TÁMOP-2.4.8-12/1-2012-0001 A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése, a munkaügyi ellenőrzés fejlesztése Mechanikai eredetű derékfájdalom diagnosztikájának és konzervatív terápiájának irányelvei 1
Előadó: Dr. Ferenc Mária osztályvezető főorvos Budai Egészségközpont Országos Gerincgyógyászati Központ E-mail cím: maria.ferenc@bhc.hu Telefonszám: +36 1 88-77-900 A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése, a munkaügyi ellenőrzés fejlesztése Munkaképességi Index felmérés Zárókonferencia 2015. április 29. Siófok 2
Gerincbetegségek okai 14,25% 4% 3% 0,01% Deformitások Fejlődési rendellenességek 20% 0,70% 0,30% 1% Spinális infekció Osteoporosis Daganatos megbetegedések A gerinc gyulladásos megbetegedései Trauma 70% A gerinc DEGENERATíV megbetegedései ( DGB) Failed Back Syndrome (FBS) 3
DGB incidencia /prevalencia/, morbiditás 40 50 év felett 80% (derékfájdalom) 6 16 éves 15% 100 dg. közül 1. munkából kiesés átlagos gyógyulási idő 7 hét 2 hónap 12 hónap 12 hónap után 80% enyhén v. kp. mozgáskorlátozott 15% súlyos mozgáskorlátozott 10% rokkant nőknél 50 év felett férfiaknál 35 50 év felett férfi : nő / 2:1 DGB derékfájdalom 12 35% (point. prev.) 4
Work-Loss Data Institute (2013) Előfordulás %-a Keresőképtele n napok %-a A betegség átlagos időtartama Diagnózis 1.) 4,81% 2,34% 14,38 nap Hypertonia 2.) 4,75% 5,23% 19,93 nap Artritis 9.) 1,65% 5,42% 25,76 nap Intervertebralis discus rendellenesség 27. ) 70. ) 0,65% 1,74% 27,89 nap Spondylosis 0,23% 0,28% 14,69% Ischias 5
A betegek háromnegyede az aktív korosztályból kerül ki (OGK) 20-29 év 2 30-39 év 2 8 40-49 év 10 18 50-59 év 8 29 60-69 év 70 év felett 1 5 3 12 férfi nő 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % N = 177 6
Rizikófaktorok Egyéni t. Morfológiai t. már lezajlott derékfájdalom genetikai tényezők (40-70%) dohányzás kor 50 év> női nem ülő életmód testsúly diab. mellitus cardiovasc. betegségek DGB PRF Prevenció Kronicizálódás FBS PI Anatómiai variációk Scoliosis Pszichoszociális t. hiedelem érzelmi problémák depresszió szorongás stressz mozgásfóbia katasztrófizálás Foglalkozásköri t. Foglalkozásköri pszich. t. nehéz fizikai munka hajlás, törzs csavarás gyakori emelés kényelmetlen testtartás vibráció stb. gyors munkatempó monoton munka stressz tényezők alacsony támogatás korlátozott döntéshozás 7
Gerincbetegségek osztályozás I. Specifikus gerincbetegség (10-15%) (tisztázott patomorfológia) Nem specifikus gerincbetegségek (85-90%) (nem tisztázott patomorfológia) Fejlődési rendellenesség Trauma Infekció Gyulladás Tumor Anyagcsere-betegségek Degeneratív kórképek (egy rész) Nem specifikus axiális nyaki fájdalom Nem specifikus axiális háti fájdalom Nem specifikus axiális derékfájdalom 8
Gerincbetegségek osztályozása II. Specifikus degeneratív gerincbetegség (DGB) Specifikus derékfájdalom (SLBP) Discus degeneráció Kisizületi arthrozis Szegmentális instabilitás Discus hernia, protrusio Spinalis stenosis Nem specifikus gerincbetegség Nem specifikus axiális derékfájdalom (NSLBP) Neurofiziológiai modell Mechanikai terheléses modell Motoros kontroll modell Bio-pszicho-szociális modell Specifikus gerincbetegség DGB. Nem specifikus gerincbetegség 9
