73E PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE - ÉVES BESZÁMOLÓ (Önkéntes kölcsönös egészség pénztár) Vonatkozási idő : 2 4 1 1 -tól (év / hónap / nap) 2 4 1 2 3 1 -ig (év / hónap / nap) Kitöltés dátuma: 2 5 5 3 (év / hónap / nap) Bizonylat jellege E (E,M) Beérkezés dátuma: Iktatószám: Feldolgozás dátuma: A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki! (óra:perc) (óra:perc) Beszámolási időszak kezdete Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújtott éves Beszámolási időszak vége végelszámoláshoz kapcsolódó beolvadáshoz kapcsoódó összeolvadáshoz kapcsolódó Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár neve: PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár törzsszáma: 1 8 7 2 4 1 9 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László A kitöltésért felelős személy telefonszáma: 6 2 9 2 3 3 1 7 7 Cégszerű aláírás: AZ ADATSZOLGÁLTATÁS KÖTELEZŐ! AZ ADATSZOLGÁLTATÁST A FELÜGYELET ÁLTAL ELŐÍRT ELEKTRONIKUS ADATHORDOZÓ ÉS ADATFELDOLGOZÓ RENDSZEREK SEGÍTSÉGÉVEL KELL TELJESÍTENI! 1 Az adatszolgáltatás megtagadása, valótlan adatok közlése felügyeleti eljárást von maga után! 2 Az adatszolgáltatás az ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁRAK BESZÁMOLÓKÉSZÍTÉSI ÉS KÖNYVVEZETÉSI SAJÁTOSSÁGAIRÓL szóló 252/2. (XII. 24.) Korm. rendelet 8. -ának (1) bekezdése alapján történik. 3 Adatszolgáltatók köre: önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, amelyek a felügyeleti hatóságtól önkéntes kölcsönös egészségpénztári szolgáltatási tevékenység végzésére működési engedélyt kaptak. 4 A t a tárgyévre vonatkozóan kell kitölteni. 5 A t a tárgyévet követő év május 31.-ig, mint beérkezési időpontig, kell megküldeni a FELÜGYELET részére. 6 Az éves jelentés egy KINYOMTATOTT és aláírt példányát a könyvvizsgálói záradékkal együtt, az elektronikus adatszolgáltatással egyidejűleg meg kell küldeni a FELÜGYELET részére. PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 113 BUDAPEST KRISZTINA KRT. 39.
Táblakód: 73EME Vonatkozási idő : 2411-241231 PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EME Mérleg - Eszköz 1 2 3 4 5 6 7 c d e f g h 1 73EME1 ESZKÖZÖK (AKTÍVÁK) ÖSSZESEN 883 883 1677 1677 2 73EME11 Befektetett eszközök 3 73EME111 I. Immateriális javak 4 73EME1111 Vagyoni értékű jogok 5 73EME1112 Szellemi termékek 6 73EME1113 Immateriális javakra adott előlegek 7 73EME112 II. Tárgyi eszközök 8 73EME1121 Ingatlanok és kapcsolódó vagyoni értékű jogok 9 73EME1122 Gépek berendezések, felszerelések, járművek 1 73EME1123 Beruházások, felújítások 11 73EME1124 Beruházásra adott előlegek 12 73EME113 III. Befektetett pénzügyi eszközök 13 73EME1131 Egyéb tartós részesedések 14 73EME1132 Egyéb tartósan adott kölcsön 15 73EME11321 Munkavállalók részére nyújtott kölcsön 16 73EME11322 Hosszú lejáratú bankbetétek 17 73EME1133 Tartós hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok 18 73EME114 IV. Üzemeltetésre, kezelésre átadott eszközök 19 73EME12 Forgóeszközök 883 883 1677 1677 2 73EME121 I. Készletek 21 73EME122 II.Követelések 198 198 354 354 22 73EME1221 Tagdíjkövetelések 198 198 354 354 23 73EME1222 