésének egységes szempontú értékelése Egyéb tanúsító cégek

62 Eü. szolgáltatók akkreditációs rendszerének (BELLA) jellemzői szolgáltatói kör: fekvőbeteg és járóbeteg szakellátók közforgalmú gyógyszertárak önkéntesség (ld. törvény) fókuszban a betegbiztonság standard elvárások fokozatos emelése felhasználóbarát, képzési és segédanyagok csökkentett papírmunka, informatikai támogatás akkreditáció alapja: önértékelés és kollegiális értékelés

63 Szabályok szerinti működés kialakítása ajánlások a szabályozó pontos céljának meghatározása a majdani alkalmazók bevonása a kidolgozásba oktatás, képzés próba alkalmazás és visszacsatolás idő biztosítása a változtatások bevezetéséhez folyamatos kontroll az eredmények fenntartása érdekében

64 Értékelési módszerek

65 Szakmai munka értékelése általános cél: gyenge területek feltárása fejlesztési javaslatok megfogalmazása a folyamatot és eredményt mérő indikátorok számláló: megfelelő vagy nem megfelelő esetek nevező: összes eset klinikai audit a tevékenységhez kapcsolódó folyamatok szisztematikus elemzése indikátorokkal, megfigyeléssel, dokumentum vizsgálattal vagy szöveges információ gyűjtésével sokszor az előre lefektetett szakmai protokollok, egyéb szabályok szerinti működés megfelelőségét vizsgálja

66 Minőségügyi rendszer értékelése cél: az előre lefektetett standardok, szabványok szerinti működés igazolása módszerek: megfigyelés interjú épület bejárás dokumentáció vizsgálat

67 Kérdések?