Akut derékfájdalom diagnosztikus algoritmusa Anamnézis Szakintézet Red flags Fizikális vizsgálat 2 ir. rtg Neurológiai deficit >3 izomerő Nincs neurológiai deficit 2-3 hét után Nem javul Javul MR vagy CT 2 ir. rtg Visszatérés Műtét Nem műtét Konzervatív kezelés MR vagy CT Műtét Nem műtét Konzervatív kezelés 10
Krónikus v. visszatérő derékfájdalom algoritmusa Red flags Anamnézis Szakintézet Fizikális vizsgálat 2 ir. teljes gerinc MR vagy CT Állapotfelmérés Pszichológia Funkcionális dg ADL Neurofiziológia Izotóp 65 év felett Rizikó elemzés Műtét Nem műtét gondozás 11
ICF Nem specifikus LBP (krónikus) Specifikus degeneratív gerincbetegséghez társuló LBP (krónikus) Strukturális háttér Környezeti tényezők (Pszichoszociáli s tényező) Fájdalommechanizmus ismerete Gerinc funkcionális kapacitása Egyéni tényezők Munka kapacitás Impairment Disability Handicap ICF (International Classification of Functioning and Disability) 12
Derékfájdalom (LBP) klinikai lefolyása Akut: > 1 hónap Subakut: 2-3 hónap Krónikus: < 3 hónap 1 év alatt: 69%: LBP elsődleges ellátásban 21%: gyógyult 55%: enyhe fájdalom, enyhe károsodás 10%: súlyos fájdalom, enyhe károsodás 14%: változó intenzitású fájdalom, súlyos károsodás 13
Diagnosztika Anamnézis Rizikófaktorok elemzése Orvosi fizikális vizsgálat Gyógytornász fizikális vizsgálat Életminőség (ADL) outcome Morfológia (RTG, CT, MRI, Izotóp) 14
Anamnézis Anamnézis (A) Red flags Yellow flags Tumor Cauda equina s. Infekció Spinalis kompr. Hasi aneurysma Teljes körű pszichoszociális állapotfelmérés 15
Rizikófaktorok elemzése Egyéni és környezeti tényezők B Morfológiai tényezők Pszichoszociális tényezők B Foglalkozásköri tényezők B Foglalkozásköri pszich. tényezők B már lezajlott derékfájdalom (A) genetikai tényezők (40-70%) dohányzás kor 50 év > női nem ülő életmód testsúly trauma PI (medencedőlés) anatómiai variációk scoliosis sagittális görbületek hiedelem érzelmi problémák depresszió szorongás stressz mozgásfóbia katasztrófizálás nehéz fizikai munka hajlás, törzs csavarás gyakori emelés kényelmetlen testtartás vibráció gyors munkatempó monoton munka stressztényező k alacsony támogatás (A) 4-6 hétnél további távolmaradás (A) diabetes vasculáris betegség korlátozott döntéshozás 16
Orvosi fizikális vizsgálat ROM (A) SLR (B) Fájdalom provokációs tesztek (B) Tapintás (B) Neurológiai vizsgálatok (B) 17
Gyógytornász fizikális vizsgálat 18
Életminőség (ADL) Outcome (A) Demográfia Anamnesztikus adatok Zung kérdőív MSPQ Oswestry Disability Index Euroqol kérdőív COMI back FABQ 19
Morfológiai diagnosztika Hagyományos röntgen MR CT, myelo CT Csontszintigráfia 20
Hagyományos röntgen - Mikor? Miért? deformitás Spondylolysis-listhesis hemisacralisatio 2-3 hete perzisztáló panaszok Alsó végtagi parézis Trauma v. tumor az anamnézisben Krónikus recidiváló fájdalom 60 év felett Fejlődési rendellenesség Gerincdeformitás Osteoporosis Csontos struktúra Degeneratív morfológia Implantátum pozíciója 21
MR - Mikor? Miért? akut krónikus 3 héten belül 3 hét után mindig paresis Red flags Információk: hosszú gerincszakasz lágyrész discus-hidratáció idegi struktúrák tumor szűrés spinális infekció 22
CT - Mikor? Miért? Információk: Csontos struktúra Csontos gerinccsatorna dimenziói Vacum jelenség Töredezett véglemez Súlyos arthrosis Implantatum pozíció 23
Myelo CT Információk: Implantátum pozíció Postoperatív hegesedés Durazsák, ideggyök kompresszió 24