Követelések áruszállításból és szolgáltatásból (vevők) 24 73EME1223 Egyéb követelések 25 73EME123 III. Értékpapírok 26 73EME1231 Egyéb részesedések 27 73EME1232 Forgatási célú, hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok 28 73EME124 IV. Pénzeszközök 585 585 1293 1293 29 73EME1241 Pénztárak 481 481 451 451 3 73EME1242 Pénztári elszámolási számla 14 14 842 842 31 73EME1243 Elkülönített betétszámla 32 73EME1244 Rövid lejáratú bankbetétek 33 73EME1245 Devizaszámla 34 73EME125 Egyéb aktív pénzügyi elszámolások 1 1 3 3 Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:
Táblakód: 73EMF Vonatkozási idő : 2411-241231 PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EMF Mérleg - Forrás 1 2 3 4 5 6 7 k l m n o p 1 73EMF1 FORRÁSOK (PASSZÍVÁK) ÖSSZESEN 883 883 1677 1677 2 73EMF11 Saját tőke 154 154 331 331 3 73EMF111 I. Induló tőke 4 73EMF1111 Fedezeti alap induló tőkéje 5 73EMF1112 Működési alap induló tőkéje 6 73EMF1113 Likviditási alap induló tőkéje 7 73EMF112 II. Be nem fizetett alapítói támogatás (-) 8 73EMF113 III. Tőkeváltozások 154 154 331 331 9 73EMF1131 Fedezeti alap tőkeváltozása 17 17 3 3 1 73EMF1132 Működési alap tőkeváltozása -2-2 25 25 11 73EMF1133 Likviditási tartalék tőkeváltozása 4 4 6 6 12 73EMF12 Tartalékok 593 593 1329 1329 13 73EMF121 I. Fedezeti alap tartaléka 51 51 1192 1192 14 73EMF1211 Egyéni számlák befektetett tartaléka 15 73EMF1212 Egyéni számlák szabad tartaléka 51 51 1192 1192 16 73EMF1213 Szolgáltatási számlák befektetett tartaléka 17 73EMF1214 Szolgáltatási számlák szabad tartaléka 18 73EMF122 II. Működési alap tartaléka 41 41 75 75 19 73EMF1221 Befektetett működési tartalék 2 73EMF1222 Likvid működési tartalék 41 41 75 75 21 73EMF123 III. Likviditási alap tartaléka 42 42 62 62 22 73EMF1231 Befektetett likviditási tartalék 23 73EMF1232 Szabad likviditási tartalék 42 42 62 62 24 73EMF13 Kötelezettségek 136 136 17 17 25 73EMF131 I. Rövid lejáratú kötelezettségek 136 136 17 17 26 73EMF1311 Tagokkal szembeni kötelezettségek Kötelezettségek áruszállításból és 27 73EMF1312 szolgáltatásból (szállítók) 25 25 28 73EMF1313 Rövid lejáratú hitelek és kölcsönök 29 73EMF1314 Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek 111 111 17 17 3 73EMF132 II. Egyéb passzív pénzügyi elszámolások Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:
Táblakód: 73EA Vonatkozási idő : 2411-241231 PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EA Eredménykimutatás - Fedezeti alap 1 2 3 4 5 6 7 c d e f g h 1 73EA1 Tagok által fizetett tagdíj 95 95 114 114 2 73EA2 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás 195 195 523 523 3 73EA3 Tagdíjbevételek összesen 29 29 637 637 4 73EA4 Tagok egyéb befizetései 858 858 845 845 5 73EA5 Támogatóktól befolyt összeg 6 73EA6 Pénztári befizetések összesen 1148 1148 1482 1482 7 73EA7 Belépő tagok által áthozott egyéni fedezet 8 73EA8 Eszközök értékesítéséből származó bevétel 9 73EA9 Pénzügyi műveletek bevétele 2 2 8 8 1 73EA1 Átcsoportosítás likviditási alapból 11 73EA11 Átcsoportosítás működési alapból 12 73EA12 Különféle bevételek 2 2 8 8 13 73EA13 Fedzeti alap bevételei összesen 115 115 149 149 14 73EA14 Szolgáltatások kiadásai 878 878 88 88 15 73EA15 Tagoknak visszatérítet összeg 15 15 16 73EA16 Pénzügyi műveletek ráfordításai 17 73EA17 Visszapótlás a likviditási alapba 18 73EA18 Fedezeti alap kiadásai 128 128 88 88 19 73EA19 Fedzeti alap tárgyévi eredménye 122 122 682 682 Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:
Táblakód: 73EB Vonatkozási idő : 2411-241231 PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EB Eredménykimutatás - Működési alap 1 2 3 4 5 6 7 c d e f g h 1 73EB1 Tagok által fizetett tagdíj 26 26 22 22 2 73EB2 Munkáltatói tagdíj hozzájárulás 46 46 11 11 3 73EB3 Tagdíjbevételek összesen 72 72 123 123 4 73EB4 Tagok egyéb befizetései 165 165 163 163 5 73EB5 Támogatóktól befolyt összeg 255 255 6 73EB6 Pénztári befizetések összesen 237 237 541 541 7 73EB7 Eszközök értékesítéséből származó bevétel 8 73EB8 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele 9 73EB9 Egyéb bevétel 1 73EB1 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele 11 73EB11 Kiegészítő vállalkozási tevékenységként nyújtott szolgáltatások ellenértéke 12 73EB12 Pénzügyi műveletek bevétele 1 1 13 73EB13 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele 14 73EB14 Átcsoportosítás likviditási alapból 15 73EB15 Működési és kiegészítő vállalkozás tevékenység különféle bevételei 1 1 16 73EB16 Működési alap bevételei 237 237 542 542 17 73EB17 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele 18 73EB18 Anyagjellegű kiadások 19 73EB19 Személyi jellegű kiadások 6 6 2 73EB2 Kisértékű tárgyi eszközök beszerzése 21 73EB21 Egyéb kiadások 277 277 58 58 22 73EB22 Pénzügyi műveletek ráfordításai 23 73EB23 Felügyeleti díj 24 73EB24 Beruházások, felújítások 25 73EB25 Átcsoportosítás likviditási alapba 26 73EB26 Átcsoportosítás fedezeti alapba 27 73EB27 Működési alap kiadásai 337 337 58 58 28 73EB28 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele 29 73EB29 Adózás előtti eredmény -1-1 34 34 3 73EB3 Adófizetési kötelezettség 31 73EB31 Működési alap tárgyévi adózott eredménye -1-1 34 34 Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:
Táblakód: 73EC Vonatkozási idő : 2411-241231 PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 1 73EC1 2 73EC2 3 73EC3 73EC Eredménykimutatás - Kiegészítő vállalkozási tevékenység 1 2 3 4 5 6 7 c d e f g h Működési alap bevételeiből a kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele Működési alap kiadásaiból a kiegészítő vállalkozási tevékenység kiadása Kiegészítő vállalkozási tevékenység adózás előtti eredménye (1-2) Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:
Táblakód: 73ED Vonatkozási idő : 2411-241231 PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73ED Eredménykimutatás - Likviditási alap 1 2 3 4 5 6 7 c d e f g h 1 73ED1 Tagok által fizetett tagdíj 1 1 2 2 2 73ED2 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás 3 3 6 6 3 73ED3 Tagdíjbevételek összesen (1+2) 4 4 8 8 4 73ED4 Tagok egyéb befizetései 1 1 1 1 5 73ED5 Támogatóktól befolyt összeg 6 73ED6 Pénztári befizetések összesen (3+4+5) 14 14 18 18 7 73ED7 Eszközök értékesítéséből származó bevétel 8 73ED8 