Csontscintigráfia Erősen szenzitív, de nem specifikus Metasztázis vagy multiplex lokalizáció Stressz törés Osteomyelitis 55 év felett szűrés Implantátum kilazulás 25
Neurofiziológia Differenciáldiagnózis polyneuropathia alagút szindróma centrális és perifériás eredet Gyöki magasság meghatározása Folyamat dinamikájának követése Ideg-izom eredet 26
Konzervatív terápiás lehetőségek Szisztémás gyógyszeres Lokális Injekciós Fizioterápia és komplementer gyógymódok Pszichoterápia Betegoktatás Aktív Passzív Infúzió (szteroid Szteroidos Speciális Ágynyugalom Hipnoterápia Kiscsoportos v. gyöki gyógytorna Elektroterápia Relaxáció Internet NSAID, v. kisízületi bl. technikák Mágnes terápia Könyvek Perfalgan, SEA PNF Fototerápia Viselkedésterápia Contramal) Írányspecifikus Akupunktúra Kognitív terápia Betegtájékozta.NSAID gyak. Manuál terápia Vezetett tó füzetek Izomlazítók McKenzie Trakció imagináció Stabilizációs t. Diéta Művészetterápia Antidepresszánso Flexiós gy. Masszázs Családterápia k Neuromobilizáció Passzív stb. Minor stretching analgetikumok Törzskoordináció, Kineziotape Opiát izomerő, Fűző? származékok állóképesség stb. Lyrica Progresszív Miacalcic állóképesség, fitnesz 27
Konzervatív terápiás lehetőségek Fizioterápiás gyógymódok Passzív Evidencia szintek Ajánlás Manuál terápia Trakció I. III. : Child A (Predikciós szabály) rövid távon (önmagában ne) A LEÍRÁS CÍME, I. MEGNEVEZÉSE : Schimmel AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, ( MEGNEVEZÉSE Húzás - AKÁR álhúzás TÖBB ) SORBAN IS testsúly 35-50%-a - testsúly 20%-a III. Vax-D rendszer D Elektromos kezelések,uh,laser stb. Fűző? (EURÓPAI) Tanácsolt 65 év felett (nem növ. izomerő) Intermittálóan, terheléstől függően Instabilitás OP csigolya kompresszió Fúziós,stabilizációs műtét után: A gerinc stabilitásától függően C-D D Nem tanácsolt 55 év alatt (növelhető izomerő) discus degeneratio Instabilitás DH, protrusio 28
Konzervatív terápiás lehetőségek Fizioterápiás gyógymódok Aktív Evidencia szintek Ajánlás Írányspecifikus és centralizációs I. Clare gyak. McKenzie (McKenzie -NSAID és erősítés) Stabilizációs tr. erősítés I. Cochrane, Rasmussen- Barr állóképesség növelés A 12 hét után aktív t. A rövid és hosszú távon Flexiós gy. II. Withmann (Flexio manualterápia) C Neuromobilizáció II. IV. Mahrer, Murphy C Progresszív állóképesség, fitnesz I. A - B 29
Konzervatív terápiás lehetőségek Betegoktatás Evidencia szintek Ajánlás I. II. III. A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN A - B IS Liddle Burton, stb. (1. Könyv 2. Könyv + fizioterápia 3. Csak fizioterápia) 30
Hangsúly Erős evidencia bizonyítja az interdiszciplináris diagnosztikus A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE megközelítést AKÁR TÖBB SORBAN IS és a multimodális intervenciók együttes alkalmazását hatékony terápia érdekében az LBP-s betegeknél. 31
Interdiszciplináris megközelítés Diagnosztika Állapotfelmérés Terápiás válasz A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE Szakorvosi AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE véleményakár TÖBB SORBAN IS Fizikális vizsgálat Foglalkozás egészségügyi szakorvos Munkaköri kockázat Munkaalkalmasság elbírálása 32
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! 33