Egyéb bevételek 9 73ED9 Pénzügyi műveletek bevétele 2 2 1 73ED1 Átcsoportosítás működési alapból 11 73ED11 Visszapótlás fedezeti alapból 12 73ED12 Különféle bevételek (7+8+9+1+11) 2 2 13 73ED13 Likviditási alap bevételei (6+12) 14 14 2 2 14 73ED14 Pénzügyi műveletek ráfordításai 15 73ED15 Átcsoportosítás fedezeti alapba 16 73ED16 Átcsoportosítás működési alapba 17 73ED17 Likviditási alap kiadásai (14+15+16) 18 73ED18 Likviditási alap tárgyévi eredménye (13-17) 14 14 2 2 Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:
Táblakód: 73EE Vonatkozási idő : 2411-241231 PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EE Eredménykimutatás - Alapok együttesen 1 2 3 4 5 6 7 c d e f g h 1 73EE1 Tagdíjbevételek (A/3+B/3+D/3) 366 366 768 768 Különféle bevételek 2 73EE2 (A/12+A/4+A/5+B/15+B/4+B/5+D/12+D/4+D/ 135 135 1284 1284 5) 3 73EE3 I. Alapok bevételei (1+2) 141 141 252 252 4 73EE4 II. Alapok kiadásai (A/18+B/27+D/17 1365 1365 1316 1316 5 73EE5 III. Alapok tárgyévi eredménye (I-II) 36 36 736 736 Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:
Táblakód: 73EFA Vonatkozási idő : 2411-241231 PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 73EFA Fedezeti alap Összeg Mód Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 1 73EFA1 I. Egyéni számlák 2 73EFA11 Induló tőke nyitó állománya 3 73EFA12 Induló tőke tárgyévi változása 4 73EFA13 Induló tőke záró állománya 5 73EFA14 Tőkeváltozások nyitó állománya 17 6 73EFA15 Tőkeváltozások tárgyévi változása 13 7 73EFA16 Tőkeváltozások záró állománya 3 8 73EFA17 Befektetett tartalék nyitó állománya 9 73EFA18 Befektetett tartalék tárgyévi változása 1 73EFA19 Befektetett tartalék záró állománya 11 73EFA11 Likviditási tartalék nyitó állománya 51 12 73EFA111 Likviditási tartalék tárgyévi változása 682 13 73EFA112 Likviditási tartalék záró állománya 1192 14 73EFA113 Egyéni számlák nyitó állománya (1+4+7+1) 68 15 73EFA114 Egyéni számlák tárgyévi változása (2+5+8+11) 812 16 73EFA115 Egyéni számlák záró állománya (3+6+9+12) 1492 17 73EFA2 II. Szolgáltatási számlák 18 73EFA216 Induló tőke nyitó állománya 19 73EFA217 Induló tőke tárgyévi változása 2 73EFA218 Induló tőke záró állománya 21 73EFA219 Tőkeváltozások nyitó állománya 22 73EFA22 Tőkeváltozások tárgyévi változása 23 73EFA221 Tőkeváltozások záró állománya 24 73EFA222 Befektetett tartalék nyitó állománya 25 73EFA223 Befektetett tartalék tárgyévi változása 26 73EFA224 Befektetett tartalék záró állománya 27 73EFA225 Likviditási tartalék nyitó állománya 28 73EFA226 Likviditási tartalék tárgyévi változása 29 73EFA227 Likviditási tartalék záró állománya 3 73EFA228 Szolgáltatási számlák nyitó állománya (16+19+22+25) 31 73EFA229 Szolgáltatási számlák tárgyévi változása (17+2+23+26) 32 73EFA23 Szolgáltatási számlák záró állománya (18+21+24+27) 33 73EFA331 Fedezeti alap nyitó állománya (13+28) 68 34 73EFA332 Fedezeti alap tárgyévi változása (14+29) 812 35 73EFA333 Fedezeti alap záró állománya (15+3) 1492 1 2 c Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:
Táblakód: 73EFB Vonatkozási idő : 2411-241231 PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 73EFB Működési alap Összeg Mód Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 1 73EFB11 Induló tőke nyitó állománya 2 73EFB12 Induló tőke tárgyévi változása 3 73EFB13 Induló tőke záró állománya 4 73EFB14 Tőkeváltozások nyitó állománya -2 5 73EFB15 Tőkeváltozások tárgyévi változása 45 6 73EFB16 Tőkeváltozások záró állománya 25 7 73EFB17 Befektetett tartalék nyitó állománya 8 73EFB18 Befektetett tartalék tárgyévi változása 9 73EFB19 Befektetett tartalék záró állománya 1 73EFB11 Likvid tartalék nyitó állománya 41 11 73EFB111 Likvid tartalék tárgyévi változása 34 12 73EFB112 Likvid tartalék záró állománya 75 13 73EFB113 Működési alap nyitó állománya (1+4+7+1) 21 14 73EFB114 Működési alap tárgyévi változása (2+5+8+11) 79 15 73EFB115 Működési alap záró állománya (3+6+9+12) 1 1 2 c Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:
Táblakód: 73EFC Vonatkozási idő : 2411-241231 PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 73EFC Likviditási alap Összeg Mód Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 1 73EFC11 Induló tőke nyitó állománya 2 73EFC12 Induló tőke tárgyévi változása 3 73EFC13 Induló tőke záró állománya 4 73EFC14 Tőkeváltozások nyitó állománya 4 5 73EFC15 Tőkeváltozások tárgyévi változása 2 6 73EFC16 Tőkeváltozások záró állománya 6 7 73EFC17 Befektetett tartalék nyitó állománya 8 73EFC18 Befektetett tartalék tárgyévi változása 9 73EFC19 Befektetett tartalék záró állománya 1 73EFC11 Likvid tartalék nyitó állománya 42 11 73EFC111 Likvid tartalék tárgyévi változása 2 12 73EFC112 Likvid tartalék záró állománya 62 13 73EFC113 Likviditási alap nyitó állománya (1+4+7+1) 46 14 73EFC114 Likviditási alap tárgyévi változása (2+5+8+11) 22 15 73EFC115 Likviditási alap záró állománya (3+6+9+12) 68 1 2 c Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:
Táblakód: 73EFD Vonatkozási idő : 2411-241231 PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 73EFD Pénztári alapok együttesen Sors zám PSZÁF kód Megnevezés Nyitó egyenleg Záró egyenleg Mód 1 2 3 c d 1 73EFD1 Fedezeti alap 68 1492 2 73EFD2 Működési alap 21 1 3 73EFD3 Likviditási alap 46 68 4 73EFD4 Összesen 747 166 Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:
Táblakód: 73EG Vonatkozási idő : 2411-241231 PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 73EG Az egészségpénztár szolgáltatási adatai Finanszírozott szolgáltatás megnevezése Szolgáltatás költsége (EFt) Ellátott személyek Mód Sors zám PSZÁF kód 1 2 3 4 b c d 1 73EG1 kiegészítő szakorvosi ellátás 13 2 2 73EG2 gyógyszer-és gyógyászati segéde. 52 9 3 73EG3 fogászati szűrővizsg. és ellátás 9 1 4 73EG4 betegség miatti kképtelenség jöv.pótlás 264 1 5 73EG5 természetgyógyászati kez. és szolg. 2 2 6 73EG6 7 73EG7 8 73EG8 9 73EG9 1 73EG1 11 73EG11 Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:
74E PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE - Biztosításmatematikai statisztikai jelentés Vonatkozási idő : 2 4 1 1 -tól (év / hónap / nap) 2 4 1 2 3 1 -ig (év / hónap / nap) Kitöltés dátuma: 2 5 5 3 (év / hónap / nap) Bizonylat jellege E (E,M) Beérkezés dátuma: Iktatószám: Feldolgozás dátuma: A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki! (óra:perc) (óra:perc) Beszámolási időszak kezdete Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújtott éves Beszámolási időszak vége végelszámoláshoz kapcsolódó beolvadáshoz kapcsoódó összeolvadáshoz kapcsolódó Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár neve: Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár törzsszáma: 1 8 7 2 4 1 9 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László A kitöltésért felelős személy telefonszáma: 6 2 9 2 3 3 1 7 7 Cégszerű aláírás: AZ ADATSZOLGÁLTATÁS KÖTELEZŐ! AZ ADATSZOLGÁLTATÁST A FELÜGYELET ÁLTAL ELŐÍRT ELEKTRONIKUS ADATHORDOZÓ ÉS ADATFELDOLGOZÓ RENDSZEREK SEGÍTSÉGÉVEL KELL TELJESÍTENI! 1 Az adatszolgáltatás megtagadása, valótlan adatok közlése felügyeleti eljárást von maga után! 2 Az adatszolgáltatás az ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁRAK EGYES GAZDÁLKODÁSI SZABÁLYAIRÓL szóló 268/1997. (XII. 22.) Korm. rendelet 22. -ának (1) bekezdése alapján történik. 3 Adatszolgáltatók köre: önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, amelyek a felügyeleti hatóságtól önkéntes kölcsönös egészségpénztári szolgáltatási tevékenység végzésére működési engedélyt kaptak. 4 A JELENTÉST a tárgyévre vonatkozóan kell kitölteni. 5 A JELENTÉST a tárgyévet követő év május 31.-ig, mint beérkezési időpontig, kell megküldeni a FELÜGYELET részére. 6 Az éves jelentés egy KINYOMTATOTT és aláírt példányát, az elektronikus adatszolgáltatással egyidejűleg meg kell küldeni a FELÜGYELET részére. PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 113 BUDAPEST KRISZTINA KRT. 39.
Táblakód: 74A Vonatkozási idõ : 2411-241231 Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 74A Tagdíjfizetők létszáma korévenként Sorszám PSZÁF kód Megnevezés Tagsági viszony évközi megszűnése Év elején Új belépő Kilépés Elhalálozás Nyugdíjba vonulás Egyéb megszűnés Év végén Mód 1 2 3 4 5 6 7 8 c d e f g h i 1 74A1 16 2 74A2 17 3 74A3 18 4 74A4 19 5 74A5 2 6 74A6 21 7 74A7 22 8 74A8 23 9 74A9 24 1 74A1 25 11 74A11 26 12 74A12 27 13 74A13 28 14 74A14 29 1 1 15 74A15 3 16 74A16 31 17 74A17 32 1 1 18 74A18 33 19 74A19 34 2 74A2 35 21 74A21 36 1 1 22 74A22 37 3 3 23 74A23 38 24 74A24 39 25 74A25 4 26 74A26 41 1 1 27 74A27 42 28 74A28 43 29 74A29 44 1 1 3 74A3 45 31 74A31 46 2 2 32 74A32 47 33 74A33 48 4 4 34 74A34 49 2 2 35 74A35 5 2 2 36 74A36 51 2 2 37 74A37 52 38 74A38 53 2 2 39 74A39 54 2 2 4 74A4 55 1 1 41 74A41 56 1 1 42 74A42 57 43 74A43 58 44 74A44 59 45 74A45 6 46 74A46 61 47 74A47 62 48 74A48 63 49 74A49 64 5 74A5 65 51 74A51 66 52 74A52 67 53 74A53 68 54 74A54 69 55 74A55 7 1 1 56 74A56 71 1 1 57 74A57 72 58 74A58 73 59 74A59 74 6 74A6 75 61 74A61 76 62 74A62 77 63 74A63 78 64 74A64 79 65 74A65 8 66 74A66 81 67 74A67 82 68 74A68 83 69 74A69 84 7 74A7 85 71 74A71 86 72 74A72 87 73 74A73 88 74 74A74 89 75 74A75 9 76 74A76 91 77 74A77 92 78 74A78 93 79 74A79 94 8 74A8 95 81 74A81 96 82 74A82 97 83 74A83 98 84 74A84 99 85 74A85 1 Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:
Táblakód: 74B Vonatkozási idõ : 2411-241231 Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 74B Tagdíjfizetés szüneteltetésére vonatkozó létszámadatok Év közbeni megszűnés okaként Sorszám PSZÁF kód Megnevezés Év elején Év közben keletkezett Kilépés Elhalálozás Lejárt Év végén Mód 1 2 3 4 5 6 7 c d e f g h 1 74B1 16 2 74B2 17 3 74B3 18 4 74B4 19 5 74B5 2 6 74B6 21 7 74B7 22 8 74B8 23 9 74B9 24 1 74B1 25 11 74B11 26 12 74B12 27 13 74B13 28 14 74B14 29 15 74B15 3 16 74B16 31 17 74B17 32 18 74B18 33 19 74B19 34 2 74B2 35 21 74B21 36 22 74B22 37 23 74B23 38 24 74B24 39 25 74B25 4 26 74B26 41 27 74B27 42 28 74B28 43 29 74B29 44 3 74B3 45 31 74B31 46 32 74B32 47 33 74B33 48 1 1 34 74B34 49 35 74B35 5 36 74B36 51 37 74B37 52 38 74B38 53 39 74B39 54 4 74B4 55 41 74B41 56 42 74B42 57 43 74B43 58 44 74B44 59 45 74B45 6 46 74B46 61 47 74B47 62 48 74B48 63 49 74B49 64 5 74B5 65 51 74B51 66 52 74B52 67 53 74B53 68 54 74B54 69 55 74B55 7 56 74B56 71 57 74B57 72 58 74B58 73 59 74B59 74 6 74B6 75 61 74B61 76 62 74B62 77 63 74B63 78 64 74B64 79 65 74B65 8 66 74B66 81 67 74B67 82 68 74B68 83 69 74B69 84 7 74B7 85 71 74B71 86 72 74B72 87 73 74B73 88 74 74B74 89 75 74B75 9 76 74B76 91 77 74B77 92 78 74B78 93 79 74B79 94 8 74B8 95 81 74B81 96 82 74B82 97 83 74B83 98 Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:
Táblakód: 74C Vonatkozási idõ : 2411-241231 Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 74C Szolgáltatást igénybevevők létszáma korévenként Szolgáltatás évközi megszűnése Szolgáltatás megnevezése Év elején Új igénybevevők Lejárt Elhalálozás Egyéb ok Év végén Mód Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 1 2 3 4 5 6 7 8 b c d e f g h 1 74C1 2 74C11 16 3 74C12 17 4 74C13 18 5 74C14 19 6 74C15 2 7 74C16 21 8 74C17 22 9 74C18 23 1 74C19 24 11 74C11 25 12 74C111 26 13 74C112 27 14 74C113 28 15 74C114 29 16 74C115 3 17 74C116 31 18 74C117 32 19 74C118 33 2 74C119 34 21 74C12 35 22 74C121 36 23 74C122 37 24 74C123 38 25 74C124 39 26 74C125 4 27 74C126 41 28 74C127 42 29 74C128 43 3 74C129 44 31 74C13 45 32 74C131 46 33 74C132 47 34 74C133 48 35 74C134 49 36 74C135 5 37 74C136 51 38 74C137 52 39 74C138 53 4 74C139 54 41 74C14 55 42 74C141 56 43 74C142 57 44 74C143 58 45 74C144 59 46 74C145 6 47 74C146 61 48 74C147 62 49 74C148 63 5 74C149 64 51 74C15 65 52 74C151 66 53 74C152 67 54 74C153 68 55 74C154 69 56 74C155 7 57 74C156 71 58 74C157 72 59 74C158 73 6 74C159 74 61 74C16 75 62 74C161 76 63 74C162 77 64 74C163 78 65 74C164 79 66 74C165 8 67 74C166 81 68 74C167 82 69 74C168 83 7 74C169 84 71 74C17 85 72 74C171 86 73 74C172 87 Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:
Táblakód: 74C Vonatkozási idõ : 2411-241231 Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 74 74C173 88 75 74C174 89 76 74C175 9 77 74C176 78 74C177 79 74C178 8 74C179 81 74C18 82 74C181 83 74C182 84 74C183 85 74C184 86 74C185... 87 74C9 88 74C91 89 74C92 9 74C93 91 74C94 92 74C95 93 74C96 94 74C97 95 74C98 96 74C99 97 74C91 98 74C911 99 74C912 1 74C913 11 74C914 12 74C915 13 74C916 14 74C917 15 74C918 16 74C919 17 74C92 18 74C921 19 74C922 11 74C923 111 74C924 112 74C925 113 74C926 114 74C927 115 74C928 116 74C929 117 74C93 118 74C931 119 74C932 12 74C933 121 74C934 122 74C935 123 74C936 124 74C937 125 74C938 126 74C939 127 74C94 128 74C941 129 74C942 13 74C943 131 74C944 132 74C945 133 74C946 134 74C947 135 74C948 136 74C949 137 74C95 138 74C951 139 74C952 14 74C953 141 74C954 142 74C955 143 74C956 144 74C957 145 74C958 146 74C959 147 74C96 148 74C961 149 74C962 15 74C963 151 74C964 152 74C965 153 74C966 91 92 93 94 95 96 97 98 99 1... 16 17 18 19 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4 41 42 43 44 45 46 47 48 49 5 51 52 53 54 55 56 57 58 59 6 61 62 63 64 65 66 67 68 69 7 71 72 73 74 75 76 77 78 79 8 81 Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:
Táblakód: 74C Vonatkozási idõ : 2411-241231 Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 154 74C967 82 155 74C968 83 156 74C969 84 157 74C97 85 158 74C971 86 159 74C972 87 16 74C973 88 161 74C974 89 162 74C975 9 163 74C976 91 164 74C977 92 165 74C978 166 74C979 167 74C98 168 74C981 93 94 95 96 169 74C982 97 17 74C983 98 171 74C984 172 74C985 99 1 Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:
Táblakód: 74D Vonatkozási idõ : 2411-241231 Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 Sorszám PSZÁF kód Év elejé 1 Évközi bevétel n Tagdíj Befek 2 74D Egyéni számlák állása Évközi kiadás tetések hozama Hozam Kilépés és átlépés Elhalálozás Szolgáltatásra Év végén Mód 3 4 5 6 7 8 9 a b c d e f g h 1 74D1 51 1482 8 88 1192 Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:
Táblakód: 74E Vonatkozási idõ : 2411-241231 Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 74E Tagdíjfizetés nélkül benthagyott egyéni számlák (száma és összege) Év elején Év közben keletkezett Év közben megszűnt Év végén Mód Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 1 2 3 4 5 a b c d 1 74E1 2 74E2 Száma (db) Összege (ezer Ft) Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:
Táblakód: 74F Vonatkozási idõ : 2411-241231 Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 74F Szolgáltatási számlák állása Évközi kiadás Évközi bevétel Sorszám PSZÁF kód 1 74F1 2 74F2 Megnevezés Szolgáltatás megnevezése Év elején 1 2 a b kiegészítő szakorvosi ellátás gyógyszer-és gyógyászati segéde Szolgáltatásra 13 52 3 c Égyéb okból 4 d Egyéni számlákról 13 52 5 e Befektetések hozama 6 f Egyéb bevétel Év végén Mód 7 8 9 g h 3 74F3 fogászati szűrővizsg és ellátás 9 9 4 74F4 5 74F5 betegség miatti kképtelenség jövpótlás természetgyógyászati kez és szolg 264 2 264 2 Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:
Táblakód: 74G Vonatkozási idõ : 2411-241231 Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár 1872419 74G Az egészségpénztár szolgáltatási adatai Finanszírozási cél megnevezése Finanszírozási költség (ezer Ft) Ellátott személyek Összes szolgáltatás (db) Mód Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 1 2 3 4 5 a b c d 1 74G1 kiegészítő szakorvosi ellátás 13 2 2 2 74G2 gyógyszer-és gyógyászati segéde 52 9 32 3 74G3 fogászati szűrővizsg és ellátás 9 1 1 4 74G4 betegség miatti kképtelenség jövpótlás 264 1 1 5 74G5 természetgyógyászati kez és szolg 2 2 4 Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás: